小兒急性淋巴細(xì)胞性白血病
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小兒急性淋巴細(xì)胞性白血病(pediatric acute lymphoblastic leukemia )是最常見的兒童腫瘤性疾病，是指前體B、T或成熟B淋巴細(xì)胞發(fā)生克隆性異常增殖所致的惡性疾病。急性淋巴細(xì)胞性白血病占兒童急性白血病的80%，發(fā)病率高峰在3歲至7歲間。近40年來，特別是20世紀(jì)80年代以后，對(duì)兒童ALL的基礎(chǔ)和臨床研究取得了巨大的成就，兒童ALL已成為可以治愈的惡性腫瘤，是當(dāng)今療效最好、治愈率最高的惡性腫瘤性疾病之一。目前小兒ALL的完全緩解(CR)率可達(dá)95%以上，5年以上持續(xù)完全緩解(CCR)率可達(dá)65%～80%。我國小兒急性白血病的發(fā)病率約為1/10萬,其中以總性淋巴細(xì)胞性白血病占多數(shù)。
目錄 |
小兒急性淋巴細(xì)胞性白血病的病因
(一)發(fā)病原因
其病因與發(fā)病原理尚未完全明確?？赡軐?dǎo)致發(fā)生兒童白血病的因素包括遺傳、環(huán)境、病毒感染、免疫缺陷因素，但對(duì)每一個(gè)白血病患兒來說常不能確定其個(gè)體的致病原因。
(1)環(huán)境因素：
輻射因素：接受X線診斷與治療、32P治療、原子彈爆炸的人群白血病發(fā)生率高。二次世界大戰(zhàn)時(shí)日本發(fā)生原子彈爆炸后，當(dāng)?shù)匕籽?a href="/w/%E5%8F%91%E7%97%85%E7%8E%87" title="發(fā)病率">發(fā)病率增高即證實(shí)這一點(diǎn)。接觸治療性輻射也增加白血病的發(fā)病率。
化學(xué)因素：苯、抗腫瘤藥如烷化劑和足葉乙甙、治療銀病的乙雙嗎啉等均可引起白血病。其他與ALL發(fā)病可能有關(guān)的化學(xué)物品有除草劑、殺蟲劑、孕婦酗酒、避孕藥、煙草及化學(xué)溶劑，但這些因素與ALL發(fā)病的確切關(guān)系尚不肯定。
(2)感染因素：
Smith等研究發(fā)現(xiàn)孕婦宮內(nèi)胎兒感染可增加5歲以下兒童患ALL的危險(xiǎn)。感染導(dǎo)致ALL危險(xiǎn)性增加的機(jī)制可能是感染導(dǎo)致基因組的不穩(wěn)定性增加。資料證明EB病毒感染可能與L3型ALL相關(guān)，也有ALL發(fā)病與HIV感染相關(guān)的病例報(bào)告。甲型肝炎病毒感染與兒童ALL高發(fā)病率有關(guān)。改善公共衛(wèi)生狀況可降低母親孕期感染及新生兒感染。對(duì)降低ALL的危險(xiǎn)性將起到不可忽視的作用。母乳喂養(yǎng)可降低嬰兒感染性疾病的發(fā)生。喂養(yǎng)方式與兒童急性白血病(AL)的相關(guān)性報(bào)道不一，目前的觀點(diǎn)傾向于母乳喂養(yǎng)可降低兒童白血病發(fā)生的危險(xiǎn)。與感染相關(guān)的其他因素包括免疫接種、動(dòng)物接觸史、藥物應(yīng)用史(如氯霉素)、季節(jié)變化等，它們與兒童白血病的確切相關(guān)性尚無定論。
(3)免疫缺陷：
先天性免疫缺陷者淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率增高。
(4)先天性基因(遺傳)因素：
基因突變或是缺陷：家族性白血病占白血病的7‰，同卵雙生同患白血病的機(jī)率較其他人群高3倍，B細(xì)胞CLL呈家族性傾向。早期文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)確診時(shí)年齡2個(gè)月和14歲的同卵雙胞胎通過分子生物學(xué)方法研究證明，來自宮內(nèi)同一胎兒、同一細(xì)胞擴(kuò)增或突變后的同卵雙生的同胞ALL的發(fā)生是一致的。由于這種疾病在雙胞胎沒有臨床的和生物學(xué)上的差異。有人猜測某些獨(dú)生子的白血病可能起源于胎內(nèi)。并且進(jìn)一步推測附加因素或出生后環(huán)境因素導(dǎo)致在出生后的任何時(shí)間發(fā)生白血病。為驗(yàn)證這一假設(shè)，研究者用新生兒血印記檢測現(xiàn)有的克隆或與患者相關(guān)的特殊白血病相關(guān)融合基因序列(TEL-AML1)，發(fā)現(xiàn)t(12;21)與TEL的非易位等位基因的缺失之間的相關(guān)性在B系A(chǔ)LL最常見。這些研究提示兒童急性淋巴細(xì)胞白血病為胎內(nèi)起源。有報(bào)告白血病患兒(包括ALL)同胞的白血病發(fā)病率比普通人群高2～4倍。單卵雙胎中一個(gè)發(fā)生白血病后，另一個(gè)發(fā)生白血病的機(jī)會(huì)高達(dá)25%;發(fā)病年齡越小，另一個(gè)發(fā)病的機(jī)會(huì)越高;當(dāng)發(fā)病年齡>7歲時(shí)，另一個(gè)發(fā)病的機(jī)會(huì)明顯減少。說明白血病的發(fā)生可以有先天性遺傳因素參與，但確切的基因因素尚未十分明了。目前已檢出的畸變有t(1;19)、t(7;10)、t(8;21)、t(9;22)、t(12;21)t(15;17)、TAL1D、dup(11q23)等8種染色體畸變。
先天性疾病：如Fanconi貧血、Downs綜合征、Bloom綜合征等，白血病發(fā)病率均較高。
(5)其他血液?。?/p>
