急診醫(yī)學(xué)/妊娠早、中期陰道出血
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根據(jù)妊娠期間胚胎發(fā)育和母體生理病理變化，妊娠分為早、中、晚三期。陰道出血為妊娠各期中常見(jiàn)之婦產(chǎn)科急診，尤以妊娠早期陰道出血多見(jiàn)，妊娠中期陰道出血較妊娠早期少，但臨床癥狀、處理相似，主要由各種類型流產(chǎn)所致，可以說(shuō)陰道出血是流產(chǎn)的主要癥狀，而流產(chǎn)為陰道出血的主要病因。自然流產(chǎn)發(fā)生率約占所有妊娠10%，一般文獻(xiàn)報(bào)道為10～18%，北京協(xié)和醫(yī)院800例流產(chǎn)分析，發(fā)生率為12.9%。由于妊娠28周后胎兒已屬可活期，發(fā)生陰道出血時(shí)，縱病因、癥狀與妊娠早、中期相似，但處理方法（不包括人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)所致陰道出血在內(nèi)）與妊娠中、早期有所不同，故分別闡述。本文以流產(chǎn)為代表，敘述妊娠早中期之陰道出血如下。
一、陰道出血病因
（一）自然流產(chǎn)
1．由于胚胎方面的因素
（1）孕卵異常：孕卵異常可能由于卵或精子的缺陷或兩者均有缺陷所致。近代細(xì)胞遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，自然流產(chǎn)中染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常為妊娠早期出血和流產(chǎn)之重要原因。自然流產(chǎn)中，核型異常者可高達(dá)60%。染色體異常越嚴(yán)重，流產(chǎn)發(fā)生時(shí)期越早。Benirshke報(bào)告1000例流產(chǎn)排出物，胚胎、羊水或絨毛的細(xì)胞培養(yǎng)中，25%染色體不正常，內(nèi)1/3以上為三體，1/3為45×0，1/3為多倍體。三體者出血流產(chǎn)最早，三倍體流產(chǎn)較晚，45×0胚胎95%亦在孕早期出血流產(chǎn)。
核酸、葉酸、維生素B12、透明質(zhì)酸酶等對(duì)早期孕卵發(fā)育亦甚重要，缺乏上述物質(zhì)時(shí)可影響孕卵生長(zhǎng)。影響孕卵質(zhì)量的條件尚有藥物、化學(xué)物質(zhì)、傳染病、病毒感染（孕初3月內(nèi)最高）放射線等。
（2）胎兒附屬物異常：胎盤、胎兒?jiǎn)挝徊∽儯?a href="/w/%E6%BB%8B%E5%85%BB%E5%B1%82" title="滋養(yǎng)層">滋養(yǎng)層發(fā)育不良或胎盤退行性變化，使孕卵著床不良，妨礙胎兒營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，造成胎兒死亡而發(fā)生流產(chǎn)。如前置胎盤可以影響胎盤血運(yùn)及胎兒發(fā)育。
2．母體的因素 可有局部與全身的因素。
（1）內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素與孕酮為維持妊娠的重要因素，若由某種原因而致雌激素過(guò)多或孕酮不足則易發(fā)生流產(chǎn)。
其他內(nèi)分泌腺體，如甲狀腺對(duì)維持細(xì)胞氧化過(guò)程甚為重要，甲亢或甲低皆可導(dǎo)致流產(chǎn)。腎上腺對(duì)維持正常妊娠亦甚重要，患糖尿病也易發(fā)生流產(chǎn)。
（2）精神因素：過(guò)度的精神刺激，可促使子宮收縮引起流產(chǎn)。其機(jī)理尚不清楚。Mikamo認(rèn)為情緒變化可抑制下視丘黃體釋放激素的作用，使排卵后延，影響孕卵正常發(fā)育致流產(chǎn)。有時(shí)一次流產(chǎn)后，導(dǎo)致多次流產(chǎn)，亦有用條件反射解釋者。
