手足口病
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手足口病(Hand foot mouth disease, HFMD) 是由腸道病毒引起的常見傳染病，本病在臨床上以手、足、口腔皰疹為主要特征，故通稱為手足口病。大多數(shù)患者癥狀輕微，但少數(shù)患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦炎、膜腦炎等并發(fā)癥，個別重癥患兒病情進展快，易發(fā)生死亡。多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒，所以常被稱作"小兒手足口病"。
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病原學
引起手足口病的病毒很多，主要為小RNA病毒科腸道病毒屬的柯薩奇病毒、新腸道病毒。CoxA組的16、4、5、7、9、10 型，CoxB組的2、5、13 型，以及EV 71型均為手足口病較常見的病原體，最常見為Cox Al6及EV 71型,有的報導?？刹《炯癈oxB組某些型也可引起，但仍沒獲得到進一步證實。
從有關(guān)資料表明，手足口病的病原體經(jīng)歷了較大的變遷。 腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，對藥物具有抗性， 75％酒精，5％來蘇對腸道病毒沒有作用，對乙醚，去氯膽酸鹽等不敏感。但對紫外線及干燥敏感，各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活。病毒在50 ℃可被迅速滅活，但1mol濃度二價陽離子環(huán)境可提高病毒對熱滅活的抵抗力，病毒在4 ℃可存活1年，在- 20 ℃可長期保存，在外環(huán)境中病毒可長期存活。
流行病學
手足口病是全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報導。中國自1981年在上海始見本病，以后北京、河北、天津、福建等十幾個省市均有報導。
傳染源
引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種，其中柯薩奇病毒(Cox Asckievirus) A16 型(Cox A16) 和腸道病毒71型（EV71）最常見。手足口病的傳染源是患者和隱性感染者。流行期間，患者是主要傳染源。患者在發(fā)病1～2周自咽部排出病毒，約3～5周從糞便中排出病毒，皰疹液中含大量病毒，破潰時病毒即溢出。帶毒者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。
傳播途徑
手足口病主要是通過人群間的密切接觸進行傳播的。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過空氣飛沫傳播。唾液、皰疹液、糞便污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等通過日常接觸傳播，亦可經(jīng)口傳播。接觸被病毒污染的水源，也可經(jīng)口感染，并常造成流行。門診交叉感染和口腔器械消毒不嚴也可造成傳播。
手足口病分布極廣泛，無嚴格地區(qū)性。四季均可發(fā)病，以夏秋季多見，冬季的發(fā)病較為少見。本病常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生，該病流行期間，幼兒園和托兒所易發(fā)生集體感染。家庭也有此類發(fā)病集聚現(xiàn)象。醫(yī)院門診的交叉感染和口腔器械消毒不嚴格，也可造成傳播。天津市兩次較大流行，托幼單位兒童發(fā)病率明顯高于散居兒童。家庭散發(fā)，常一家一例；家庭暴發(fā)，一家多人或小孩子與成人全部感染發(fā)病。此病傳染性強，傳播途徑復雜，流行強度大，傳播快，在短時間內(nèi)即可造成大流行。
易感人群
人對引起手足口病的腸道病毒普遍易感，受感后可獲得免疫力，各年齡組均可感染發(fā)病，但病毒隱性感染與顯性感染之比為100:1，成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)的抗體，因此，手足口病的患者主要為學齡前兒童，尤以≤3歲年齡組發(fā)病率最高，4歲以內(nèi)占發(fā)病數(shù)85％～9 5％。據(jù)國外觀察報告，在人群中，每隔2～3年流行一次，主要是非流行期間新生兒出世，易感者逐漸積累，達到一定數(shù)量時，便為新的流行提供先決條件。中國天津市1983年流行后，散發(fā)病例不斷，1986年再次發(fā)生流行，而且兩次均為Cox Al6引起。
臨床表現(xiàn)
潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。
（一）普通病例表現(xiàn)：急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛?a href="/w/%E5%92%B3%E5%97%BD" title="咳嗽">咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。
（二）重癥病例表現(xiàn)：少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。
- 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。
- 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。
- 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。
輔助檢查
實驗室檢查
- 血常規(guī)：白細胞計數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細胞計數(shù)可明顯升高。
- 血生化檢查：部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。C反應(yīng)蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。
- 血氣分析：呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。
- 腦脊液檢查：神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，多以單核細胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。
- 病原學檢查：CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。
- 血清學檢查：急性期與恢復期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。
