手足口病
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手足口病(Hand foot mouth disease, HFMD) 是由腸道病毒引起的常見(jiàn)傳染病，本病在臨床上以手、足、口腔皰疹為主要特征，故通稱為手足口病。大多數(shù)患者癥狀輕微，但少數(shù)患者可引起心肌炎、肺水腫、無(wú)菌性腦炎、膜腦炎等并發(fā)癥，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡。多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒，所以常被稱作"小兒手足口病"。
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病原學(xué)
引起手足口病的病毒很多，主要為小RNA病毒科腸道病毒屬的柯薩奇病毒、?？刹《?/a>和新腸道病毒。CoxA組的16、4、5、7、9、10 型，CoxB組的2、5、13 型，以及EV 71型均為手足口病較常見(jiàn)的病原體，最常見(jiàn)為Cox Al6及EV 71型,有的報(bào)導(dǎo)?？刹《炯癈oxB組某些型也可引起，但仍沒(méi)獲得到進(jìn)一步證實(shí)。
從有關(guān)資料表明，手足口病的病原體經(jīng)歷了較大的變遷。 腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，對(duì)藥物具有抗性， 75％酒精，5％來(lái)蘇對(duì)腸道病毒沒(méi)有作用，對(duì)乙醚，去氯膽酸鹽等不敏感。但對(duì)紫外線及干燥敏感，各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活。病毒在50 ℃可被迅速滅活，但1mol濃度二價(jià)陽(yáng)離子環(huán)境可提高病毒對(duì)熱滅活的抵抗力，病毒在4 ℃可存活1年，在- 20 ℃可長(zhǎng)期保存，在外環(huán)境中病毒可長(zhǎng)期存活。
流行病學(xué)
手足口病是全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報(bào)導(dǎo)。中國(guó)自1981年在上海始見(jiàn)本病，以后北京、河北、天津、福建等十幾個(gè)省市均有報(bào)導(dǎo)。
傳染源
引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種，其中柯薩奇病毒(Cox Asckievirus) A16 型(Cox A16) 和腸道病毒71型（EV71）最常見(jiàn)。手足口病的傳染源是患者和隱性感染者。流行期間，患者是主要傳染源?；颊咴诎l(fā)病1～2周自咽部排出病毒，約3～5周從糞便中排出病毒，皰疹液中含大量病毒，破潰時(shí)病毒即溢出。帶毒者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。
傳播途徑
手足口病主要是通過(guò)人群間的密切接觸進(jìn)行傳播的。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過(guò)空氣飛沫傳播。唾液、皰疹液、糞便污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等通過(guò)日常接觸傳播，亦可經(jīng)口傳播。接觸被病毒污染的水源，也可經(jīng)口感染，并常造成流行。門(mén)診交叉感染和口腔器械消毒不嚴(yán)也可造成傳播。
手足口病分布極廣泛，無(wú)嚴(yán)格地區(qū)性。四季均可發(fā)病，以夏秋季多見(jiàn)，冬季的發(fā)病較為少見(jiàn)。本病常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生，該病流行期間，幼兒園和托兒所易發(fā)生集體感染。家庭也有此類發(fā)病集聚現(xiàn)象。醫(yī)院門(mén)診的交叉感染和口腔器械消毒不嚴(yán)格，也可造成傳播。天津市兩次較大流行，托幼單位兒童發(fā)病率明顯高于散居兒童。家庭散發(fā)，常一家一例；家庭暴發(fā)，一家多人或小孩子與成人全部感染發(fā)病。此病傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜，流行強(qiáng)度大，傳播快，在短時(shí)間內(nèi)即可造成大流行。
易感人群
人對(duì)引起手足口病的腸道病毒普遍易感，受感后可獲得免疫力，各年齡組均可感染發(fā)病，但病毒隱性感染與顯性感染之比為100:1，成人大多已通過(guò)隱性感染獲得相應(yīng)的抗體，因此，手足口病的患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以≤3歲年齡組發(fā)病率最高，4歲以內(nèi)占發(fā)病數(shù)85％～9 5％。據(jù)國(guó)外觀察報(bào)告，在人群中，每隔2～3年流行一次，主要是非流行期間新生兒出世，易感者逐漸積累，達(dá)到一定數(shù)量時(shí)，便為新的流行提供先決條件。中國(guó)天津市1983年流行后，散發(fā)病例不斷，1986年再次發(fā)生流行，而且兩次均為Cox Al6引起。
臨床表現(xiàn)
潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。
（一）普通病例表現(xiàn)：急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛?a href="/w/%E5%92%B3%E5%97%BD" title="咳嗽">咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：?jiǎn)我徊课换騼H表現(xiàn)為斑丘疹。
（二）重癥病例表現(xiàn)：少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。
- 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性。
- 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。
- 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。
輔助檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查
- 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低，病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。
- 血生化檢查：部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。C反應(yīng)蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。
- 腦脊液檢查：神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。
- 病原學(xué)檢查：CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。
- 血清學(xué)檢查：急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。
影像學(xué)檢查
- 胸X線檢查：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。
