病歷書寫/皮膚科病歷
| 醫(yī)學(xué)電子書 >> 《病歷書寫規(guī)范》 >> 病歷書寫/各?？撇v的書寫要點 >> 皮膚科病歷 |
1．現(xiàn)病史
（1）發(fā)病的原因和誘因：如與飲食、職業(yè)、用藥、生活環(huán)境、情緒及其他內(nèi)外因素等的關(guān)系。
（2）疾病的初發(fā)情況：病期、部位、損害性質(zhì)、前驅(qū)癥狀等。
（3）疾病的發(fā)展情況：皮疹的發(fā)展順序、速度和規(guī)律。
（4）自覺癥狀：主要癥狀及伴發(fā)的其他系統(tǒng)癥狀。
（5）發(fā)病后的治療情況：方法、藥名、劑量、效果及反應(yīng)。
（6）復(fù)發(fā)情況及規(guī)律。
（7）傳染性皮膚病應(yīng)詳細(xì)詢問傳染源、傳播途徑和傳播方式。
2．過去史
以往有無類似病史：過敏性皮膚?。ㄈ?a href="/w/%E8%8D%AF%E7%96%B9" title="藥疹">藥疹、接觸性皮炎）應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。
3．個人史
職業(yè)、婚姻、嗜好、文化程度。
4．家族史
近親及遠(yuǎn)親中有無同本病相關(guān)的病史、父母是否近親結(jié)婚。
5．?？茩z查
觀察皮疹應(yīng)注意下列特點：
（1）部位：按解剖部位描述。
（2）性持：區(qū)別是原發(fā)疹還是繼發(fā)疹，是一種性質(zhì)的皮疹還是多種性質(zhì)的皮疹。
（3）形態(tài)：圓形、橢圓形、多角形、環(huán)形、線形、不規(guī)則形等。
（4）數(shù)目：可數(shù)或不可數(shù)，數(shù)目少應(yīng)直接記數(shù)。
（5）大?。河胏m或mm表示，也可用實物比喻。
（6）色澤：除區(qū)別顏色外，應(yīng)注意表面光澤。
（7）皮損邊緣和界限：清楚、不清、整齊、不整齊。
（8）表面情況：干燥、濕潤、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花狀等。
（9）分布：全身性、局部性、單側(cè)性、對稱性，是否沿神經(jīng)、血管和淋巴管走行分布等。
（10）排列：線狀、帶狀、環(huán)狀或弧狀，散在或融合，孤立、群集或不規(guī)則。
（11）基底情況：狹窄或?qū)掗煟袩o蒂及浸潤等。
（12）有無感覺障礙，必要時進(jìn)行痛、觸和溫覺檢查。
 口腔科病歷 | 中醫(yī)科病歷  |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 關(guān)于“病歷書寫/皮膚科病歷”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |