傳染病學/胃腸型食物中毒
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病原學
（一）沙門氏菌 為腸桿菌科沙門氏菌屬，據(jù)其抗原結構和生化試驗，目前已有2000余種血清型，其中以鼠傷寒沙門氏菌、腸炎沙門氏菌和豬霍亂沙門氏菌較為多見。該菌為革蘭氏陰性桿菌，需氧，不產(chǎn)生芽胞，無莢膜，絕大多數(shù)有鞭毛，能運動。對外界的抵抗力較強，在水和土壤中能活數(shù)月，糞便中能活1～2個月，在冰凍土壤中能越冬。不耐熱，55℃、1h或60℃、10～20分鐘死亡，5%石炭酸或1：500升汞5分鐘內(nèi)即可將其殺滅。
多種家畜（豬、牛、馬、羊）、家禽（雞、鴨、鵝）、魚類、飛鳥、鼠類及野生動物的腸腔及內(nèi)臟中能查到此類細菌。細菌由糞便排出，污染飲水、食物、餐具以及新鮮蛋品、冰蛋、蛋粉等，人進食后造成感染。致病食物以肉、血、內(nèi)臟及蛋類為主，值得注意的是該類細菌在食品中繁殖后，并不影響食物的色、香、味。
（二）副溶血性弧菌（嗜鹽菌）為革蘭氏陰性、橢園形、莢膜球桿菌。菌體兩端濃染，一端有鞭毛，運動活潑。本菌廣泛存在于海水中，偶亦見淡水。在海水中能存活47日以上，淡水中生存1～2日。在37℃、pH7.7、含氯化鈉3～4%的環(huán)境中生長最好。對酸敏感，食醋中3分鐘即死。不耐熱，56℃、5分鐘即可殺死，90℃、1分鐘滅活。對低溫及高濃度氯代鈉抵抗力甚強。目前已發(fā)現(xiàn)本菌有12種菌分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型。從患者糞便分離出菌株屬于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，自致病食物分離的菌株90%以上屬于Ⅳ、Ⅴ型。致病性菌株能溶解人及家兔紅細胞，稱為“神奈川”試驗（kanagawa test）陽性。其致病力與其溶血能力平行，這是由一種不耐熱的溶血素（分子量42000）所致。本菌能否產(chǎn)生腸毒素尚待證明。帶魚、黃魚、烏賊、梭子蟹等海產(chǎn)品帶菌率極高，被海水污染的食物、某些地區(qū)的淡水產(chǎn)品如鯽魚、鯉魚等及被污染其他含鹽量較高的食物如咸菜、咸肉、咸蛋亦可帶菌。
（三）大腸桿菌 為兩端鈍園的革蘭氏陰性短桿菌，多數(shù)菌株有周鞭毛，能運動，可有莢膜。體外抵抗力較強，在水和土壤中能存活數(shù)月，在陰涼處室內(nèi)塵埃可存活1個月，含余氯0.2ppm的水中不能生存。本菌屬以菌體（O）抗原分群，以莢膜（K）抗原（A、B、L）和鞭毛（H）抗原分型，目前已發(fā)現(xiàn)170多個血清型。本菌為人和動物腸道正常寄居菌，特殊條件下可致病。在大腸桿菌中，能引起食物中毒的菌種有16個血清型，亦稱為致病性大腸桿菌（enteropathogenic E coli EPEC），其中常見的血清型為O111、O114、O128、O55、O20、O119、O86、O125、O127等。
