病歷書寫/眼科病歷
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1．現(xiàn)病史
（1）視力減退：發(fā)生的時(shí)間，是突然黑蒙還是逐漸緩慢減退，能否矯正，屈旋光性質(zhì)及度數(shù)。
（2）有無(wú)視物變形、復(fù)視、霧視、虹視、閃光感或飛蟻癥等。
（3）有無(wú)夜盲，晚間能否走黑路，是否碰墻、絆腳或蹣跚等。
（4）有無(wú)怕光、流淚，有無(wú)眼球疼痛（轉(zhuǎn)動(dòng)痛、牽拉痛、脹痛或鈍痛）。
（5）有無(wú)眼外傷（機(jī)械性、化學(xué)性、熱燒傷、輻射性），致傷物的種類（金屬性、非金屬性），有無(wú)眼內(nèi)異物。
2．家族史
著重詢問(wèn)與全身疾病有關(guān)的病史（如高血壓、糖尿病、血液病、代謝與內(nèi)分泌疾病）及遺傳性疾病史。
3．?？茩z查
（1）視力：遠(yuǎn)視力、近視力、矯正視力、光感、定位及色覺(jué)等。
（2） 眼瞼；有無(wú)充血、水腫、淤血、裂傷、疤痕、氣腫、缺損、腫塊、壓痛及瞼緣糜爛，注意眼瞼位置、眼裂大小、閉合情況及睫毛情況等?！ 。?）淚器：有無(wú)溢 淚，淚點(diǎn)位置和大?。?a href="/w/%E6%B3%AA%E5%9B%8A" title="淚囊">淚囊部皮膚有無(wú)紅腫，壓迫淚囊部有無(wú)分泌物自淚點(diǎn)溢出，淚囊部有無(wú)腫塊、壓痛、瘺管；沖洗淚道是否暢通；淚腺有無(wú)下垂、腫大及壓痛。
（4）結(jié)膜：瞼結(jié)膜有無(wú)充血、血管紋理不清、浸潤(rùn)、肥厚、乳頭、濾泡、疤痕、異物、結(jié)石、潰瘍、肉芽組織增生、眼球粘連、新生物及異物；球結(jié)膜有無(wú)充血、出血、水腫、干燥、粘連、增生、皰疹及外傷等。
（5）角膜：形態(tài)、大小，有無(wú)混濁、浸潤(rùn)、潰瘍、血管翳及熒光素染色等情況，有無(wú)角膜后沉淀物、異物及外傷等。
（6）鞏膜：顏色，有無(wú)色素、充公血、結(jié)節(jié)、皰疹、隆起、壓痛、新生物及外傷等。
（7）前房：深淺（軸深或房周深），有無(wú)房水混濁、積膿、積血及異物等。
（8）虹膜：顏色、紋理，有無(wú)前后粘連、新生血管、脫色、萎縮、結(jié)節(jié)、缺損、根部斷離及震顫。
（9）瞳孔：大小、形狀、位置、調(diào)節(jié)與集合反射，對(duì)光反應(yīng)，有無(wú)膜閉或閉鎖。
（10）晶狀體：有無(wú)，位置，透明或混濁情況，有無(wú)色素沉著。
（11）玻璃體：有無(wú)混濁、積血、積膿、異物、寄生蟲(chóng)、新生血管、變性、脫離及增殖性病變等，
（12）眼球、眼?。河袩o(wú)眼球突出、陷沒(méi)、震顫，有無(wú)斜視及眼肌運(yùn)動(dòng)障礙等。
（13）測(cè)眼壓。
（14）眼底：需繪圖說(shuō)明。
（15）屈光：屈光性質(zhì)及度數(shù)。
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