（3）其他全身性疾病：急性或慢性傳染病，如傷寒、瘧疾等，常致流產(chǎn)，其機(jī)制看法不一。Delee等認(rèn)為急性感染時(shí)，細(xì)菌、毒素或微生物本身可通過(guò)胎盤至胎兒，有人則認(rèn)為流產(chǎn)系高燒影響而不一定是致病菌直接作用所致。近代認(rèn)為風(fēng)疹、麻疹、肝炎、流感、單純皰疹、帶狀皰疹等病毒可誘發(fā)染色體單體斷裂或等位點(diǎn)斷裂，使細(xì)胞帶有不平衡的染色體，在有絲分裂階段死亡，導(dǎo)致流產(chǎn)或胎兒畸形。梅毒常在20周后引起流產(chǎn)。
慢性疾病，如重度貧血、心力衰竭、慢性腎炎、嚴(yán)重高血壓等，皆可使胎盤發(fā)生梗死甚或胎盤早剝，導(dǎo)致陰道出血，最終流產(chǎn)。
藥物、毒物或營(yíng)養(yǎng)因素，如維生素缺乏，特別是長(zhǎng)期低燒、缺氧，接觸鉛、汞、奎寧等皆可流產(chǎn)。
（4）母體生殖器官疾?。?a href="/w/%E5%AD%90%E5%AE%AB%E5%8F%91%E8%82%B2%E4%B8%8D%E8%89%AF" title="子宮發(fā)育不良">子宮發(fā)育不良、畸形、炎癥或腫瘤，可影響胎盤的種植與生長(zhǎng)，或不能容納胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育而導(dǎo)致妊娠早、中期出血及流產(chǎn)。宮頸缺陷，如手術(shù)切除宮頸或?qū)m頸過(guò)短、宮頸重度撕裂、或內(nèi)口松弛亦可流產(chǎn)。子宮位置異常，一般不致發(fā)生流產(chǎn)。但子宮重度后傾、后屈，嵌頓于盆腔內(nèi)，至妊娠3個(gè)月以上尚不能升入腹腔，可導(dǎo)致宮縮及流產(chǎn)。亦有人認(rèn)為由于子宮后傾，血循環(huán)紊亂引起蛻膜變化，最后流產(chǎn)而非子宮位置不正所致。
3．直接創(chuàng)傷 如外傷或手術(shù)。性義過(guò)度，胎盤、胎膜機(jī)械性損傷，有害物質(zhì)進(jìn)入宮腔或接受過(guò)量X線皆可致流產(chǎn)。
4．男方原因 如梅素、鉛、啫煙、酒精慢性中毒、消耗性疾病及放射線影響，皆可使精子活動(dòng)動(dòng)力下降，在習(xí)慣性流產(chǎn)中發(fā)現(xiàn)男方有某些染色體異位或鑲嵌。
5．夫婦雙方的原因 ABO血型不合或Ph（-）亦可造成流產(chǎn)。日本高木繁夫等認(rèn)為ABO血型不合可導(dǎo)致內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)的變化，自然流產(chǎn)發(fā)生率高。亦有人認(rèn)為ABO血型不合可能是某些習(xí)慣性流產(chǎn)的原因?，F(xiàn)已知ABO血型抗原在分泌型男子精漿中很易檢測(cè)到，但是在精子膜上的ABO抗原是由基因控制，還是從精漿抗原中吸附來(lái)的尚不清楚。Edwards等1964年報(bào)告，孕婦血清中β脂蛋白-甾體結(jié)合物與精子上的ABO抗原起凝集作用，造成不孕或妊娠后流產(chǎn)。
6．其他 前列腺素與自然流產(chǎn)，有人發(fā)現(xiàn)在剖腹終止妊娠的羊水標(biāo)本中，并不含有前列腺素E2或F2α，但此兩種前列腺素在自然液產(chǎn)的羊水標(biāo)本中濃度都很高。前列腺素樣活性還存在于自然流產(chǎn)時(shí)的外周靜脈血中。證明自然流產(chǎn)時(shí)，高振幅頻率、宮縮緊是由內(nèi)源性前列腺素造成。