（四）變形桿菌 為革蘭氏陰性、兩端純園、無芽胞多形性小桿菌，有鞭毛與動力。其抗原結構有菌體（O）及鞭毛（H）抗原2種。依生化反應的不同，可分為普通、奇異、莫根、雷極及不定變形桿菌5種。前三種能引起食物中毒。本菌廣泛存在于水、土壤、腐敗的有機物及人和家禽、家禽的腸道中。此菌在食物中能產(chǎn)生腸毒素。莫根變形桿菌并可使蛋白質中的組氨酸脫羧成組織胺，從而引起過敏反應。致病食物以魚蟹類為多，尤其以赤身青皮魚最多見。近年來，變形桿菌食物中毒有相對增多趨勢。
（五）葡萄球菌 主要是由能產(chǎn)生血漿凝固酸的金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)可由表皮（白色）葡萄球菌引起。該菌為革蘭氏陽性，不形成芽胞，無莢膜。在乳類、肉類食物中極易繁殖，在剩飯菜中亦易生長，在30℃經(jīng)1小時后即可產(chǎn)生耐熱性很強的外毒素（腸毒素enterotoxin），此種毒素屬于一種低分子量可溶性蛋白質，可分5個血清型（A、B、C、D、E），其中以A型引起食物中毒最多見，B、C型次之。此菌污染食物后，在37℃經(jīng)6～12小時繁殖而產(chǎn)生腸毒素。此毒素對熱的抵抗力很強，經(jīng)加熱煮沸30分鐘仍能致病。常因帶菌炊事人員的鼻咽部粘膜或手指污染食物致病。
（六）產(chǎn)氣莢膜桿菌（clostridium perfringens）又名魏氏桿菌（cl，wilchil）為厭氧革蘭氏陽性粗大芽胞桿菌，常單獨、成雙或短鏈狀排列，芽胞常位于次極端；在體內(nèi)形成莢膜，無鞭毛，不活動。芽胞體外抵抗力極強，能在110℃存活1～4小時，能分泌強烈的外毒素，依毒素性質可分六型（A、B、C、D、E、F），引起食物中毒者主要是A型和F型，其中以A型（能產(chǎn)生腸毒素）為多，C及F型偶可引起出血壞死性腸炎。本病在自然界分布較廣，污水、垃圾、土壤、人和動物的糞便、昆蟲以及食品等均可檢出。致病食物由于存放較久或加熱不足，細菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素引起中毒。
流行病學
（一）傳染源帶菌的動物如家畜、家禽及其蛋品、魚類及野生動物為本病主要傳染源，患者帶菌時間較短，做為傳染源意義不大。
（二）傳播途徑 被細菌及其毒素污染的食物經(jīng)口進入消化道而得病。食品本身帶菌，或在加工、貯存過程中污染。蒼蠅、蟑螂亦可做為沙門氏菌、大腸桿菌污染食物的媒介。
（三）人群易感性 普遍易感，病后無明顯免疫力。
（四）流行因素 本病在5～10月較多，7～9月尤易發(fā)生，此與夏季氣溫高、細菌易于大量繁殖密切相關。常因食物采購疏忽（食物不新鮮、或病死性畜肉）、保存不好（各類食品混毀存放、或貯條件差）、烹調(diào)不當（肉塊過大、加熱不夠、或涼攔菜）、生熟刀板不分或剩余物處理不當而引起。節(jié)日會餐時、飲食衛(wèi)生監(jiān)督不嚴，尤易發(fā)生食物中毒。
發(fā)病機理與病理變化
病原菌在污染的食物中大量繁殖，并產(chǎn)生腸毒素類物質，或菌體裂解釋放內(nèi)毒素。進入體內(nèi)的細菌和毒素，可引起人體劇烈的胃腸道反應。
