小兒白血病
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白血病(Leukemia)是造血干細(xì)胞增殖分化異常而引起的惡性增殖性疾病。兒童白血病是小兒惡性腫瘤中最多見的一種，好發(fā)年齡從出生到14歲，但以2-5歲見。是5歲以上小兒死亡的主要原因之一。一般發(fā)病率為3～5人/10萬人，高發(fā)區(qū)可達(dá)6.6人/10萬人。小兒白血病的類型與成人白血病有所不同，以急性白血病為主，急性淋巴細(xì)胞白血病、急性粒細(xì)胞性白血病多見。
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小兒白血病的病因
(一)發(fā)病原因
至今仍不完全清楚，部分病人可能與下列因素有關(guān)，可能導(dǎo)致發(fā)生兒童白血病的因素包括遺傳、環(huán)境、病毒感染、免疫缺陷因素，但對每一個(gè)白血病患兒來說常不能確定其個(gè)體的致病原因。
(1)環(huán)境因素：
輻射因素：接受X線診斷與治療、32P治療、原子彈爆炸的人群白血病發(fā)生率高。二次世界大戰(zhàn)時(shí)日本發(fā)生原子彈爆炸后，當(dāng)?shù)匕籽?a href="/w/%E5%8F%91%E7%97%85%E7%8E%87" title="發(fā)病率">發(fā)病率增高即證實(shí)這一點(diǎn)。接觸治療性輻射也增加白血病的發(fā)病率。
化學(xué)因素：苯、抗腫瘤藥如烷化劑和足葉乙甙、治療銀病的乙雙嗎啉等均可引起白血病。其他與ALL發(fā)病可能有關(guān)的化學(xué)物品有除草劑、殺蟲劑、孕婦酗酒、避孕藥、煙草及化學(xué)溶劑，但這些因素與ALL發(fā)病的確切關(guān)系尚不肯定。
(2)感染因素：
病毒對某些動(dòng)物的致癌作用及致白血病作用已得到證實(shí)。在人類已證實(shí)，成人T細(xì)胞白血病病毒(HTLV)可引起成人T淋巴細(xì)胞白血病。在小兒白血病尚未證實(shí)有特異病毒感染所致。已知兒童Burkitt淋巴瘤與EB病毒感染有關(guān)?？傊?，白血病的造血干細(xì)胞紊亂病因是多因素的，有外因有內(nèi)因，內(nèi)外因相互作用。外因有理化、病毒等，內(nèi)因有染色體改變、DNA修復(fù)異常、免疫功能失衡等。盡管在先天性綜合征中白血病發(fā)生率增高，但多數(shù)白血病可能是后天獲得性的。有關(guān)白血病的確切病因，人們還在不斷努力探索研究中。
(3)免疫缺陷：
先天性免疫缺陷者淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率增高。慢粒的克隆性質(zhì)進(jìn)一步亦為G6PD同工酶的研究所證實(shí)。研究發(fā)現(xiàn)攜帶有G6PD同工酶的雜合子女性慢粒中，其粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、紅細(xì)胞及淋巴細(xì)胞僅有一種A型或B型的G6PD同工酶，更進(jìn)一步地提示慢粒的病變起源于多能干細(xì)胞水平上。
(4)先天性基因(遺傳)因素：
基因突變或是缺陷：家族性白血病占白血病的7‰，同卵雙生同患白血病的機(jī)率較其他人群高3倍，B細(xì)胞CLL呈家族性傾向。
兒童急性淋巴細(xì)胞白血病為胎內(nèi)起源。有報(bào)告白血病患兒(包括ALL)同胞的白血病發(fā)病率比普通人群高2～4倍。單卵雙胎中一個(gè)發(fā)生白血病后，另一個(gè)發(fā)生白血病的機(jī)會高達(dá)25%;發(fā)病年齡越小，另一個(gè)發(fā)病的機(jī)會越高;當(dāng)發(fā)病年齡>7歲時(shí)，另一個(gè)發(fā)病的機(jī)會明顯減少。說明白血病的發(fā)生可以有先天性遺傳因素參與，但確切的基因因素尚未十分明了。目前已檢出的畸變有t(1;19)、t(7;10)、t(8;21)、t(9;22)、t(12;21)t(15;17)、TAL1D、dup(11q23)等8種染色體畸變。
慢?；颊?8%～96%，平均90%有Ph染色體，粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞及其祖細(xì)胞均有Ph染色體。從遺傳學(xué)觀察，單卵雙胎有可能一個(gè)胎兒患慢粒，另一個(gè)胎兒則為正常。用葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6PD)的同工酶研究，也說明本病是克隆性起源。慢粒急性變(原始細(xì)胞危象)時(shí)，Ph染色體可不消失，80%患者還可能有其他核型異常。
先天性疾病：如Fanconi貧血、Downs綜合征、Bloom綜合征等，白血病發(fā)病率均較高。
(5)其他血液?。?/p>
如慢性髓細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征、骨髓增生性疾病如原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化和真性紅細(xì)胞增多癥、陣發(fā)性血紅蛋白尿、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最終可能發(fā)展成急性白血病，特別是急性非淋巴細(xì)胞白血病。
(6)脾臟 脾臟在慢粒發(fā)病機(jī)理中所起的作用，雖尚未闡明，但許多實(shí)驗(yàn)和臨床觀察表明脾臟有利于白血病細(xì)胞移居，增殖和急變。
(二)發(fā)病機(jī)制
一.有關(guān)白血病發(fā)病機(jī)制的研究甚多，包括對分子遺傳改變、預(yù)后因素、分子流行病學(xué)及藥物遺傳學(xué)等方面的研究。推測有兩種可能，即獲得性遺傳損傷可激活細(xì)胞的初始致癌基因或滅活腫瘤抑制基因(抗癌基因)，二者均可導(dǎo)致腫瘤監(jiān)控能力丟失，使白血病細(xì)胞失控性增殖。這些遺傳學(xué)上的改變可以為點(diǎn)突變、基因擴(kuò)增、基因缺失或染色體易位。染色體易位在許多白血病中可以見到。易位可隱藏一個(gè)基因到新的位置，使新的初始致癌基因變?yōu)?a href="/w/%E5%90%AF%E5%8A%A8%E5%AD%90" title="啟動(dòng)子">啟動(dòng)子或在其他獨(dú)特基因上成為增強(qiáng)因子。例如在t(8;14)這個(gè)染色體易位上，免疫球蛋白重鏈基因的增強(qiáng)因子是與MYC基因接近的并列成分，導(dǎo)致Burkitts淋巴瘤。易位也可以發(fā)生在兩個(gè)基因之內(nèi)，導(dǎo)致基因重排和嵌合蛋白。如在ALL和CML上發(fā)現(xiàn)的t(9;22)易位?；旌习籽?mix linge leukemia，MLL)基因重排和11q23異?？梢园l(fā)生在淋巴系和髓系白血病，如Ph染色體可以在Ph染色體陽性ALL的髓系或紅細(xì)胞系的早期細(xì)胞中檢出，提示在ALL患者，除淋巴系統(tǒng)外可累及多系造血干細(xì)胞。
(1)造血干細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)異常：白血病干細(xì)胞增殖與各系血細(xì)胞增殖不成比例，無調(diào)控制約關(guān)系。細(xì)胞增殖不穩(wěn)定，釋放無規(guī)律。急性白血病細(xì)胞集落僅生成較小的叢，而且對CSF反應(yīng)異常。已知慢性粒細(xì)胞白血病是多能干細(xì)胞病變。
(2)多能干細(xì)胞或祖細(xì)胞分化成熟障礙：急性白血病的基本病理改變是原始和早幼細(xì)胞的大量堆積，它們不能分化成熟為正常細(xì)胞。某些促誘導(dǎo)劑可促進(jìn)白血病細(xì)胞成熟分化。如臨床上應(yīng)用小劑量阿糖胞苷或維A酸等，促使早幼粒細(xì)胞白血病患者獲得緩解。CML起病時(shí)多能造血干細(xì)胞發(fā)生c-abl基因重排，形成腫瘤前期血細(xì)胞克隆，這一轉(zhuǎn)化過程中的克隆、出現(xiàn)細(xì)胞遺傳學(xué)變化，即形成Ph1染色體使ber/abl融合，融合基因下調(diào)酪氨酸激酶活力，使細(xì)胞凋亡紊亂。
(3)癌基因活化：近年來通過分子遺傳學(xué)研究證實(shí)，人類腫瘤與癌基因有著密切的關(guān)系，幾乎所有白血病患者均有c-myc或Ha-ras基因表達(dá)。急性白血病和慢性急變時(shí)c-myc基因表達(dá)增高。急性髓性白血病N-ras活性明顯增高。早幼粒及其他急性髓性白血病復(fù)發(fā)時(shí)c-myc基因擴(kuò)增數(shù)十倍等。癌基因活化一般通過3條途徑即點(diǎn)突變(原癌基因在編碼順序的特定位置上，一個(gè)核苷酸發(fā)生突變，使相應(yīng)一個(gè)氨基酸發(fā)生變化)、擴(kuò)增(某些癌基因在原來染色體上復(fù)制多個(gè)拷貝，結(jié)果基因產(chǎn)物增加，導(dǎo)致細(xì)胞功能異常)和易位(癌基因在原處正常位置轉(zhuǎn)移到其他染色體上，使其靜止的原癌基因變?yōu)榛罨陌┗?。
二.分類和分型
1.MIC分型：國際上將急性白血病的形態(tài)學(xué)分型、免疫學(xué)分型和細(xì)胞遺傳學(xué)分型結(jié)合起來稱為MIC分型，這樣能更準(zhǔn)確地反映白血病的生物學(xué)特性，指導(dǎo)臨床診治。
(1)按FAB(法、美、英協(xié)作組)分型：
ALL：L1、L2、L3型：①L1：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞(直徑≤12μm)為主，治療反應(yīng)較好。90%兒童ALL形態(tài)分型為L1。②L2：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞(直徑>12μm)為主，治療反應(yīng)相對較差③L3：原始和幼稚淋巴細(xì)胞大小較一致，以大細(xì)胞為主;胞漿量較多，深藍(lán)色，空泡常明顯，呈蜂窩狀，亦稱伯基特(Burkitt)性白血病，治療緩解率很低。
ANLL：ML～M7型：①原粒細(xì)胞白血病未分化型(ML)：骨髓中原粒細(xì)胞≥90，早幼粒細(xì)胞很少，中幼粒細(xì)胞以下階段不見或罕見。 ②原粒細(xì)胞白血病部分分化型(M2)：又分為M2a：原粒細(xì)胞30%～90%，單核細(xì)胞<20%，早幼粒細(xì)胞以下階段>10%;M2b：骨髓中異常的原始及早幼粒細(xì)胞明顯增多，以異常的中性中幼粒細(xì)胞(胞核常有核仁，有明顯核漿發(fā)育不平衡)>30%。③顆粒增多的早幼粒細(xì)胞白血病(M4)：骨髓中顆粒增多的早幼粒細(xì)胞>30 %，依顆粒大小又分為：粗顆粒型(M3a);細(xì)顆粒型(M3b)。 ④粒-單核細(xì)胞白血病(M4)：又分為四亞型：M4a：原粒及早幼粒細(xì)胞增生為主，原、幼單核細(xì)胞及單核細(xì)胞>20%;M4b：原、幼單核細(xì)胞增生為主，原粒及早幼粒細(xì)胞>20%;M4c原始細(xì)胞既具粒系又具單核系特征，此類細(xì)胞>30%;M4EO：除上述特點(diǎn)外，有嗜酸顆粒粗大，著色較深的嗜酸粒細(xì)胞，占30%～50%。⑤單核細(xì)胞白血病(M5)：又分為未分化型(M54)：骨髓中原單核細(xì)胞≥80%;部分分化型(M5b)：骨髓中原單核細(xì)胞<80%，原單及幼單核細(xì)胞>30%。 ⑥紅白血病(M6)：骨髓中紅系細(xì)胞≥50%，常有形態(tài)異常，非紅系原始細(xì)胞>30%。⑦巨核細(xì)胞白血病(M7)：骨髓中原巨核細(xì)胞≥30%，原巨核細(xì)胞經(jīng)電鏡或單克隆抗體證實(shí)。注：ML～M5骨髓細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)要除外紅系細(xì)胞，即作非紅系細(xì)胞計(jì)數(shù)。
(2)按白血病細(xì)胞免疫學(xué)分型：
ALL根據(jù)起源的細(xì)胞不同分為二大類，即非T細(xì)胞型和T細(xì)胞型。非T細(xì)胞ALL實(shí)際是B淋巴細(xì)胞起源，也稱為B系A(chǔ)LL。根據(jù)白血病細(xì)胞所表達(dá)的B系或T系分化抗原(CD)再將兩型ALL分為若干亞型。
T系淋巴細(xì)胞型(T-ALL)：約占兒童ALL 10%～15%，常表達(dá)T淋巴細(xì)胞分化抗原標(biāo)志，如CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8以及TdT等。
B系淋巴細(xì)胞型(B-ALL)：約占兒童ALL 80%～90%，胞漿免疫球蛋白(CyIg)從無到有，繼之細(xì)胞膜表面免疫球蛋白(SmIg)的出現(xiàn)反映了B細(xì)胞向成熟方向發(fā)育的過程。SmIg陽性常提示為相對成熟型。B系淋巴細(xì)胞其他常用的分化抗原標(biāo)記有TdT、HLA-DR、CD19、CD22、CD10、CD20以及CD24，其中CD20、CD10出現(xiàn)較晚，至前B淋巴細(xì)胞型才出現(xiàn)。成熟B淋巴細(xì)胞白血病和B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤細(xì)胞一樣常表達(dá)smIg。
ANLL的免疫分型工作起步比ALL晚，尚需累積更多的資料進(jìn)行研究探索。對于形態(tài)學(xué)難以確定類型的急性白血病，免疫表型的檢測可以提供鑒別依據(jù)。ANLL各亞型的細(xì)胞表面標(biāo)志見表3。
(3)細(xì)胞遺傳學(xué)分型：
ALL的細(xì)胞遺傳學(xué)改變主要包括染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)的改變。其數(shù)目的改變有以下5種類型：①數(shù)目大于50個(gè)的為高數(shù)超二倍體，多發(fā)生于CDL0( )的B系A(chǔ)LL，一般預(yù)后較好;②數(shù)目為47～49個(gè)的為低數(shù)超二倍體，預(yù)后次之;③假二倍體，數(shù)目雖為46個(gè)，但有結(jié)構(gòu)異常，如易位，多見于pre-B-ALL，預(yù)后不好;④二倍體，目前的檢查方法沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，T-ALL多見此型;⑤亞二倍體，有的為近單倍體，ALL此型很少，預(yù)后很差。染色體結(jié)構(gòu)改變以易位最多。有隨機(jī)和非隨機(jī)易位。特異的易位與細(xì)胞的免疫表型有一定關(guān)系。T-ALL：t(10;14)、t(11;14)、t(8;14)、t(1;14)、inv(14)。B-ALL：t(8;14)、t(8;22)，t(2;8)，t(11;14)，t(9;22)t(7;12)、dic(9;12)。Pre-B-ALL：t(1;19)，t(9;22)。C-ALL：t(9;22)，6q，t/del(12p)。染色體易位是預(yù)后不良的因素。ALL若有t(9;22)，t(8;14)，t(4;11)則預(yù)后差。t(4;11)多出現(xiàn)于嬰兒白血病，其中包括ALL和AML的M4型或雜合型白血病。
ANLL的染色體改變與許多臨床特征有關(guān)。ML：t(9;22)、inv(3)。M2：t(8;21)、t(9;22)、t(6;9)、t/del(12)。M3：t(15;17)。M4：t(8;21)、5q inv(3)、t/del(11)。M4E0：inv(16)、del(16)。M5a：t(11q)。M5b：t(3;16)。M6：t(3;5)。M7：inv(3)。
2.按白血病細(xì)胞分化程度及病理分類： ①急性白血?。盒浩诙嘁姡匀徊〕碳s半年。 ②慢性白血病：小兒期少見。自然病程>1年。
3.按細(xì)胞克隆起源分類： ①急性淋巴細(xì)胞白血病(急淋、ALL)。 ②急性非淋巴細(xì)胞白血病(急非淋、ANLL)或稱急性髓性白血病(AML)。 ③特殊類型白血病：嗜酸性粒細(xì)胞白血病、嗜堿性粒細(xì)胞白血病、組織嗜堿細(xì)胞(肥大細(xì)胞白血病)、多毛細(xì)胞白血病、淋巴瘤白血病、漿細(xì)胞白血病、雜合型白血病、難分型(未分化型)白血病等。
4.按臨床分型：ALL可分為標(biāo)危急淋(SR-ALL)和高危急淋(HR-ALL)。1998年6月山東蓉城中華醫(yī)學(xué)會兒科血液學(xué)組“小兒急淋白細(xì)胞診療建議”分型如下：
①<12個(gè)月的嬰兒白血病。②診斷時(shí)已發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)和(或)睪丸白血病(TL)者。③染色體核型為t(4;11)或t(9;22)異常。④小于45條染色體的低二倍體。⑤診斷時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>50×109/L。F.潑尼松誘導(dǎo)試驗(yàn)60mg/(m2.d)×7天，第8天外周血白血病細(xì)胞≥1×109/L(1000/μl)，定為潑尼松不良效應(yīng)者。⑥標(biāo)危ALL誘導(dǎo)化療6周不能獲完全緩解(CR)者。
高危ALL(HR-ALL)：具備上述任何一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素者。標(biāo)危ALL(SR-ALL)：不具備上述任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者伴有或不伴有t(12;21)染色體核型和≥50條染色體的高二倍體B系A(chǔ)LL。
小兒白血病的癥狀
白血病由于惡性細(xì)胞克隆無節(jié)制地不斷增殖，結(jié)果引起骨髓衰竭和全身組織器官受浸潤，由此產(chǎn)生了臨床一系列的癥狀和體征。
一、 臨床癥狀: 小兒急性白血病半數(shù)以上病例急性發(fā)病，初期主要表現(xiàn)為貧血、出血、發(fā)熱、感染等癥狀，病程拖延后器官受浸潤的癥狀體征越來越明顯。少數(shù)病兒緩慢起病，表現(xiàn)為乏力、納差、精神不振，面色蒼白日趨明顯，并出現(xiàn)輕微出血現(xiàn)象，此時(shí)多能確診。
1.貧血 常早期出現(xiàn)，輕重不等，表現(xiàn)為進(jìn)行性蒼白，以皮膚和口唇黏膜較明顯，可出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、心悸、顏面水腫、虛弱無力等癥狀。年長兒可訴頭昏、頭痛、心悸、耳鳴。貧血主要由于紅細(xì)胞生成受抑，此外骨髓內(nèi)紅細(xì)胞無效生成、溶血和不同程度的出血也是促成因素。
2.出血 極大部分患兒均有不同程度的皮膚和黏膜出血，部位可遍及全身，表現(xiàn)為皮膚紫癜、烏青和瘀斑，甚至發(fā)生皮下血腫。齒齦出血、鼻出血、口腔黏膜滲血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)眼底視網(wǎng)膜出血，導(dǎo)致視力減退、顱內(nèi)壓增高。消化道和泌尿道出血，臨床表現(xiàn)為便血、嘔血和尿血。顱內(nèi)出血時(shí)表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、抽搐和昏迷等。通常AML較ALL出血為重，尤其是M3的治療初期易并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血而致命。血小板的質(zhì)和量的改變是出血的重要原因，肝臟受浸潤后Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ因子生成不足、毛細(xì)血管受損后通透性增加均可加重出血。
3.發(fā)熱與感染 急性型有發(fā)熱、熱型不定。多數(shù)患兒起病時(shí)有不同程度發(fā)熱，可為低熱、不規(guī)則發(fā)熱、持續(xù)高熱或弛張熱，暫時(shí)性熱退時(shí)常大汗淋漓。較高發(fā)熱常提示繼發(fā)感染。亦有最初表現(xiàn)為上呼吸道感染的癥狀，發(fā)熱時(shí)往往有鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰等呼吸道感染的癥狀，或尿頻、尿急等泌尿道感染癥狀?；虺霈F(xiàn)皮疹，然后出現(xiàn)無力等癥狀。ALL患兒發(fā)病時(shí)發(fā)熱較ANLL患兒多見，急性白血病本身多不發(fā)熱或僅有低熱，凡熱度>38.5℃以上者應(yīng)高度疑有感染。熱型多為不規(guī)則，熱度高低不等，隨感染部位及程度而異，常見的有呼吸道、消化道、皮膚、肛周、軟組織、泌尿道等。由于患者特異及非特異免疫功能均降低，感染易擴(kuò)散為敗血癥。病原體可為細(xì)菌、病毒、真菌、結(jié)核桿菌等，但常見的仍以大腸埃希桿菌、沙門菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等居多，有報(bào)告表皮白色葡萄球菌近年有增高的趨勢。
4.白血病細(xì)胞浸潤特征 白血病細(xì)胞在骨髓中增殖到一定程度后，即通過血液循環(huán)幾乎可以浸潤全身所有的組織器官, 表現(xiàn)可有骨痛，關(guān)節(jié)痛，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，皮膚黏膜浸潤，神經(jīng)系統(tǒng)浸潤，睪丸浸潤及其他系統(tǒng)、器官的浸潤等。
(1)淋巴結(jié)及肝脾腫大是病兒常見的就診原因之一，淋巴結(jié)從黃豆、花生米大到鴿蛋大小不等，圓而飽滿，質(zhì)韌無觸痛，常見于頸部、腋下及腹股溝部，深部淋巴結(jié)腫大可引起鄰近組織器官的受壓癥狀，如縱隔淋巴結(jié)腫大可壓迫上腔靜脈引起“上腔靜脈綜合征”。不同類型的白血病肝脾受浸潤的程度不同，通常ALL較ANLL顯著。在ALL中又以T細(xì)胞性急淋(T-ALL)及成熟B細(xì)胞急淋(B-ALL)更明顯。肝脾淋巴結(jié)腫大的程度表明機(jī)體的腫瘤負(fù)荷量，是臨床用以判別復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度的指標(biāo)，但是隨著近年早期強(qiáng)烈化療的實(shí)施，其預(yù)后價(jià)值已明顯降低，只是在化療的敏感度觀察上是一種方便的指標(biāo)。
(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)和睪丸白血病(TL)可發(fā)生于發(fā)病的初期或復(fù)發(fā)時(shí)。CNSL以浸潤軟腦膜為主，睪丸受損主要表現(xiàn)為無痛性、硬性結(jié)節(jié)狀腫大。髓外白血病防治的成敗，決定整個(gè)治療計(jì)劃的成敗，應(yīng)高度重視。
①中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤：常無癥狀，可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、視盤水腫所致視力模糊、視神經(jīng)乳頭水腫等。臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦神經(jīng)受損和腦脊液改變，重者可有意識改變或抽搐、癱瘓，甚至發(fā)生癲癇樣發(fā)作，意識障礙等。
②睪丸浸潤：主要表現(xiàn)為一側(cè)無痛性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，壓痛不明顯，透光試驗(yàn)呈陰性。隨著病程的延長，若不采用有效預(yù)防措施，睪丸白血病的發(fā)生將增多。合并睪丸白血病的平均病程為13個(gè)月，大多在骨髓處于完全緩解時(shí)發(fā)生。若不及時(shí)治療，則可導(dǎo)致骨髓復(fù)發(fā)。
(3)骨和關(guān)節(jié)疼痛：是白血病細(xì)胞浸潤骨膜、關(guān)節(jié)及骨皮質(zhì)所致。小兒以四肢長骨及其關(guān)節(jié)受累為主，常易誤診為風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病。此外心、腎、肺、胸膜、皮膚黏膜等都可侵犯，但是不同類型的白血病表現(xiàn)有所不同，如急性單核細(xì)胞白血病常有齒齦增生、出血和潰瘍;急性粒細(xì)胞白血病易見到眼眶周圍的綠色瘤，先天性白血病常有無色，青灰或紫紅色的白血病浸潤結(jié)節(jié)。急性白血病患兒常見癥狀：約有1/4的患兒以骨或關(guān)節(jié)痛為起病的主要癥狀。這是由于白血病細(xì)胞浸潤骨膜或骨膜下出血所致。表現(xiàn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇的骨、關(guān)節(jié)疼痛或腫痛，行動(dòng)受礙，多見于膝、脛骨、胸骨、踝、肩、腕、肘關(guān)節(jié)處，易被誤診為風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或骨髓炎。胸骨壓痛對白血病診斷有一定價(jià)值。
二、小兒白血病可分為急性和慢性兩大類。
1.急性白血?。?/p>
可分為急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)和髓細(xì)胞性白血病(AML)兩大類。急性淋巴細(xì)胞白血病占70-85%。
各類型小兒急性白血病臨床表現(xiàn)相似，其主要臨床表現(xiàn)歸結(jié)為貧血、出血、發(fā)熱和白血病細(xì)胞對全身各臟器、組織浸潤引起的癥狀。臨床癥狀和體征由骨髓衰竭或白血病細(xì)胞浸潤所致。除T-ALL起病較急外，一般起病相對緩慢。從起病到診斷可長達(dá)數(shù)月，也可以驟然起病，以不規(guī)則發(fā)熱、急速的進(jìn)行性蒼白、明顯的出血癥狀和骨關(guān)節(jié)疼痛等癥為首發(fā)表現(xiàn)，起病數(shù)天至數(shù)周即得以診斷，但多數(shù)病人在起病后2～6周內(nèi)明確診斷。
2.慢性白血病：
小兒所見的慢性白血病主要是慢性粒細(xì)胞白血病。一般分為兩型，即幼年型和成人型。
(1).成人型：發(fā)病年齡在5歲以上，以10～14歲較多見，很少見于3歲以下兒童。男女差別不大。
①慢性期：起病緩慢，早期無癥狀或是癥狀較輕，病人有非特異性癥狀如低熱、多汗或盜汗，體重減輕、乏力、左上腹飽滿或疼痛、胸骨中下段壓痛陽性。慢性期一般約1～4年，以后逐漸進(jìn)入到加速期，以至急性變期。
②加速期：出現(xiàn)進(jìn)展性加重的全身癥狀，如發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦和出血傾向，脾腫大，往往為巨脾，肝臟常有輕度到中度腫大，化療難于控制。
③急變期：可緩、可快，約5%病人急劇進(jìn)入急變期。急變期臨床表現(xiàn)與急性白血病相似，貧血、出血、發(fā)熱，肝、脾腫大，并可伴有其他髓外浸潤灶。
(2).幼年型：發(fā)病年齡<4歲，多為1～2歲發(fā)病。男性發(fā)病多于女性。起病急，病程較短，類似AL。初發(fā)癥狀常為反復(fù)感染，其次為出血、腹痛、骨痛、淋巴結(jié)腫大及進(jìn)行性肝脾淋巴結(jié)中度腫大。多見面部斑丘疹或濕疹樣皮疹，甚至為化膿性皮疹，亦可見皮膚咖啡斑
三、診斷
主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象檢查。
小兒急性白血病有時(shí)首發(fā)癥狀類似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心包炎、腦膜炎、腦神經(jīng)麻痹、胃腸道出血、上腔靜脈壓迫綜合征等表現(xiàn)。臨床醫(yī)師須對此提高警惕，增強(qiáng)識別能力，避免貽誤診斷。臨床上出現(xiàn)典型的不明原因的貧血、出血、發(fā)熱和不能以感染完全解釋的發(fā)熱，以及多臟器浸潤癥狀表現(xiàn)，體格檢查中發(fā)現(xiàn)有肝、脾、淋巴結(jié)腫大者，尤其有腮腺、睪丸和軟組織浸潤腫大者，以及伴有骨、關(guān)節(jié)痛明顯者應(yīng)考慮本病的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查外周血發(fā)現(xiàn)≥2個(gè)系列異常或見有骨髓中原始加幼稚細(xì)胞≥30%應(yīng)考慮到本病的可能，進(jìn)一步做骨髓涂片檢查。
成人型約85%以上的患兒存在Ph1染色體，周圍血象主要為白細(xì)胞增多。幼年型染色體檢查多為正常，周圍血象白細(xì)胞增高，血小板減低和中度貧血。上述臨床特點(diǎn)加實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增多，白細(xì)胞堿性磷酸酶降低等可確診CML。
小兒白血病的診斷
小兒白血病的檢查化驗(yàn)
1.血象
急性：外周血象：類似再生障礙性貧血，三系均降低，也未見幼稚細(xì)胞。較多患兒外周血中可見到幼稚細(xì)胞。未成熟淋巴細(xì)胞在分類中的比例可因診斷早晚和分型而不同。多數(shù)超過20%，亦有高達(dá)90%以上者。少數(shù)病人在早期不存在未成熟淋巴細(xì)胞，此類白血病分類中以淋巴細(xì)胞為主。外周血象紅系、髓系和巨核系中常有≥2系的異常變化，多數(shù)患兒有貧血。貧血一般為正細(xì)胞正色素性。但嚴(yán)重者，其MCV可能增高，可能由于骨髓紅細(xì)胞生成障礙所致。少數(shù)患兒可因外周血變化不明顯或基本正常而被忽略并延誤診斷。
慢性：慢性期有輕度貧血，粒細(xì)胞數(shù)明顯增高伴左移，計(jì)數(shù)在(8.0～80)×109/L，平均為25×109/L，大于50×109/L的病例較成人多見，涂片分類各期細(xì)胞均可見，但未完全成熟粒細(xì)胞小于15%，嗜酸及嗜堿粒細(xì)胞絕對值增高，并可見嗜酸嗜堿雙染細(xì)胞。血小板數(shù)常增高，接近500×109/L。加速期時(shí)粒細(xì)胞數(shù)下降，但原始及幼稚細(xì)胞比例明顯增高。血小板數(shù)下降。此期病人50%發(fā)展為急性白血病，另約45%逐漸發(fā)展為骨髓增生異常綜合征樣狀態(tài)。急變期時(shí)血小板、血色素進(jìn)一步下降，原始加幼稚細(xì)胞比例進(jìn)一步增高與急性白血病相似。幼年型：多有重度貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(15～100)×109/L，血小板減少，白細(xì)胞分類以中性晚幼、分葉核粒細(xì)胞為主，嗜堿性粒細(xì)胞不增多。
2.骨髓象
急性：骨髓象(細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查)：骨髓檢查是確立診斷和評定療效的重要依據(jù)。絕大多數(shù)白血病骨髓涂片表現(xiàn)為有核細(xì)胞增生活躍、明顯活躍或極度活躍，5%～10%的急性白血病骨髓增生低下，稱之為低增生性白血病。診斷ALL的主要依據(jù)是骨髓有核細(xì)胞中原始和幼稚淋巴細(xì)胞總和≥30%，多超過50%以上，甚至高達(dá)90%以上。有的骨髓幾乎全部被白血病細(xì)胞所占據(jù)，此時(shí)正常的紅系、巨核細(xì)胞系、粒系常明顯受抑甚至消失。除了白血病細(xì)胞明顯增生外，有時(shí)可伴有不同程度的骨髓纖維組織增生，此時(shí)抽取骨髓液較為困難，稱之為“干抽”現(xiàn)象。ALL骨髓涂片組織化學(xué)染色的典型表現(xiàn)為糖原呈陽性或強(qiáng)陽性，過氧化物酶陰性，非特異性酯酶呈陰性。僅依靠骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)不能鑒別ALL還是非霍奇金淋巴瘤骨髓浸潤。
慢性：慢性期骨髓高度增生，以粒系為主，見各階段細(xì)胞，以中晚幼粒細(xì)胞及桿狀核粒細(xì)胞為主，原始加幼稚細(xì)胞比例小于5%。易見嗜堿和嗜酸細(xì)胞。骨髓纖維化不明顯。偶見類似高雪細(xì)胞和海藍(lán)細(xì)胞的有脂質(zhì)沉積的組織細(xì)胞。組織化學(xué)染色示白細(xì)胞堿性磷酸酶(AKP)活力明顯減低。加速期和急變期：骨髓中原始加幼稚細(xì)胞比例大于30%是急變的主要依據(jù)，加速期原始加幼稚細(xì)胞比例在5%～30%。60%～70%病人向髓系急變，但此時(shí)過氧化物酶(POX)通常陰性，用單抗作表面抗原檢測可發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞中也包含有少量巨核系、紅系和單核系細(xì)胞。30%病人向淋巴系急變，大部分為前B細(xì)胞型，極少數(shù)為T細(xì)胞型。小部分病例有雙克隆或多克隆表型，如粒-淋雙表型(或雙克隆)。幼年型骨髓象沒有特殊的形態(tài)學(xué)異常，可見中性成熟粒細(xì)胞顯著增生，紅系、巨核系減少。