影像學檢查
- 胸X線檢查：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。
- 磁共振：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。
- 腦電圖：可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。
- 心電圖：無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。
診斷
（一）臨床診斷病例。
極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。
（二）確診病例：臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。
- 腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測陽性。
- 分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。
- 急性期與恢復期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。
(三) 臨床分類。
- 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。
- 重癥病例：
鑒別診斷
（一）其他兒童發(fā)疹性疾?。菏肿憧诓∑胀ú±枰c丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學和血清學檢測進行鑒別。
（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎：由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學史盡快留取標本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學檢查，結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。
（三）脊髓灰質(zhì)炎：重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。
（四）肺炎：重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。
（五）暴發(fā)性心肌炎：以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異常恢復較慢。最終可依據(jù)病原學和血清學檢測進行鑒別。
典型手足口病診斷一般較為容易，鑒別診斷也不困難，但重型病例，尤其是合并其他并發(fā)癥，可能誤診，應(yīng)該慎重。
治療
本病如無并發(fā)癥，預后一般良好，多在一周內(nèi)痊愈。
治療原則主要為對癥治療?？煞?a href="/w/%E6%8A%97%E7%97%85%E6%AF%92%E8%8D%AF%E7%89%A9" title="抗病毒藥物">抗病毒藥物及清熱解毒中草藥及維生素B、維生素C等。有合并癥的病人可肌注丙球蛋白。在患病期間，應(yīng)加強患兒的護理，作好口腔衛(wèi)生。進食前后可用生理鹽水或溫開水漱口，食物以流質(zhì)及半流質(zhì)等無刺激性食物為宜。手足口病因可合并心肌炎、腦炎、腦膜炎、馳張性麻痹等，故應(yīng)加強觀察，不可掉以輕心。
如有并發(fā)癥，則對癥處理，具體詳見相關(guān)詞條。
預防
手足口病傳播途徑多，嬰幼兒和兒童普遍易感。做好兒童個人、家庭和托幼機構(gòu)的衛(wèi)生是預防本病感染的關(guān)鍵。
個人預防措施
- 飯前便后、外出后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手，不要讓兒童喝生水、吃生冷食物，避免接觸患病兒童；
- 看護人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手，并妥善處理污物；
- 嬰幼兒使用的奶瓶、奶嘴使用前后應(yīng)充分清洗；
- 本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所，注意保持家庭環(huán)境衛(wèi)生，居室要經(jīng)常通風，勤曬衣被；
- 兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀要及時到醫(yī)療機構(gòu)就診。居家治療的兒童，不要接觸其他兒童，父母要及時對患兒的衣物進行晾曬或消毒，對患兒糞便及時進行消毒處理；輕癥患兒不必住院，宜居家治療、休息，以減少交叉感染。
集體單位的預防控制措施
- 本病流行季節(jié)，教室和宿舍等場所要保持良好通風；
- 每日對玩具、個人衛(wèi)生用具、餐具等物品進行清洗消毒；
- 進行清掃或消毒工作（尤其清掃廁所）時，工作人員應(yīng)穿戴手套。清洗工作結(jié)束后應(yīng)立即洗手；
- 每日對門把手、樓梯扶手、桌面等物體表面進行擦拭消毒；
- 教育指導兒童養(yǎng)成正確洗手的習慣；
- 每日進行晨檢，發(fā)現(xiàn)可疑患兒時，要對患兒采取及時送診、居家休息的措施；對患兒所用的物品要立即進行消毒處理；
- 患兒增多時，要及時向衛(wèi)生和教育部門報告。根據(jù)疫情控制需要當教育和衛(wèi)生部門可決定采取托幼機構(gòu)或小學放假措施。
醫(yī)療機構(gòu)的預防控制措施
- 疾病流行期間，醫(yī)院應(yīng)實行預檢分診，并專辟診室（臺）接診疑似手足口病人，引導發(fā)熱出疹患兒到專門診室（臺）就診，候診及就診等區(qū)域應(yīng)增加清潔消毒頻次，室內(nèi)清掃時應(yīng)采用濕式清潔方式；
- 醫(yī)務(wù)人員在診療、護理每一位病人后，均應(yīng)認真洗手或?qū)﹄p手消毒；
- 診療、護理病人過程中所使用的非一次性的儀器、物品等要擦拭消毒；
- 同一間病房內(nèi)不應(yīng)收治其他非腸道病毒感染的患兒。重癥患兒應(yīng)單獨隔離治療；
- 對住院患兒使用過的病床及桌椅等設(shè)施和物品必須消毒后才能繼續(xù)使用；
- 患兒的呼吸道分泌物和糞便及其污染的物品要進行消毒處理；
- 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)手足口患者增多或腸道病毒感染相關(guān)死亡病例時，要立即向當?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾控機構(gòu)報告。
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手足口病為中華人民共和國丙類法定傳染病。 |
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