（一）腸毒素上述細菌中大多數(shù)能產(chǎn)生腸毒素或類似的毒素，盡管其分子量、結構和生物學性狀不盡相同，但致病作用基本相似。由于腸毒素刺激腸壁上皮細胞，激活其腺苷酸環(huán)化酶，在活性腺苷酸環(huán)化酶的催化下，使細胞漿中的三磷酸腺苷脫去二個磷酸，而成為環(huán)磷酸腺苷（CAMP），CAMP濃度增高可促進胞漿內(nèi)蛋白質磷酸化過程，并激活細胞有關酶系統(tǒng)，種進液體及氯離子的分泌，抑制腸壁上皮細胞對鈉和水份的吸收，導致腹瀉。耐熱腸毒素是通過激活腸粘膜細胞的鳥苷酸環(huán)化酶，提高環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）水平，引起腸隱窩細胞分泌增強和絨毛頂部細胞吸收能力降低而引起腹瀉。
（二）侵襲性損害 沙門氏菌、副溶血弧菌、變形桿菌等，能侵襲腸粘膜上皮細胞，引起粘膜充血、水腫、上皮細胞變性、壞死、脫落并形成潰瘍。侵襲性細菌性食物中毒的潛伏期較毒素引起者稍長，大便可見粘液和膿血。
（三）內(nèi)毒素 除鼠傷寒沙門氏菌可產(chǎn)生腸毒素外，沙門氏菌菌體裂解后釋放的內(nèi)毒素致病性較強，能引起發(fā)熱、胃腸粘膜炎癥、消化道蠕動并產(chǎn)生嘔吐、腹瀉等癥狀。
（四）過敏反應莫根變形桿菌能使蛋白質中的組氨酸脫羧而成組織胺，引起過敏反應。其病理改變輕微，由于細菌不侵入組織，故可無炎癥改變。
臨床表現(xiàn)
潛伏期短，超過72小時的病例可基本排除食物中毒。金黃色葡萄球菌食物中毒由積蓄在食物中的腸毒素引起，潛伏期1～6小時。產(chǎn)氣莢膜桿菌進入人體后產(chǎn)生不耐熱腸毒素，潛伏期8～16小時。侵襲性細菌如沙門氏菌、副溶血弧菌、變形桿菌等引起的食物中毒，潛伏期一般為16～48小時。
臨床表現(xiàn)以急性胃腸炎為主，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。葡萄球菌食物中毒嘔吐較明顯，嘔吐物含膽汁，有時帶血和粘液。腹痛以上腹部及臍周多見。腹瀉頻繁，多為黃色稀便和水樣便。侵襲性細菌引起的食物中毒，可有發(fā)熱、腹部陣發(fā)性絞痛和粘液膿血便。副溶血弧菌食物中毒的部分病例大便呈血水樣。產(chǎn)氣莢膜桿菌A型菌病情較輕，少數(shù)C型和F型可引起出血性壞死性腸炎。莫根變形桿菌還可發(fā)生顏面潮紅、頭痛、蕁麻疹等過敏癥狀。腹瀉嚴重者可導致脫水、酸中毒、甚至休克。
診斷
根據(jù)集體伙食單位短期內(nèi)爆發(fā)大批急性胃腸炎患者，結合季節(jié) 及飲食情況（廚房衛(wèi)生情況、食物質量、保管及烹調(diào)方法的缺點）即可作出臨床診斷。
有條件時，應取患者吐瀉物及可疑的殘存食物進行細菌培養(yǎng)，重癥患者血培養(yǎng)，留取早期及病后二周的雙份血清與培養(yǎng)分離所得可疑細菌進行血清凝集試驗，雙份血清凝集效價遞增者有診斷價值。可疑時，尤其是懷疑細菌毒素中毒者，可做動物試驗，以檢測細菌毒素的存在。
近年來采用瓊脂擴散沉淀試驗檢測污染食物中毒的腸毒素，效果良好。
動物試驗：葡萄球菌與條件致病菌培養(yǎng)陽性者，可取純培養(yǎng)濾液加熱后喂猴或小貓，或行腹腔注射。副溶血型弧菌可用鼠或貓作試驗，觀察是否發(fā)病。
鑒別診斷
