營養(yǎng)學(xué)/糖尿病的治療

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臨床營養(yǎng)學(xué)

糖尿病
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24.5.1　一般治療原則

治療糖尿病的措施有藥物治療（包括注射胰島素和口服降糖藥）、營養(yǎng)治療、運動療法等。不管采用那種措施，其目的均應(yīng)考慮：①糾正代謝紊亂，使血糖、血脂達到或接近正常值并消除癥狀；②防止或延緩血管或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展；③維持成年人的正常體重，使肥胖者減重，消瘦者增重；④保證兒童和青少年的正常發(fā)育并能維持較強的體力活動。

藥物治療：僅就其一般原則扼要介紹如下。

（1）對幼年型病人，絕大多數(shù)采用胰島素治療。

（2）對成年型病人，首先考慮飲食控制，對肥胖者尤需如此，若控制不滿意，再予以藥物治療，其措施為：

影響控制糖尿病病情的因素是多方面的。除采用藥物治療、營養(yǎng)治療外，尚須加強體育鍛練。因為適當(dāng)?shù)捏w育運動和體力勞動可以促進糖的利用，減輕胰島負擔(dān)。此外，結(jié)病人進行宣教，舉辦各種類型的學(xué)習(xí)班，使之掌握糖尿病的基本知識，保持樂觀與穩(wěn)定的情緒和有規(guī)律的生活制度也是非常必要的措施。

關(guān)于病情控制還沒有統(tǒng)一的標準。上海第一醫(yī)學(xué)院：《實用內(nèi)科學(xué)》（1981）提出的標準是除病人癥狀、體征獲得減輕、消除或控制，體重恢復(fù)至正常標準±5%以內(nèi)，勞動及工作能力完全恢復(fù)正常外，化驗指標包括：

血糖（真糖法）（全血）理想控制較好控制一般控制空腹血糖（mg%）＜110 130 150餐后1h（mg%）<150 180 200餐后2h（mg%）<130 150 180餐后3h（mg%）<110 130 150尿糖（24h總量）（g）＜5<10＜15口服葡萄糖耐量試驗* 恢復(fù)正常明顯好轉(zhuǎn) 輕度好轉(zhuǎn)血脂濃度恢復(fù)正常明顯下降中輕度下降膽固醇（mg%）△<200＜ 230<250甘油三酯（mg%）▲<110＜ 130<150游離脂肪酸（mol.L-1）＜600＜800＜1000*腎糖閾不正常者例外△國內(nèi)正常范圍　110-200mg%，高限230mg%?！鴩鴥?nèi)正常范圍　20-110mg%，高限130mg%。

近年來，采用測定糖基血紅蛋白（HbA1）的含量作為評價糖尿病控制優(yōu)劣的一種方法糖基血紅蛋白是血紅蛋白主體和糖縮合的產(chǎn)物。它的含量與血糖水平直接相關(guān)，能反映測定前幾周的體內(nèi)平均血糖控制水平。未經(jīng)控制日報糖尿病人HbA₁為正常人的2～3倍。首都醫(yī)院，向紅丁等用微柱層析法測定50個正常人的HbA₁，結(jié)果為6.38±0.38%。

24.5.2　營養(yǎng)治療

營養(yǎng)治療是治療糖尿病的基本措施。無論是輕型的還是重型的，無論是用胰島素的還是用口服藥的，都必須通過飲食控制以減輕胰島β細胞的負擔(dān)，改善癥狀。對于年長、體肥而無癥狀或少癥狀的輕型病例，尤其是血漿胰島素空腹時及餐后偏高者常常以營養(yǎng)治療做為首要措施。對于重型或脆型病例，除藥物治療外，更宜嚴格控制飲食以防病情波動。

（1）營養(yǎng)治療的原則隨著胰島素的問世和臨床研究的不斷深入，對糖尿病的營養(yǎng)治療原則也有所改變。30年代，胰島素問世前后，營養(yǎng)治療的原則是半饑餓療法，以我國當(dāng)時治療的為例，總熱能的供給量按105KJ.kg-1.d-1計算相當(dāng)于病人的基礎(chǔ)熱能消耗。治療初期碳水化物量為60～100g.d-1，占總熱能的20%；脂肪量為100g左右，占總熱能的60%，病情好轉(zhuǎn)后碳水化物不超過240g.d-1，純屬低熱能、低碳水化物、高脂肪飲食。內(nèi)容見表24-4。50年代略有改變，即保證生理需要，輕體力勞動的病人，每日熱能供給量是6300～8400kJ，蛋白質(zhì)80～120g；碳水化物所供熱能占總熱能的40%。按我國的飲食結(jié)構(gòu)來衡量仍屬低碳水化物飲食。直至60年代，由于血管并發(fā)癥已成為糖尿病人的主要死亡原因時，才提出了應(yīng)提高碳水化物的進量，減少脂肪進量的主張。所美國糖尿病委員會報告，糖尿病人比非糖尿病人心臟病的發(fā)病率多2倍，壞疽多5倍，腎功能衰竭者多17倍，雙目失明者多25倍。血管并發(fā)癥的機理雖然尚不十分明了，但是實驗資料說明控制血糖、血脂的升高，改善病情是可以減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。首都醫(yī)院的病歷分析，病情控制好與尚好的糖尿病人，冠心病的發(fā)病率是34.3%，控制較差和差的，其發(fā)生率為48.2%，差別顯著，P<0.025；控制好或尚好的糖尿病人在十年內(nèi)眼底病變無惡化升2～4級者有38～52%，差別非常顯著，P<0.005。因此，在制定營養(yǎng)原則時必須與防治血管并發(fā)癥結(jié)合起來進行考慮。

表24-4 30年代糖尿病初期治療的食譜內(nèi)容

食物名稱	蛋白質(zhì)（g)	脂肪（g)	碳水化物（g)	熱能（kj)
雞蛋6個（每個g)	24.1	18.9	—	1084
瘦肉3兩*（94g)	19.1	17.8	—	6991
白米1．5兩*（47g)	3.9	0.1	37.1	701
蔬菜2斤（1000g)	10.0		30．0	672
油2兩*（62g)	—	62.0		2343
總計	57.1	98.8	67.1	5792

當(dāng)時1斤=16兩，1兩=31g。

①總熱能：多數(shù)學(xué)者認為合理控制熱能是糖尿病營養(yǎng)治療的首要原則。糖尿病人的熱能供給以能維持或略低于理想體重為宜。對肥胖者必須減少熱能攝入以減輕體重。對消瘦者必須提高熱能攝入以增加體重。熱能計算方法見“飲食的計算與計劃”一節(jié)。

②碳水化物；近年來實驗資料表明，在合理控制熱能的基礎(chǔ)上給予高碳水化物飲食（占總熱能的60%左右），不僅能改善葡萄糖耐量，而且也不增加胰島素的需要量。高碳水化物飲食可提高胰島素的敏感性，尤其對有內(nèi)源或外源胰島素的患者更是如此。認為影響血糖升高的因素主要在于總熱能的攝入。除碳水化物能供給機體需要的葡萄糖以外，其它熱源營養(yǎng)素也可提供。至于提高碳水化物進量是否可促使血清甘油三酯升高的看法并有一致。因為影響空腹血脂的因素甚多，如膳食中的總脂肪量、飽和脂肪酸量、總熱能等等都是影響因素。有人認為在糖尿病人中高碳水化物所引起的空腹甘油三酯升高是暫時性的，一旦病情控制好，血清甘油三酯可降低。目前，多數(shù)主張飲食中碳水化物提高到占總熱能的60%左右，日進量控制在250～350g。對肥胖者可控制在150～200g，相當(dāng)于糧食150～250g。對使用胰島素的患者可適當(dāng)放寬。對單純飲食控制而又不滿意者可適當(dāng)減少。

含碳水化物的食物有：①蜂蜜（含葡萄糖34.2%，果糖40.5%）、白糖、紅糖等精制糖，所含碳水化物屬雙糖類，含量約90%，這類糖在腸道易于吸收，故升血糖作用較迅速，因此糖尿病人應(yīng)忌食。低血糖時例外。凡欲甜食者可以少量木糖醇，甜葉菊等代替精制糖；②米、面等谷類，主要含淀粉屬多糖類，含量約80%，在腸道的吸收速率低于雙糖類。糖尿病人可按規(guī)定量食用；③土豆、山藥等塊根類食物，其所含淀粉為多糖類，含量在20%，可代替部分主食食用；④水果類含果糖較多，約含碳水化物10%左右，其吸收速率較快，對血糖、尿糖控制不好的病人最好免食。一般，建議于兩餐之間或晚間睡覺前試食少量；⑤蔬菜燈含有少量碳水化物，含纖維較多。如葉菜類僅含1～4%的碳水化物。其吸收速率甚慢，可適量多用。

近期文獻報道，含碳水化物食物的組成不同，血糖升高的反映亦不同。Jenkins等人給健康受試者分別食用62種含碳水化物食物，然后測其血糖指數(shù)

（血糖指數(shù)+某食物在2h內(nèi)血糖升高面積/相當(dāng)含等量葡萄糖在2h血糖升高面積×100）

結(jié)果是塊根類食物的血糖指數(shù)大于谷類，谷類又大于豆類，而且血糖指數(shù)還受烹調(diào)方法的影響，譬如新鮮土豆的血糖指數(shù)為70±8，炸土豆片的則為51±7。首都醫(yī)院也對正常健康者做了24種的含碳水化物食物的血糖指數(shù)。結(jié)果見表24-5。

表 24-5 多種作物的血糖指數(shù)

95-100%	90-94%	85-89%	80-84%	75-79%
粳米	秈米	玉米面	二合面*	莜麥面
白菽	小米	玉米渣_7/10云豆_3/10	三合面**
糯米	標準面粉	綠豆_2/10粳米_7/10海帶_1/10	燕麥片
	高粱米		喬麥面
	綠豆_1/4秈米_3/4

二合面：玉米面：黃豆粉=3：2
- 三合面：玉米面：黃豆粉：標準面粉=2:2:1

上表說明二合面、三合面、莜麥面等升血糖的作用較白米、白面緩慢，這類食物是否可推薦為糖尿病人的較佳食品還是待于進一步的驗證。這又為糖尿病的食物選擇提供了新的課題。

③脂肪：既然防止或延緩血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展是治療糖尿病的一個原則，那么減少飲食中脂肪進量也就十分重要了。目前的主張是，飲食中脂肪所供熱能應(yīng)減到占總熱能的25～35%甚至再低些，按每公斤體重計算應(yīng)低于1g。并限制飽和脂肪酸的攝入。富含飽和脂肪酸脂肪有牛、羊、豬油、奶油等動物性脂肪（雞、魚油除外）。植物油如豆油、花生油、芝麻油、菜籽油等含多不飽和脂肪酸（椰子油例外），可適當(dāng)多用。除上述油脂外，肥肉含脂肪量按肉的肥瘦程度而定，高者可達90%?；ㄉ?、核桃、榛子、松子仁等的脂肪含量也不低，含量在40～60%。膽固醇與心血管病關(guān)系密切，一般主張，每日入量應(yīng)低于300mg。值得提出的是血清膽固醇濃度除與飲食膽固醇含量有關(guān)外，尚受飲食總熱能、總脂肪量及多不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸的比值（P/S）等因素的影響。此外，血清膽固醇主要是由各組織細胞合成（以肝臟合成為主，占60～80%），僅有少量由食物攝取。而且食物膽固醇還可通過反饋作用調(diào)節(jié)肝細胞的合成。再有，食物膽固醇的吸收也隨攝入量的增加而遞減。有人觀察攝食1、3、6g膽固醇后其吸收率分別為60、40或30%，因而對高膽固醇血癥的治療不宜單純強調(diào)膽固醇的攝入量，而應(yīng)考慮全面。富含膽固醇的食物有腦、肝、腎等臟腑類和蛋類。由于影響因素較復(fù)雜，故有人認為每日吃一個或隔日吃一個雞蛋均未嘗不可。

④蛋白質(zhì)：糖尿病人的蛋白質(zhì)供給量與正常人近似。成年人為1g.kg^-1.d^-1。但當(dāng)病情控制不好時，易出現(xiàn)負氮平衡，故供給量需適當(dāng)增加，按1.2～1.5g.kg^-1.d^-1計算。目前主張蛋白質(zhì)所供熱能占總熱能的10～20%，其中動物蛋白質(zhì)占1/3。素食者，供給量要提高，因植物蛋白質(zhì)的生理價值低于動物蛋白質(zhì)。

乳、蛋、瘦肉、干豆及其制品含蛋白質(zhì)較豐富。谷類的蛋白質(zhì)含量雖不高（含7～10%），但由于在我國膳食中用量較多，因此也是供給蛋白質(zhì)不可忽視的來源。若每日吃谷類300g，即可攝入蛋白質(zhì)21-30g，約占全日供給量的1/3～1/2。

⑤維生素和無機鹽是調(diào)節(jié)生理功能所不可缺少的營養(yǎng)素。凡病情控制不好的患者，易并發(fā)感染或酮癥酸中毒，要注意維生素和無機鹽的補充，因為這類病人的糖原異生作用旺盛，B族維生素消耗增多。補充B 族維生素，包括B12可改善神經(jīng)癥狀。粗糧干豆類、臟腑類、蛋類及蔬菜（尤其綠葉蔬菜）類B族維生素較多。補充維生素C可防止因缺乏而引起的微血管病變。新鮮蔬菜是供給維生素C很好的來源。酮癥酸中毒時要注意鈉、鉀、鎂的補充以糾正電解質(zhì)的紊亂，平時鈉鹽攝入不宜過高，過高易誘發(fā)高血壓和腦動脈硬化。三價鉻是葡萄糖耐量因子（GTF）的組成成分，作用于葡萄糖代謝中的磷酸變位酸，沒有鉻的參予時，其活性下降。有人觀察給老年患者每日補充含鉻酵母8g，可改善葡萄糖耐量，降低血清膽固醇和總脂質(zhì)。含活性鉻的食物有酵母、牛肉、肝、蘑菇、啤酒等；鋅能協(xié)助葡萄糖在細胞膜上轉(zhuǎn)運。每一分子胰島素含有2個鋅原子，估計鋅與胰島素活性有關(guān)。鋅的主要來源是動物性食物。

⑥食物纖維：流行病學(xué)的調(diào)查以及臨床研究都提出食物纖維有降低空腹血糖和餐后血以及改善葡萄糖耐量的作用。其作用機理可能與纖維的吸水性，與纖維能改變食物在胃腸甩的道傳送時間等特點有關(guān)。因此主張在糖尿病飲食中要增加食物纖維量。至于增加多少或增添那類纖維還無明確規(guī)定。Jenkins等所用的高纖維飲食是選用可溶性的純凈纖維瓜耳膠（guar），用量為每日g。Amderson等的高碳水化物、高纖維飲食是選用含不溶性的纖維如整谷、麩皮、豆及蔬菜等。飲食中碳水化物占總熱能的70%，蛋白質(zhì)占19%，每4200kJ含食物纖維12～28g。Liranda等人的高纖維纖維飲食，每日供給粗纖維20g。值得提出的是無論添加那類纖維，一定要符合衛(wèi)生學(xué)要求，防止有害雜質(zhì)的摻入和霉菌的污染。添加可溶性纖維果滧可瓜耳膠時，要注意纖維的粘度。有人給正常人50g葡萄糖負荷時，若加瓜耳膠，則血糖值較對照組明顯降低，但如代之以水解后無粘性的瓜耳膠，則降血糖作用消失，說明降血糖的作用與纖維水溶液的粘度呈正相關(guān)。在補充不溶性纖維如麥麩、黃豆皮等時，用量不宜過多，否則影響無機鹽和維生素的吸收。再有，食物纖維最好與碳水化物食物混有一起依用以發(fā)揮它的作用。目前，有些食物成分表的粗纖維含量有足以反映食物纖維的實際含量，因為測定粗纖維仍用Hernrich Einhol 方法，此法可使8%的半纖維素、50～90%的木質(zhì)素、20～25%的纖維素漏掉。

⑦酒精：每g酒精可供熱能29kJ，酒精代謝不需要胰島素。因此，有人認為少量飲酒是允許的。但是，我們認為，還是以不飲為宜，因為酒精除供熱能以外，不含其它營養(yǎng)素，長期飲用對肝臟不利，易引起高甘油三酯血癥。另外少數(shù)服磺脲類藥物的患者飲酒后易出現(xiàn)心慌、氣短、面頰紅燥。注射胰島素的患者易引起低血糖。

⑧餐次：為了減輕胰島素的負擔(dān)，使之合理分泌胰島素，糖尿病人一日至少進食3餐，而且要定時定量。注射胰島素或易出現(xiàn)低血糖的患者還應(yīng)在3次正餐之間增添2～3次加餐，即從三次正餐中勻出一部分食品留做加餐用。這是防止低血糖，行之有效的措施，值得采用。三餐飲食內(nèi)容要配搭均勻，餐餐有碳水化物、脂肪和蛋白質(zhì)。這樣有利于減緩葡萄糖的吸收，增加胰島素的釋放。David Estrick等將成年型病人分組，一組單純給葡萄糖50g（CHO組），另一組除葡萄糖外尚加酪蛋白鈣（Cacaseinate）30g和脂肪（鱷梨油，avocadooil）40g（CHO-P-F組），然后觀察各組的升血糖反應(yīng)。如圖24-5所示。經(jīng)口葡萄糖組，血糖升高快，加蛋白質(zhì)和脂肪組，血糖升高慢。

不同營養(yǎng)內(nèi)容的血糖反應(yīng)

圖24－5　不同營養(yǎng)內(nèi)容的血糖反應(yīng)

（2）飲食的計算與計劃

①營養(yǎng)素供給量的計算：

熱能計算：按照患者的年齡、性別身高、現(xiàn)實體重、勞動強度確定熱能供給量。凡現(xiàn)實體重超標準體重20%者為肥胖，低于20%者為消瘦。標準體重可從表24-6查找，亦可按下述公式粗略計算：身高(cm）-105=體重（kg）。如身高170cm者，其標準體重應(yīng)為170-105=65kg。然后再參看表24-7的熱能供給標準計算時即參考前述治療原則，（三者占總熱能分配比分別為45～65、10～20、25～35%），又要結(jié)合患者的飲食習(xí)慣、病情需要等。對消瘦患者，蛋白質(zhì)和脂肪攝入量應(yīng)適當(dāng)提高；對肥胖者，肥胖和碳水化物攝入量要相應(yīng)減少等。

舉例：患者，身高170cm，現(xiàn)實體重80kg，標準體重65kg，體型肥胖，從事辦公室工作，平時食量中等。單純飲食治療。

全日熱能供給量為65kg×（84～105）kJ=5460～6825kJ。既然該患者平時食量中等，體型肥胖，為了使其減重，那么全日熱能供給量即可按5460kJ估算。減重飲食中蛋白質(zhì)進量不宜過低，因此按占總熱能的20%計算，碳水化物、脂肪分別按55和25%計算。即全日蛋白質(zhì)供給量為（5460kJ×20%÷17kJ）65g，碳水化物為（5460kJ×20%÷17kJ）180g，脂肪為（5460kJ×25%÷38kJ）36g。

②食譜內(nèi)容的計算與計劃：按食品交換份（詳見“食物交換份”一節(jié)）計算與計劃根據(jù)患者的全日營養(yǎng)供給量，半結(jié)合其日常飲食內(nèi)容和習(xí)慣，利用表24-10所列各類食物的計劃營養(yǎng)成分計算和計劃食譜內(nèi)容。

表24-6 上海地區(qū)成年人的理想體重表

①男性理想體重（kg）

年齡(歲)	身高(cm)
年齡(歲)	140	144	148	152	156	160	164	168	172	176	180
15	41	42	43	44	45	47	48	50	53	55	58
17	44	44	45	47	48	49	51	53	55	58	61
19	45	46	47	49	50	51	53	55	57	60	67
21	47	48	49	50	51	53	54	56	59	61	64
23	48	49	50	51	52	54	55	57	59	62	65
25	48	49	50	51	52	54	55	57	59	62	65
27	48	49	50	51	53	54	56	58	60	63	66
29	49	50	51	52	53	55	56	58	60	63	66
31	49	50	51	52	54	55	57	59	61	64	67
33	50	51	52	53	54	56	57	59	62	64	67
35	50	51	52	53	55	56	58	60	62	65	68
37	51	52	53	54	55	57	58	60	62	65	68
39	51	52	53	54	55	57	59	60	63	65	69
41	51	52	53	54	56	57	59	61	63	66	69
43	51	52	53	55	56	57	59	61	63	66	69
45	52	53	54	55	56	58	59	61	63	66	69
47	52	53	54	55	56	58	60	62	64	66	70
49	52	53	54	55	57	58	60	62	64	67	70
51	52	53	54	56	57	58	60	62	64	67	70
53	52	53	54	56	57	58	60	62	64	67	70
55	52	53	54	55	57	58	60	62	64	67	70
57	52	53	54	55	56	58	58	61	64	66	69
59	52	52	53	55	56	57	59	61	63	66	69
61	51	52	53	55	56	57	59	61	63	66	69
63	51	52	53	55	56	57	59	61	63	66	69
65	51	52	53	55	56	57	59	61	63	66	69
67	51	52	53	55	56	57	59	61	63	66	69
69	51	52	53	55	56	57	59	61	63	66	69
71	51	52	53	55	56	57	59	61	63	66	69
73	51	52	53	55	56	57	59	61	63	66	69
75	51	52	53	55	56	57	59	61	63	66	69