- 磁共振：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。
- 腦電圖：可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。
- 心電圖：無(wú)特異性改變。少數(shù)病例可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。
診斷
（一）臨床診斷病例。
極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。
（二）確診病例：臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。
- 腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。
- 分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。
- 急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。
(三) 臨床分類。
- 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。
- 重癥病例：
鑒別診斷
（一）其他兒童發(fā)疹性疾病：手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。可根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。
（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎：由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。
（三）脊髓灰質(zhì)炎：重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮疹。
（四）肺炎：重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無(wú)皮疹，無(wú)粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見(jiàn)肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。
（五）暴發(fā)性心肌炎：以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無(wú)皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。
典型手足口病診斷一般較為容易，鑒別診斷也不困難，但重型病例，尤其是合并其他并發(fā)癥，可能誤診，應(yīng)該慎重。
治療
本病如無(wú)并發(fā)癥，預(yù)后一般良好，多在一周內(nèi)痊愈。
治療原則主要為對(duì)癥治療。可服用抗病毒藥物及清熱解毒中草藥及維生素B、維生素C等。有合并癥的病人可肌注丙球蛋白。在患病期間，應(yīng)加強(qiáng)患兒的護(hù)理，作好口腔衛(wèi)生。進(jìn)食前后可用生理鹽水或溫開(kāi)水漱口，食物以流質(zhì)及半流質(zhì)等無(wú)刺激性食物為宜。手足口病因可合并心肌炎、腦炎、腦膜炎、馳張性麻痹等，故應(yīng)加強(qiáng)觀察，不可掉以輕心。
如有并發(fā)癥，則對(duì)癥處理，具體詳見(jiàn)相關(guān)詞條。
預(yù)防
手足口病傳播途徑多，嬰幼兒和兒童普遍易感。做好兒童個(gè)人、家庭和托幼機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生是預(yù)防本病感染的關(guān)鍵。
個(gè)人預(yù)防措施
- 飯前便后、外出后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手，不要讓兒童喝生水、吃生冷食物，避免接觸患病兒童；
- 看護(hù)人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手，并妥善處理污物；
- 嬰幼兒使用的奶瓶、奶嘴使用前后應(yīng)充分清洗；
- 本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場(chǎng)所，注意保持家庭環(huán)境衛(wèi)生，居室要經(jīng)常通風(fēng)，勤曬衣被；
- 兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀要及時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。居家治療的兒童，不要接觸其他兒童，父母要及時(shí)對(duì)患兒的衣物進(jìn)行晾曬或消毒，對(duì)患兒糞便及時(shí)進(jìn)行消毒處理；輕癥患兒不必住院，宜居家治療、休息，以減少交叉感染。
集體單位的預(yù)防控制措施
- 本病流行季節(jié)，教室和宿舍等場(chǎng)所要保持良好通風(fēng)；
- 每日對(duì)玩具、個(gè)人衛(wèi)生用具、餐具等物品進(jìn)行清洗消毒；
- 進(jìn)行清掃或消毒工作（尤其清掃廁所）時(shí)，工作人員應(yīng)穿戴手套。清洗工作結(jié)束后應(yīng)立即洗手；
- 每日對(duì)門(mén)把手、樓梯扶手、桌面等物體表面進(jìn)行擦拭消毒；
- 教育指導(dǎo)兒童養(yǎng)成正確洗手的習(xí)慣；
- 每日進(jìn)行晨檢，發(fā)現(xiàn)可疑患兒時(shí)，要對(duì)患兒采取及時(shí)送診、居家休息的措施；對(duì)患兒所用的物品要立即進(jìn)行消毒處理；
- 患兒增多時(shí)，要及時(shí)向衛(wèi)生和教育部門(mén)報(bào)告。根據(jù)疫情控制需要當(dāng)教育和衛(wèi)生部門(mén)可決定采取托幼機(jī)構(gòu)或小學(xué)放假措施。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防控制措施
- 疾病流行期間，醫(yī)院應(yīng)實(shí)行預(yù)檢分診，并專辟診室（臺(tái)）接診疑似手足口病人，引導(dǎo)發(fā)熱出疹患兒到專門(mén)診室（臺(tái)）就診，候診及就診等區(qū)域應(yīng)增加清潔消毒頻次，室內(nèi)清掃時(shí)應(yīng)采用濕式清潔方式；
- 醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理每一位病人后，均應(yīng)認(rèn)真洗手或?qū)﹄p手消毒；
- 診療、護(hù)理病人過(guò)程中所使用的非一次性的儀器、物品等要擦拭消毒；
- 同一間病房?jī)?nèi)不應(yīng)收治其他非腸道病毒感染的患兒。重癥患兒應(yīng)單獨(dú)隔離治療；
- 對(duì)住院患兒使用過(guò)的病床及桌椅等設(shè)施和物品必須消毒后才能繼續(xù)使用；
- 患兒的呼吸道分泌物和糞便及其污染的物品要進(jìn)行消毒處理；
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)手足口患者增多或腸道病毒感染相關(guān)死亡病例時(shí)，要立即向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)和疾控機(jī)構(gòu)報(bào)告。
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手足口病為中華人民共和國(guó)丙類法定傳染病。 |
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