心律失常
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中文名稱: 心律失常
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疾病簡(jiǎn)介
正常心律起源于竇房結(jié),頻率60次~100次/min(成人),比較規(guī)則。竇房結(jié)沖動(dòng)經(jīng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動(dòng)心房和心室,傳導(dǎo)時(shí)間恒定(成人0.12~1.21秒);沖動(dòng)經(jīng)束支及其分支以及浦肯野纖維到達(dá)心室肌的傳導(dǎo)時(shí)間也恒定(<0.10秒)。心律失常(cardiacarrhythmia)指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動(dòng)傳導(dǎo)等任一項(xiàng)異常?!?a href="/w/%E5%BF%83%E5%BE%8B%E7%B4%8A%E4%B9%B1" title="心律紊亂">心律紊亂”或“心律不齊”等詞的含義偏重于表示節(jié)律的失常,心律失常既包括節(jié)律又包括頻率的異常,更為確切和恰當(dāng)?! ?/p>
病因
心律失??梢?jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病,其中以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)、心肌病、心肌炎和風(fēng)濕性心臟?。ê?jiǎn)稱風(fēng)心?。槎嘁?jiàn),尤其在發(fā)生心力衰竭或急性心肌梗塞時(shí)。發(fā)生在基本健康者或植物神經(jīng)功能失調(diào)患者中的心律失常也不少見(jiàn)。其它病因尚有電解質(zhì)或內(nèi)分泌失調(diào)、麻醉、低溫、胸腔或心臟手術(shù)、藥物作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。部分病因不明?! ?/p>
病理變化
[與心律失常有關(guān)的心臟解剖和生理]
(一)心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌大部分由普通心肌纖維組成,小部分為特殊分化的心肌纖維,后者組成心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)。
心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束(希司束)、左右束支及其分支以及浦頃野纖維網(wǎng)。竇房結(jié)位于右心房上腔靜脈入口處,是控制心臟正常活動(dòng)的起搏點(diǎn)。房室結(jié)位于房間隔底部、卵圓窩下、三尖瓣內(nèi)瓣葉與冠狀竇開(kāi)口之間,向前延續(xù)成房室束。房室束又稱希司束,近端為主干或穿入部分,穿過(guò)中心纖維體,沿室間隔膜向前直至隔的肌頂部分(分支部分)。先分出左束支后分支,再分出左束支前分支,本身延續(xù)成右束支,構(gòu)成三支系統(tǒng)。穿入部分經(jīng)過(guò)中心纖維體時(shí),位于二尖瓣與三尖瓣環(huán)之間,分支部分則至室間隔膜部、肌肉部和主動(dòng)脈瓣鄰近。左束支后分支粗短、較早呈扇形分支;左束支前分支和右束支細(xì)長(zhǎng),分支晚,兩側(cè)束支于心內(nèi)膜下走向心尖分支再分支,細(xì)支相互吻合成網(wǎng),稱為浦肯野纖維網(wǎng),深入心室肌。
竇房結(jié)與房室結(jié)間有邊界不清的前、中、后三條結(jié)間束連接。結(jié)間束終末連接房室結(jié)的部分,與房室結(jié)、房室束主干合稱房室交接處(亦稱房室交界或房室連接處)。
心房肌與心室肌之間有纖維環(huán),心房興奮不能經(jīng)心肌傳至心室,房室結(jié)與房室束為正常房室間傳導(dǎo)的唯一通路。
心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的血供:竇房結(jié)、房室結(jié)和房室束主干大多由右冠狀動(dòng)脈供血,房室速分支部分、左束支前分支和右束支血供來(lái)自左冠狀動(dòng)脈前降支,而左束支后分支則由左冠狀動(dòng)脈回旋支和右冠狀動(dòng)脈供血。
竇房結(jié)和房室結(jié)有豐富的副交感神經(jīng)分布。前者來(lái)自右側(cè)迷走神經(jīng)、后者來(lái)自左側(cè)迷走神經(jīng)。
(二)心肌的電生理特性 心肌細(xì)胞有自律性、興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性,前三者和心律失常關(guān)系密切。
1.自律性部分心肌細(xì)胞能有規(guī)律地反復(fù)自動(dòng)除極(由極化狀態(tài)轉(zhuǎn)為除極化狀態(tài)),導(dǎo)致整個(gè)心臟的電-機(jī)械活動(dòng),這種性能稱為自律性,具有這種性能的心肌細(xì)胞稱為自律細(xì)胞。竇房結(jié)、結(jié)間束、房室交接處、束支和浦頃野纖維網(wǎng)均有自律性;腔靜脈和肺靜脈的入口、冠狀竇鄰近的心肌以及房間隔和二尖瓣環(huán)也具有自律性,而心房肌、房室結(jié)的房-結(jié)區(qū)和結(jié)區(qū)以及心室肌則無(wú)自律性。