如慢性髓細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征、骨髓增生性疾病如原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化和真性紅細(xì)胞增多癥、陣發(fā)性血紅蛋白尿、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最終可能發(fā)展成急性白血病，特別是急性非淋巴細(xì)胞白血病。
(二)發(fā)病機(jī)制
有關(guān)白血病發(fā)病機(jī)制的研究甚多，包括對(duì)分子遺傳改變、預(yù)后因素、分子流行病學(xué)及藥物遺傳學(xué)等方面的研究。推測有兩種可能，即獲得性遺傳損傷可激活細(xì)胞的初始致癌基因或滅活腫瘤抑制基因(抗癌基因)，二者均可導(dǎo)致腫瘤監(jiān)控能力丟失，使白血病細(xì)胞失控性增殖。這些遺傳學(xué)上的改變可以為點(diǎn)突變、基因擴(kuò)增、基因缺失或染色體易位。染色體易位在許多白血病中可以見到。易位可隱藏一個(gè)基因到新的位置，使新的初始致癌基因變?yōu)?a href="/w/%E5%90%AF%E5%8A%A8%E5%AD%90" title="啟動(dòng)子">啟動(dòng)子或在其他獨(dú)特基因上成為增強(qiáng)因子。例如在t(8;14)這個(gè)染色體易位上，免疫球蛋白重鏈基因的增強(qiáng)因子是與MYC基因接近的并列成分，導(dǎo)致Burkitts淋巴瘤。易位也可以發(fā)生在兩個(gè)基因之內(nèi)，導(dǎo)致基因重排和嵌合蛋白。如在ALL和CML上發(fā)現(xiàn)的t(9;22)易位?；旌习籽?mix linge leukemia，MLL)基因重排和11q23異?？梢园l(fā)生在淋巴系和髓系白血病，如Ph染色體可以在Ph染色體陽性ALL的髓系或紅細(xì)胞系的早期細(xì)胞中檢出，提示在ALL患者，除淋巴系統(tǒng)外可累及多系造血干細(xì)胞。
病理改變：白血病細(xì)胞積聚在骨髓內(nèi)取代了正常的造血細(xì)胞,并向肝,脾,淋巴結(jié),中樞神經(jīng)系統(tǒng),腎和性腺擴(kuò)散.由于這些細(xì)胞是由血液所攜帶,因而可浸潤任何器官或部位.急性淋巴細(xì)胞性白血病常侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng);急性單核細(xì)胞性白血病常累及齒齦;急性髓細(xì)胞性白血病可在任何部位造成局部性損害(粒細(xì)胞性類肉瘤或綠色瘤).白血病浸潤表現(xiàn)為未分化的圓形細(xì)胞成片狀,除中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨髓外,一般其對(duì)器官功能的破壞極小.腦膜的浸潤導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高;骨髓浸潤取代了正常造血?jiǎng)t引起貧血,血小板減少和粒細(xì)胞減少.
小兒急性淋巴細(xì)胞性白血病的癥狀
各類型小兒急性白血病臨床表現(xiàn)相似，其主要臨床表現(xiàn)歸結(jié)為貧血、出血、發(fā)熱和白血病細(xì)胞對(duì)全身各臟器、組織浸潤引起的癥狀。臨床癥狀和體征由骨髓衰竭或白血病細(xì)胞浸潤所致。除T-ALL起病較急外，一般起病相對(duì)緩慢。從起病到診斷可長達(dá)數(shù)月，也可以驟然起病，以不規(guī)則發(fā)熱、急速的進(jìn)行性蒼白、明顯的出血癥狀和骨關(guān)節(jié)疼痛等癥為首發(fā)表現(xiàn)，起病數(shù)天至數(shù)周即得以診斷，但多數(shù)病人在起病后2～6周內(nèi)明確診斷。
1.貧血 常早期出現(xiàn)，輕重不等，表現(xiàn)為進(jìn)行性蒼白，以皮膚和口唇黏膜較明顯，可出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、心悸、顏面水腫、虛弱無力等癥狀。T-ALL由于發(fā)病較急，確診時(shí)貧血反而不嚴(yán)重。貧血和出血程度常不成比例。
2.出血 極大部分患兒均有不同程度的皮膚和黏膜出血，部位可遍及全身，表現(xiàn)為皮膚紫癜、烏青和瘀斑，甚至發(fā)生皮下血腫。齒齦出血、鼻出血、口腔黏膜滲血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)眼底視網(wǎng)膜出血，導(dǎo)致視力減退、顱內(nèi)壓增高。消化道和泌尿道出血，臨床表現(xiàn)為便血、嘔血和尿血。顱內(nèi)出血時(shí)表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、抽搐和昏迷等。出血主要是血小板明顯減少，血小板功能異常、凝血因子減少、白血病細(xì)胞浸潤、細(xì)菌毒素等均可損傷血管而引起出血。T-ALL偶可發(fā)生DIC，可能由于原始T-ALL細(xì)胞釋放凝血酶、激酶等物質(zhì)所致。急性早幼粒細(xì)胞白血病常伴有彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而出現(xiàn)全身廣泛出血。
3.發(fā)熱 半數(shù)以上患兒有發(fā)熱、熱型不定。多數(shù)患兒起病時(shí)有不同程度發(fā)熱，可為低熱、不規(guī)則發(fā)熱、持續(xù)高熱或弛張熱，暫時(shí)性熱退時(shí)常大汗淋漓。較高發(fā)熱常提示繼發(fā)感染，主要與成熟粒細(xì)胞明顯減少相關(guān)。常見的感染部位有呼吸系統(tǒng)、敗血癥、齒齦、口腔潰瘍、皮膚癤腫、腸道炎癥，肛周炎也頗為常見。上述各種感染可單獨(dú)發(fā)生也可混合感染，臨床常表現(xiàn)為不規(guī)則或弛張性發(fā)熱。
4.全身癥狀：進(jìn)行性面色蒼白、困倦和軟弱無力、食欲減退、盜汗、虛弱，與貧血嚴(yán)重程度相關(guān)。亦有最初表現(xiàn)為上呼吸道感染的癥狀，發(fā)熱時(shí)往往有鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰等呼吸道感染的癥狀，或尿頻、尿急等泌尿道感染癥狀。或出現(xiàn)皮疹，然后出現(xiàn)無力等癥狀。
5.白血病細(xì)胞在臟器浸潤表現(xiàn)
(1)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)浸潤：約2/3患兒有脾臟輕或中度腫大，肝臟多輕度腫大，質(zhì)軟。淋巴結(jié)腫大多較輕，局限于頸、頜下、腋下、腹股溝等處。有腹腔淋巴結(jié)浸潤者常訴腹痛。
(2) 骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：約有1/4的患兒以骨或關(guān)節(jié)痛為起病的主要癥狀。這是由于白血病細(xì)胞浸潤骨膜或骨膜下出血所致。表現(xiàn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇的骨、關(guān)節(jié)疼痛或腫痛，行動(dòng)受礙，多見于膝、脛骨、胸骨、踝、肩、腕、肘關(guān)節(jié)處，易被誤診為風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或骨髓炎。兒童多見。胸骨壓痛對(duì)白血病診斷有一定價(jià)值。
(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤：常無癥狀，可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、視盤水腫所致視力模糊、視神經(jīng)乳頭水腫和腦神經(jīng)、脊髓癱瘓等。甚至發(fā)生癲癇樣發(fā)作，意識(shí)障礙等。
(4)腮腺浸潤：表現(xiàn)為兩側(cè)腮腺無痛性增大，質(zhì)地較硬，無壓痛或輕度壓痛。
(5)睪丸浸潤：主要表現(xiàn)為一側(cè)無痛性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，壓痛不明顯，透光試驗(yàn)呈陰性。隨著病程的延長，若不采用有效預(yù)防措施，睪丸白血病的發(fā)生將增多。合并睪丸白血病的平均病程為13個(gè)月，大多在骨髓處于完全緩解時(shí)發(fā)生。若不及時(shí)治療，則可導(dǎo)致骨髓復(fù)發(fā)。
(6)腎浸潤：腎臟浸潤常見，可發(fā)生蛋白尿、血尿。有時(shí)腎臟明顯腫大可在兩側(cè)腹部觸及，腹部B型超聲或CT可見腎臟有多發(fā)性浸潤灶。
(7)皮膚和粘膜病變特異性皮膚損害表現(xiàn)為彌漫性斑丘疹、紫藍(lán)色皮膚結(jié)節(jié)或腫塊等。急非淋相關(guān)的良性皮膚病變有Sweet綜合征和壞疽性膿皮病，激素治療有效。白血病細(xì)胞浸潤可出現(xiàn)牙齦增生、腫脹。
(8)其他：如胃腸道、肺、胸膜和心臟浸潤時(shí)，引起相應(yīng)臟器功能障礙的癥狀。合并縱隔淋巴結(jié)腫大或胸腺浸潤，可產(chǎn)生呼吸困難、咳嗽等癥狀。胸腔積液多見于急淋。
臨床分型：
一 臨床一般將ALL分為標(biāo)危(SR)和高危(HR)兩大類。1998年6月山東蓉城中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科血液學(xué)組“小兒急淋白細(xì)胞診療建議”分型如下：
1.<12個(gè)月的嬰兒白血病。
2.診斷時(shí)已發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)和(或)睪丸白血病(TL)者。
4.小于45條染色體的低二倍體。
5.診斷時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>50×109/L。F.潑尼松誘導(dǎo)試驗(yàn)60mg/(m2.d)×7天，第8天外周血白血病細(xì)胞≥1×109/L(1000/μl)，定為潑尼松不良效應(yīng)者。
6.標(biāo)危ALL誘導(dǎo)化療6周不能獲完全緩解(CR)者。
高危ALL(HR-ALL)：具備上述任何一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素者。
標(biāo)危ALL(SR-ALL)：不具備上述任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者伴有或不伴有t(12;21)染色體核型和≥50條染色體的高二倍體B系A(chǔ)LL。
二 急性淋巴細(xì)胞白血病分種亞型如下：
1 L1：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞(直徑≤12μm)為主，治療反應(yīng)較好。90%兒童ALL形態(tài)分型為L1，
2 L2：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞(直徑>12μm)為主，治療反應(yīng)相對(duì)較差。
3 L3：原始和幼稚淋巴細(xì)胞大小較一致，以大細(xì)胞為主;胞漿量較多，深藍(lán)色，空泡常明顯，呈蜂窩狀，亦稱伯基特(Burkitt)性白血病，治療緩解率很低。
診斷：
臨床上出現(xiàn)典型的不明原因的貧血、出血、發(fā)熱和不能以感染完全解釋的發(fā)熱，以及多臟器浸潤癥狀表現(xiàn)，體格檢查中發(fā)現(xiàn)有肝、脾、淋巴結(jié)腫大者，尤其有腮腺、睪丸和軟組織浸潤腫大者，以及伴有骨、關(guān)節(jié)痛明顯者應(yīng)考慮本病的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查外周血發(fā)現(xiàn)≥2個(gè)系列異?；蛞娪泄撬柚性技佑字杉?xì)胞≥30%應(yīng)考慮到本病的可能，進(jìn)一步做骨髓涂片檢查。骨髓檢查對(duì)于診斷十分重要，但應(yīng)注意白血病細(xì)胞在體內(nèi)分布不均勻現(xiàn)象，必要時(shí)行多部位穿刺方能確診。若是發(fā)病初期，癥狀、體征不典型，外周血不見原幼細(xì)胞，此時(shí)診斷有一定難度。
小兒急性淋巴細(xì)胞性白血病的診斷
小兒急性淋巴細(xì)胞性白血病的檢查化驗(yàn)
一 體格檢查
可見增大的肝臟和脾臟，皮膚青紫(瘀斑)及出血現(xiàn)象(瘀點(diǎn)、紫癜等)。
白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)：白細(xì)胞總數(shù)可高于100×109/L，約30%在5×109/L以下。低增生性ALL時(shí)白細(xì)胞數(shù)可很低，高增生性時(shí)可高至數(shù)十萬。
全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)：提示貧血及血小板計(jì)數(shù)偏低，網(wǎng)織紅細(xì)胞正常或低下。貧血程度輕重不一，發(fā)病急者，貧血程度較輕。血小板大多減少，約25%在正常范圍。
外周血象：類似再生障礙性貧血，三系均降低，也未見幼稚細(xì)胞。較多患兒外周血中可見到幼稚細(xì)胞。未成熟淋巴細(xì)胞在分類中的比例可因診斷早晚和分型而不同。多數(shù)超過20%，亦有高達(dá)90%以上者。少數(shù)病人在早期不存在未成熟淋巴細(xì)胞，此類白血病分類中以淋巴細(xì)胞為主。外周血象紅系、髓系和巨核系中常有≥2系的異常變化，多數(shù)患兒有貧血。貧血一般為正細(xì)胞正色素性。但嚴(yán)重者，其MCV可能增高，可能由于骨髓紅細(xì)胞生成障礙所致。少數(shù)患兒可因外周血變化不明顯或基本正常而被忽略并延誤診斷。
骨髓穿刺：細(xì)胞數(shù)增加(細(xì)胞過多)以及淋巴母細(xì)胞增加。外周血的異常變化不能作為白血病的診斷依據(jù)，當(dāng)臨床懷疑白血病時(shí)，需及時(shí)作骨髓穿刺涂片以明確診斷。
腦脊液檢查：ALL應(yīng)常規(guī)作腦脊液檢查，包括腦脊液常規(guī)細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、生化、離心甩片找腫瘤細(xì)胞。
出血時(shí)間：延長，可能由于血小板質(zhì)與量異常所致。白血病發(fā)病時(shí)可造成凝血酶原和纖維蛋白原減少，從而導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長和出血。
肝功能檢查：SAST輕度或中度升高。由于骨髓白血病細(xì)胞大量破壞，致使LDH增高。
三.影像學(xué)檢查
胸部X線平片檢查：有5%～15%的患兒可見縱隔增寬和腫物，為胸腺浸潤或縱隔淋巴結(jié)腫大。
骨X線平片：長骨片約50%可見廣泛骨質(zhì)稀疏，骨干骺端近側(cè)可見密度減低的橫線或橫帶，即“白血病線”。有時(shí)可有蟲蝕樣病變,可見骨質(zhì)缺損及骨膜增生等改變。
腹部B型超聲或CT ：可發(fā)現(xiàn)部分病例有不同程度的腎臟、肝臟的浸潤性病變及腹腔淋巴結(jié)腫大。有骨浸潤時(shí)骨掃描有異常濃集灶。
四.分型檢查
目前國際上通用的是細(xì)胞形態(tài)學(xué)(Morphology)、免疫學(xué)(Immunology)、細(xì)胞遺傳學(xué)(Cytogenetics)和分子遺傳學(xué)(Molecular)分型，即我們常說的MICM分型所以，如果考慮是白血病，需要做上述檢查，一是確診白血病，二是確定白血病類型，選擇治療方案和判斷預(yù)后。
骨髓象(細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查)：骨髓檢查是確立診斷和評(píng)定療效的重要依據(jù)。絕大多數(shù)白血病骨髓涂片表現(xiàn)為有核細(xì)胞增生活躍、明顯活躍或極度活躍，5%～10%的急性白血病骨髓增生低下，稱之為低增生性白血病。診斷ALL的主要依據(jù)是骨髓有核細(xì)胞中原始和幼稚淋巴細(xì)胞總和≥30%，多超過50%以上，甚至高達(dá)90%以上。有的骨髓幾乎全部被白血病細(xì)胞所占據(jù)，此時(shí)正常的紅系、巨核細(xì)胞系、粒系常明顯受抑甚至消失。除了白血病細(xì)胞明顯增生外，有時(shí)可伴有不同程度的骨髓纖維組織增生，此時(shí)抽取骨髓液較為困難，稱之為“干抽”現(xiàn)象。ALL骨髓涂片組織化學(xué)染色的典型表現(xiàn)為糖原呈陽性或強(qiáng)陽性，過氧化物酶陰性，非特異性酯酶呈陰性。僅依靠骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)不能鑒別ALL還是非霍奇金淋巴瘤骨髓浸潤。
免疫分型：根據(jù)單克隆抗體(McAb)對(duì)白血病細(xì)胞表面分化抗原、胞漿免疫球蛋白鏈的反應(yīng)，可將ALL分為T、B二大系列。
T系淋巴細(xì)胞型(T-ALL)：約占兒童ALL 10%～15%，常表達(dá)T淋巴細(xì)胞分化抗原標(biāo)志，如CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8以及TdT等。
B系淋巴細(xì)胞型(B-ALL)：約占兒童ALL 80%～90%，胞漿免疫球蛋白(CyIg)從無到有，繼之細(xì)胞膜表面免疫球蛋白(SmIg)的出現(xiàn)反映了B細(xì)胞向成熟方向發(fā)育的過程。SmIg陽性常提示為相對(duì)成熟型。B系淋巴細(xì)胞其他常用的分化抗原標(biāo)記有TdT、HLA-DR、CD19、CD22、CD10、CD20以及CD24，其中CD20、CD10出現(xiàn)較晚，至前B淋巴細(xì)胞型才出現(xiàn)。成熟B淋巴細(xì)胞白血病和B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤細(xì)胞一樣常表達(dá)smIg。
細(xì)胞遺傳學(xué)檢查:
染色體數(shù)量檢查：染色體數(shù)<46條時(shí)稱為低二倍體，當(dāng)染色體<40條時(shí)預(yù)后較差。染色體>46條時(shí)稱為超二倍體，而>50條的超二倍體者預(yù)后較好。
染色體結(jié)構(gòu)檢查：常見的相對(duì)成熟B細(xì)胞型ALL染色體異常有t(8;14)、t(2;8)、t(8;22)，與B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤相同。B系未成熟型ALL常見的染色體結(jié)構(gòu)異常有t(11;v)、t(9;22)、t(1;19)、t(4;11)、t(12;21)等。常見的T-ALL染色體結(jié)構(gòu)異常有t(11;14)、t(8;14)、t(10;14)、t(1;14)t(4;11)等。
小兒急性淋巴細(xì)胞性白血病的鑒別診斷
一 與急性白血病的其他分型鑒別：
急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)約占小兒急性白血病的25%左右，可發(fā)生于任何年齡，無明顯年齡的發(fā)病高峰，男女之間無差異。病因和發(fā)病機(jī)制本病的病因和發(fā)病機(jī)制與急性淋巴細(xì)胞白血病相似。
急性混合細(xì)胞白血病(AML)是指骨髓中同時(shí)或先后有淋系和髓系特征的急性白血病。由于AML細(xì)胞異質(zhì)性明顯與抗原表達(dá)復(fù)雜多變，國內(nèi)外尚未有統(tǒng)一的AML診斷標(biāo)準(zhǔn)等緣故，因此，對(duì)AML病例極易誤診。隨著白血病免疫分型的廣泛開展與研究的不斷深入，人們對(duì)白血病細(xì)胞的異質(zhì)性與抗原表達(dá)的復(fù)雜性有了認(rèn)識(shí)，AML病例不斷被發(fā)現(xiàn)。
急性早幼粒細(xì)胞白血病是以早幼粒細(xì)胞增生為主的急性白血病，為FAB分型的M3型。起病多急驟，迅速惡化，出血傾向明顯，易發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血。外周血白細(xì)胞數(shù)常不增高，骨髓中早幼粒細(xì)胞>30%。這類白血病可通過誘導(dǎo)白血病細(xì)胞成熟分化或凋亡使之緩解。
特殊類型急性白血?。?a href="/w/%E4%BD%8E%E5%A2%9E%E7%94%9F%E6%80%A7%E6%80%A5%E6%80%A7%E7%99%BD%E8%A1%80%E7%97%85" title="低增生性急性白血病">低增生性急性白血病，成人T淋巴細(xì)胞白血病，漿細(xì)胞白血病，肥大細(xì)胞白血病，嗜酸粒細(xì)胞白血病，嗜堿粒細(xì)胞白血病，混合細(xì)胞白血病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。
1.類白血病反應(yīng) 外周血白細(xì)胞增多、顯著增多和(或)出現(xiàn)幼稚白細(xì)胞者稱為類白血病反應(yīng)，粒、單核細(xì)胞類白血病反應(yīng)中常有白細(xì)胞顯著增加，又有外周血中出現(xiàn)幼稚白細(xì)胞，但前者中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分顯著增高。淋巴細(xì)胞性外周血白細(xì)胞可輕度增加，但出現(xiàn)幼稚淋巴細(xì)胞。一般而言，去除誘因后類白血病反應(yīng)即可恢復(fù)正常，而且通常類白血病反應(yīng)外周血中紅細(xì)胞及血小板不受影響，骨髓無白血病樣改變。臨床上偶有病例的類白血病反應(yīng)，難與白血病鑒別，此時(shí)宜嚴(yán)密觀察，輔以免疫、遺傳等方法仔細(xì)區(qū)別。
2.再生障礙性貧血 本病出血、貧血、發(fā)熱和全血減少與白細(xì)胞減少的ALL相似，易與低增生性白血病混淆，但是本病肝、脾、淋巴結(jié)不腫大，骨髓增生低下而無原始、幼稚細(xì)胞比例增高現(xiàn)象。
3.惡性組織細(xì)胞病 發(fā)現(xiàn)惡性組織細(xì)胞則高度提示本病。骨髓增生活躍或減低，網(wǎng)狀細(xì)胞增多，可見到多少不等的組織細(xì)胞，按形態(tài)可分為一般異常組織細(xì)胞、單核樣組織細(xì)胞、淋巴樣組織細(xì)胞、多核巨型組織細(xì)胞和吞噬型組織細(xì)胞，如果見到大量吞噬型組織細(xì)胞且出現(xiàn)一般異常組織細(xì)胞，則支持診斷本病。惡性組織細(xì)胞增生癥缺乏特異性診斷手段，骨髓象支持而臨床不符合者不能診斷，反之臨床支持而骨髓象不符合者不能排除診斷，所以本病依靠綜合分析診斷，有時(shí)骨髓及淋巴結(jié)等活檢可以提兒童血液與腫瘤疾病供一定證據(jù)。
4.傳染性單核細(xì)胞增多癥 臨床表現(xiàn)及血象易與急白相混淆，但本癥恢復(fù)快，骨髓象無原幼淋巴細(xì)胞出現(xiàn)，檢測EBV特異性抗體如EBV-VCA-IgM等可確診。
5.風(fēng)濕與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、貧血、白細(xì)胞增高等與ALL類似，但肝、脾、淋巴結(jié)多不腫大，行骨髓檢查則不難區(qū)別。
6.骨髓增生異常綜合征 MDS不僅應(yīng)與急性白血病相鑒別，而且有20%～30%的病例最終轉(zhuǎn)變成急性白血病。本癥骨髓象呈現(xiàn)三系或二系或任一系的病態(tài)造血，紅系如比例過高(>60%)或過低(<5%)，出現(xiàn)環(huán)鐵粒幼紅細(xì)胞、核分葉、碎裂或多核等紅細(xì)胞。巨核系可出現(xiàn)淋巴樣小巨核、單圓核小巨核、多圓核巨核細(xì)胞等。粒-單核系可見原?；蛴?a href="/w/%E5%8D%95%E6%A0%B8%E7%BB%86%E8%83%9E%E5%A2%9E%E5%A4%9A" title="單核細(xì)胞增多" class="mw-redirect">單核細(xì)胞增多和形態(tài)改變，但是原始細(xì)胞(或原單 幼單)的比例<30%，因而不能診為急性白血病。
小兒急性淋巴細(xì)胞性白血病的并發(fā)癥
1.貧血和出血 貧血進(jìn)行性加重，可出現(xiàn)心悸、耳鳴，溶血和不同程度的出血?？刹l(fā)彌散性血管內(nèi)凝血?？砂l(fā)生皮下血腫，眼底視網(wǎng)膜出血，導(dǎo)致視力減退。消化道和泌尿道出血。顱內(nèi)出血時(shí)、顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、抽搐和昏迷等。消化道和顱內(nèi)出血可致患兒死亡。
2.感染由于白血病造成正常白細(xì)胞減少，尤其是中性粒細(xì)胞減少，同時(shí)化療等因素亦導(dǎo)致粒細(xì)胞的缺乏，使患者易發(fā)生嚴(yán)重的感染或敗血癥。常見的感染部位有呼吸系統(tǒng)、皮膚癤腫、腸道炎癥，肛周炎等, 可發(fā)生鵝口瘡、肛周真菌癥、真菌性腸炎和深部真菌感染等。
3.白血病細(xì)胞浸潤可并發(fā)骨髓衰竭和全身組織器官被浸潤
消化系統(tǒng)：由于治療白血病中的化療藥物、放療手段影響腸胃功能，而導(dǎo)致胃腸功能衰竭，營養(yǎng)缺乏可發(fā)生肺炎、腸炎等并發(fā)癥。其他有肝脾、淋巴結(jié)腫大，上腔靜脈綜合征。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，可表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，有頭痛、嘔吐、視盤水腫所致視力模糊，也可引起面癱等腦神經(jīng)損害癥，甚至發(fā)生癲癇樣發(fā)作，意識(shí)障礙等。
骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)腫痛，使行動(dòng)受礙。
泌尿系統(tǒng)：腎臟明顯腫大，出現(xiàn)血尿，蛋白尿。睪丸白血病。
小兒急性淋巴細(xì)胞性白血病的預(yù)防和治療方法
1.避免接觸有害因素 避免接觸有害化學(xué)物質(zhì)、電離輻射等引起白血病的因素，應(yīng)加強(qiáng)各種防護(hù)措施;避免環(huán)境污染，尤其是室內(nèi)環(huán)境污染;注意合理用藥，慎用細(xì)胞毒藥物等。在工作中接觸電離輻射及有毒化學(xué)物質(zhì)(苯類及其衍生物)的工作人員，應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)措施，定期進(jìn)行身體檢查。
2.大力開展防治各種感染性疾病，尤其是病毒感染性疾病。做好預(yù)防接種。
3.做好優(yōu)生工作，防止某些先天性疾病，如21-三體、范可尼貧血等。
4. 加強(qiáng)體育鍛煉，生活起居要規(guī)律，注意飲食衛(wèi)生，調(diào)情志，忌郁怒，保持心情舒暢，勞逸結(jié)合，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，使機(jī)體處于良好的狀態(tài)。禁止服用對(duì)骨髓細(xì)胞有損害的藥物如氯霉素、乙雙嗎琳等。
小兒急性淋巴細(xì)胞性白血病的西醫(yī)治療
(一)治療
1.治療原則：
近20年來，由于新的抗白血病藥物不斷出現(xiàn)，新的化療方案和治療方法不斷改進(jìn)，ALL的預(yù)后明顯改善?，F(xiàn)代的治療已不是單純獲得緩解，而是爭取長期存活，最終達(dá)到治愈，并高質(zhì)量生活。其目的是盡量殺滅白血病細(xì)胞，清除體內(nèi)的微量殘留白血病細(xì)胞，防止耐藥的形成，恢復(fù)骨髓造血功能，盡快達(dá)到完全緩解，盡量少損傷正常組織，減少治療晚期的后遺癥。
2.支持治療：
應(yīng)注意休息。進(jìn)食高熱量、高蛋白食物，維持水、電解質(zhì)平衡。
3.對(duì)癥治療：
