弓形體病
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弓形體病（toxoplasmosis）又稱弓形蟲病，是由剛地弓形蟲（Toxophasma gondii）所引起的人畜共患病。在人體多為隱性感染；發(fā)病者臨床表現(xiàn)復雜，其癥狀和體征又缺乏特異性，易造成誤診，主要侵犯眼、腦、心、肝、淋巴結(jié)等。孕婦受染后，病原可通過胎盤感染胎兒，直接影響胎兒發(fā)育，致畸嚴重，其危險性較未感染孕婦大10倍、影響優(yōu)生，成為人類先天性感染中最嚴重的疾病之一，已引起廣泛重視。本病與艾滋病（AIDS）的關(guān)系亦密切?！ ?/p>
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診斷
本病臨床表現(xiàn)復雜，診斷較難。遇某些臨床表現(xiàn)，如脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、及積水、小頭畸形、腦鈣化等應(yīng)考慮本病可能。確衣有賴于實驗室檢查。
先天性弓形蟲病應(yīng)與TORCH綜合征（風疹、巨細胞病毒感染、單純皰疹和弓形蟲?。┲械钠渌膊∠噼b別。此外尚需與梅毒、李斯特氏菌或其他細菌性和感染性腦病。胎兒成紅細胞增多癥、敗血癥、傳染性單核細胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核等鑒別。主要依靠病原學和免疫學檢查。
治療措施
一、病原治療
多數(shù)用于治療本病的藥物對滋養(yǎng)體有較強的活性，而對包囊除阿齊霉素（azithromycin）和atovaquone可能有一定作用外，余均無效。
1.乙胺嘧啶和磺胺嘧啶（SD） 聯(lián)合對弓形蟲有協(xié)同作用，前者成人劑量為第一日mg2次分服、繼以日1mg/kg(50mg為限)；幼兒日2mg/kg，新生兒可每隔3～4d服藥一次。同時合用亞葉酸10～20mg/d，以減少毒性反應(yīng)。SD成人劑量為4～6g/d，嬰兒100～150mg/kg,4次分服。療程：免疫功能正常的急性感染患者為一月，免疫功能減損者宜適當延長，伴AIDS病的患者應(yīng)給予維持量長期服用。SMZ-TMP可取代SD。乙胺嘧啶尚可和克林霉素合用，后者的劑量為成人0.6g，每6h一次，口服或靜注。
2.螺旋霉素 成人2～3g/d，兒童50～100mg/kg、4次分服。適用于孕婦患者，因乙胺嘧啶有致畸可能，故孕婦在妊娠4月以內(nèi)忌用而可用本品。眼部弓形蟲病亦可用螺旋霉素，若病變涉及視網(wǎng)膜斑和視神經(jīng)頭時，可加用短程腎上腺皮質(zhì)激素。
3.其他：乙胺嘧啶與阿齊霉素（1.2～1.5g/d）、克拉霉素（clarithromycin）（1g.12小時一次）、氨苯硯（300mg/d）、羅紅霉素等合用均曾試用于治療AIDS病伴弓形蟲腦炎患者取得琔 療效。此外，不同的藥物聯(lián)合，包括克拉霉素、DS；阿齊霉素、SD；atovaquone、SD：克拉霉素、米諾環(huán)素；以及青蒿素、噴他脒等用于動物實驗性感染均顯示滿意效果，對人體感染的作用尚有待確定。
3. 青島某研究所，經(jīng)近40年研究，開發(fā)了系列中藥制劑，在治療弓形蟲病方面有獨特療效。其部分方劑還申請了國家專利。
二、支持療法
可采用加強免疫功能的措施，如給予重組IFN-γ、IL-α或LAK細胞等。對眼弓形蟲病和弓形蟲腦炎等可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素以防治腦水腫等?！ ?/p>
病原學