自律性的產(chǎn)生原理復(fù)雜,現(xiàn)認(rèn)為是自律細(xì)胞舒張期胞膜有鈉離子和(或)鈣離子內(nèi)流、鉀離子外流,鈉和(或)鈣離子內(nèi)流超過(guò)鉀離子外流時(shí),膜內(nèi)負(fù)電位漸減,達(dá)到閾電位,產(chǎn)生自動(dòng)除極,形成動(dòng)作電位。
心肌細(xì)胞的自律性受下列因素影響:①最大舒張期膜電位;②閾電位;③自動(dòng)除極的坡度。當(dāng)最大舒張期膜電位減小、除極坡度變陡、閾電位接近靜止膜電位時(shí),自律性增高;反之,自律性低下。三者中以除極坡度影響最大。正常心臟以竇房結(jié)的自律性最高,其它具有自律性的心肌舒張期自動(dòng)除極未達(dá)到閾電位前,已被竇房結(jié)下傳的沖動(dòng)所激動(dòng),分別被稱為最高起搏點(diǎn)和潛在起搏點(diǎn)。
上:位相4除極坡度由a→b,自律性減低
下:閾電位自1轉(zhuǎn)為2(少負(fù)),自律性降低最大舒張期電位自1轉(zhuǎn)為2(少負(fù)),自律性降低最大舒張期電位自1轉(zhuǎn)為2(更負(fù)),同時(shí)閾電位自1轉(zhuǎn)為2(少負(fù))自律性更低
2.興奮性(即應(yīng)激性)心肌細(xì)胞受內(nèi)部或外來(lái)適當(dāng)強(qiáng)度刺激時(shí),能進(jìn)行除極和復(fù)極,產(chǎn)生動(dòng)作電位,這種性能稱為興奮性或應(yīng)激性。不足以引起動(dòng)作電位的刺激稱為閾值下刺激,能引起動(dòng)作電位的最低強(qiáng)度的刺激稱為閾值下刺激,能引起動(dòng)作電位提了低強(qiáng)度的刺激稱為閾值刺激。心肌細(xì)胞的興奮性高低以閾值刺激強(qiáng)度衡量,刺激必須強(qiáng)于閾值才能引起動(dòng)作電位的提示心肌細(xì)胞興奮性低下,弱于閾值的刺激即能引起動(dòng)作電位的提示心肌細(xì)胞興奮性增高。
動(dòng)作電位及其產(chǎn)生原理:心肌細(xì)胞靜止時(shí)細(xì)胞膜內(nèi)呈負(fù)電位,相對(duì)穩(wěn)定。這是由于細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度高于細(xì)胞外20~30倍,鉀離子外流,帶出陽(yáng)電荷,而同時(shí)不易通過(guò)細(xì)胞膜的分子較大的陰離子則留在細(xì)胞內(nèi),阻止帶陽(yáng)電荷的鉀離子外移之故。閾值刺激促使心肌細(xì)胞興奮,產(chǎn)生動(dòng)作電位。首先細(xì)胞膜上的快鈉通道開(kāi)放,由于細(xì)胞外鈉離子濃度高于細(xì)胞內(nèi)10~20倍,膜內(nèi)電位又負(fù)于膜外,鈉離子快速大量涌入細(xì)胞內(nèi),使膜內(nèi)負(fù)電位迅速轉(zhuǎn)為+30~+40mV,形成動(dòng)作電位的位相0(除極)。隨后,鈉通道部分關(guān)閉,鈉離子快速內(nèi)流中止,鉀離子外流,膜電位開(kāi)始下降(位相1,起始快速?gòu)?fù)極)。繼而鈣離子和鈉離子緩慢內(nèi)流及鉀離子緩慢外流,膜電位改變少(位相2,緩慢復(fù)極)。隨后鉀離子外流加速,膜電位快速下降至靜止膜電位水平(位相3,終末快速?gòu)?fù)極),而舒張期靜止膜電位即稱為位相4。自律細(xì)胞位相4鈉離子內(nèi)流(浦頃野細(xì)胞)和(或)鉀離子外流衰減(竇房結(jié)細(xì)胞),使膜電位漸減,達(dá)到閾電位時(shí)即形成自動(dòng)除極。非自律細(xì)胞的位相4膜電位恒定。自位相0起始至位相3結(jié)束所需時(shí)限稱為動(dòng)作電位時(shí)限。近年隨著心肌細(xì)胞電生理研究的深入,電壓鉗和斑片鉗技術(shù)的應(yīng)用,對(duì)心肌細(xì)胞膜的離子通道及其離子流情況又提出了一些新概念。
竇房結(jié)和房室結(jié)的動(dòng)作電位曲線與其它部位不同,具有以下特點(diǎn):位相0除極緩慢、振幅低,位相1、2不見(jiàn),位相4除極坡度陡,靜止膜電位和閾電位均低(靜止膜電位-40~-70mV,閾電位-30~-40mV,而心室肌等則分別為-90mV與-60mV),動(dòng)作電位時(shí)限短。近年來(lái)已證實(shí)這兩處的位相0除極是鈣離子和鈉離子緩慢內(nèi)流所形成,因而被稱為慢反應(yīng)細(xì)胞。其它部位心肌細(xì)胞除極由鈉離子快速內(nèi)流形成,因而又稱快反應(yīng)細(xì)胞。兩種細(xì)胞的電生理特性有顯著不同:慢反應(yīng)細(xì)胞自律性較高、傳導(dǎo)性能差,易發(fā)生傳導(dǎo)障礙;而快反應(yīng)細(xì)胞則傳導(dǎo)性能可靠。
心肌細(xì)胞的興奮性受下列因素影響:
⑴膜電位:膜電位低于-55mV時(shí),任何強(qiáng)度的刺激均不能使心肌細(xì)胞興奮(或應(yīng)激),膜電位-55mV~-80mV間,強(qiáng)于閾值的刺激才能引起細(xì)胞部分或完全除極;其中-55mV~-60mV間細(xì)胞部分除極產(chǎn)生的興奮不能傳布至鄰近細(xì)胞。-60mV~-80mV間,細(xì)胞除極產(chǎn)生的興奮雖可傳布,但與正常相比,位相0除極慢、振幅低,且動(dòng)作電位時(shí)限短,因而應(yīng)激性低,傳導(dǎo)速度慢。心肌細(xì)胞除極后,其興奮性隨復(fù)極程度而改變,膜電位恢復(fù)至-55mV前為絕對(duì)不應(yīng)期,膜電位恢復(fù)至-60mV前為有效不應(yīng)期,-55mV~-80mV間為相對(duì)不應(yīng)期。相對(duì)不應(yīng)期開(kāi)始前有一個(gè)短暫的易惹期(或稱易損期),在此期間外來(lái)刺激易形成折返和異位心律。