（一）非細菌性食物中毒食用發(fā)芽馬鈴薯、蒼耳子、苦杏仁、河豚魚或毒蕈等中毒者，潛伏期僅數(shù)分鐘至數(shù)小時，一般不發(fā)熱，以多次嘔吐為主，腹痛、腹瀉較少，但神經(jīng)癥狀較明顯，病死率較高。汞砷中毒者有咽痛、充血、吐瀉物中含血，經(jīng)化學分析可確定病因。
（二）霍亂及副堆亂 為無痛性瀉吐，先瀉后吐為多，且不發(fā)熱，大便呈米泔水樣，因潛伏期可長達6天，故罕見短期內(nèi)大批患者。大便涂片熒光抗體染色鏡檢及培養(yǎng)找到霍亂弧菌或受爾托弧菌，可確定診斷。
（三）急性菌痢偶見食物中毒型暴發(fā)。一般嘔吐較少，常有發(fā)熱、里急后重，糞便多混有膿血，下腹部及左下腹明顯壓痛，大便鏡檢有紅細胞、膿細胞及巨噬細胞，大便培養(yǎng)約半數(shù)有痢疾桿菌生長。
（四）病毒性胃腸炎 是由多種病毒引起，以急性小腸炎為特征，潛伏期24～72h，主要表現(xiàn)有發(fā)熱，惡心、嘔吐，腹脹，腹痛及腹瀉，排水樣便可稀便，吐瀉嚴重者可發(fā)生水、電解質及酸堿平衡紊亂。
治療
（一）暴發(fā)流行時的處理應做好思想工作和組織工作，將患者進行分類，輕者在原單位集中治療，重癥患者送往醫(yī)院或衛(wèi)生隊治療，即時收集資料，進行流行病學調(diào)查及細菌學的檢驗工作，以明確病因。
（二）對癥治療 臥床休息，流食或半流食，宜清淡，多飲鹽糖水。吐瀉腹痛劇者暫禁食，給復方顛茄片口服或注射654－2，腹部放熱水袋。及時糾正水與電解質紊亂及酸中毒。血壓下降者予升壓藥。高熱者用物理降溫或退藥熱藥。變形桿菌食物中毒過敏型。以抗組織胺藥物治療為主，如苯海拉明等，必要時加用腎上腺皮質激素。精神緊張不安時應給鎮(zhèn)靜劑。
（三）抗菌治療通常毋須應用抗菌藥物，可以經(jīng)對癥療法治愈。癥狀較重考慮為感染性食物中毒或侵襲性腹瀉者，應及時選用抗菌藥物，如丙氟哌酸、呋喃唑酮、氯霉素、土霉素、慶大霉素等，葡萄球菌的食物中毒可用苯唑青霉素等治療。但抗菌藥物不能縮短排菌期。
預防
做好飲食衛(wèi)生監(jiān)督，對炊事人員定期進行健康檢查及衛(wèi)生宣傳教育，認真貫徹《食品衛(wèi)生法》，應特別加強節(jié)日會餐的飲食衛(wèi)生監(jiān)督。
（一）禁止食用病死禽畜。因傷致死，經(jīng)檢驗肉質良好者，食用時應注意；棄去內(nèi)臟，徹底洗凈，肉塊要小，煮熟、煮透；刀板用后洗凈消毒。已變質的肉堅決不食。肉類、乳類在食用前應注意冷藏（6℃以下）。
（二）肉要煮透，接觸熟食的一切用口要事先流水洗凈，切生魚生肉的刀板要經(jīng)清洗消毒才能切熟食。蒸煮螃蟹要在沸水中充分煮透。吃剩的螃蟹存放超過6h者應再煮一次才能吃。醉、腌蟹不能殺菌，最好不吃；必要時加醋拌浸，可以殺菌。
（三）生魚生肉和疏菜應分開存放。剩余飯、菜、粥等要攤開存放通風清涼處所，以防變餿，下餐食前須徹底加熱。
（四）售賣食品時，切實做到貨款分開，以免食物污染。
（五）飯菜按就餐人數(shù)做好計劃，現(xiàn)做現(xiàn)吃，避免剩飯剩菜。
（六）消滅蒼蠅、鼠類、蟑螂和蚊類，不在食堂附近飼養(yǎng)家畜家禽。
（七）沙門氏菌、葡萄球菌感染者及帶菌者，應暫時調(diào)離飲食工作單位，并予適當治療。
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