弓形蟲屬頂端復合物亞門（subphylum Apicomplexa）、孢子蟲網(wǎng)（clss sporozoasida）、真球蟲目（order Eucoccidiorida），細胞內(nèi)寄生性原蟲。其生活史中出現(xiàn)5種形態(tài)，即滋養(yǎng)體（速殖子、tachyzoite）；包囊（可長期存活于組織內(nèi)），呈圓形或橢圓形、直徑10～200μm、破裂后可釋出緩殖子、（bradyzoite）；裂殖體；配子體和卵囊（oocyst）。前3期為無性生殖，后2期為有性生弓形蟲生活史的完成需雙宿主：在終宿主（貓與貓科動物）體內(nèi)，上述5種形成俱存；在中間宿主（包括禽類、哺乳類動物和人）體內(nèi)則僅有無性生殖而有無性生殖。無性生殖?？稍斐?a href="/w/%E5%85%A8%E8%BA%AB%E6%84%9F%E6%9F%93" title="全身感染">全身感染，有性生殖僅在終宿主腸粘膜上皮細胞內(nèi)發(fā)育造成局部感染。卵囊由貓糞排出，發(fā)育成熟后含二個孢子囊（sporocyst）、各含4個子孢子（sporozoite），在電鏡下子孢子的結(jié)構(gòu)與滋養(yǎng)體相似。卵囊被貓?zhí)焓澈?，在其腸中囊內(nèi)子孢子逸出，侵入回腸末端粘膜上皮細胞進行裂體增殖，細胞破裂后裂殖子逸出，侵入附近的細胞，繼續(xù)裂體增殖，部分則發(fā)育為雌雄配子體，進行配子增殖，形成卵囊，后者落入腸腔。在適宜溫度（24℃）和濕度環(huán)境中，約經(jīng)2～4天發(fā)育成熟，抵抗力強，可存活1年以上，如被中間宿主吞入，則進入小腸后子孢子穿過腸壁，隨血液或淋巴循環(huán)播散全身各組織細胞內(nèi)以縱二分裂法（endodyogeny）進行增殖。在細胞內(nèi)可形成多個蟲體的集合體，稱假包囊（pseudocyst），囊內(nèi)的個體即滋體或速殖子，為急性期病例的常見形態(tài)。宿主細胞破裂后，滋養(yǎng)體散出再侵犯其他組織細胞，如此反復增殖，可致宿主死亡。但更多見的情況是宿主產(chǎn)生免疫力，使原蟲繁殖減慢，其外有囊壁形成、稱包囊，囊內(nèi)原蟲稱緩殖子。包囊在中間宿主體內(nèi)可存在數(shù)月、數(shù)年，甚至終生（呈陷性感染狀態(tài)）。
病理改變
弓形蟲不同于其他大多數(shù)細胞內(nèi)寄生病原體，幾乎可以感染所有各種類型細胞。弓形蟲從入侵部位進入血液后散布全身并迅速進入單核-巨噬細胞以及宿主的各臟器或組織細胞內(nèi)繁殖，直至細脹破，逸出的原蟲（速殖子）又可侵入鄰近的細胞，如此反復不已，造成局部組織的灶性壞死和周圍組織的炎性反應(yīng)，此為急性期的基本病變。如患者免疫功能正常，可迅速產(chǎn)生特異性免疫而清除弓形蟲、形成隱性感染；原蟲亦可在體內(nèi)形成包囊、長期潛伏；一旦機體免疫功能降低，包囊內(nèi)緩殖子即破囊逸出，引起復發(fā)。如患者免疫功能缺損，則的蟲大量繁殖，引起全身播散性損害。弓形蟲并可作為抗原，引起過敏反應(yīng)、形成肉牙中要炎癥。此外，弓形蟲所致的局灶性損害，尚可引起嚴重繼發(fā)性病變、如小血栓形成、局部組織梗死，周圍有出血和炎癥細胞包繞，久而形成空腔或發(fā)生鈣化。
弓形蟲可侵襲各種臟器或組織，病變的好發(fā)部位為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼、淋巴結(jié)、心、肺、肝和肌肉等。
流行病學
一傳染源 幾所有哺乳類動物和一些禽類均可作為弓形蟲的儲存宿主，其在流行病學上所起作用不同，以貓的重要性最大，其次為豬、羊、狗、鼠等。急性期病人的尿、糞、唾液和痰內(nèi)雖可以弓形蟲，但因其不能在外界久存，故除孕婦可經(jīng)胎盤傳染給胎兒外，病人作為傳染源的意義甚小。
二遺傳途徑 ①先天性弓形蟲病系通過胎盤傳染，孕婦在妊娠期初次受染，無論為顯性或陷性，均可傳染胎兒。但一般僅傳染1次。②后天獲得性弓形蟲病主要經(jīng)口感染：食入被貓糞中感染性卵囊污染的食物和水，或未煮熟的含有包囊和假包囊的肉、蛋或未消毒的奶等均可受染。貓、狗等痰和唾液中的弓形蟲可通過逗玩、被舔等密切接觸、經(jīng)粘膜及損務(wù)的皮膚進入人體。實驗室工作人員和尸解受傷亦可受染。此外，尚可通過輸血及器官移植傳播。
三易感人群 動物飼養(yǎng)員、屠宰聲工作人員以及醫(yī)務(wù)人員等較易感染。新感染的孕婦，其胎兒感染率較高。免疫功能低下者如接受免疫抑制治療者、腫瘤、器官移植和艾滋病等患者易感染本病，且多呈顯性感染。