慢反應(yīng)細(xì)胞的不應(yīng)期可延續(xù)至復(fù)極完畢之后。動(dòng)作電位時(shí)限延長(zhǎng)時(shí),不應(yīng)期相應(yīng)地延長(zhǎng)。心率緩慢、低鉀和奎尼丁類藥物作用使動(dòng)作電位時(shí)限延長(zhǎng),也使不應(yīng)期相應(yīng)延長(zhǎng)。
⑵膜反應(yīng)性:不同膜電位時(shí)心肌細(xì)胞的除極反應(yīng),稱為膜反應(yīng)性,可用膜反應(yīng)曲線表示。在同一膜電位,心肌細(xì)胞位相0除極速度快且振幅高的,膜反應(yīng)性強(qiáng),興奮性高,其膜反應(yīng)曲線左移;反之,則膜反應(yīng)性弱,興奮性低,膜反應(yīng)曲線右移。
⑶靜止膜電位與閾電位間差距:心肌細(xì)胞靜止膜電位接近閾電位時(shí),興奮性高;反之,則興奮性低。
3.傳導(dǎo)性心肌細(xì)胞有將沖動(dòng)傳布到鄰近細(xì)胞的性能,稱為傳導(dǎo)性。影響傳導(dǎo)的因素有:①被傳沖動(dòng)的有效程度(動(dòng)作電位位相0除采速度與振幅);②接受沖動(dòng)的心肌細(xì)胞的應(yīng)激性;③心肌纖維的物理性能,如對(duì)沖動(dòng)傳布的阻力,后者受纖維直徑,纖維走向與結(jié)構(gòu)的一致性以及細(xì)胞間閨盤大小與分布等因素影響。若沖動(dòng)本身的有效程度高,接受沖動(dòng)的心肌細(xì)胞應(yīng)激性也高,或心肌纖維直徑大且走向和結(jié)構(gòu)一致,閨盤阻力小,則傳導(dǎo)速度快;反之,傳導(dǎo)緩慢。房室結(jié)細(xì)胞位相0除極速度慢、振幅低,結(jié)內(nèi)心肌纖維走向與結(jié)構(gòu)不一致,因而沖動(dòng)傳導(dǎo)緩慢
分類
心律失常可按發(fā)生原理,心律失常時(shí)心率的快慢,以及心律失常時(shí)循環(huán)障礙嚴(yán)重程度和預(yù)后分類。
按發(fā)生原理,心律失常分為沖動(dòng)發(fā)生異常、傳導(dǎo)異常以及沖動(dòng)發(fā)生與傳導(dǎo)聯(lián)合異常。這種分類方法主要根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果,在臨床診斷技術(shù)目前尚難確定心律失常電生理機(jī)制的狀況下,實(shí)用價(jià)值不高。此外,某些快速心律失常起始和持續(xù)的機(jī)制可能不同,如由異常自律性引起的室性早搏,可由折返機(jī)制而形成持續(xù)型室性心動(dòng)過(guò)速。
按心律失常時(shí)心率的快慢,心律失??煞譃榭焖傩院途徛孕穆墒С?。近年來(lái)有些學(xué)者還提出按心律失常時(shí)循環(huán)障礙嚴(yán)重程度和預(yù)后,將心律失常分為致命性、潛在致命性和良性三類。這兩種分類方法簡(jiǎn)易可行,結(jié)合臨床實(shí)際,對(duì)心律失常的診斷和防治有一定幫助?! ?/p>
診斷
心律失常性質(zhì)的確診大多要靠心電圖,但相當(dāng)一部分病人可根據(jù)病史和體征作出初步診斷。詳細(xì)追問(wèn)發(fā)作時(shí)心率、節(jié)律(規(guī)則與否、漏搏感等),發(fā)作起止與持續(xù)時(shí)間。發(fā)作時(shí)有無(wú)低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn),以及既往發(fā)作的誘因、頻率和治療經(jīng)過(guò),有助于判斷心律失常的性質(zhì)。
發(fā)作時(shí)體檢應(yīng)著重于判斷心律失常的性質(zhì)及心律失常對(duì)血流動(dòng)力狀態(tài)的影響。聽(tīng)診心音了解心室搏動(dòng)率的快、慢和規(guī)則與否,結(jié)合頸靜脈搏動(dòng)所反映的心房活動(dòng)情況,有助于作出心律失常的初步鑒別診斷。心率緩慢(<60次/min)而規(guī)則的以竇性心動(dòng)過(guò)緩、2∶1或3∶1或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、或竇房阻滯、房室交接處心律為多見(jiàn)。心率快速(>100次/min)而規(guī)則的常為竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速伴2∶1房室傳導(dǎo),或室性心動(dòng)過(guò)速。竇性心動(dòng)過(guò)速較少超過(guò)160次/min,心房撲動(dòng)伴2∶1房室傳導(dǎo)時(shí)心室率常固定在150次/min左右。不規(guī)則的心律中以過(guò)早搏動(dòng)為最常見(jiàn),快而不規(guī)則者以心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速伴不規(guī)則房室傳導(dǎo)阻滯為多;慢而不規(guī)則者以心房顫動(dòng)(洋地黃治療后)、竇性心動(dòng)過(guò)緩伴竇性心律不齊、竇性心律合并不規(guī)則竇房或房室傳導(dǎo)阻滯為多見(jiàn)。心律規(guī)則而第一心音強(qiáng)弱不等(大炮音),尤其是伴頸靜脈搏動(dòng)間斷不規(guī)則增強(qiáng)(大炮波)的,提示房室分離,多見(jiàn)于完全性房室傳導(dǎo)阻滯或室性心動(dòng)過(guò)速。