總之，流產(chǎn)原因很多，有人作1000例流產(chǎn)分析，早期流產(chǎn)病因中，約40%可滿意解釋，全部流產(chǎn)中，約30%病因可滿意解釋，余下尚有待研究。但1000流產(chǎn)臨床癥狀中皆有陰道出血。
（二）異常妊娠所至致陰道出血子宮外孕或葡萄胎陰道出血，皆可發(fā)生在妊娠早期，中期，另章敘述。
（三）人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn) 妊娠12周前人為中止妊娠稱人工流產(chǎn)。刮宮不全，術(shù)中創(chuàng)傷子宮，術(shù)后繼發(fā)感染，皆可發(fā)生陰道出血。
12～28周中止妊娠稱中期引產(chǎn)。于妊娠中期，胎盤已形成流產(chǎn)不全時(shí)，出血多，且用藥物、機(jī)械引產(chǎn)等除可發(fā)生感染外，有時(shí)可發(fā)生DIC。
（四）胎盤病變 胎盤早剝離、胎盤前置、胎盤低置、輪狀胎盤可發(fā)生在妊娠中期，而致陰道出血。如未自然流產(chǎn)時(shí)，常需人為中止妊娠，作為治療手段。
二、病理及發(fā)病機(jī)制
由于流產(chǎn)所致陰道出血發(fā)生的原因及時(shí)間不一，其病理過(guò)程亦不相同。
（一）早期流產(chǎn) 發(fā)生于妊娠8周前者，胚胎一般先停止發(fā)育，然后絨毛分泌的雌激素與孕激素逐漸減少，蛻膜層壞死出血，絨毛退化與宮壁分離。性激素減少后，子宮肌層敏感度增高。絨毛與子宮尚未建立牢固的聯(lián)系，易與宮壁分離，使胚囊全部排出，爾后血竇關(guān)閉，此類出血不多，多屬完全流產(chǎn)。
妊娠8周以上，絨毛已伸入蛻膜層，分離時(shí)不易完整地剝離，部分胚囊留在子宮腔內(nèi)，子宮收縮不好，血竇不能關(guān)閉，故出血較多，有時(shí)需協(xié)助將胚囊取出，方能止血。此類流產(chǎn)可產(chǎn)生貧血，繼發(fā)感染等，甚至死亡。
（二）妊娠中期流產(chǎn) 又稱晚期流產(chǎn)。妊娠3個(gè)月以上，胎盤已形成，與子宮壁聯(lián)系牢固，其流產(chǎn)過(guò)程與早產(chǎn)、足月產(chǎn)相似，流血量視位置、形態(tài)與胎盤剝離情況而定。臨床癥狀則因出血病因而異。
以上流產(chǎn)如早孕胚胎死后既排出者，絨毛新鮮致密，放入水中，可見(jiàn)絨毛漂浮成絮狀，對(duì)于有陰道出血的急診病人，如見(jiàn)絨毛可確診流產(chǎn)。切開(kāi)胚囊時(shí)，羊水清亮，可見(jiàn)白色，初具雛形之胚芽，有的胚胎雖已死亡尚未排出，胚胎組織被吸收如米粒大，色灰。胚胎周圍多次出血積血，或因絨毛蛻膜之間逐漸被血液所浸潤(rùn)，最后羊水被吸收，胎囊被凝血所包圍。有時(shí)血液也進(jìn)入胎囊，胚芽壞死被吸收，此種被包圍或浸透之胚胎，稱為血樣胎塊，有時(shí)臨床誤診為葡萄胎。如遇時(shí)間過(guò)久，則血塊機(jī)化，血紅蛋白被吸收，成為肉樣胎塊。血液凝結(jié)于絨毛與胎膜之間，形成凹凸不平的結(jié)節(jié)狀物，凸向羊膜囊，使羊膜囊被擠壓變小，胎盤血循環(huán)中斷，胎兒被吸收，稱為結(jié)節(jié)狀胎塊。如胎兒成形，已有骨骼形成、浸軟，稱浸軟兒。胎兒皮膚貼在骨骼上呈干枯白色，胎體被壓扁，稱紙樣胎兒。如胎兒鈣化則稱石胎，可長(zhǎng)期存于子宮。
（一）陰道出血 主要癥狀為陰道出血，常伴有腹痛；早期流產(chǎn)常先有出血，然后出現(xiàn)下腹痛，當(dāng)胚胎全部排出后，血竇關(guān)閉，出血停止。妊娠中期，胎盤已形成，出血量常多、流產(chǎn)過(guò)程如前所述，與早產(chǎn)、足月產(chǎn)相似。
（二）臨床分型 腹痛與陰道出血多數(shù)是進(jìn)行性的，在流產(chǎn)的發(fā)展過(guò)程中不同的階段，臨床上各有明顯不同的表現(xiàn)，其中以難免流產(chǎn)與不全流產(chǎn)陰道出血癥狀明顯。
