病歷書(shū)寫(xiě)/泌尿內(nèi)科病歷
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1．現(xiàn)病史
（1）水腫：出現(xiàn)的時(shí)間、部位及發(fā)展順序。
（2）腰痛或膀胱區(qū)疼痛：程度、性質(zhì)、放射部位及與其他癥狀的關(guān)系 。
（4）有無(wú)尿量、尿色異常，有無(wú)排尿困難 、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。
（5）有無(wú)食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。
（6）以往用藥情況：激素（種類、劑型 、劑量、療程、療效），細(xì)胞毒類物和抗凝、抗血栓治療情況。
2．過(guò)去史
有無(wú)糖尿病、高血壓、肝炎、瘧疾、腫瘤和過(guò)敏性疾病史，有無(wú)腎臟手術(shù)及外傷史，有無(wú)應(yīng)用腎毒性藥物史和毒物接觸史。
3．家族史
有無(wú)高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。
4．體格檢查
（1）一般情況：體重、血壓（注明體位，必要時(shí)測(cè)四肢血壓）。
（2）皮膚：色澤，有無(wú)水腫（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點(diǎn)、紫紋。
（3）頭頸部：有無(wú)頭皮水腫、眼瞼水腫，角膜、結(jié)膜、鞏膜、視力、聽(tīng)力情況，耳廓有無(wú)尿酸結(jié)節(jié)，呼吸氣味，有無(wú)鼻竇壓痛和齲齒，口腔粘膜有無(wú)發(fā)疹和潰瘍，扁桃體大小，頸靜脈有無(wú)怒張。
（4）心、肺：心尖搏動(dòng)位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)的心音性質(zhì)，有無(wú)雜音、奔馬律和心包摩擦音；兩肺呼吸音性質(zhì)。
（5）腹部：腎臟大小（雙手合診），有無(wú)包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點(diǎn)壓痛、恥骨上區(qū)壓痛，脾臟大小，有無(wú)移動(dòng)性濁音，血管性雜音的部位、性質(zhì)和傳導(dǎo)性。
（6）其他：有無(wú)尿酸結(jié)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)壓痛，有無(wú)關(guān)節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液，有無(wú)雷諾征、甲床腎病帶、指甲畸形、骨骼壓痛等。
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