頸動(dòng)脈竇按摩對(duì)快速性心律失常的影響有助于鑒別診斷心律失常的性質(zhì)。為避免發(fā)生低血壓、心臟停搏等意外,應(yīng)使患者在平臥位有心電圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行,老年人慎用,有腦血管病變者禁用。每次按摩一側(cè)頸動(dòng)脈竇,一次按摩持續(xù)時(shí)間不超過(guò)5秒,可使心房撲動(dòng)的室率成倍下降,還可使室上性心動(dòng)過(guò)速立即轉(zhuǎn)為竇性心律。
心律失常發(fā)作時(shí)的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據(jù)。應(yīng)包括較長(zhǎng)的Ⅱ或V1導(dǎo)聯(lián)記錄。注意P和QRS波形態(tài)、P-QRS關(guān)系、PP、PR與RR間期,判斷基本心律是竇性還是異位。房室獨(dú)立活動(dòng)時(shí),找出P波與QRS波群的起源(選擇Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6導(dǎo)聯(lián))。P波不明顯時(shí),可試加大電壓或加快紙速,作P波較明顯的導(dǎo)聯(lián)的長(zhǎng)記錄。必要時(shí)還可以用食管導(dǎo)聯(lián)或右房內(nèi)電圖顯示P波。經(jīng)上述方法有意識(shí)地在QRS、ST和T波中尋找但仍未見(jiàn)P波時(shí),考慮有心房顫動(dòng)、撲動(dòng),房室交接處心律或心房停頓等可能。通過(guò)逐個(gè)分析提早或延遲心搏的性質(zhì)和來(lái)源,最后判斷心律失常的性質(zhì)。
發(fā)作間歇期體檢應(yīng)著重于有無(wú)高血壓、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。常規(guī)心電圖、超聲心動(dòng)圖、心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、放射性核素顯影、心血管造影等無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)性檢查有助于確診或排除器質(zhì)性心臟病?!?/p>
疾病自測(cè)
心律是指人的心臟有規(guī)律的跳動(dòng),來(lái)維持生命活動(dòng)。人的心律以竇性心律為主體,在不同年齡心律也不相同。嬰兒心律為130~150次人心律的特點(diǎn)。除了心律快慢有不同之外,節(jié)律也有時(shí)發(fā)生變化,即人們常說(shuō)的心律失常。常見(jiàn)的有以下幾種情況:
竇性心動(dòng)過(guò)速是指心律越過(guò)了同年齡組的正常心率的范圍。成年人心率超過(guò)100次過(guò)正常范圍,這是常見(jiàn)的一種心律失常。見(jiàn)于人們的心情過(guò)于激動(dòng),運(yùn)動(dòng)之后,飲酒,飲濃茶、咖啡,或應(yīng)用某些藥物,如阿托品、甲狀腺素等。這種心律快,人們?nèi)菀子X(jué)查出來(lái),因?yàn)槎际侨藶榈囊蛩?,可以預(yù)防。應(yīng)當(dāng)提防的是疾病引起的心動(dòng)過(guò)速,如中毒、高熱、貧血、敗血癥、休克、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥等原因,將危及病人的生命,應(yīng)當(dāng)及時(shí)追查原因。
這種心律與心動(dòng)過(guò)速相反,心率過(guò)慢,低于60次重影響心、腦等主要臟器的供血而出現(xiàn)頭昏、眼花等癥狀。多見(jiàn)于血管神經(jīng)性昏厥,高顱壓,粘液性水腫,阻塞性黃疸,洋地黃等藥物中毒。
3.竇性心律不齊
竇性心律不齊是心率快、慢顯著不等,有的心率快慢隨呼吸呈周期性變化,一般是吸氣時(shí)逐漸增塊,呼氣時(shí)減慢;有的心律不齊與呼吸無(wú)關(guān);有的心室時(shí)相性竇性心律不齊,多見(jiàn)于高度的或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。
4.竇性靜止
人的心臟有節(jié)律的跳動(dòng),是由傳于心臟的叫做竇房結(jié)啟動(dòng)的,有了沖動(dòng)才出現(xiàn)心臟跳動(dòng)。如果因?yàn)樗幬镏卸荆ㄈ缪蟮攸S,乙胺碘呋酮,乙酰膽堿等)則會(huì)出現(xiàn)竇性靜止。其他心臟疾病,如冠心病、心肌炎、心肌病等也可出現(xiàn)竇性靜止,這是一種危險(xiǎn)的心律失常,發(fā)現(xiàn)病人無(wú)脈搏或血壓明顯下降,應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求急救。
5.病竇綜合征
這種心律失常是由多種原因引起的各種心律失常的特殊表現(xiàn),既有竇房結(jié)的起搏功能障礙,又有竇房結(jié)傳導(dǎo)障礙。病人多出現(xiàn)頭昏、眼花、乏力、失眠、反應(yīng)遲鈍等改變,嚴(yán)重時(shí)可危及病人生命?!?/p>
輔助檢查
(1)心律失常發(fā)作時(shí)的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據(jù)。應(yīng)包括較長(zhǎng)的Ⅱ或V1導(dǎo)聯(lián)記錄。注意P和QRS波形態(tài)、P-QRS關(guān)系、PP、PR與RR間期,判斷基本心律是竇性還是異位。房室獨(dú)立活動(dòng)時(shí),找出P波與QRS波群的起源(選擇Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6導(dǎo)聯(lián))。P波不明顯時(shí),可試加大電壓或加快紙速,作P波較明顯的導(dǎo)聯(lián)的長(zhǎng)記錄。必要時(shí)還可以用食管導(dǎo)聯(lián)或右房?jī)?nèi)電圖顯示P波。經(jīng)上述方法有意識(shí)地在QRS、ST和T波中尋找但仍未見(jiàn)P波時(shí),考慮有心房顫動(dòng)、撲動(dòng),房室交接處心律或心房停頓等可能。通過(guò)逐個(gè)分析提早或延遲心搏的性質(zhì)和來(lái)源,最后判斷心律失常的性質(zhì)。