1．先兆流產(chǎn) 發(fā)生率至少占全部流產(chǎn)史的30%。陰道出血少或伴有輕微下腹疼痛或腰酸，宮口未開(kāi)，羊膜未破。子宮大小與妊娠月份相符，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。經(jīng)過(guò)恰當(dāng)治療，60%有效，可繼續(xù)妊娠至足月。
2．難免流產(chǎn)（不可避免流產(chǎn)） 陰道出血增多，常超過(guò)月經(jīng)量，陣發(fā)性腹痛加劇，宮口開(kāi)大或已破水，胚胎或胎盤組織堵于宮口，終至流產(chǎn)。
3．不全流產(chǎn) 胚胎排出后，全部或部分胎盤組織仍殘留在宮腔內(nèi)或?qū)m口，流產(chǎn)尚未全部完成。陰道出血多，陣痛加劇，可有嚴(yán)重出血、甚至休克。殘留組織常需協(xié)助清理。殘留胎盤日久可成胎盤息肉，反覆出血，且易誘發(fā)感染。人工流產(chǎn)也可發(fā)生不全流產(chǎn)，甚至陰道出血。
4．完全流產(chǎn) 多見(jiàn)于妊娠6～8周以內(nèi)，通過(guò)先兆流產(chǎn)及難免流產(chǎn)過(guò)程，胎兒及胎盤組織全部排出。出血減少或停止，腹痛消失，宮口關(guān)閉，子宮體收縮，漸趨正常大小。
5．過(guò)期流產(chǎn)（稽留流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)） 系指胚胎死于子宮內(nèi)兩個(gè)月以上尚未排出。此時(shí)陰道可有少許袍色分泌物。大多數(shù)患者于妊娠后曾有先兆流產(chǎn)癥狀，經(jīng)治療后病狀消失。子宮停止長(zhǎng)大，反顯縮小。尿妊娠試驗(yàn)由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性；或滴度較低，與孕期不符。
若胚胎留于宮內(nèi)日久，孕婦可有口臭、厭食等癥狀。胎盤發(fā)生退行性變后，雌激素類物質(zhì)加速血凝并消耗大量纖維蛋白原，形成消耗性凝血癥。在排空子宮時(shí)易發(fā)生出血不止，處理不及時(shí)可以猝死。這種情況在妊娠早期較為少見(jiàn)，一般多見(jiàn)于妊娠中期。
6．習(xí)慣性流產(chǎn) 連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上者稱為習(xí)慣性流產(chǎn)?，F(xiàn)時(shí)改為以連續(xù)自然流產(chǎn)2次為習(xí)慣性流產(chǎn)，屢次流產(chǎn)發(fā)生時(shí)間常相同或漸提早。發(fā)生率約占所有自然流產(chǎn)的2%～4%。文獻(xiàn)報(bào)告多次流產(chǎn)史者再次妊娠時(shí)流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率增加，早產(chǎn)兒或新生兒之死記率亦顯著升高，孕母妊娠及產(chǎn)程危險(xiǎn)性亦增加，若發(fā)生流產(chǎn)，常先有出血。
7．感染流產(chǎn)由于內(nèi)在或外在環(huán)境之原因引起宮內(nèi)感染而流產(chǎn)者，稱為感染流產(chǎn)。此類流產(chǎn)以未婚妊娠為多見(jiàn)，例如將異物或化學(xué)藥品等置入宮腔，亦可因原有生殖器之類癥引起流產(chǎn)、陰道出血時(shí)，使病菌向子宮外擴(kuò)散，甚至超越生殖器官，形成腹膜炎或敗血癥等。感染性流產(chǎn)處理如正確及時(shí)，預(yù)后好；若貽胎誤時(shí)機(jī)，癥狀重者可因中毒性休克、急性腎功能衰竭或繼發(fā)DIC而致死亡。