注意口腔、鼻咽部、肛門周圍皮膚衛(wèi)生，防止粘膜潰瘍、糜爛、出血，一旦出現(xiàn)要及時(shí)地對(duì)癥處理。一般說來，真菌感染可用制霉菌素、克霉唑、咪康唑等;病毒感染可選擇Ara-c、病毒唑。粒細(xì)減少引起感染時(shí)可給予白細(xì)胞、血漿靜脈輸入以對(duì)癥治療。顯著貧血者可酌情輸注紅細(xì)胞或新鮮全血;自身免疫性貧血可用腎上腺皮質(zhì)激素，丙酸睪丸酮或蛋白同化激素等。有嚴(yán)重的出血時(shí)可用腎上腺皮質(zhì)激素，輸全血或血小板。急性白血病(尤其是早粒)，易并發(fā)DIC，一經(jīng)確診要迅速用肝素治療，當(dāng)DIC合并纖維蛋白溶解時(shí)，在肝素治療的同時(shí)，給予抗纖維蛋白溶解藥(如對(duì)羧基芐胺、止血芳酸等)。必要時(shí)可輸注新鮮血或血漿。對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)很高的病人在進(jìn)行化療時(shí)，可因大量白細(xì)胞被破壞、分解，使血尿酸增高，有時(shí)引起尿路被尿酸結(jié)石所梗阻，所以要特別注意尿量，并查尿沉渣和測定尿酸濃度，在治療上除鼓勵(lì)病人多飲水外，要給予嘌呤醇10mg/kg.d，分三次口服，連續(xù)5～6天;當(dāng)血尿酸>59um01/L時(shí)需要大量輸液和堿化尿液。
4.ALL化療
包括誘導(dǎo)緩解治療、緩解后鞏固治療、CNSL預(yù)防性治療、再誘導(dǎo)治療、維持和定期強(qiáng)化治療。
緩解治療： ALL誘導(dǎo)緩解治療首選國內(nèi)外常用的標(biāo)準(zhǔn)方案VDLP方案：即長春新堿(VCR)1.5mg/m2，每周1次×4次;柔紅霉素(DNR)30mg/m2，每周1次，共2～3次(HR-ALL用3次，SR-ALL用2次);門冬酰胺酶(L-Asparaginase，L-ASP)6000～10000U/m2。隔天1次，共6～8次(HR-ALL用8次，SR-ALL用6次);潑尼松(Prednisone)每天60mg/m2。分3次口服，共28天，減停7天。95%病人在28～35天時(shí)能達(dá)完全緩解(CR)。
緩解后鞏固治療：推薦用CAT方案，環(huán)磷酰胺(CTX)800～1000/m2第1天，阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2×7天，2次/d(每12個(gè)小時(shí)1次)，皮下注射，硫鳥嘌呤(6-TG)或巰嘌呤(6-MP)，每天75mg/m2，晚間頓服×7天;HR-ALL時(shí)可采用中、大劑量阿糖胞苷(Ara-C)，1～2g/m2，每12個(gè)小時(shí)1次×(4～6)次，環(huán)磷酰胺(CTX)和巰嘌呤(6-MP)同上。
CNSL及其他髓外白血病預(yù)防：采用大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)增加血液和腦脊液中的藥物濃度，可有效預(yù)防CNSL及睪丸白血病的發(fā)生。全身化療藥物中采用腦脊液濃度較高藥物如依托泊苷(VPl6)和IDA。鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)和(或)阿糖胞苷(Ara-C)對(duì)預(yù)防和治療CNSL有肯定的療效,目前多主張按年齡的三聯(lián)鞘注給藥。大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)在鞏固治療休療結(jié)束后開始，每隔10～15天1次，用3次，以后每3個(gè)月1次，高危(HR-ALL)共用6～9次，低危(LR-ALL)共用4～6次。每次甲氨蝶呤(MTX)劑量為3000mg/m2，1/6靜脈推注15min(不超過500mg)，余量于24h內(nèi)均勻滴入。在推注后30～120min鞘內(nèi)注入“三聯(lián)”化療。于治療起第37小時(shí)用四氫葉酸鈣(CF)151mg/m2共6～8次，首劑靜注，以后可改每6小時(shí)1次口服。有條件者檢測血漿MTX濃度(<0.1mol/L為無毒性濃度)，以調(diào)整四氫葉酸鈣(CF)應(yīng)用的次數(shù)和劑量。若44h時(shí)<1mol，68h時(shí)<0.1mol，則CIF用6次即可，否則要延長并增加解救劑量。預(yù)防毒性措施包括水化堿化，化療前3天起口服碳酸氫鈉0.5～1.0g，3次/d，化療當(dāng)天起用5%碳酸氫鈉5ml/kg靜滴，每天補(bǔ)液1/5張含鈉溶液3000ml/m2，24h內(nèi)均勻滴入，共4天。用藥前肝、腎功能必須正常。顱腦放療只對(duì)有CNSL發(fā)生高危因素的患兒進(jìn)行顱腦放療，而且放療劑量由24Gy減至18Gy。
再誘導(dǎo)治療：一般在第3次大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX) 四氫葉酸鈣(CF)10～14天起，HR-ALL的早期強(qiáng)化治療分2個(gè)階段，第1階段用VDLP，與誘導(dǎo)治療的不同之處是柔紅霉素(DNR)和長春新堿(VCR)每周1次共2次，潑尼松劑量每天45mg/m2共14天，逐漸減量，7天內(nèi)停藥，口服。第2階段用依托泊苷(VP-16)每次mg/m2，阿糖胞苷(Ara-C)每次mg/m2，每3天1次，共3次，靜滴。SR-ALL的早期強(qiáng)化只用VDLP。
維持治療和定期強(qiáng)化治療：主要用藥硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)，間斷加用長春新堿(VCR)和潑尼松。這種治療對(duì)60%～80%的標(biāo)危ALL均有效并能很好地耐受。甲氨蝶呤(MTX)肌注20～30mg/m2，每周1次，共3周，同時(shí)巰嘌呤(6-MP)每天75mg/m2，共21天，口服;后接長春新堿(VCR)1.5mg/m2次，潑尼松劑量每天45mg/m2，共7天;如此每4周1個(gè)周期，周而復(fù)始，并根據(jù)個(gè)體外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)調(diào)整甲氨蝶呤(MTX)和巰嘌呤(6-MP)劑量，使白細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在(2.8～3.0)×109/L。HR-ALL患兒每12個(gè)月用VDLP一療程(同再誘導(dǎo)第一階段)作為強(qiáng)化治療。SR-ALL總治療期限男孩為3年，女孩2.5年;HR-ALL則各延長6～12個(gè)月。