四流行情況 本病分布遍及全球，動物和人的感染均極普遍。根據(jù)血清流行病學調(diào)查，國內(nèi)弓形蟲在家畜中流行很普遍：血甭陽性率以貓（15.16%～73%）為最高，余依次為豬、犬、羊、牛、馬列等；至于人的感染情況，據(jù)國內(nèi)大多數(shù)地區(qū)的調(diào)查、估計血清陽性性率約為5%～15%，平均8.5%，遠低于某些西方國家，可能與生活和飲食習慣有關(guān)?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
一般分為先天性和后天獲得性兩類，均以隱性感染為多見。臨床癥狀多由新近急性感染或潛在病灶活化所致
一先天性弓形蟲病 多由孕婦于妊娠期感染急性弓形蟲?。ǔo癥狀）所致。孕婦感染有無癥狀與胎兒感染的危險性先天相互關(guān)系。前瞻性研究表明先天性感染的發(fā)生率和嚴重性與孕婦受染時間的早晚有關(guān)：妊娠早期感染弓形蟲病的孕婦，如不接受治療則可引起10%～25%先天性感染而導致自然流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)和新生兒嚴重感染；妊娠中期與后期感染的孕婦分別可引起30%～50%（其中72～79%可無癥狀）和60～65%（內(nèi)89%～100%可無癥狀）的胎兒感染。受染孕婦如能接受治療，則可使先天性感染的發(fā)生率降低60%左右。
先天性弓形蟲病的臨床表現(xiàn)不一。多數(shù)嬰兒出生時可無癥狀，其中部分于出生后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、斜視、失明、癲癇、精神運動或智力遲鈍等。出生時即有癥狀者?#93;下列不同組合的臨床表現(xiàn)：視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎；腦積水或小并沒有畸形或無腦兒、顱內(nèi)鈣化，伴脊柱裂、腦脊膜膨出、兔唇腭裂；腎上腺缺如、雙多囊腎；聯(lián)體畸胎等；抽搐、精神運動障礙；淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、發(fā)熱、黃疸、皮疹等。
二后天獲得性弓形蟲病 病情輕重不一，從亞臨床性至暴發(fā)性感染不等。可為局限性或全身性：①局限性感染以淋巴結(jié)炎最為多見、約占90%。常經(jīng)及頸或腋窩部。質(zhì)韌，大小不一（一般不超過cm）、分數(shù)無壓痛、不化膿?？砂榈蜔?、頭痛、咽痛、肌痛、乏力等。累及腹膜后或腸系膜淋巴結(jié)時，可有腹痛。臨床表現(xiàn)可擬似傳染性單核細胞增多癥或巨細胞病毒感染，但弓形蟲病引起單核細胞增多綜合征者很可能不足1%。較少見者尚有心肌炎，心包炎、肝炎、多發(fā)性肌炎、肌炎、胸膜炎、腹膜炎等。視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎極少見。②全身性感染多見于免疫缺損者（如艾滋病、器官移植、惡性腫瘤、主要為何杰金氏病、淋巴瘤等）以及實驗室工作人員等，常有顯著全身癥狀，如高熱、斑丘疹、肌痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛、嘔吐、譫妄，并發(fā)生腦炎、心肌炎、肺炎、肝炎、胃腸炎等。
眼弓形蟲病多數(shù)為先天性、后天所見者可能為先天潛在病灶活性所致。臨床上有視力模糊、盲點、怕光、疼痛、淚溢、中心性視力缺失等，很少有全身癥狀。炎癥消退后視力改善，但常不完全恢復?？捎?a href="/w/%E7%8E%BB%E7%92%83%E4%BD%93%E6%B7%B7%E6%B5%8A" title="玻璃體混濁">玻璃體混濁。
輔助檢查
一病原檢查
1.直接鏡檢 取患者血液、骨髓或腦脊液、胸腹水、痰液、支氣管肺泡灌洗液、眼房水、羊水等作涂片，或淋巴結(jié)、肌肉、肝、胎盤等活組織切片，作瑞氏或姬氏染色鏡檢可找到滋養(yǎng)體或包囊，但陽性率不高。亦可作直接免疫熒光法檢查組織內(nèi)弓形蟲。
2.動物接種或組織培養(yǎng) 取待檢體液或組織懸液，接種小白鼠腹腔內(nèi)，可產(chǎn)生感染并找到病原體，第一代接種陰性時，應(yīng)盲目傳代3次?；蜃鹘M織（猴腎或豬腎細胞）培養(yǎng)以分離、鑒定弓形蟲。