②女性理想體重（kg）

年齡(歲)	身高(cm)
年齡(歲)	140	144	148	152	156	160	164	168	172	176	180
23	44	45	46	47	49	51	53	56	59	64	69
25	44	45	46	47	49	51	54	56	60	64	69
27	45	46	47	48	50	52	54	57	60	65	70
29	45	46	47	49	51	53	55	58	61	66	71
31	46	47	48	49	51	53	55	58	61	66	71
33	46	47	48	50	51	53	56	58	62	66	72
35	46	48	49	50	52	54	56	59	62	66	72
37	47	48	49	51	53	55	57	60	63	67	73
39	48	49	50	52	53	55	58	60	64	68	73
41	48	50	51	52	54	56	58	61	64	69	74
43	49	50	51	53	55	57	59	62	65	69	75
45	49	50	52	53	55	57	59	62	65	69	75
47	50	51	52	53	55	57	59	62	65	70	75
49	50	51	52	53	55	57	59	62	66	70	75
51	50	51	53	54	55	57	60	62	66	70	75
53	50	51	53	54	56	58	60	62	66	70	75
55	51	52	53	54	56	58	60	63	66	71	76
57	51	52	53	55	56	58	60	63	67	71	76
59	51	52	53	55	56	58	60	63	67	71	76
61	50	51	52	54	56	58	60	63	66	70	76
63	50	51	52	54	55	57	60	62	65	70	75
65	50	51	52	54	55	57	60	62	65	70	75
67	50	51	52	54	55	57	60	62	65	70	75
69	50	51	52	54	55	57	60	62	65	70	75
71	50	51	52	54	55	57	60	62	65	70	75
73	50	51	52	54	55	57	60	62	65	70	75
75	50	51	52	54	55	57	60	62	65	70	75

③男性±10%理想體重（kg）

年齡(歲)	身高(cm)
年齡(歲)	140	144	148	152	156	160	164	168	172	176	180
15	37～45	38～46	39～47	40～48	41～50	42～52	43～53	45～55	48～59	50～61	52～64
17	40～48	40～48	41～50	42～52	43～53	44～54	46～56	48～58	50～61	52～64	55～67
19	41～50	41～51	42～52	44～54	45～55	46～56	48～58	50～61	51～63	54～66	57～69
21	42～52	43～53	44～54	45～55	46～56	48～58	49～59	50～62	53～65	55～67	58～70
23	43～53	44～54	45～55	46～56	47～57	49～59	50～61	51～63	53～65	56～68	59～71
25	43～53	44～54	45～55	46～56	47～57	49～59	50～61	52～64	54～66	56～68	59～73
27	43～53	44～54	45～55	46～56	48～58	49～59	50～62	52～64	54～66	57～69	59～73
29	44～54	45～55	46～56	47～57	48～58	50～61	50～62	52～64	54～66	57～69	59～73
31	45～54	45～55	46～56	47～57	49～59	50～61	51～63	53～65	55～67	58～70	60～74
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37	46～56	47～　57	48～　58	49～59	50～61	50～62	52～64	54～66	56～68	59～72	61～75
39	46～56	47～57	48～58	49～59	50～61	51～63	53～65	54～66	57～69	59～72	62～76
41	46～56	47～57	48～58	49～59	50～62	51～63	53～65	54～66	57～69	59～73	62～76
43	46～56	47～57	48～58	50～61	50～62	51～63	53～65	55～67	57～69	59～73	62～76
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57	47～57	48～58	49～59	50～61	50～62	52～64	53～65	55～67	58～70	59～73	62～76
59	47～57	47～57	48～58	50～61	50～62	51～63	53～65	55～67	57～69	59～73	62～76
61	46～56	47～57	48～58	50～61	50～62	51～63	53～65	55～67	57～69	59～73	62～76
63	46～56	47～57	48～58	50～61	50～62	51～63	53～65	55～67	57～69	59～73	62～76
65	46～56	47～57	48～58	50～61	50～62	51～63	53～65	55～67	57～69	59～73	62～76
67	46～56	47～57	48～58	50～61	50～62	51～63	53～65	55～67	57～69	59～73	62～76
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71	46～56	47～57	48～58	50～61	50～62	51～63	53～65	55～67	57～69	59～73	62～76
73	46～56	47～57	48～58	50～61	50～62	51～63	53～65	55～67	57～69	59～73	62～76
75	46～56	47～57	48～58	50～61	50～62	51～63	53～65	55～67	57～69	59～73	62～76

④女性±10%理想體重（kg）

年齡(歲)	身高(cm)
年齡(歲)	140	144	148	152	156	160	164	168	172	176	180
15	34～42	35～43	36～44	38～46	40～48	41～50	43～53	49～56	49～59	52～64	58～70
17	38～46	39～47	40～48	41～51	42～52	44～54	47～57	49～59	52～64	56～68	60～74
19	39～47	40～48	41～51	42～52	44～54	46～56	48～58	50～62	53～65	57～69	62～76
21	39～47	41～50	41～51	42～52	44～54	46～56	48～58	50～62	53～65	58～70	62～76
23	40～48	41～50	41～51	42～52	44～54	46～56	48～58	50～62	53～65	58～70	62～76
25	40～48	41～50	41～51	43～53	44～54	46～56	49～59	50～62	54～66	58～70	62～76
27	41～50	41～51	42～52	43～53	44～54	47～57	49～59	51～63	54～66	59～72	63～77
29	41～50	41～51	42～52	44～54	46～56	48～58	50～61	52～64	55～67	59～72	64～73
31	41～51	42～52	43～53	44～54	46～56	48～58	50～61	52～64	55～67	59～73	64～78
33	41～51	42～52	43～53	45～55	46～56	48～58	50～62	52～64	56～68	59～73	65～79
35	41～51	43～53	44～54	45～55	46～56	48～58	50～62	53～65	56～68	60～74	65～79
37	42～52	43～53	44～54	46～56	48～58	50～61	51～63	54～66	57～69	60～74	66～80
39	43～53	44～54	45～55	47～57	48～58	50～61	52～64	54～66	58～70	61～75	66～80
41	43～53	45～55	46～56	47～57	49～59	50～62	52～64	55～67	58～70	62～76	67～81
43	44～54	45～55	46～56	48～58	50～61	50～62	53～65	56～68	59～72	62～76	68～83
45	44～54	45～55	47～57	48～58	50～61	51～63	53～65	56～68	59～72	62～76	68～83
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49	45～55	46～56	47～57	48～58	50～61	51～63	53～65	56～68	59～73	63～77	68～83
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55	46～56	47～57	48～58	49～59	50～62	52～64	54～66	57～69	59～73	63～77	68～84
57	46～56	47～57	48～58	50～61	50～62	52～64	54～66	57～69	60～74	64～78	68～84
59	46～56	47～57	48～58	50～61	50～62	52～64	54～66	57～69	60～74	64～78	68～84
61	45～55	46～56	48～58	49～59	50～62	52～64	54～66	57～69	59～73	63～77	68～84
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69	45～55	46～56	47～57	49～59	50～61	51～63	54～66	57～69	59～72	63～77	68～83
71	45～55	46～56	47～57	49～59	50～61	51～63	54～66	57～69	59～72	63～77	68～83
73	45～55	46～56	47～57	49～59	50～61	51～63	54～66	57～69	59～72	63～77	68～83
75	45～55	46～56	47～57	49～59	50～61	51～63	54～66	57～69	59～72	62～77	68～83

⑤男性20%理想體重（kg）

年齡(歲)	身高(cm)
年齡(歲)	140	144	148	152	156	160	164	168	172	176	180
15	33～49	34～50	34～52	35～53	36～54	38～56	38～58	40～60	42～64	44～66	46～70
17	35～53	35～53	36～54	38～56	38～58	39～59	41～61	42～64	44～66	46～70	49～73
19	36～54	37～55	38～56	39～59	40～60	41～61	42～64	44～66	46～68	48～72	50～76
21	38～56	38～58	39～59	40～60	41～61	42～64	43～65	45～67	47～71	49～73	51～77
23	38～58	39～59	40～60	41～61	42～62	43～65	44～66	46～68	47～71	50～74	52～78
25	38～58	39～59	40～60	41～61	42～62	43～65	45～67	46～70	48～72	50～74	53～79
27	38～58	39～59	40～60	41～61	42～64	43～65	45～67	46～70	48～72	50～76	53～79
29	39～59	40～60	41～61	42～62	42～64	44～66	45～67	46～70	48～72	50～76	53～79
31	39～59	40～60	41～61	42～62	43～65	44～66	46～68	47～71	49～73	51～77	54～80
33	40～60	41～61	42～62	42～64	43～65	44～66	46～68	47～71	50～74	51～77	54～80
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37	41～61	42～62	42～64	43～65	44～66	46～68	47～71	48～72	50～74	52～78	54～82
39	41～61	42～62	42～64	43～65	45～67	46～68	47～71	48～72	50～76	52～78	54～80
41	41～61	42～62	42～64	43～65	45～67	46～68	47～71	49～73	50～76	53～79	55～83
43	41～61	42～62	42～64	44～66	45～67	46～68	47～71	49～73	50～76	53～79	55～83
45	42～62	42～64	43～65	44～66	45～67	46～70	47～71	49～73	50～76	53～79	55～83
47	42～62	42～64	43～65	44～66	45～67	46～70	48～72	50～74	51～77	54～80	56～84
49	42～62	42～64	43～65	44～66	46～68	46～70	48～72	50～74	51～77	54～80	56～84
51	42～62	42～64	43～65	45～67	46～68	46～70	48～72	50～74	51～77	54～80	56～84
53	42～62	42～64	43～65	45～67	46～68	46～70	48～72	50～74	51～77	54～80	56～84
55	42～62	42～64	43～65	44～66	46～68	46～70	48～72	50～74	51～77	54～80	56～84
57	42～62	42～64	43～65	44～66	45～67	46～70	47～71	49～73	51～77	53～79	55～83
59	42～62	42～62	42～64	44～66	45～67	46～68	47～71	49～73	50～76	53～79	55～83
61	41～61	42～62	42～64	44～66	45～67	46～68	43～71	49～73	50～76	53～79	55～83
63	41～61	42～62	42～64	44～66	45～67	46～68	43～71	49～73	50～76	53～79	55～83
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67	41～61	42～62	42～64	44～66	45～67	46～68	43～71	49～73	50～76	53～79	55～83
69	41～61	42～62	42～64	44～66	45～67	46～68	43～71	49～73	50～76	53～79	55～83
71	41～61	42～62	42～64	44～66	45～67	46～68	43～71	49～73	50～76	53～79	55～83
73	41～61	42～62	42～64	44～66	45～67	46～68	43～71	49～73	50～76	53～79	55～83
75	41～61	42～62	42～64	44～66	45～67	46～68	43～71	49～73	50～76	53～79	55～83

⑥女性 ±20%理想體重（kg）

年齡(歲)	身高(cm)
年齡(歲)	140	144	148	152	156	160	164	168	172	176	180
15	30～46	31～47	32～48	34～50	35～53	36～54	38～58	41～61	43～65	46～69	51～77
17	34～50	34～53	35～53	37～55	38～56	39～59	42～62	43～65	46～70	50～74	51～80
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21	34～52	36～54	37～55	38～56	39～59	41～61	42～64	45～67	47～71	51～77	55～83
23	35～53	36～54	37～55	38～56	39～59	41～61	42～64	45～67	47～71	51～71	55～83
25	35～53	36～54	37～55	38～56	39～59	41～61	43～65	45～67	47～71	51～77	55～83
27	36～54	37～55	38～56	38～58	40～60	42～64	43～65	46～68	48～72	52～78	57～85
29	36～54	37～55	38～56	39～59	41～61	42～64	44～66	46～70	49～73	52～78	57～85
31	37～55	38～56	38～58	39～59	41～61	42～62	44～66	46～70	49～73	52～78	57～85
33	37～55	38～56	38～58	40～60	41～61	42～62	45～67	46～70	50～74	53～79	58～86
35	37～55	38～58	39～59	40～60	42～62	43～65	45～67	47～71	50～74	54～80	58～86
37	38～57	39～59	39～59	41～61	42～62	44～66	46～68	48～72	50～74	54～80	58～88
39	38～58	39～59	40～60	42～62	42～64	44～66	46～70	48～72	50～77	54～82	58～88
41	38～58	40～60	41～61	42～62	43～65	45～67	46～70	49～73	51～77	55～83	59～89
43	39～59	40～60	41～61	42～64	44～66	45～67	47～71	50～74	52～78	55～83	60～90
45	39～59	40～60	42～62	42～64	44～66	46～68	47～71	50～74	52～78	55～83	60～90
47	40～60	41～61	42～62	42～64	44～66	46～68	47～71	50～74	52～78	55～83	60～90
49	40～60	41～61	42～62	42～64	44～66	46～68	47～71	50～74	53～79	56～84	60～90
51	40～60	41～61	42～62	43～65	44～66	46～68	48～72	50～74	53～79	56～84	60～90
53	40～60	41～61	42～64	43～65	45～67	46～70	48～72	50～76	53～79	56～84	61～91
55	41～61	42～62	42～64	43～65	45～67	46～70	48～72	50～76	53～79	56～84	61～91
57	41～61	42～62	42～64	44～66	45～67	46～70	48～72	50～76	54～80	57～85	61～91
59	41～61	42～62	42～64	44～66	45～67	46～70	48～72	50～76	54～80	57～85	61～91
61	40～60	41～61	42～62	43～65	45～67	46～70	48～72	50～76	53～79	56～84	61～91
63	40～60	41～61	42～62	43～65	44～66	46～68	48～72	50～74	53～79	56～84	60～90
65	40～60	41～61	42～62	43～65	44～66	46～68	48～72	50～74	52～78	56～84	60～90
67	40～60	41～61	42～62	43～65	44～66	46～68	48～72	50～74	52～78	56～84	60～90
69	40～60	41～61	42～62	43～65	44～66	46～68	48～72	50～74	52～78	56～84	60～90
71	40～60	41～61	42～62	33～65	44～66	46～68	48～72	50～74	52～78	56～84	60～90
73	40～60	41～61	42～62	43～65	44～66	46～68	48～72	50～74	52～78	56～84	60～90
75	40～60	41～61	42～62	43～65	44～66	46～68	48～72	50～74	52～78	56～84	60～90

表24-7 不同勞動強度的熱能供給標準（kJ.kg^-1.d^-1）

體型	勞動強度
體型	重體力	輕（中）體力	極輕（腦力）體力	臥床
正常	160	147	126	63～84
肥胖	147	126	84～105	63
消瘦	160～210	160	147	84～105

例：患者全日營養(yǎng)素供給量為熱能5460kJ、碳水化物180g、蛋白質(zhì)65g、脂肪36g。平時每日吃牛奶250g，蔬菜500g。其食譜內(nèi)容的計算如表24-8所示。

表24-8 食譜內(nèi)容計算

食譜內(nèi)容	交換份	食品量（g)	蛋白質(zhì)（g)	脂肪（g)	碳水化物（g)	熱能（kJ)
牛奶（豆、乳類)	1	250	12	8	11	672
蔬菜類	1	500	5	—	15 26	336
谷類（180-26）/38≈4	4	200	20 37	4	152	3024
瘦肉類（65-37）/9≈3	3	150	27	15 27	—	1008
油脂類（36-27）/9≈1	1	1湯匙	—	9	—	336
合計			64	36	178	5376（5426)

第一步：計算碳水化物食品量。已知患者每日可食牛奶250g，蔬菜500g，由表24-9查出二者共供碳水化物26g。全日需碳水化物180g，不足之?dāng)?shù)需由谷類補充。每份谷類供38g碳水化物，因此全日谷類量應(yīng)為（180－26）g÷38g≌4交換份。即200g9表24-10）。

第二步計算蛋白質(zhì)食品量?；颊咭褟呐Ｄ?、谷類、瘦肉類攝取脂肪37g（從表24-9查出）。全日需65g蛋白質(zhì)，不足之?dāng)?shù)需由瘦肉類供給，每份瘦肉類供蛋白質(zhì)9g。因此全日應(yīng)有瘦肉類（65-37）g÷9g≌3交換份，即150g（表24-10）。

第三步計算脂肪食品量。患者已從牛奶、谷類、瘦肉類攝取脂肪27g（從表24-9查出），全日需脂肪36g。不足之量由烹調(diào)油補充。每份油脂類供脂肪9g。因此全日烹調(diào)油為（36-27）g÷9g≌3交換份，即1湯匙（表20-10）。

表24-9　食品交換分類表

分類	食品		交換份	重量或容量	熱能（kJ)	蛋白質(zhì)（g)	脂肪（g)	碳水化物（g)
Ⅰ	谷類：包括綠豆，紅小豆、土豆、山藥，粉皮，粉條		1	白米或白面50g	756	4	1	38
Ⅱ	蔬菜類：	甲種：含碳水化物1～3%		甲種約500～750g	336	5	—	5
Ⅱ	蔬菜類：	乙種含碳水化物4～10%		乙種約500～750g	376	1	—	21
Ⅲ	水果類		1	按水果含碳水化物量而定	376	1	—	21
Ⅳ	瘦肉類：包括禽，魚，蛋豆制品等		1	瘦肉50g	336	9	5	—
Ⅴ	乳類：包括豆?jié){，干黃豆等			牛奶250g	756	12	8	11
Ⅵ	油脂類：包括花生，核桃芝麻醬等等		1	烹調(diào)油1湯匙	336	—	9	—

按照上述計算，患者全日飲食量為牛奶250g（1瓶）、蔬菜類500g、谷類200g、瘦肉150g和烹調(diào)油1湯匙。若三餐按1/5、2/5、2/5分配，其食譜內(nèi)容計劃如表24-10所示。

表24-10 食譜內(nèi)容與舉例

食譜內(nèi)容	全日交換份	全日食品量(g)	早餐			午餐			晚餐
食譜內(nèi)容	全日交換份	全日食品量(g)	交換份		食品量(g)	交換份	食品量(g)		交換份	食品量（g)
牛奶	1	250	1		250
蔬菜類	1	500				0.5	25		0.5	25
谷類	4	200	1		50	1.5	75		1.5	75
瘦肉類	3	150				1.5	75		1.5	75
烹調(diào)油	1	1湯匙				0.5	半湯匙		0.5	半湯匙
食譜舉例*	早：牛奶250g（1瓶）饅頭50g			午：雞蛋1個，炒豆芽150g，瘦肉25g，波菜湯100g，米飯75g（米），烹調(diào)油半湯匙				晚：豆腐干50g，炒芹菜150g，瘦肉25g，白菜100g，湯面75g（面粉），烹調(diào)油半湯匙

參看食品交換表24-11～24-16選擇食物品種。

③食品交換份法：營養(yǎng)治療雖是治療糖尿病的基本措施，但要求過于嚴格，計算過于精確，這是不必要的。因為人是復(fù)雜的機體，影響病情的因素甚多，不應(yīng)將營養(yǎng)供給量的要求，食物成分表的含量做為唯一有依據(jù)。所以那種將熱能計算到“J”，稱重精確到“克”的要求不僅使病人難于執(zhí)行，難于堅持，反而給病人帶來精神負擔(dān)，對治療不見得有利。美國自50年代開始采用食品交換份法代替“精確”計算法以后，很多國家都仿效之，只是設(shè)計內(nèi)容知有不同。首都醫(yī)院營養(yǎng)部和內(nèi)分泌科糖尿病研究室參考美、日等國的資料，結(jié)合我國國情制定了糖尿病的食品交換表?，F(xiàn)介紹如下：