3.白血病的免疫學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查前已述及，透射電鏡等的使用可幫助診斷M7和急性未分化性白血病。
急性：染色體數(shù)<46條時(shí)稱為低二倍體，當(dāng)染色體<40條時(shí)預(yù)后較差。染色體>46條時(shí)稱為超二倍體，而>50條的超二倍體者預(yù)后較好。常見的相對成熟B細(xì)胞型ALL染色體異常有t(8;14)、t(2;8)、t(8;22)，與B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤相同。B系未成熟型ALL常見的染色體結(jié)構(gòu)異常有t(11;v)、t(9;22)、t(1;19)、t(4;11)、t(12;21)等。常見的T-ALL染色體結(jié)構(gòu)異常有t(11;14)、t(8;14)、t(10;14)、t(1;14)t(4;11)等。
慢性：Ph染色體陽性，大部分病人血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體，t(9;22)(q34;q11)，同時(shí)可檢測到bcr/abl融合基因(P210)。P210具有增強(qiáng)酪氨酸激酶的活性，導(dǎo)致粒細(xì)胞轉(zhuǎn)化和增殖，在慢粒白血病發(fā)病中起著重要作用。急變期常有新的染色體變化，如Ph1復(fù)制，8-三體，19-三體，17q異構(gòu)等。Ph染色體陰性，胎兒血紅蛋白增高(40%～60%，少數(shù)<9%)，血紅蛋白A2減少。
4.X線
胸部X線平片檢查見縱隔增寬和腫物，為胸腺浸潤或縱隔淋巴結(jié)腫大。長骨片約50%可見廣泛骨質(zhì)稀疏，骨干骺端近側(cè)可見密度減低的橫線或橫帶，即“白血病線”。有時(shí)可有蟲蝕樣病變,可見骨質(zhì)缺損及骨膜增生等改變。腹部B型超聲或CT 可發(fā)現(xiàn)部分病例有不同程度的腎臟、肝臟的浸潤性病變及腹腔淋巴結(jié)腫大。有骨浸潤時(shí)骨掃描有異常濃集灶。
6.血清及尿中尿酸濃度增高，主要是化療后大量白細(xì)胞破壞所致。血清維生素B12濃度及維生素B12結(jié)合力顯著增加，且與白血病細(xì)胞增多程度呈正比，與白血病粒細(xì)胞和正常粒細(xì)胞產(chǎn)生過多的運(yùn)輸維生素B12的鈷胺傳遞蛋白I、Ⅲ有關(guān)。
7.其他
骨髓穿刺：細(xì)胞數(shù)增加(細(xì)胞過多)以及淋巴母細(xì)胞增加。外周血的異常變化不能作為白血病的診斷依據(jù)，當(dāng)臨床懷疑白血病時(shí)，需及時(shí)作骨髓穿刺涂片以明確診斷。
腦脊液檢查：ALL應(yīng)常規(guī)作腦脊液檢查，包括腦脊液常規(guī)細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、生化、離心甩片找腫瘤細(xì)胞。
出血時(shí)間：延長，可能由于血小板質(zhì)與量異常所致。白血病發(fā)病時(shí)可造成凝血酶原和纖維蛋白原減少，從而導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長和出血。
肝功能檢查：SAST輕度或中度升高。由于骨髓白血病細(xì)胞大量破壞，致使LDH增高。
糖皮質(zhì)激素受體測定：幾乎所有ALL的誘導(dǎo)緩解治療均采用了糖皮質(zhì)激素，但是治療結(jié)果并不一致，研究發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞膜上的GCR數(shù)與其對糖皮質(zhì)激素的敏感度有很大關(guān)系，也與預(yù)后有很大關(guān)系。常用的方法有受體放射配基結(jié)合分析法等。
小兒白血病的鑒別診斷
須與類白血病反應(yīng)、再生障礙性貧血、傳染性單核細(xì)胞增多癥、骨髓增生異常綜合征(MDS)、其他惡性腫瘤(如神經(jīng)母細(xì)胞瘤等)、骨髓外造血反應(yīng)(雅克什貧血、骨髓纖維化及大理石骨病等)鑒別。臨床上出現(xiàn)典型的癥狀、體征、外周血中查見白血病細(xì)胞，骨髓中原始加幼稚細(xì)胞≥30%，此時(shí)診斷急性白血病并不困難。若是發(fā)病初期癥狀、體征并不典型，外周血不見原幼細(xì)胞，此時(shí)診斷有一定難度，應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別診斷。
1.類白血病反應(yīng) 常有原發(fā)病。末梢血白細(xì)胞數(shù)可顯著增高，并可見到5%以上的幼稚細(xì)胞，易與慢粒混淆，此時(shí)宜嚴(yán)密觀察，輔以免疫、遺傳等方法仔細(xì)區(qū)別。類白血病反應(yīng)堿性磷酸酶積分明顯增加，且無染色體異常。
2.再生障礙性貧血 本病出血、貧血、發(fā)熱和全血減少與白細(xì)胞減少的ALL相似，易與低增生性白血病混淆，但是本病肝、脾、淋巴結(jié)不腫大，骨髓增生低下而無原始、幼稚細(xì)胞比例增高現(xiàn)象。
3.惡性組織細(xì)胞病 臨床上可出現(xiàn)發(fā)熱，貧血，出血，肝、脾和淋巴結(jié)腫大，以及全身廣泛浸潤性病變，很難與白血病鑒別。惡性組織細(xì)胞增生癥缺乏特異性診斷手段，骨髓象支持而臨床不符合者不能診斷，反之臨床支持而骨髓象不符合者不能排除診斷，所以本病依靠綜合分析診斷，有時(shí)骨髓及淋巴結(jié)等活檢可以提供一定證據(jù)。
4.傳染性單核細(xì)胞增多癥 臨床有發(fā)熱，皮疹，咽峽炎，肝、脾、淋巴結(jié)腫大;血象白細(xì)胞增高以淋巴細(xì)胞升高為主，且變異淋巴細(xì)胞常達(dá)10%以上。臨床表現(xiàn)及血象易與急白相混淆，但本癥恢復(fù)快，骨髓象無原幼淋巴細(xì)胞出現(xiàn)，檢測EBV特異性抗體如EBV-VCA-IgM等可確診。
5.骨髓增生異常綜合征 本病以貧血為主要表現(xiàn)，可伴有不同程度的出血、肝脾淋巴結(jié)腫大，少數(shù)病例還有骨痛。MDS不僅應(yīng)與急性白血病相鑒別，而且有20%～30%的病例最終轉(zhuǎn)變成急性白血病。本癥骨髓象呈現(xiàn)三系或二系或任一系的病態(tài)造血，紅系如比例過高(>60%)或過低(<5%)，出現(xiàn)環(huán)鐵粒幼紅細(xì)胞、核分葉、碎裂或多核等紅細(xì)胞。巨核系可出現(xiàn)淋巴樣小巨核、單圓核小巨核、多圓核巨核細(xì)胞等。粒-單核系可見原粒或幼單核細(xì)胞增多和形態(tài)改變，但是原始細(xì)胞(或原單+幼單)的比例<30%，因而不能診為急性白血病。
6.骨髓纖維化 本病外周血出現(xiàn)較多有核紅細(xì)胞，淚滴狀紅細(xì)胞和碎片。骨髓穿刺?！案沙椤?，骨髓象增生低下，活檢為纖維組織增生可與慢粒區(qū)別。
7.石骨癥 成人型慢粒應(yīng)與石骨癥鑒別，后者又稱大理石病，以全身性骨質(zhì)硬化、進(jìn)行性貧血、肝脾腫大、容易骨折為特點(diǎn)。往往可查詢到家族史。X線檢查發(fā)現(xiàn)全身骨骼普遍致密硬化是確診的根據(jù)。
8.原發(fā)性血小板增多癥 臨床上以出血為主，白細(xì)胞<50×109/L，血小板顯著增高，可見異型血小板，骨髓巨核系增生為主，ph1染色體陰性。
9.真性紅細(xì)胞增多癥 患者皮膚粘膜呈暗紅色、口唇紫暗、紅細(xì)胞增高顯著，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶增強(qiáng)，ph1染色體一般均陰性，粒系無核漿發(fā)育不平衡現(xiàn)象。
10.風(fēng)濕與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、貧血、白細(xì)胞增高等與ALL類似，但肝、脾、淋巴結(jié)多不腫大，行骨髓檢查則不難區(qū)別。
小兒白血病的并發(fā)癥
