病歷書寫/代謝與內分泌科病歷

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病歷書寫規(guī)范

1.現(xiàn)病史

（1）有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動、心悸、食欲異常、腹痛、煩渴、多尿、毛發(fā)脫落、過胖或過瘦、四肢感覺異常、肢體及關節(jié)疼痛。

（2）有無頭痛、視力障礙和偏盲。

（3）有無震顫、痙攣，有無性格、智力改變，有無性器官發(fā)育、第二性征和性功能改變。

（4）特殊病例應注意出生時情況及生長發(fā)育狀況。

2．過去史、個人史

月經情況，有無產后大出血、手術史，有無結核病、高血壓、其他自身免疫性疾病和腫瘤等病史。

3．家族史

有無先天性遺傳性疾病或類似疾病。

（1）身高（必要時測指距和上下節(jié)）、體重、血壓、神志狀態(tài)、毛發(fā)分布，有無特殊面容及體型。

（2）淋巴結有無腫大。

（4）甲狀腺：是否腫大（甲狀腺腫大分三度。Ⅰ度：不能看出腫大，但能觸及；Ⅱ度：看出腫大、又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內；Ⅲ度：超過胸鎖乳突?。|地，有無結節(jié)、震顫、壓痛和血管雜音。

（5）有無甲亢眼征、結膜充血以及晶狀體混濁等。

（6）胸部：乳房情況和心臟的聽診檢查。

（7）腹部外觀和有無腫塊。

（8）第二性征狀況，外生殖器發(fā)育有無異常。

（9）脊柱及四肢：肢體骨骼及關節(jié)有無畸形。

（10）神經系統(tǒng)：生理反射、肌張力和感覺有無異常等。

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