四、診斷與鑒別診斷
表83-3、中期陰道出血之診斷及鑒別診斷
| 表現(xiàn)疾病 | 停經(jīng)史 | 陰道出血 | 下腹痛 | 婦科檢查所見(jiàn) | 妊娠試驗(yàn) | 其他 |
| 流產(chǎn) | 有 | 出血量與腹痛符合，可見(jiàn)胚胎組織 | 下腹中部陣發(fā)性痛 | 子宮增大，軟 | 陽(yáng)性 | B超聲可助診斷 |
| 宮外孕 | 有 | 一般出血量少，腹痛重，兩者不相符 | 下腹一側(cè)持續(xù)性痛，有時(shí)上腹、肩部反射性痛 | 子宮正?；蛏源?，與停經(jīng)月份不符，宮旁一側(cè)有包塊，移動(dòng)性濁音（+）性 | 陽(yáng)性 | 同上 |
| 人流不全 | 有 | 可有大出血 | 輕或無(wú) | 子宮軟，大小不一 | 陽(yáng)性或陰性？ | 同上，有人流史 |
| 人流創(chuàng)傷 | 有 | 可多可少 | 疼痛 | 子宮壓痛明顯，有時(shí)創(chuàng)傷部有出血性包塊。 | 陽(yáng)性 | 有人流史 |
| 葡萄胎 | 有 | 出血開(kāi)始量少、色黑，以后血多、鮮紅，伴有水泡樣物 | 下腹中部陣發(fā)性痛 | 子宮增大與停經(jīng)的月份不相符合 | 陽(yáng)性（稀釋度較正常妊娠高） | B超聲可助診斷 |
| 宮頸息肉 | 無(wú) | 有 | 無(wú) | 宮頸有息肉 | 陰性 | |
| 功能性子宮出血 | 有時(shí)有 | 量多，時(shí)間長(zhǎng) | 無(wú) | 正常 | 陰性 | 內(nèi)分泌治療，有時(shí)需刮宮 |
| 膜狀痛經(jīng) | 無(wú) | 血量如月經(jīng) | 伴有膜狀物排出，而后痛減 | 正常 | 陰性 | 內(nèi)分泌治療 |
陰道出血易于診斷，但欲確知病因，對(duì)癥治療，則需注意下列三點(diǎn)，及時(shí)、正確鑒別診斷。
（一）詳細(xì)的病史采取根據(jù)患者病史了解其平時(shí)月經(jīng)情況，有無(wú)停經(jīng)史和妊娠反應(yīng)，陰道出血詳情，腹疼性質(zhì)及腹疼部位，有無(wú)陰道排出物。
（二）結(jié)合盆腔檢查 主要與異位妊娠，水泡狀胎塊，無(wú)排卵性功能性子宮出血，膜樣痛經(jīng)，子宮頸疾患及人流并發(fā)癥等相鑒別。
（三）輔助檢查 孕早期歪卵剛發(fā)育，胎盤尚未建立，且常不知確切排卵受孕日，一般以末次月經(jīng)推測(cè)孕期，孕期?？上嗖?周。在孕12周后，則胎心、胎兒骨骼、胎盤、內(nèi)分泌及X線等檢查都可協(xié)助診斷妊娠。其中尿妊娠免疫試驗(yàn)較常用，陽(yáng)性可確診為與妊娠有關(guān)之疾病，陰性并不能完全否定流產(chǎn)，仍需結(jié)合病史、盆檢等考慮。
近年來(lái)超聲波儀在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中應(yīng)用日廣，此法經(jīng)濟(jì)安全，診斷早孕及葡萄胎等迅速可靠。Macvicar及Donald（1963）報(bào)告妊娠51/2周的胚胎即可用B型超聲儀確診。Robinson等（1972）報(bào)告555例早孕陰道出血者，根據(jù)超聲波預(yù)測(cè)流產(chǎn)情況而改進(jìn)了處理。北京協(xié)和醫(yī)院自1978年開(kāi)始應(yīng)用B型超聲儀掃描，對(duì)于區(qū)別各種類型之流產(chǎn)和前所述流產(chǎn)之鑒別診斷，頗有幫助，可提高陰道出血時(shí)急診處理效率。
五、治療