(2)動(dòng)態(tài)心電圖通過(guò)24小時(shí)連續(xù)心電圖記錄可能記錄到心律失常的發(fā)作,自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)自發(fā)心律失常的影響,自覺(jué)癥狀與心律失常的關(guān)系,并評(píng)估治療效果。然而難以記錄到不經(jīng)常發(fā)作的心律失常。
(3)有創(chuàng)性電生理檢查除能確診緩慢性心律失常和快速心律失常的性質(zhì)外,還能在心律失常發(fā)作間歇應(yīng)用程序電刺激方法判斷竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)功能,誘發(fā)室上性和室性快速心律失常,確定心律失常起源部位,評(píng)價(jià)藥物與非藥物治療效果,以及為手術(shù)、起搏或消融治療提供必要的信息。
(4)信號(hào)平均心電圖(signalaveragedECG)又稱高分辨體表心電圖(highresolutionbodysurfaceECG),可能在體表記錄到標(biāo)志心室肌傳導(dǎo)延緩所致局部心肌延遲除極的心室晚電位。心室晚電位的存在為折返形成提供了有利基礎(chǔ),因而記錄到心室晚電位的病人,其室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)和猝死發(fā)生的危險(xiǎn)性相應(yīng)增高。
(5)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可能在心律失常發(fā)作間歇時(shí)誘發(fā)心律失常,因而有助于間歇發(fā)作心律失常的診斷??剐穆墒СK幬?尤其是致心室內(nèi)傳導(dǎo)減慢的藥物)治療后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速,可能是藥物致心律失常作用的表現(xiàn)?! ?/p>
治療
西醫(yī)治療
心律失常的治療應(yīng)包括發(fā)作時(shí)治療與預(yù)防發(fā)作。除病因治療外,尚可分為藥物治療和非藥物治療兩方面。
病因治療包括糾正心臟病理改變、調(diào)整異常病理生理功能(如冠脈動(dòng)態(tài)狹窄、泵功能不全、自主神經(jīng)張力改變等),以及去除導(dǎo)致心律失常發(fā)作的其它誘因(如電解質(zhì)失調(diào)、藥物不良副作用等)。
藥物治療緩慢心律失常一般選用增強(qiáng)心肌自律性和(或)加速傳導(dǎo)的藥物,如擬交感神經(jīng)藥(異丙腎上腺素等)、迷走神經(jīng)抑制藥物(阿托品)或堿化劑(克分子乳酸鈉或碳酸氫鈉)。治療快速心律失常則選用減慢傳導(dǎo)和延長(zhǎng)不應(yīng)期的藥物,如迷走神經(jīng)興奮劑(新斯的明、洋地黃制劑)、擬交感神經(jīng)藥間接興奮迷走神經(jīng)(甲氧明、苯福林)或抗心律失常藥物。
目前臨床應(yīng)用的抗心律失常藥物已有50種以上,常按藥物對(duì)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的作用來(lái)分類(Vaugham Williams法)。
1.第一類抗心律失常藥物又稱膜抑制劑。有膜穩(wěn)定作用,能阻滯鈉通道。抑制0相去極化速率,并延緩復(fù)極過(guò)程。又根據(jù)其作用特點(diǎn)分為三組。Ⅰa組對(duì)0相去極化與復(fù)極過(guò)程抑制均強(qiáng)。Ⅰb組對(duì)0相去極化及復(fù)極的抑制作用均弱;Ⅰc組明顯抑制0相去極化,對(duì)復(fù)極的抑制作用較弱。
2.第二類抗心律失常藥物即β腎上腺素受體阻滯劑,其間接作用為β-受體阻斷作用,而直接作用系細(xì)胞膜效應(yīng)。具有與第一類藥物相似的作用機(jī)理。這類藥物有:心得安,氨酰心安,美多心安,心得平,心得舒,心得靜。
3.第三類抗心律失常藥物系指延長(zhǎng)動(dòng)作電位間期藥物,可能系通過(guò)腎上腺素能效應(yīng)而起作用。具有延長(zhǎng)動(dòng)作電位間期和有效不應(yīng)期的作用。其藥物有:溴芐銨、乙胺碘呋酮。
4.第四類抗心律失常藥物系鈣通道阻滯劑。主要通過(guò)阻斷鈣離子內(nèi)流而對(duì)慢反應(yīng)心肌電活動(dòng)超抑制作用。其藥物有:異搏定、硫氮艸卓酮、心可定等。
5.第五類抗心律失常藥物即洋地黃類藥物,其抗心律失常作用主要是通過(guò)興奮迷走神經(jīng)而起作用的。其代表藥物有西地蘭、毒毛旋花子甙K+、地高辛等。
除以上五類抗心律失常藥物外,還有司巴丁、卡泊酸、門冬氨酸鉀鎂、阿馬靈、安地唑啉、醋丁酰心安、心得寧等。