A．將糖尿病人常用食品按所含營養(yǎng)成分的特點分為六類：

第一類：富含碳水化物的谷類，包括土豆、山藥等塊根類和粉條、粉皮等淀粉類食品。

第二類：富含無機鹽、維生素和食物纖維的蔬菜類。

第三類：富含無機鹽、維生素和果糖的水果類。

第四類：富含蛋白質(zhì)的瘦肉類，包括蛋類和豆制品。

第五類：含有蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化物等營養(yǎng)素的乳類，包括干（青）黃豆、豆腐粉、豆?jié){。

第六類：富含脂肪的油脂類，包括花生、核桃等硬果類。

將上述六類食品按常用儀器的常用量計算出每一份的營養(yǎng)值。營養(yǎng)值盡量用整數(shù)表達，便于記憶。如每一交換份白面，即50g白面供熱能756kJ，每一交換份瘦肉，即50Guvh 肉供熱能336kJ等等。

B．根據(jù)當(dāng)?shù)氐墓?yīng)情況和飲食習(xí)慣，在每類食品中列出其它等值（營養(yǎng)值基本相等）食品交換量。如谷類值表中列出50g白米可換成土豆250g；瘦肉類等值表中列出50g瘦肉可換成大雞蛋一個等等。

C．按照糧尿病營養(yǎng)治療原則列出不同熱能的交換份內(nèi)容和數(shù)量，見表24-17，供醫(yī)生和營養(yǎng)工作者制訂食譜的參考。

表24-11 等值谷類交換表

每份谷類供蛋白質(zhì)4g，脂肪1g，碳水化物38g，熱能756kJ

食品	每份重量（g)	食品	每份重量（g)
白米或小米	50	高梁米	50
白面或玉米面	50	咸面包	75
掛面	50	蘇打餅干	50
生面條	60	干粉皮或粉條	40
鮮玉米（市品)	75	荸薺或慈姑	150
涼粉	750	山藥（市品)	250
綠（赤）豆	75	土豆（市品)	250

表24-12 等值蔬菜類交換表

每份蔬菜類供蛋白質(zhì)5g，碳水化物15g，熱能336kJ。

甲種：含碳水化物1～3%的蔬菜；乙種：含碳水化物4%以上的蔬菜
甲．下例蔬菜每份重量約500～750g	乙．食品	每份重量（g)
葉菜類：白菜，圓白菜，菠菜，油菜，韭菜等	倭瓜	350
根莖類：芹菜，苤蘭，青筍等	柿椒	350
瓜果類：西葫蘆，西紅柿，冬瓜，黃瓜，苦瓜，茄子，	蘿卜	350
絲瓜等	鮮豇豆	250
其它：綠豆芽，茭白，冬筍，菜花、鮮磨，龍須菜等	扁豆	250
	胡蘿卜	200
	蒜苗	200
	鮮豌豆	100
	水浸海帶	350

表24-13 等值水果類交換表

每份水果供蛋白質(zhì)1g，碳水化物21g，熱能378kJ

食品	每份重量（市品，g)	食品	每份重量（g)
鴨梨（2小個)	250	西瓜	750
桃（2小個)	250	蘋果（2小個)	200
桔子（2中個)	200	李子（4個)	200
蓋柿（1中個)	200	葡萄（20粒)	200
鮮荔枝（6個)	200	鮮棗（10個)	100

表24-14 等值瘦肉類交換表

每份瘦肉類供蛋白質(zhì)9g，脂肪5g，熱能336kJ

食品	每份重量（g)	食品	每份重量（g)
精瘦牛、羊、豬肉	50	南豆腐	125
肥瘦牛、羊、豬肉	25	北豆腐	100
瘦香腸	20	麻豆腐	100
蛤蜊肉	100	豆腐干	50
大雞蛋（1斤9個)	1個	豆腐絲	50
小鴨蛋（1斤9個)	1個	油豆腐	50

表24-15 等值乳類交換表

每份乳類供蛋白質(zhì)12g，脂肪8g，碳水化物11g，熱能6720kJ

食品	每份重量（g)	食品	每份重量（g)
牛奶	250	豆?jié){（豆粉沖)	300
酸奶（無糖)	1瓶	豆粉	40
奶粉（無糖)	30	干黃（青）豆	40
蒸發(fā)淡奶	125

表24-16 等值油酯類交換表

每份油酯類供脂肪9g，熱能378kJ

食品	每份食品量（g)	食品	每份食品（g)
烹調(diào)油	10（約1湯匙0	葵瓜子（市品)	30
花生米	15（約20粒)	南瓜子（市品)	30
杏仁	15	核桃（市品)	30（約2個)
芝麻醬	15（約1湯匙)

表24-17 不同熱能糖尿病飲食內(nèi)容（舉例）

熱能（kJ)	熱能分配（%)			谷類		蔬菜類		瘦肉類		乳類		油脂類
熱能（kJ)	蛋白質(zhì)	脂肪	碳水化物	交換份	重量（g)	交換份	重量	交換份	瘦肉重量 (g)	交換份	牛奶重量 (g)	交換份	烹調(diào)油重量（湯匙)
4200	17	27	56	3	150	1	500	2	100	1	250	1	11
5100	17	27	56	4	200	1	500	2	100	1	250	1．5	1．5
5880	18	27	55	4．5	225	1	500	3	150	1	250	1．5	1．5
6720	18	27	55	5	250	1	500	4	200	1	250	1．5	1．5
7560	17	26	57	6	300	1	500	4	200	1	250	2
8400	16	26	58	7	350	1	500	4	200	1	250	2．5	2．5
9240	15	24	61	8	400	1	500	4	200	1	250	2．5	2．5
10080	15	23	62	9	450	1	500	4	200	1	250	3	3

舉例；如某患者需要7560kJ的飲食，則可按表24-17所供內(nèi)容安排食譜，即全日可吃主食300g，蔬菜500g，瘦肉類（包括蛋和豆制品）200g，牛奶250g（1瓶），烹調(diào)油2湯匙。其3餐食譜安排如下：

早餐：牛奶250g

鹵豆腐干50g，

饅頭（面粉）50g，白米25g粥

午餐：瘦肉75g，炒萵筍100g

拌蒿子桿150g

米125g飯，烹調(diào)油1湯匙

晚餐；雞蛋1個，炒小白菜150g

瘦肉25g，川小蘿卜100g湯

花卷（面粉）100g，烹調(diào)油1湯匙

食品交換份法的計算比較粗略，但易于掌握，而且還為食譜變換花樣提供了方便，因此病人愿意使用。

（3）特殊情況的營養(yǎng)治療原則

①糖尿病合并妊娠；胰島素問世前，糖尿病婦女多數(shù)不孕。即使偶而妊娠，死亡率和嬰兒轉(zhuǎn)圍產(chǎn)期死亡率也很高。胰島素應(yīng)用后，情況有所好轉(zhuǎn)，孕婦死亡率已由原來的45%降到近年來的幾乎0%，嬰兒圍產(chǎn)期死亡率已由原來的40%降到目前10～15%。即使如此，新生兒畸形仍是妊娠糖尿病的重要問題。根據(jù)觀察資料，畸形的發(fā)生與妊娠前后病情控制好壞有著密切關(guān)系。如哥本哈根的資料，在116例糖尿病孕婦中有15例發(fā)生先天性畸形的。他們在妊娠14周以前對這116例孕婦做了HbA_1c（糖基紅蛋白）的測定，結(jié)果 HbA_1c值越高者，畸形兒發(fā)生率越高，如表24-18所示。因而加強對妊娠糖尿病患者控制是十分必要的。