1.貧血和出血 貧血進(jìn)行性加重，可出現(xiàn)心悸、耳鳴?？砂l(fā)生不同程度的出血，皮下血腫;眼底視網(wǎng)膜出血，導(dǎo)致視力減退;消化道和泌尿道出血;顱內(nèi)出血時(shí)顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、抽搐和昏迷等。消化道和顱內(nèi)出血可致患兒死亡?？砂l(fā)生溶血，可并發(fā)DIC等。
2.感染 常并發(fā)感染，易擴(kuò)散為敗血癥;常見的感染部位有呼吸系統(tǒng)、皮膚癤腫、腸道炎癥，肛周炎等, 可發(fā)生鵝口瘡、肛周真菌癥、真菌性腸炎和深部真菌感染等。
消化系統(tǒng)：由于治療白血病中的化療藥物、放療手段影響腸胃功能，而導(dǎo)致胃腸功能衰竭，營養(yǎng)缺乏可發(fā)生肺炎、腸炎等并發(fā)癥。其他有肝脾、淋巴結(jié)腫大，上腔靜脈綜合征。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，可表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，有頭痛、嘔吐、視盤水腫所致視力模糊，也可引起面癱等腦神經(jīng)損害癥，甚至發(fā)生癲癇樣發(fā)作，意識障礙等。
骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)腫痛，使行動(dòng)受礙。
泌尿系統(tǒng)：腎臟明顯腫大，出現(xiàn)血尿，蛋白尿。睪丸白血病。
4.慢性可并發(fā)黃瘤及濕疹樣皮炎，還可并發(fā)多發(fā)性牛奶咖啡色小皮疹(常見于神經(jīng)纖維瘤)等。
5.可伴有其他髓外浸潤灶，造成血管阻塞并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床情況，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、呼吸窘迫綜合征、視力障礙等。可出現(xiàn)白血病危象。
小兒白血病的預(yù)防和治療方法
1.避免接觸有害因素避免接觸有害化學(xué)物質(zhì)、電離輻射等引起白血病的因素，從事放射線工作的人員，以苯為化工原料生產(chǎn)的工人要做好個(gè)人的防護(hù)，加強(qiáng)預(yù)防措施。避免環(huán)境污染，尤其是室內(nèi)環(huán)境污染;嬰幼兒及孕婦對放射線較敏感，易受傷害，婦女在懷孕期間要避免接觸過多的放射線，否則胎兒的白血病發(fā)病率較高。
2.大力開展防治各種感染性疾病，尤其是病毒感染性疾病。做好預(yù)防接種。注意合理用藥，慎用細(xì)胞毒藥物等，必須有醫(yī)生指導(dǎo)，切勿長期使用或?yàn)E用。
3.做好優(yōu)生工作，防止某些先天性疾病，如21-三體、范可尼貧血等。
4.加強(qiáng)體育鍛煉，注意飲食衛(wèi)生，保持心情舒暢，勞逸結(jié)合，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。禁止服用對骨髓細(xì)胞有損害的藥物如氯霉素、乙雙嗎琳等。
小兒白血病的中醫(yī)治療
中藥：
當(dāng)歸蘆薈丸適用于慢性粒細(xì)胞白血病，屬肝膽實(shí)火者;大黃ZHE蟲丸適于白血病瘀血久蘊(yùn)者;百寶丹適于白血病之出血及瘀血者;六神丸適于白血病之熱毒熾盛者;犀角地黃丸適于白血病邪毒熾盛，出血癥狀重者。
處方：
方藥：膈下逐瘀湯。
【來源】《醫(yī)林改錯(cuò)》卷上。
【組成】靈脂6克(炒) 當(dāng)歸9克 川芎6克 桃仁9克(研泥) 丹皮6克 赤芍6克 烏藥6克 玄胡索3克 甘草9克香附4.5克 紅花9克 枳殼4.5克
【用法】水煎服。病輕者少服，病重者多服，病去藥止。
(2)正虛瘀結(jié)：治法，益氣養(yǎng)血，活血散瘀。
方藥：八珍湯。
【來源】《正體類要》
【組成】 當(dāng)歸(酒拌)10g、川芎5g、白芍藥8g、熟地黃(酒拌)15g、人參3g、白術(shù)(炒)10g、茯苓8g、炙甘草5g。
【用法】 清水二盅,加生姜三片,大棗二枚,煎至八分,食前服。
(3)熱毒熾盛：治法：清熱涼血。
【組成】 犀角［水牛角代］(30克) 生地黃(24克) 芍藥(12克) 牡丹皮(9克)
【用法】 作湯劑，水煎服，水牛角鎊片先煎，余藥后下。以水九升，煮取三升，分服。
小兒白血病的西醫(yī)治療
(一)治療
1.一般治療及支持療法
(1)加強(qiáng)護(hù)理，臥床休息，進(jìn)食高熱量、高蛋白食物，維持水、電解質(zhì)平衡。
(2)積極防治繼發(fā)感染：堅(jiān)持口腔、會陰部及皮膚清潔護(hù)理。當(dāng)粒細(xì)胞≤0.5×109/L時(shí)應(yīng)給予廣譜抗生素預(yù)防感染。一般多主張自化療開展即長期口服磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方新諾明)每天25mg/kg，每周服3天停4天，預(yù)防卡肺囊蟲肺炎。已有感染癥狀時(shí)應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)后選用恰當(dāng)?shù)?a href="/w/%E6%8A%97%E7%94%9F%E7%B4%A0" title="抗生素">抗生素，對消化道真菌病選用制霉菌素(制真菌素)、克霉唑等。接觸水痘給人血丙種球蛋白每天1.3ml/kg，肌注3天或阿糖胞苷(Ara-C)每天30mg/m2肌注3天。對合并水痘或帶狀皰疹患兒應(yīng)停用皮質(zhì)激素，給予阿糖胞苷(Ara-C)每天(100mg/m2)靜滴3～5天或給予阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷)治療。
(3)尿酸腎病的防治：在治療上除鼓勵(lì)病人多飲水外，要給予嘌呤醇10mg/kg.d，分三次口服，連續(xù)5～6天;當(dāng)血尿酸>59um01/L時(shí)需要大量輸液和堿化尿液。
(4)輸血或成分輸血：糾正貧血可輸新鮮血或濃縮紅細(xì)胞，使血紅蛋白達(dá)70～80g/L。血小板過低可輸濃縮血小板，每天可給4～6U(400ml全血中所獲血小板為1U)。最好使血小板維持在30×109/L以上。粒細(xì)胞過低，可考慮輸濃縮白細(xì)胞。因粒細(xì)胞壽命僅數(shù)小時(shí)。療效不確切。目前對此多持否定態(tài)度，認(rèn)為粒細(xì)胞含有白細(xì)胞抗原。受者會產(chǎn)生抗白細(xì)胞抗體。最好粒細(xì)胞懸液經(jīng)過15Gy射線照射后再用。
一 慢性白血病治療：
慢性期藥物治療的目的是緩解癥狀、體征和血液學(xué)水平的異常表現(xiàn)。對急變期的病例，治療目的是將其逆轉(zhuǎn)至慢性期。
1.慢性期治療
(1)單藥化療：標(biāo)準(zhǔn)藥物為白消安(馬利蘭)或羥基脲，可有效地控制臨床癥狀、體征和血液學(xué)變化，但不會使急變期延遲。
羥基脲，推薦劑量為10～20mg/(kg.d)，根據(jù)臨床情況作調(diào)整，它與白消安(馬利蘭)療效相仿，它的作用時(shí)間較短，需小劑量維持。因此相對安全，全身性的毒副作用也相對較小。
白消安(馬利蘭)是一種烷化劑，為非細(xì)胞周期特異性藥物，常用劑量為0.06～0.1mg/(kg.d)，用藥10～14天后血細(xì)胞開始明顯下跌、肝、脾縮小晚于血象變化，約3個(gè)月肝脾完全恢復(fù)正常。白消安(馬利蘭)特點(diǎn)為作用反應(yīng)出現(xiàn)較晚但持續(xù)時(shí)間長，因此在白細(xì)胞計(jì)數(shù)跌至(30～40)×109/L時(shí)藥物劑量應(yīng)減半，至20×109/L時(shí)應(yīng)停藥。停藥后2～3周內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍可繼續(xù)下跌。除骨髓抑制外，白消安(馬利蘭)尚有肺纖維化、色素沉著、消瘦和低血壓等不良反應(yīng)。
二溴甘露醇，為馬利蘭無效時(shí)的二線藥物，每日～0.5g，分次服用，維持量0.25g/日～0.25g/每周，1，2:5，6-二去水衛(wèi)矛醇每日mg溶于20ml生理鹽水中靜推，用7天間歇7天為1療程，視病情重復(fù)療程，直到白細(xì)胞降至10×109/L左右。