非藥物治療包括機(jī)械方法興奮迷走神經(jīng),心臟起搏器,電復(fù)律,電除顫,電消融,射頻消融和冷凍或激光消融以及手術(shù)治療。反射性興奮迷走神經(jīng)的方法有壓迫眼球、按摩頸動(dòng)脈竇、捏鼻用力呼氣和摒住氣等。心臟起搏器多用于治療緩慢心律失常,以低能量電流按預(yù)定頻率有規(guī)律地刺激心房或心室,維持心臟活動(dòng);亦用于治療折返性快速心律失常和心室顫動(dòng),通過(guò)程序控制的單個(gè)或連續(xù)快速電刺激中止折返形成。直流電復(fù)律和電除顫分別用于終止異位性快速心律失常發(fā)作和心室顫動(dòng),用高壓直流電短暫經(jīng)胸壁作用或直接作用于心臟,使正常和異常起搏點(diǎn)同時(shí)除極,恢復(fù)竇房結(jié)的最高起搏點(diǎn)。為了保證安全,利用患者心電圖上的R波觸發(fā)放電,避免易惹期除極發(fā)生心室顫動(dòng)的可能,稱為同步直流電復(fù)律,適用于心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室性和室上性心動(dòng)過(guò)速的轉(zhuǎn)復(fù)。治療心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)時(shí)則用非同步直流電除顫。電除顫和電復(fù)律療效迅速、可靠而安全,是快速終止上述快速心律失常的主要治療方法,但并無(wú)預(yù)防發(fā)作的作用。
晚近對(duì)嚴(yán)重而頑固的異位性快速心律失常,如反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速伴顯著循環(huán)障礙、心源性猝死復(fù)蘇存活者或預(yù)激綜合征合并心室率極快的室上性快速心律失?;颊?,主張經(jīng)臨床電生理測(cè)試程序刺激誘發(fā)心律失常后,靜脈內(nèi)或口服抗心律失常藥,根據(jù)藥物抑制誘發(fā)心律失常的作用,判斷其療效而制定治療方案。藥物治療無(wú)效者,結(jié)合臨床電生理對(duì)心律失常折返途徑的定位,考慮經(jīng)靜脈導(dǎo)管電灼、射頻、冷凍、激光或選擇性酒精注入折返徑路所在區(qū)心肌的冠脈供血分支或手術(shù)等切斷折返途徑的治療。
中醫(yī)療法
心律失常屬于中醫(yī)“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“心痛”等范疇,多由于臟腑氣血陰陽(yáng)虛損、內(nèi)傷七情、氣滯血瘀交互作用致心失所養(yǎng)、心脈失暢而引起。中醫(yī)治療方法分為藥物和針灸及耳穴電針治療等。
中藥治療
通過(guò)分型辨證選用適宜的中藥,對(duì)于改善上述癥狀、控制病情有較好的療效,一般可分下列幾型辨治:
一、若患者表現(xiàn)為心悸氣短,神疲自汗,失眠多夢(mèng),面色蒼白或萎黃,舌質(zhì)淡,脈細(xì)弱等,證屬氣血不足、心脈失養(yǎng),治宜益氣補(bǔ)血、養(yǎng)心安神??蛇x用歸脾丸,此藥由人參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神、木香、炙甘草、大棗等組成,每 次服1丸,每日3次。其它如人參養(yǎng)榮丸、柏子養(yǎng)心丸等也可參考選用。
二、若患者表現(xiàn)為心悸不寧,心中煩熱,失眠夢(mèng)多,頭暈耳鳴,面赤咽干,腰酸盜汗,小便短黃,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)等,證屬心陰虧虛、心失所養(yǎng),治宜滋陰降火、養(yǎng)心安神??蛇x用天王補(bǔ)心丸,此藥由生地、元參、天冬、麥冬、當(dāng)歸、丹參、人參、茯苓、酸棗仁、柏子仁、五味子、遠(yuǎn)志等組成,每次服1丸,每日3次。其它如朱砂安神丸、安神補(bǔ)心丸等也可參考選用。
三、若患者表現(xiàn)為心悸氣短,面色蒼白,少氣無(wú)力、怔忡,聲低息弱,勞累后尤甚,胸中痞悶,入夜為甚,畏寒喜溫,甚則肢厥,小便清長(zhǎng),舌質(zhì)淡苔白,脈沉緩等,證屬心陽(yáng)不振、氣血運(yùn)行無(wú)力、心失所養(yǎng),治宜溫補(bǔ)心陽(yáng)、安神定悸??蛇x用加味生脈飲,此藥由人參、麥冬、五味子、黃芪、附子等組成,每次服1支(10毫升),每日~3次。其它如補(bǔ)腦丸、扶正增脈沖劑等也可參考選用。
四、若患者表現(xiàn)為心悸胸悶,時(shí)有胸痛,痛如針刺,或向后背、上肢放射痛,唇甲青紫,舌質(zhì)有瘀點(diǎn)或瘀斑,脈澀或有結(jié)代等,證屬心脈痹阻、心失所養(yǎng),治宜理氣活血、通脈安神??蛇x用心舒寶,此藥由刺五加、丹參、白芍、山楂、郁金等組成,每次服2片,每日~3次。其它如舒心口服液、心可舒片等也可參考選用。
五、若患者表現(xiàn)為心悸氣短,多夢(mèng)易醒,善驚易恐,坐立不安,畏風(fēng)自汗,情緒不寧,惡聞喧嘩吵鬧,舌淡,脈細(xì)弱等,此屬心虛膽怯、擾亂心神,治宜益氣養(yǎng)心、鎮(zhèn)驚安神??蛇x用寧志丸,此藥由人參、茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、柏子仁、酸棗仁、琥珀、石菖蒲、當(dāng)歸等組成,每次服1丸,每日3次。其它如琥珀養(yǎng)心丹、安神定志丸等也可參考選用。
針灸耳穴電針療法
(一)取穴
配穴:皮質(zhì)下、小腸、腎,心動(dòng)過(guò)速加耳中,心房顫動(dòng)加心臟點(diǎn)。
心臟點(diǎn)位置:屏上切跡微前凹陷后下緣。
(二)治法
一般心律失常均取主穴3~4個(gè),酌加1~2個(gè)配穴。中強(qiáng)刺激,留針1小時(shí)。如為陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速,取耳中為主穴,配主穴2~3個(gè),留針30分鐘~1小時(shí);心房顫動(dòng)取心臟點(diǎn)為為穴,加配2~3個(gè)其他穴位,留針30分鐘,手法應(yīng)輕,以防暈針。留針期間,均宜行針2~3次。每日治療1次,重者日可2次。
(三)療效評(píng)價(jià)