（一）先兆流產(chǎn)陰道出血量少、癥狀輕 據(jù)統(tǒng)計(jì)60%～70%的先兆流產(chǎn)患者，經(jīng)恰當(dāng)治療有效。但若胚胎著床不良或發(fā)育不正常者，不論采取體積治療，終將流產(chǎn)。故對(duì)先兆流產(chǎn)患者，經(jīng)積極治療1～2周后，如癥狀加重，子宮不增大，尿妊娠試驗(yàn)滴度下降或轉(zhuǎn)陰性，可復(fù)查B超聲，了解胚胎存活情況，決定是否中止妊娠。
1．對(duì)于休息與用孕酮類藥的療效估計(jì) 鑒于流產(chǎn)中胚胎本身發(fā)育缺陷為一重要原因，但目前無(wú)特效療法。因此有些作用主張若無(wú)活躍出血，勸其安靜我生活及避免性生活外，不需臥床。但迫切希望有孩之孕婦常不滿意此種處理。Johausen報(bào)告，201例先兆流產(chǎn)患者中，136例采取臥床休息及鎮(zhèn)靜劑治療，65例加用孕酮。兩組流產(chǎn)率相同。Papp等將2181例先兆流產(chǎn)之病例。根據(jù)采用激素與未用激素治療分兩組觀察，每組療效并無(wú)差別。所以應(yīng)根據(jù)病人具體情況制定方案。單純根據(jù)臨床癥狀或化驗(yàn)診斷激素不足，不管妊娠周數(shù)是否與子宮大小相符合，一律應(yīng)用激素保胎，有時(shí)會(huì)貽誤了過(guò)期流產(chǎn)或葡萄胎等異常妊娠之及時(shí)處理。
2．分娩及胎兒預(yù)后問(wèn)題 有先兆流產(chǎn)史繼續(xù)妊娠之一大顧慮是嬰兒異常，Waihes（1956）發(fā)現(xiàn)有先兆流產(chǎn)癥狀繼續(xù)妊娠至28周以上，胎兒3.6%有大的畸形，對(duì)照組在所有登記監(jiān)護(hù)病例中，約1.5%胎兒畸形。以后Wallner及Weidenbach（1920），得相似結(jié)果。Asani報(bào)告先兆流產(chǎn)史者11.4%有先天畸形，高出對(duì)照組3倍。早產(chǎn)嬰畸形者比足月嬰多。Jeffcoat報(bào)告有先兆流產(chǎn)史者，除早產(chǎn)率高外，殘局主、新生兒死亡及畸胎生發(fā)率均比無(wú)先兆流產(chǎn)者高。尚有報(bào)告，胎死宮內(nèi)，產(chǎn)前出血率亦增加。
近來(lái)，激素用于先兆流產(chǎn)的保護(hù)性治療可引起胚胎畸形或長(zhǎng)期的遺傳效應(yīng)的報(bào)道愈來(lái)愈多。如有人報(bào)告，先兆流產(chǎn)用大量激素（炔諾酮制劑）治療后，引起女性男性化及大陰唇融合。而雌激素治療后所生女孩，可于青春期發(fā)生陰道腺癌等。
但亦有作者研究此種病例胎兒異常率并未增加。
總之，先兆流產(chǎn)50%～80%可繼續(xù)妊娠。出血少，7天以內(nèi)血止者預(yù)后較好。出血多，時(shí)間超過(guò)1周者預(yù)后較差。如積極治療后出血仍多，則從多方面的因素考慮，以中止妊娠為妥。
（二）難免流產(chǎn)治療原則 應(yīng)盡快消除宮腔內(nèi)容物，以防止出血過(guò)多和繼發(fā)感染。妊娠早期可行吸宮術(shù)。術(shù)中可加用宮縮劑，如催產(chǎn)素10u肌內(nèi)注射，促使子宮收縮，協(xié)助排出胚胎及胎盤，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血。如大出血休克者，應(yīng)在糾正休克的同時(shí)，準(zhǔn)備行清宮術(shù)，及時(shí)結(jié)束流產(chǎn)。
晚期難免流產(chǎn)出血不多，宮口未開(kāi)時(shí)，可考慮用雷凡奴爾、黃芫花等藥物羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)。