CNSL治療：按劑量“三聯(lián)”鞘注化療8次，隔天1次至腦脊液中腫瘤細(xì)胞消失(一般鞘注2～3次后腦脊液大多轉(zhuǎn)陰)，以后每周2次至總共8次。對(duì)已有足夠身高的大年齡患兒同時(shí)做全脊髓放療，對(duì)小年齡患兒則在全顱放療的同時(shí)增加鞘內(nèi)化療每周1次共2次。如起病時(shí)已有CNSL，則在再誘導(dǎo)治療結(jié)束后做全顱、全脊髓放療。放療后每8周鞘注“三聯(lián)”1次，直至終止治療。
睪丸白血病(TL)治療：若是單側(cè)TL，可做病側(cè)睪丸放療(以病側(cè)為主，但對(duì)側(cè)常受影響)或病側(cè)睪丸切除。如起病時(shí)已有TL，應(yīng)按原治療方案進(jìn)行全身性誘導(dǎo)、鞏固等治療，在誘導(dǎo)結(jié)束后做TL局部治療。若CR中發(fā)生TL，在治療TL的同時(shí)，給予VDLDX和依托泊苷(VP-16) 阿糖胞苷(Ara-C)方案各1個(gè)療程做全身治療，以免由TL引發(fā)骨髓復(fù)發(fā)。
5.復(fù)發(fā)的治療 小兒ALL復(fù)發(fā)最常見的部位是骨髓，其次是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和睪丸?？衫^續(xù)使用VP方案或Ara-C5-10mg，每日1次靜注，共4次，或DRNlmg/kg.d，靜注，共4天。
6.放射治療：
脾臟照射：脾腫大，疼痛，不能手術(shù)者。照射量1000～2000cGy/3～10次，3至12天。 硬膜外浸潤壓迫脊髓：照射野上下均超出病灶區(qū)2個(gè)椎體，照射量為300～400cGy/次，照射3次后，改為200cGy/次，照射15次。中樞神經(jīng)系統(tǒng)照射：主要用于病部白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，T細(xì)胞型，血小板減少，淋巴結(jié)及脾臟腫大明顯者。①預(yù)防性照射，經(jīng)化療癥狀緩解后開始照射，全顱采用兩側(cè)野對(duì)穿照射，照射量為1800～2200cGy。②治療性照射：聯(lián)合化療，全顱照射1800cGy。③復(fù)發(fā)治療：行中樞性照射，顱部2000～2500cGy，骨髓1000～1250cGy。全射量髓消除：800cGy/次，用3天。
6.免疫治療：
近年來，免疫治療已逐漸被臨床應(yīng)用，常用的藥物有BCG、TF、IFN等。
7.骨髓移植：
髓移植由于受骨髓來源和價(jià)格等因素影響外，骨髓移植的患者常發(fā)生抗宿主病(GVHD)，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率也高達(dá)70%
(二)預(yù)后
兒童患者的可能結(jié)果優(yōu)于成年人，治愈率為80%。男孩比女孩差;年齡在l歲以下和9歲以上的兒童差;自然病程較短，若不治療，一般多在6個(gè)月內(nèi)死亡，平均病程約3個(gè)月。目前兒童ALL被認(rèn)為是一種可治愈的惡性腫瘤。
小兒急性淋巴細(xì)胞性白血病的護(hù)理
每日用淡鹽水、呋喃西林含嗽液漱口，以防止口腔感染，保持大小便通暢，注意肛門周圍的清潔，大便后可用高錳酸鉀溶液坐浴。
飲食搭配要合理，攝入蛋白質(zhì)及維生素含量高的食物，多吃新鮮水果，忌煙酒。
限制活動(dòng)，臥床休息，注意安全，補(bǔ)充足夠營養(yǎng)，有心悸氣促的患者可給予氧氣吸入，做好輸血護(hù)理。
小兒急性淋巴細(xì)胞性白血病吃什么好？
清淡又富有高熱量、高蛋白、高維生素的高營養(yǎng)飲食如：鮮奶、雞蛋、豬瘦肉;新鮮蔬菜(比如菠菜、油菜、胡蘿卜、銀耳、香菇、木耳)。
不宜吃韭菜、蒜苔、洋蔥、新鮮水果。不宜吃酸性水果，如酸蘋果、獼猴桃，同時(shí)避免吃一些辛辣油炸食物，比如辣椒、生蔥、生姜、生蒜、羊肉、狗肉、海鮮，以及烏雞、甲魚也不宜過量服用。
食療方法
一、白血病
【臨床表現(xiàn)】 壯熱、鼻衄、牙宣、粘膜皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，心煩便秘，口干，舌質(zhì)絳紅少津，苔黃燥，脈弦滑數(shù)。
【食療藥膳】
1、草莓檸檬汁：草莓90克，蜂蜜50毫升，檸檬汁90毫升，西瓜汁60毫升。將草莓絞取汁液和其他原料混合調(diào)勻，加些冰塊，即可飲服。每日-3次。
2、蘆薈飲：蘆薈葉1片(約30厘米長)，白糖25克，蘋果1個(gè)，梨1個(gè)。將蘆薈、蘋果、梨用壓榨機(jī)壓榨出汁，汁液加糖調(diào)和，即可飲用。每日2次。
3、生地紫草茜草根粥：生地30克，紫草15克，茜草根15克，粳米60克。將生地、紫草、茜草根加水500毫升，煎熬成300毫升，藥汁，加入適量清水和粳米煮粥食用。
二、氣陰兩虛型白血病
【臨床表現(xiàn)】 心悸氣短、低熱盜汗、頭暈耳鳴、口咽干燥，睡眠不寧，舌淡紅，少苔，脈沉數(shù)。
【食療藥膳】
1、海參天冬粥：海參100克，天冬25克，粳米100克，冰糖少許。將海參切片;天冬切斜條煎取濃汁，去渣，入粳米、海參煮粥，煮沸加入冰糖適量，至粥熟食用，每日-2次。
2、沙參玉竹蟲草燉龜肉：沙參、玉竹各15克，冬蟲草5克，龜肉100克，同放入燉盅文火隔水燉3小時(shí)，調(diào)味飲湯食肉。
參看
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