治療70例各類心律失常,平均有效率為58~100%[5,6]。
耳穴壓丸
(一)取穴
主穴:心、小腸、口、神門、三焦。
(二)治法
每次取3~4穴,先用耳部信息探測(cè)儀,在在所選耳穴區(qū)探及陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn),然后在7×7cm之傷濕止痛膏中央放一粒王不留行藥籽,貼于耳穴上,按壓5分鐘致耳部發(fā)熱。每日按壓3~4次,3~4日換貼1次。
體針(之一)
(一)取穴
主穴:分為2組。1、心俞、內(nèi)關(guān);2、厥陰俞、神門。
配穴:早搏加三陰交,心動(dòng)過(guò)速加足三里,心動(dòng)過(guò)緩加素{1},房顫加膻中、曲池。
(二)治法
主穴每次組,據(jù)癥加取配穴?;颊呷∨P位,背俞穴應(yīng)在穴之外方2分處呈45°進(jìn)針,斜刺向脊柱,深1~1.5寸,得氣后,提插捻轉(zhuǎn),使針感向前胸放射,以補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉法刺激3~5分鐘起針;四肢及胸部穴位,深刺,予以中強(qiáng)刺激,平補(bǔ)平瀉,留針20分鐘,隔5分鐘運(yùn)針1次。如為心動(dòng)過(guò)緩,留針5~10分鐘。每日~2次。
體針(之二)
(一)取穴
主穴:分組。 1、魚腰;2、內(nèi)關(guān);3、迎香。
魚腰穴位置: 眉的中心。
(二)治法
病人靜臥,接心電監(jiān)護(hù)儀。上述三組穴位任選一組,均取雙側(cè)。迎香穴用2寸針向外下沿鼻唇溝斜刺1.5寸,提插捻轉(zhuǎn)數(shù)次,以后每隔2分鐘提插捻轉(zhuǎn)數(shù)次;內(nèi)關(guān)穴快速進(jìn)針,給予中、強(qiáng)度刺激。上述2組留針20分鐘。魚腰穴用1.5寸針平刺入皮下0.5寸,得氣后留針3分鐘,中間行針1次,呈中度刺激。如無(wú)效改用藥物治療。
電針
(一)取穴
(二)治法
主穴交替選用,每次穴,效果不顯加取配穴。進(jìn)針得氣后,接通G6805電針儀,連續(xù)波,頻率每分鐘120次,強(qiáng)度以病人能耐受為度,通電15~30分鐘。每日~2次?! ?/p>
預(yù)防保健
完全預(yù)防心律失常發(fā)生有時(shí)非常困難,但可以采取適當(dāng)措施,減少發(fā)生率。
(1)預(yù)防誘發(fā)因素一旦確診后病人往往高度緊張、焦慮、憂郁,嚴(yán)重關(guān)注,頻頻求醫(yī),迫切要求用藥控制心律失常。而完全忽略病因、誘因的防治,常造成喧賓奪主,本末倒置。常見(jiàn)誘因:吸煙、酗酒、過(guò)勞、緊張、激動(dòng)、暴飲暴食,消化不良,感冒發(fā)燒,攝入鹽過(guò)多,血鉀、血鎂低等。病人可結(jié)合以往發(fā)病的實(shí)際情況,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),避免可能的誘因,比單純用藥更簡(jiǎn)便、安全、有效。
(2)穩(wěn)定的情緒保持平和穩(wěn)定的情緒,精神放松,不過(guò)度緊張。精神因素中尤其緊張的情緒易誘發(fā)心律失常。所以病人要以平和的心態(tài)去對(duì)待,避免過(guò)喜、過(guò)悲。過(guò)怒,不計(jì)較小事,遇事自己能寬慰自己,不看緊張刺激的電視,球賽等。
(3)自我監(jiān)測(cè)在心律失常不易被抓到時(shí),病人自己最能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。有些心律失常常有先兆癥狀,若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)采取措施,可減少甚至避免再發(fā)心律失常。心房纖顫的病人往往有先兆征象或稱前驅(qū)癥狀,如心悸感,摸脈有“缺脈”增多,此時(shí)及早休息并口服安定片可防患于未然。
有些病人對(duì)自己的心律失常治療摸索出一套自行控制的方法,當(dāng)發(fā)生時(shí)用以往的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芸刂菩穆墒С!H纭?a href="/w/%E9%98%B5%E5%8F%91%E6%80%A7%E5%AE%A4%E4%B8%8A%E6%80%A7%E5%BF%83%E5%8A%A8%E8%BF%87%E9%80%9F" title="陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速">陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速”病人,發(fā)作后立即用刺激咽喉致惡心嘔吐,或深呼吸動(dòng)作,或壓迫眼球可達(dá)到刺激迷走神經(jīng),減慢心率的目的,也能馬上轉(zhuǎn)復(fù)。
(4)合理用藥心律失常治療中強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化,而有些病人往往愿意接收病友的建議而自行改藥、改量。這樣做是危險(xiǎn)的。病人必須按醫(yī)生要求服藥,并注意觀察用藥后的反應(yīng)。有些抗心律失常藥有時(shí)能導(dǎo)致心律失常,所以,應(yīng)盡量少用藥,做到合理配伍。
(5)定期檢查身體定期復(fù)查心電圖,電解質(zhì)、肝功、甲功等,因?yàn)榭剐穆墒СK幙捎绊戨娊赓|(zhì)及臟器功能。用藥后應(yīng)定期復(fù)診及觀察用藥效果和調(diào)整用藥劑量。