（三）不全流產(chǎn) 應(yīng)及時(shí)清除宮腔內(nèi)容物，如有大出血及休克，應(yīng)先積極糾正休克，同時(shí)靜脈注射或肌內(nèi)注射宮縮劑，并準(zhǔn)備清理宮腔。如確診為不全流產(chǎn)而流血不多，可先用抗生素或化學(xué)藥品3天，預(yù)防感染，再行刮宮術(shù)。若已合并感染，可行刮宮，手術(shù)操作要輕，可用卵圓鉗清除殘留組織，再吸宮腔。勿搔刮過(guò)多，以免感染擴(kuò)散。術(shù)后仍需繼續(xù)控制感染，并予對(duì)癥治療。
（四）一般流產(chǎn)后處理 需確定胚胎組織是否完全排出，必要時(shí)短期隨診觀察并作尿妊娠試驗(yàn)和B超聲檢查。如不能確診，應(yīng)按不完全流產(chǎn)處理，再作一次刮宮為妥。
（五）胎死宮內(nèi) 為時(shí)日久，可能引起凝血機(jī)制障礙，造成嚴(yán)重出血，故在確診以后，應(yīng)積極處理。目前，常用的處理原則是，妊娠3個(gè)月以內(nèi)，先用大劑量雌激素，增加子宮收縮的敏感度，然后再作引產(chǎn)。如不成功可考慮手術(shù)，結(jié)束妊娠。以免胎死時(shí)間過(guò)久，組織機(jī)化加重，出現(xiàn)DIC。
1．乙菧酚用法 每次mg，每天3次，共用5～7天。如無(wú)效，亦不適于手術(shù)操作時(shí)，停3～5天重復(fù)應(yīng)用1～2療程。一般可服乙菧酚一個(gè)療程后，即手術(shù)結(jié)束妊娠。此藥有時(shí)有胃腸道反應(yīng)，可加用三氯叔丁醇、維生素B6等藥對(duì)癥治療。
2．催產(chǎn)素用法?、?u肌內(nèi)注射，1次/h。若患者情況正?？蛇B續(xù)注射4～6次，以待子宮內(nèi)容物自然排出。②每日靜脈注射含有一定濃度之催產(chǎn)素，可從低濃度開(kāi)始，5%葡萄糖500ml內(nèi)含10u，每分鐘25滴，逐漸增加至有效濃度。一天量可達(dá)30～40u，甚或60～70u。如無(wú)效，可于次日重復(fù)靜脈點(diǎn)滴。重新注射時(shí)，開(kāi)始的劑量要低于前一天的末次劑量，亦可休息1～2天，待其自然排出，或?qū)m口開(kāi)大時(shí)，手術(shù)協(xié)助流產(chǎn)。催產(chǎn)素點(diǎn)滴，除應(yīng)有專人觀察血壓、脈搏、宮縮情況、注意子宮破裂外，尚需避免子宮過(guò)度收縮，擾亂血凝機(jī)制，導(dǎo)致低纖維蛋白血癥。已有盆腔感染或子宮創(chuàng)傷患者，以慎用或不用為妥。疑有凝血機(jī)制障礙，則禁用宮縮劑。
3．器械加藥物協(xié)助引產(chǎn) 在服完乙菧酚后，宮腔置無(wú)菌水囊或無(wú)菌導(dǎo)尿管2～3根作為異物，促使子宮擴(kuò)張、收縮，自行排出胚囊。如未流產(chǎn)，在插導(dǎo)尿管12～18h后，取出導(dǎo)尿管行刮宮術(shù)。如用水囊，不超過(guò)24h，以免宮內(nèi)感染。
器械此產(chǎn)時(shí)，術(shù)前應(yīng)注意陰道清潔度，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感度試驗(yàn)。操作要輕柔，避免水囊破裂及子宮穿孔。引產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)注意體溫、脈搏、宮縮、陰道出血情況及其他感染體征。有感染時(shí)，應(yīng)即取出導(dǎo)尿管或水囊，積極控制感染，同時(shí)考慮結(jié)束妊娠，必要時(shí)考慮切除子宮。
總之，處理過(guò)期流產(chǎn)要根據(jù)病史及子宮大小選擇合適的治療方法，并要檢查血型，出、凝血時(shí)間及纖維蛋白原、凝血酶原活動(dòng)度，作好輸液、輸血準(zhǔn)備。警惕凝血機(jī)制障礙所造成之DIC。如過(guò)期流產(chǎn)為時(shí)已久，子宮大小在8周以上，常需住院治療，以便出血多時(shí)及時(shí)處理。
