敗血癥
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敗血癥(Septicemia)是指致病細(xì)菌侵入血液循環(huán)中生長繁殖引起的急性全身性感染，臨床癥狀為寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大，部分患者還可出現(xiàn)煩躁、四肢厥冷及紫紺、脈細(xì)速、呼吸加快、血壓下降等。病死率可達(dá)30～50％，尤其是老人、兒童、有慢性病或免疫功能低下者、治療不及時及有并發(fā)癥者，預(yù)后更為惡劣。敗血癥伴有多發(fā)性膿腫者稱膿毒血癥；若細(xì)菌僅短暫侵入血流則稱為菌血癥。
目錄 |
病原學(xué)
各種細(xì)菌均可作為敗血癥的病原菌，由于抗菌藥物、免疫抑制藥物的廣泛使用，致病菌種也有所改變，20世紀(jì)50年代前，以溶血性鏈球菌、肺炎球菌為多見，目前導(dǎo)致敗血癥的主要致病菌是金黃色葡萄球菌和大腸桿菌，其次是綠膿桿菌、肺炎桿菌、表皮葡萄球菌，厭氧菌及真菌性敗血癥也在增加。細(xì)菌的致病力與其產(chǎn)生的毒素和酶有關(guān)，如金黃色葡萄球菌具有血漿凝固酶、α－溶血素、殺白細(xì)胞素,常引起嚴(yán)重的敗血癥或膿毒血癥；大腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌的內(nèi)毒素能損傷血管及心臟等，從而易引起彌漫性血管內(nèi)凝血、微循環(huán)障礙、感染性休克等；肺炎鏈球菌等具有莢膜，可拮抗人體吞噬細(xì)胞的吞噬作用。
常見的病原菌有以下四類：
- 革蘭氏陽性球菌 以金黃色葡萄球菌最為常見，在醫(yī)院內(nèi)感染者表皮葡萄球菌也不少見，其他還有肺炎球菌及溶血性鏈球菌，后者常引起新生兒敗血癥。另外D組鏈球菌（腸球菌）以易并發(fā)心內(nèi)膜炎而引起關(guān)注。
- 革蘭氏陰性桿菌 以大腸桿菌最為常見，其次為肺炎桿菌、腸桿菌（產(chǎn)氣桿菌、凝團(tuán)桿菌等）、綠膿桿菌、變形桿菌、枸櫞酸桿菌及沙雷菌等。
- 厭氧菌 主要為脆弱桿菌、消化球菌與消化鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等。目前報道厭氧菌敗血癥占敗血癥總數(shù)的10%左右，但由于厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)較為復(fù)雜，故實(shí)際發(fā)生率可能更高。
- 真菌 主要為白色念珠菌，其次為曲菌與毛霉菌。
多數(shù)菌敗血癥是指兩種或兩種以上細(xì)菌同時或先后感染，多見于嚴(yán)重燒傷或免疫功能嚴(yán)重低下者。
癥狀
- 原發(fā)炎癥：各種病原菌所引起的原發(fā)炎癥與其在人體的分布部位有關(guān)。原發(fā)炎癥的特點(diǎn)是局部的紅腫、發(fā)熱、疼痛和功能障礙。
- 毒血癥癥狀：起病多急驟。常有寒戰(zhàn)、高熱、發(fā)熱多為弛張熱及或間歇熱，亦可呈稽留熱、不規(guī)則熱及雙峰熱，后者多系革蘭陰性桿菌敗血癥所致。發(fā)熱同時伴有不同程度的毒血癥癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、周身不適、肌肉痛及關(guān)節(jié)痛等。
- 皮疹：見于部分患者，以瘀點(diǎn)最為多見，多分布于軀干、四肢、眼結(jié)膜、口腔粘膜等處，為數(shù)不多。
- 關(guān)節(jié)癥狀：可出現(xiàn)大關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動受限，甚至并發(fā)關(guān)節(jié)腔積液、積膿，多見于革蘭陽性球菌、腦膜炎球菌、產(chǎn)堿桿菌等敗血癥的病程中。
- 感染性休克：約見于1/5～1/3敗血癥患者，表現(xiàn)為煩燥不安，脈搏細(xì)速，四肢厥冷，皮膚花斑，尿量減少及血壓下降等，且可發(fā)生DIC，系嚴(yán)重毒血癥所致。
- 肝脾腫大：一般僅輕度腫大。
新生兒敗血癥
新生兒的皮膚粘膜屏障功能、淋巴及單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能尚不健全，補(bǔ)體尚缺乏，體液免疫水平低，細(xì)胞免疫也未完善；臍帶殘端為細(xì)菌入侵創(chuàng)造了有利條件，孕母泌尿生殖道感染或全身感染等均可使新生兒敗血癥發(fā)病率高、表現(xiàn)復(fù)雜、并發(fā)癥多。臨床表現(xiàn)常缺乏“典型”癥狀，體溫不升、體重不增、精神萎靡、嗜睡、煩躁、驚厥、面色蒼白、口周發(fā)青、呼吸急促、心率快、皮膚發(fā)花、黃疸加重、拒乳、嘔吐、腹脹、腹瀉、肝脾腫大。