(6)生活要規(guī)律養(yǎng)成按時(shí)作息的習(xí)慣,保證睡眠。因?yàn)槭呖烧T發(fā)心律失常。運(yùn)動(dòng)要適量,量力而行,不勉強(qiáng)運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)過(guò)量,不做劇烈及競(jìng)賽性活動(dòng),可做氣功、打太極拳。洗澡水不要太熱,洗澡時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。養(yǎng)成按時(shí)排便習(xí)慣,保持大便通暢。飲食要定時(shí)定量。節(jié)制性生活,不飲濃茶不吸煙。避免著涼,預(yù)防感冒。不從事緊張工作,不從事駕駛員工作。
預(yù)后
心律失常的預(yù)后與心律失常的病因、誘因、演變趨勢(shì)是否導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力障礙有關(guān)。發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上的心律失常包括過(guò)早搏動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速和心房顫動(dòng),大多預(yù)后良好;但QT延長(zhǎng)綜合征患者發(fā)生室性過(guò)早搏動(dòng),易演變?yōu)槎嘈涡允倚孕膭?dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng),預(yù)后不佳;預(yù)激綜合征患者發(fā)生心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)且心室率很快時(shí),除易引起嚴(yán)重血流動(dòng)力改變外,還有演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)的可能,但大多可經(jīng)直流電復(fù)律和藥物治療控制發(fā)作,因而預(yù)后尚好。室性快速心律失常和心率極度緩慢的完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心室自主節(jié)律、重度病態(tài)竇房結(jié)綜合征等,可迅速導(dǎo)致循環(huán)功能障礙而立即威脅病人的生命。房室結(jié)內(nèi)阻滯與雙束支(三分支)阻滯所致的房室傳導(dǎo)阻滯的預(yù)后有顯著差別,前者預(yù)后較好而后者預(yù)后惡劣。發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上的心律失常,如本身不引起明顯血流動(dòng)力障礙,又不易演變?yōu)閲?yán)重心律失常的,預(yù)后一般尚好,但如基礎(chǔ)心臟病嚴(yán)重,尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者,預(yù)后一般較差。
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- 治療心律失常的藥品列表
- 《心臟病學(xué)》- 心律失常
- 《物理診斷學(xué)》- 心律失常
- 《自我調(diào)養(yǎng)巧治病》- 心律失常
- 《老年百病防治》- 心律失常
- 《家庭醫(yī)學(xué)百科·醫(yī)療康復(fù)篇》- 心律失常
- 《默克家庭診療手冊(cè)》- 心律失常
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給心律失常條目的留言--61.49.65.208 2013年1月29日 (二) 05:07 (CST) 留言: 按摩新方法(供參考)換手記數(shù)法:當(dāng)一只手按摩幾下(按摩一次,心里記一次數(shù);少則四五次,多則十幾次),剛感到厭倦(還沒(méi)累)時(shí),馬上換手接著按摩并接著數(shù)數(shù),這樣反反復(fù)復(fù)換手運(yùn)動(dòng)和記數(shù)就能堅(jiān)持很長(zhǎng)時(shí)間,比單純記數(shù)效果更好。換手記數(shù)法的記數(shù)是連續(xù)記數(shù)。例如:左手活動(dòng)5下,換右手時(shí)要從6接著數(shù)(即換手后所記數(shù)字緊接前一只手的最后數(shù)字),數(shù)到100時(shí)再?gòu)?數(shù),這樣反反復(fù)復(fù)只是在數(shù)1-100。記數(shù)上可以有節(jié)奏的數(shù)123,456,……,在頭腦中記數(shù)上有個(gè)節(jié)奏上的頓挫(但基本上不影響運(yùn)動(dòng)的連貫性),數(shù)到最后97 98 99,100 1 2就自然銜接上了。運(yùn)用換手記數(shù)法,可以輕易地做長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng),尤其是按摩,因此可以治療很多疾病。記數(shù)要連貫清晰,所以中間不要聽(tīng)文字廣播,不要和別人說(shuō)話,但可以聽(tīng)一些曲子。如果數(shù)錯(cuò)了接著數(shù),記不清了從51開(kāi)始數(shù)。兩位數(shù)發(fā)兩個(gè)音節(jié),例如31讀三一(不讀三十一)。 1:用手掌從喉部沿胸部中心線向下搓,到達(dá)肋骨連接部的末端再向上搓。應(yīng)用換手記數(shù)法,快速的搓20到30分鐘,一個(gè)往復(fù)記一次數(shù)。此法有保養(yǎng)心肺的作用。2:用搓前胸的方法搓腹部,可以健胃保肝利腎利尿。 | |
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