六、合并感染的處理
上述各型流產(chǎn)皆可發(fā)生原發(fā)或繼發(fā)性感染，感染可由生殖道蔓延至生殖器外組織，后果嚴(yán)重。治療目的的主要控制感染的擴(kuò)散。此種病例來(lái)院急診時(shí)，往往病情危急，需積極處理。
（一）了解感染源 注意手術(shù)操作情況，有無(wú)非法流產(chǎn)史或置入異物等。
（二）了解感染狀況 查血白細(xì)胞、血沉、血小板、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、血pH及電解質(zhì)；測(cè)尿量及尿鏡檢；腹部透視觀察有無(wú)游離氣體；宮腔及宮頸細(xì)菌培養(yǎng)及涂片作革蘭染色檢查，以了解菌種；測(cè)中心靜脈壓，了解心功能及輸液量；感染嚴(yán)重者，除測(cè)體溫、血壓、脈搏外，需常查出、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等，注意DIC，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)即積極按DIC治療（參考有關(guān)章節(jié)）。
（三）藥物 除用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗生素如氯霉素、青霉素加慶大霉素等外，根據(jù)病情加用升壓藥、碳酸氫鈉、林格液、甘露醇、激素、肝素或輸液等。
（四）清理宮腔 需根據(jù)感染的程度和范圍，病人狀況，組織殘留情況及出血多少而定。①若感染僅局限于子宮腔內(nèi)，子宮內(nèi)有大量惡臭分泌物或有大出血時(shí)，應(yīng)及早清理宮腔。②若感染已擴(kuò)展到子宮以外，體溫高于38℃，則積極控制感染，嚴(yán)密觀察病情變化。病情逐步好轉(zhuǎn)，可待體溫平穩(wěn)5～6天后，再進(jìn)行清理宮腔。手術(shù)時(shí)操作要輕柔，避免感染擴(kuò)散，可先鉗挾組織，盡量減少搔刮宮腔。若宮口未開(kāi)，在已應(yīng)用大量抗生素后感染已控制的情況下，可考慮爭(zhēng)取排出宮內(nèi)容物或擴(kuò)張宮便于手術(shù)。術(shù)中失血不多而血壓下降，表示手術(shù)操作去除感染物時(shí)內(nèi)毒素進(jìn)一步擴(kuò)散，進(jìn)入母體血循環(huán)，導(dǎo)致中毒性休克，應(yīng)該積極處理。
（五）腹部手術(shù)問(wèn)題清理宮腔后，血壓未恢復(fù)正常，尿量仍少者，表示感染未控制，仍有少量感染物的存在，此時(shí)權(quán)衡手術(shù)利弊后，需決定是否切除子宮。在感染明顯限于子宮及宮旁，藥物治療無(wú)效或?qū)m內(nèi)感染不能由陰道安全手術(shù)者，需及時(shí)考慮子宮切除術(shù)，避免延誤時(shí)機(jī)至休克不可逆轉(zhuǎn)。手術(shù)時(shí)考慮是否需結(jié)扎下腔靜脈及卵巢靜脈以免發(fā)生肺栓塞。因手術(shù)時(shí)附近靜脈可能發(fā)生栓塞。
感染性流產(chǎn)造成急性輸卵管膿腫，甚至破裂，有中毒性休克，如不及時(shí)處理，病死率可達(dá)60%以上。
七、習(xí)慣性流產(chǎn)的處理原則
是以預(yù)防為主，而且應(yīng)在未懷孕前，好采取預(yù)防措施。除詳細(xì)了解病史，其中包括夫婦職業(yè)，遺傳咨詢等外，并對(duì)夫婦雙方進(jìn)行詳細(xì)之體檢及內(nèi)科、泌尿科、內(nèi)分泌等方面之檢查。若已有出血，急診時(shí)則按上述流產(chǎn)分型對(duì)癥處理。
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