3.DNA雜交技術(shù) 國內(nèi)學者首次應(yīng)用32P標記含弓形蟲特異DNA序列的探針，與患者外周血內(nèi)細胞或組織DNA進行分子雜交，顯示特異性雜交條帶或斑點為陽性反應(yīng)。特異性和敏感性均高。此外，國內(nèi)亦已建立多聚酶鏈反應(yīng)診斷本病，并與探針雜交、動物接種和免疫學檢查方法相比較，顯示春具高度特異、敏感和快速等優(yōu)點。
4.孫寶江教授發(fā)明的細胞破碎儀檢測法，取患者血液等作涂片，采用細胞破碎法，鏡檢可找到滋養(yǎng)體或包囊，檢出率較高。
二免疫學檢查
1.檢測抗體 所用抗原主要有速殖子可溶性抗原（胞質(zhì)抗原）和胞膜抗原。前者的抗體出現(xiàn)較早（用染色試驗、間接免疫熒光試驗檢測）、而后者的抗體出現(xiàn)較晚（用間接血凝試驗等檢測）。同時采用多種方法檢測可起互補作用而提高檢出率。由于弓形蟲在人體細胞內(nèi)可長期存在，故檢測抗體一般難以區(qū)別現(xiàn)癥感染或以往感染，可根據(jù)抗體滴度的高低以及其動力學變化加以判斷。常用的檢測方法有：
⑴染色試驗（Sabin-Feldman DT）：檢測IgG抗體。感染后1～2周出現(xiàn)陽性，3～5周抗體效價達高峰，以后逐漸下降，可維持多年?？贵w效價1∶陽性提示為隱性感染；1∶256為活動性感染1∶1024為急性感染。其缺點為需要活蟲進行操作。
⑵間接熒光抗體試驗（IFAT）：檢測IgM和IgG抗體。具靈敏、特異、快速、重復性好等優(yōu)點，與DT基本一致。但如有類風濕因子、抗核抗體陽性時，可引起假陽性反應(yīng)。血清抗體效價1∶64為既往感染，余同DT。
⑶間接血凝試驗（IHA）：試驗方法簡便。與DT結(jié)果符合率高。但一般在病后一個月左右出現(xiàn)陽性。結(jié)果判斷同IFAT。重復性差和致敏紅細胞不穩(wěn)定與其缺點。
⑷酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）：可檢查IgM與IgG抗體。并有靈每度高、特異性強等優(yōu)點。也可用于抗原鑒定。近年來在ELISA的基礎(chǔ)上又創(chuàng)建、衍生了多種新新的測定方法，如金葡萄A蛋白(SPA)-ELISA；辣根過氧化物酶標記SPA取代酶標第二抗體進行ELISA檢測（PPA-ELISA）；親和素-生物素（ABG）ELISA；凝膠擴散(DIG)-ELISA；斑點(DDT)-ELISA以及單克隆抗體(McAb)-ELISA等更靈敏、更特異的方法。
⑸放射免疫試驗（RIA）：具有高度敏感性和特異性。
2.檢測抗原 系用免疫學方法檢測宿主細胞內(nèi)的病原（速殖子或包囊）、在血清及體液中的代謝或裂解產(chǎn)物（循環(huán)抗原）。是早期診斷和確診的可靠方法。國內(nèi)外學者建立了McAb-ELISA以及McAb與多抗的夾心型ELISA法檢測急性患者血清循環(huán)抗原，其敏感度為能檢出血清中0.4μg/ml的抗原。
三皮內(nèi)試驗 以受染小白鼠腹腔液或雞胚液作抗原。常出現(xiàn)延遲性、結(jié)核菌素反應(yīng)?？捎米髁餍胁W調(diào)查。目前應(yīng)用不多?！ ?/p>
預(yù)防
一控制傳染源 控制病貓。妊娠婦女應(yīng)作血清學檢查。妊娠初期感染本病者應(yīng)作人工流產(chǎn)，中、后期感染者應(yīng)予治療。供血管血清學檢查弓形蟲抗體陽性者不應(yīng)供血。器官移植者血清抗體陽性者亦不宜使用。
二切斷傳染途徑 勿與貓狗等密切接觸，防止貓糞污染食物、飲用水和飼料。不吃生的或不熟的肉類和生乳、生蛋等。加強衛(wèi)生宣教、搞好環(huán)境衛(wèi)生和個人衛(wèi)生?！ ?/p>
預(yù)后
取決于宿主的免疫功能狀態(tài)以及受累器官。嚴重先天性感染預(yù)后多惡劣。成人免疫功能缺損（如有艾滋病、惡性腫瘤、器官移植等），弓形蟲病易呈全身播散性、預(yù)后亦差。單純淋巴結(jié)腫大型預(yù)后良好。眼部弓形蟲病常反復反應(yīng)。
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弓形蟲感染癥為臺灣第四類法定傳染病。 |
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