嘧啶苯芥適用于馬利蘭復(fù)發(fā)或無效病例，每日～10mg，分次口服，5天一療程，間歇7天，2～4療程后改用維持量，每天5mg，每月連服5天。
靛玉紅，用藥20-40天白細(xì)胞下降，副作用:腹瀉、惡心、骨關(guān)節(jié)痛、浮腫等 。
干擾素α：其作用機(jī)理未明確。70%病人對干擾素治療有效，達(dá)到血液學(xué)水平緩解。15%病人可達(dá)到細(xì)胞遺傳學(xué)水平緩解。目前臨床多采用肌肉注射或皮下注射，劑量為IFN-α-2b，2×106U/m2～5×106U/m2，也有用2×107U/m2。
(2)聯(lián)合化療:
干擾素α與羥基脲合用時(shí)推薦用法如下：先用羥基脲，在白細(xì)胞數(shù)降至(10～20)×109/L時(shí)減停，同時(shí)加用干擾素α，干擾素α從小劑量開始，3～7天后增加劑量，在2周內(nèi)達(dá)全量。干擾素α最好在睡前應(yīng)用，并同時(shí)加用退熱劑，以避免發(fā)熱反應(yīng)。其他的不良反應(yīng)尚有疲勞、抑郁、失眠等。當(dāng)白細(xì)胞降至2×109/L或血小板低于50×109/L時(shí)減量。α-干擾素應(yīng)長期應(yīng)用直至加速期或急變期或細(xì)胞遺傳學(xué)水平緩解3年以上。
馬利蘭合用6-巰嘌呤(6-MP)，馬利蘭聯(lián)合6-硫鳥嘌呤(6-TG)，羥基脲(Hu)聯(lián)合6-MP或6-TG等。可以較快地奏效，但生存期無顯著延長，
2.急變后治療 對加速期和急變期應(yīng)按急性白血病給予強(qiáng)烈化療。化療同時(shí)支持療法。
3.加速期治療 多選用羥基脲、6-TG及聯(lián)合化療，參照慢性期用法。
二.ALL化療
包括誘導(dǎo)緩解治療、緩解后鞏固治療、CNSL預(yù)防性治療、再誘導(dǎo)治療、維持和定期強(qiáng)化治療。
緩解治療： ALL誘導(dǎo)緩解治療首選國內(nèi)外常用的標(biāo)準(zhǔn)方案VDLP方案：即長春新堿(VCR)1.5mg/m2，每周1次×4次;柔紅霉素(DNR)30mg/m2，每周1次，共2～3次(HR-ALL用3次，SR-ALL用2次);門冬酰胺酶(L-Asparaginase，L-ASP)6000～10000U/m2。隔天1次，共6～8次(HR-ALL用8次，SR-ALL用6次);潑尼松(Prednisone)每天60mg/m2。分3次口服，共28天，減停7天。95%病人在28～35天時(shí)能達(dá)完全緩解(CR)。
緩解后鞏固治療：推薦用CAT方案，環(huán)磷酰胺(CTX)800～1000/m2第1天，阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2×7天，2次/d(每12個(gè)小時(shí)1次)，皮下注射，硫鳥嘌呤(6-TG)或巰嘌呤(6-MP)，每天75mg/m2，晚間頓服×7天;HR-ALL時(shí)可采用中、大劑量阿糖胞苷(Ara-C)，1～2g/m2，每12個(gè)小時(shí)1次×(4～6)次，環(huán)磷酰胺(CTX)和巰嘌呤(6-MP)同上。
CNSL及其他髓外白血病預(yù)防：采用大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)增加血液和腦脊液中的藥物濃度，可有效預(yù)防CNSL及睪丸白血病的發(fā)生。全身化療藥物中采用腦脊液濃度較高藥物如依托泊苷(VPl6)和IDA。鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)和(或)阿糖胞苷(Ara-C)對預(yù)防和治療CNSL有肯定的療效,目前多主張按年齡的三聯(lián)鞘注給藥。大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)在鞏固治療休療結(jié)束后開始，每隔10～15天1次，用3次，以后每3個(gè)月1次，高危(HR-ALL)共用6～9次，低危(LR-ALL)共用4～6次。每次甲氨蝶呤(MTX)劑量為3000mg/m2，1/6靜脈推注15min(不超過500mg)，余量于24h內(nèi)均勻滴入。在推注后30～120min鞘內(nèi)注入“三聯(lián)”化療。于治療起第37小時(shí)用四氫葉酸鈣(CF)151mg/m2共6～8次，首劑靜注，以后可改每6小時(shí)1次口服。有條件者檢測血漿MTX濃度(<0.1mol/L為無毒性濃度)，以調(diào)整四氫葉酸鈣(CF)應(yīng)用的次數(shù)和劑量。若44h時(shí)<1mol，68h時(shí)<0.1mol，則CIF用6次即可，否則要延長并增加解救劑量。預(yù)防毒性措施包括水化堿化，化療前3天起口服碳酸氫鈉0.5～1.0g，3次/d，化療當(dāng)天起用5%碳酸氫鈉5ml/kg靜滴，每天補(bǔ)液1/5張含鈉溶液3000ml/m2，24h內(nèi)均勻滴入，共4天。用藥前肝、腎功能必須正常。顱腦放療只對有CNSL發(fā)生高危因素的患兒進(jìn)行顱腦放療，而且放療劑量由24Gy減至18Gy。
再誘導(dǎo)治療：一般在第3次大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX) 四氫葉酸鈣(CF)10～14天起，HR-ALL的早期強(qiáng)化治療分2個(gè)階段，第1階段用VDLP，與誘導(dǎo)治療的不同之處是柔紅霉素(DNR)和長春新堿(VCR)每周1次共2次，潑尼松劑量每天45mg/m2共14天，逐漸減量，7天內(nèi)停藥，口服。第2階段用依托泊苷(VP-16)每次mg/m2，阿糖胞苷(Ara-C)每次mg/m2，每3天1次，共3次，靜滴。SR-ALL的早期強(qiáng)化只用VDLP。
維持治療和定期強(qiáng)化治療：主要用藥硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)，間斷加用長春新堿(VCR)和潑尼松。這種治療對60%～80%的標(biāo)危ALL均有效并能很好地耐受。甲氨蝶呤(MTX)肌注20～30mg/m2，每周1次，共3周，同時(shí)巰嘌呤(6-MP)每天75mg/m2，共21天，口服;后接長春新堿(VCR)1.5mg/m2次，潑尼松劑量每天45mg/m2，共7天;如此每4周1個(gè)周期，周而復(fù)始，并根據(jù)個(gè)體外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)調(diào)整甲氨蝶呤(MTX)和巰嘌呤(6-MP)劑量，使白細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在(2.8～3.0)×109/L。HR-ALL患兒每12個(gè)月用VDLP一療程(同再誘導(dǎo)第一階段)作為強(qiáng)化治療。SR-ALL總治療期限男孩為3年，女孩2.5年;HR-ALL則各延長6～12個(gè)月。
CNSL治療：按劑量“三聯(lián)”鞘注化療8次，隔天1次至腦脊液中腫瘤細(xì)胞消失(一般鞘注2～3次后腦脊液大多轉(zhuǎn)陰)，以后每周2次至總共8次。對已有足夠身高的大年齡患兒同時(shí)做全脊髓放療，對小年齡患兒則在全顱放療的同時(shí)增加鞘內(nèi)化療每周1次共2次。如起病時(shí)已有CNSL，則在再誘導(dǎo)治療結(jié)束后做全顱、全脊髓放療。放療后每8周鞘注“三聯(lián)”1次，直至終止治療。
睪丸白血病(TL)治療：若是單側(cè)TL，可做病側(cè)睪丸放療(以病側(cè)為主，但對側(cè)常受影響)或病側(cè)睪丸切除。如起病時(shí)已有TL，應(yīng)按原治療方案進(jìn)行全身性誘導(dǎo)、鞏固等治療，在誘導(dǎo)結(jié)束后做TL局部治療。若CR中發(fā)生TL，在治療TL的同時(shí)，給予VDLDX和依托泊苷(VP-16) 阿糖胞苷(Ara-C)方案各1個(gè)療程做全身治療，以免由TL引發(fā)骨髓復(fù)發(fā)。
7.放射治療：