老年人敗血癥
老年人由于機(jī)體反應(yīng)性差，早期臨床表現(xiàn)較隱蔽，熱型往往不規(guī)則；又因免疫功能低下，病情常較嚴(yán)重，進(jìn)展迅速且不易控制；老年人臟器功能多有減退或原有慢性病，敗血癥極易誘發(fā)臟器功能衰竭。
檢查與診斷
- 血象：白細(xì)胞總數(shù)大多顯著增高，達(dá)10～30×109/L，中性粒細(xì)胞百分比增高，多在80%以上，可出現(xiàn)明顯的核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒。少數(shù)革蘭陰性敗血癥及機(jī)體免疫功能減退者白細(xì)胞總數(shù)可正?；蛏詼p低。
- 病原學(xué)檢查
- 細(xì)菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)是診斷新生兒敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，需同時作需氧、厭氧，真菌，必要時作L型菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)與其他處體液培養(yǎng)獲相同細(xì)菌更有意義。
- 細(xì)菌涂片：膿液、腦脊液、胸腹水、瘀點(diǎn)等直接涂片檢查，也可檢出病原菌，對敗血癥的快速診斷有一定的參考價值。
- 詳細(xì)詢問病史和作詳盡體檢極為重要。凡有急性高熱、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增加，而無局限于某一系統(tǒng)感染的傾向時，或有局部病灶、導(dǎo)管及器械操作史等均應(yīng)考慮有敗血癥的可能；血液或骨髓培養(yǎng)陽性為確診的依據(jù)。應(yīng)與傷寒、粟粒型結(jié)核、結(jié)締組織病及淋巴瘤等疾病鑒別。
治療
一般和對癥治療：臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充適量維生素。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。必要時給予輸血、血漿、白蛋白和丙種球蛋白。高熱時可給予物理降溫，煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑等。正確處理局部病灶及各階段的突出矛盾（如感染性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、心腎功能不全）亦很重要。
病原治療。及時選用適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E6%8A%97%E8%8F%8C%E8%8D%AF%E7%89%A9" title="抗菌藥物">抗菌藥物是治療的關(guān)鍵。
抗生素是首要藥物，應(yīng)及早采用，未得培養(yǎng)結(jié)果之前，常需兼顧G+球菌及G桿菌，選用氨基糖甙類抗生素（卡那霉素或慶大霉素）與青霉素類或頭孢菌素類聯(lián)合治療。再針對培養(yǎng)出的致病菌及其對藥物的敏感度，更換最合適的抗生素。革蘭氏陽性球菌感染者可選用青霉素、紅霉素、頭孢菌素等；革蘭氏陰性桿菌感染則選用慶大霉素、丁胺卡那霉素、頭孢菌素及半合成廣譜青霉素；厭氧菌感染則首選甲硝唑，也可選用青霉素、氯霉素、氯潔霉素等；敗血癥確為真菌所致則應(yīng)選用二性霉素。應(yīng)注意早期、足量并以殺菌劑為主；一般兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，多自靜脈給藥；首次劑量宜偏大，注意藥物的半衰期，分次給藥；療程不宜過短，一般三周以上，或熱退后7～10天方可酌情停藥。
局部病灶的處理：化膿性病灶不論原發(fā)性或遷徙性，均應(yīng)在使用適當(dāng)、足量抗生素的基礎(chǔ)上及時行穿刺或切開引流。化膿性胸膜炎、關(guān)節(jié)膿腫等可在穿刺引流后局部注入抗菌藥物。膽道及泌尿道感染有梗阻時應(yīng)考慮手術(shù)治療。
預(yù)防
經(jīng)常保持皮膚和粘膜的清潔和完整，避免創(chuàng)傷，切忌擠壓或用針挑刺瘡癤，應(yīng)積極治療、控制慢性病，合理使用免疫抑制劑和抗生素類藥物，燒傷病房應(yīng)嚴(yán)格消毒等措施，均可預(yù)防敗血癥的發(fā)生。
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