病歷書寫/泌尿內(nèi)科病歷
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1．現(xiàn)病史
（1）水腫：出現(xiàn)的時間、部位及發(fā)展順序。
（2）腰痛或膀胱區(qū)疼痛：程度、性質、放射部位及與其他癥狀的關系 。
（4）有無尿量、尿色異常，有無排尿困難 、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。
（5）有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。
（6）以往用藥情況：激素（種類、劑型 、劑量、療程、療效），細胞毒類物和抗凝、抗血栓治療情況。
2．過去史
有無糖尿病、高血壓、肝炎、瘧疾、腫瘤和過敏性疾病史，有無腎臟手術及外傷史，有無應用腎毒性藥物史和毒物接觸史。
3．家族史
有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。
4．體格檢查
（1）一般情況：體重、血壓（注明體位，必要時測四肢血壓）。
（2）皮膚：色澤，有無水腫（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點、紫紋。
（3）頭頸部：有無頭皮水腫、眼瞼水腫，角膜、結膜、鞏膜、視力、聽力情況，耳廓有無尿酸結節(jié)，呼吸氣味，有無鼻竇壓痛和齲齒，口腔粘膜有無發(fā)疹和潰瘍，扁桃體大小，頸靜脈有無怒張。
（4）心、肺：心尖搏動位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜聽診區(qū)的心音性質，有無雜音、奔馬律和心包摩擦音；兩肺呼吸音性質。
（5）腹部：腎臟大?。p手合診），有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點壓痛、恥骨上區(qū)壓痛，脾臟大小，有無移動性濁音，血管性雜音的部位、性質和傳導性。
（6）其他：有無尿酸結節(jié)、第一跖趾關節(jié)壓痛，有無關節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液，有無雷諾征、甲床腎病帶、指甲畸形、骨骼壓痛等。
 心血管內(nèi)科病歷 | 血液內(nèi)科病歷  |
出自A+醫(yī)學百科 “病歷書寫/泌尿內(nèi)科病歷”條目 http://timberreclaimed.com/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E6%B3%8C%E5%B0%BF%E5%86%85%E7%A7%91%E7%97%85%E5%8E%86 轉載請保留此鏈接
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