脾臟照射：脾腫大，疼痛，不能手術(shù)者。照射量1000～2000cGy/3～10次，3至12天。 硬膜外浸潤壓迫脊髓：照射野上下均超出病灶區(qū)2個(gè)椎體，照射量為300～400cGy/次，照射3次后，改為200cGy/次，照射15次。中樞神經(jīng)系統(tǒng)照射：主要用于病部白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，T細(xì)胞型，血小板減少，淋巴結(jié)及脾臟腫大明顯者。①預(yù)防性照射，經(jīng)化療癥狀緩解后開始照射，全顱采用兩側(cè)野對穿照射，照射量為1800～2200cGy。②治療性照射：聯(lián)合化療，全顱照射1800cGy。③復(fù)發(fā)治療：行中樞性照射，顱部2000～2500cGy，骨髓1000～1250cGy。全射量髓消除：800cGy/次，用3天。
8.骨髓移植 此療法不僅可提高生存率，而且有可能使白血病根治。急性骨髓移植的患者常發(fā)生抗宿主病(GVHD)，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率也高達(dá)70%。CML選擇慢性期患者，經(jīng)預(yù)處理后，再接受HLA相合同胞的骨髓移植，臨床部分病例長期無病存活。
(二)預(yù)后
兒童ALL的長期無事件生存率和治愈率，在過去的30年中取得了顯著的穩(wěn)定增長。兒童患者的可能結(jié)果優(yōu)于成年人，治愈率為80%。男孩比女孩差;年齡在l歲以下和9歲以上的兒童差;自然病程較短，若不治療，一般多在6個(gè)月內(nèi)死亡，平均病程約3個(gè)月。目前兒童ALL被認(rèn)為是一種可治愈的惡性腫瘤。
兒童ANLL的長期生存和治愈率很低，尤其是M0.M4.M5型。ANLL CR和鞏固后，如有條件仍宜作異基因骨髓移植。目前常用的治療手段可使CML的中位生存期達(dá)5～5.5年，35%～40%的病人可生存7～8年。急變后生存期很短，以月計(jì)算。
小兒白血病的護(hù)理
注意休息，中醫(yī)認(rèn)為"靜以養(yǎng)血"，充足的時(shí)間休息,對白血病的治療很有必要。
養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不挖耳朵，不摳鼻子，不揉眼睛。每日用淡鹽水、呋喃西林含嗽液漱口，以防止口腔感染，保持大小便通暢，注意肛門周圍的清潔，大便后可用高錳酸鉀溶液坐浴。
密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、皮膚、甲床的變化，體溫若超過39攝氏度，應(yīng)給予物理降溫，如冰袋冷敷，物理降溫后半小時(shí)注意測量體溫。禁擦浴。
了解貧血有無改善。觀察尿色的變化及有無出血情況，做好預(yù)防出血的各項(xiàng)護(hù)理措施。穿著宜寬松柔軟,以防衣服質(zhì)地過硬磨破皮膚,造成出血。有心悸氣促的患者可給予氧氣吸入，做好輸血護(hù)理。
保持皮膚清潔，勤更換內(nèi)衣，勤擦澡。保持床鋪清潔、干燥。
合理運(yùn)動(dòng)，白血病患者在發(fā)病期間,運(yùn)動(dòng)消耗的體力以自身現(xiàn)有體力的50%以下為宜。適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E6%97%A5%E7%85%A7%E6%97%B6%E9%97%B4" title="日照時(shí)間">日照時(shí)間,有助于氣血的循行順暢,促進(jìn)疾病的痊愈。
鼓勵(lì)病人克服消極情緒，積極配合醫(yī)生治療。
小兒白血病吃什么好？
食療方(僅供參考)
鮮蘑白菜水餃
［配方］面粉、白菜各500克，鮮蘑菇100克及調(diào)料適量。
［制法］面粉與微量精鹽，200克冷水相和，反復(fù)揉搓成光滑、柔軟的面團(tuán)，加蓋，醒15分鐘，白菜入沸水中燙軟，剁碎，與鮮蘑末拌合，加姜末、蔥花、黃酒、精鹽、麻油、味精，調(diào)制成餡，把面團(tuán)分份，搟皮，包成餃子，入沸水中煮熟。
［功效］解毒抗癌。
［配方］口蘑15克，豆腐1小塊，火腿末、豌豆各10克及調(diào)料適量。
［制法］口蘑泡開后洗凈，泡蘑菇水澄清待用;豆腐切長條形，用開水燙后撈出瀝水。鍋內(nèi)放鮮湯及泡蘑菇水燒開，放入口蘑、豆腐、火腿末、豌豆，加鹽，燉煮約10分鐘，勾芡，調(diào)入味精，淋少許麻油。
［用法］佐餐食。
蒜苗炒河蚌肉
［配方］蒜苗、河蚌肉各250克，蒜2瓣及調(diào)料適量。
［制法］蒜苗洗凈，切成2～3厘米長的段，河蚌肉用刀背拍松，沸水中略燙后切成片，加黃酒，鹽伴勻待用，菜油燒熟，降溫片刻爆香蒜茸，姜末，下蒜苗煸炒至半熟，入蚌肉，調(diào)入精鹽、白糖，沸煮約4分鐘，加味精即成。
［主治］可作為一切惡性腫瘤，白血病的輔助治療。
大蒜豆腐
［配方］嫩豆腐400克，青大蒜100克，調(diào)料適量。
［制法］菜油燒熱，待降溫至六成熱時(shí)，放入蒜段煸炒至軟，加入豆腐塊，邊炒邊加適量的黃酒、醬油、精鹽、白糖等調(diào)味品，再加少許水煮沸，勾薄芡，調(diào)入味精。
［功效］補(bǔ)虛解毒。
［主治］一切惡性腫瘤及白血病患者之膳食。
大蒜燒茄
［配方］大蒜25克，茄子500克，食鹽2克，白糖5克，醬油10克，味精1克，生姜5克，蔥白10克，干淀粉10克，菜油50克，清湯200克。
［制法］茄子撕去蒂把，洗凈，切成兩半，在每半的表面上劃成約1厘米寬的十字花刀，然后切成約4厘米長、2厘米寬的長方塊(深切不斷為度)。每瓣蒜切成兩半，將盛菜油的鍋燒熱，煉至油泡散盡，冒青煙時(shí)離火。待油稍降溫后，把茄子逐個(gè)放入鍋內(nèi)翻炒，下入姜末，醬油、鹽、蒜及清湯，燒沸后，用文火燜10分鐘，翻勻，撒入蔥花，用白糖與淀粉加水調(diào)成的芡汁勾芡，調(diào)入味精。
［主治］適用于紫斑、白血病等治療。
蟾蜍煮雞蛋
［配方］蟾蜍(活)一只，雞蛋一枚。
［制法］蟾蜍洗凈，去內(nèi)臟，腹內(nèi)放入雞蛋1個(gè)，縫合，煮30～40分鐘。
［用法］每日取蛋食之，7日為一療程，觀察癥狀和血象，如無不良反應(yīng)，可再服。
［功效］解毒抗癌，扶正祛邪。
［主治］急性白血病。
冬瓜苡米湯
［配方］冬瓜300克，苡米30克。
［制法］二者同煮1小時(shí)。
［用法］取湯，加鹽或糖調(diào)味后飲湯，每日或隔日1次。
［功效］健脾利濕，解毒清熱。
［主治］對細(xì)胞免疫及體液免疫有促進(jìn)作用，有一定的抗癌作用，用于白血病及其他腫瘤的輔助治療，用于小兒免疫功能低下所致的疾病。
飲食原則：
多進(jìn)食含維生素豐富的食物，攝人大量維生素C，還能增強(qiáng)機(jī)體的局部基質(zhì)抵抗力和全身免疫功能，從而達(dá)到控制和治療癌癥的目的。含維生素C豐富的食物有油菜、雪里蕻、西紅柿、小白萊、韭萊、薺萊、山楂、柑桔、鮮棗、獼猴桃、沙棘及檸檬等。 維生素A可刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，調(diào)動(dòng)機(jī)體抗癌的積極性、抵抗致病物侵人機(jī)體。含維生素A豐富的食物有胡蘿卜、南瓜、苜蓿、柿子椒以及菠萊等。
多攝入含鐵質(zhì)豐富的食物如動(dòng)豌豆、黑豆、綠色蔬菜、大棗、紅糖、黑木耳、芝麻醬、蛋黃等。
少食多餐，或在三餐之外，增加一些體積小、熱量高、營養(yǎng)豐富的食品，如糕點(diǎn)、巧克力、面包、獼猴桃、鮮蔬汁等。消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)，病人要多攝入堿性食物，以減輕消化道的不適，如有食納不佳、消化不良時(shí)，可供給半流質(zhì)或軟飯，如二米粥、蒸蛋羹、酸奶、豆腐腦、小籠包子等，同時(shí)可佐以山楂、蘿卜等消導(dǎo)性食物。
需給以高熱量、高蛋白、富含維生素、礦物質(zhì)而易消化的飲食，以補(bǔ)充體內(nèi)熱量及各種營養(yǎng)物質(zhì)的消耗。尤其是進(jìn)行化療期間患者常有食欲不振、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，應(yīng)注意菜肴的色、香、味、型，以引起患者的食欲。
參看
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