表24-18 116例糖尿病孕婦中HbA_1c值與畸形數(shù)

HbA1C%	例數(shù)	畸形例數(shù)（%)
＜6．9	19	0
7．0 ～8．5	39	2（5．1)
8．6～9．9	35	8（22．9)
＞10	23	5（21．7)
合計	116	15

妊娠糖尿病患者的營養(yǎng)治療原則應(yīng)是營養(yǎng)素的供給量能滿足母體和胎兒生長發(fā)育的需要，又要嚴格監(jiān)護使其體重不宜增長過快，最好在妊娠期體重增長不超過9-10kg。妊娠期前4個月的營養(yǎng)素供給量與正常人同，后5個月比正常需要每日增加熱能1260kJ，增加蛋白質(zhì)25g，并注意鈣、磷、鐵和多種維生素的補充。對有浮腫傾向者和高血壓者要限制鈉鹽供給低鹽飲食。對肥胖患者不宜采用低熱能飲食降低體重，否則易影響胎兒的發(fā)育。

②兒童糖尿病：指15歲以下的患兒，絕大多數(shù)為IDDM。近數(shù)十年來，由于胰島素和抗生素的廣泛應(yīng)用和對酮癥酸中毒治療技術(shù)的提高，使兒童糖尿病的預(yù)后有了較大的改善。Craig介紹10歲糖尿病患者的壽命為一般同齡兒童的73%。White報告有的糖尿病患者的壽命已超過60歲，不少兒童患者至成人后能正常生活和工作。Drash指出控制不好的患兒死亡率為控制好的2倍。因此加強管理是減少糖尿病患兒死亡的重要措施。

兒童糖尿病的營養(yǎng)治療原則；①供給充足的熱能和各種營養(yǎng)素以維持正常的生長發(fā)育和正常生活的能力。熱能供給量可按下述公式計算。

總熱能=1000+100（年齡-1）?4．2kJ。

例5歲患兒的總熱能=1000+100（年齡-1）?4．2kJ=5880kJ。蛋白質(zhì)按2-3g.kg^-1.d^-1計算，青春期的熱能供給量女為10080-11340kJ.d^-1，男為12600-15120kJ.d^-1。無機鹽、維生素的供給量參看正常兒童的；②預(yù)防心血管并發(fā)癥的發(fā)生，飲食中脂肪量不宜過高，尤其是動物性脂肪。蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化物占總熱能的比值分別為20、30和50%；③強調(diào)飲食定時定量。除3次正餐外，另給加餐2-3次以防血糖過度波動。

③糖尿病腎病是糖尿病人，特別是幼年型患者死亡的主要原因。其臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血漿蛋白下降、血漿膽固醇升高、全身性浮腫、高血壓和腎功能下降，最后可發(fā)展為腎功能衰竭、尿毒癥。

糖尿病腎病的營養(yǎng)治療原則是飲食中所供熱能要充足以滿足日?；顒拥男枰?；所供蛋白質(zhì)要根據(jù)病情決定。對腎功能正常者，供給量略高于正常需要量，每日約80g以下補償尿蛋白的丟失，但過高增加腎臟負擔(dān)，亦不相宜。對腎功能減退者，一般主張蛋白質(zhì)供給量為每日～45g，稍高于無糖尿病的腎功能衰竭的患者。并在限量內(nèi)多用乳、蛋、瘦肉等動物性蛋白質(zhì)。一方面要減少氮質(zhì)潴留，另方面又要糾正低蛋白血癥，確屬矛盾。有人建議試用高質(zhì)量低蛋白的麥淀粉飲食，因為麥淀粉的蛋白質(zhì)含量僅有0.4～0.6%，用它代替部分米、面做主食，可將節(jié)省下來的蛋白質(zhì)用動物性食品補充，以減少非必需氨基酸，提高必需氨基酸攝入，有利于改善氮質(zhì)的潴留。

④肥胖型糖尿?。翰捎玫湍茱嬍硿p輕體重是治療肥胖型糖尿病的首要措施。對糖尿病人的體重減輕不宜過速過猛，最好逐漸降低，特別對門診病人更需注意。如欲每2周減重1kg，每日應(yīng)減少熱能攝入2100～2520kJ，其相應(yīng)食品參看表24-10。熱能總攝入不應(yīng)低于4200kJ最好控制在4200～6300kJ。飲食蛋白質(zhì)的含量不要過分限制，按占總熱能的20%左右計算。因為蛋白質(zhì)食物即有充作用，又可減少體脂的消耗。不致因為過分限制而使病人感到極度疲勞或饑餓。飲食中脂肪量要適當(dāng)降低以促進體脂的消耗。忌用油肥厚食物，包括花生、核桃、瓜子等硬果類。烹調(diào)方法以蒸、煮、燉、拌等少油做法為充饑食品。此外在控制飲食的同時，活動量不應(yīng)減少，必要時要適當(dāng)增加。運動可促進糖的利用減輕胰島的負擔(dān)。

表24-19 供熱能2100～2520kJ的食品量

食品	數(shù)量（g)	熱能（kJ)
米、面等主食	150（3兩)	2268
肥瘦肉（豬)	150（3兩)	2200
肥肉（豬)	100（2兩)	2436
花生米	100（2兩)	2293
植物油	50（1兩)	1890

⑤低血糖反應(yīng)：凡空腹血糖低于80mg%的為低血糖。低血糖反應(yīng)多發(fā)生于注射胰島素后作用時間或因未及時進食而引起，重者昏迷。甚至死亡。臨床癥狀，早期反應(yīng)是心慌、手抖、出汗、頭暈、煩躁、焦慮、饑餓難忍、全身無力。若不及時糾正，即會出現(xiàn)亂哭等精神癥狀。

對病人神志清、反應(yīng)輕者可用蔗糖或紅糖25-50g溫開水沖服；稍重者再給饅頭25g或水果1-2個，10min反應(yīng)即可消失。病人神志不清，反應(yīng)重者，可將蔗糖、紅糖或葡萄糖放在病人口頰或牙齒之間，使之溶化咽下，或?qū)⑻钦{(diào)成糊漿，慢慢喂食，但是，對昏迷病人盡量避免喂食，以防食物吸入，引起肺炎不張。凡服糖10min后未醒者，需送醫(yī)院急救。若因注射魚精蛋白鋅胰島素（作用緩慢）而引起的低血糖反應(yīng)，除喂食蔗糖、紅糖外，尚應(yīng)加些牛奶、雞蛋或饅頭等吸收較慢的食物，避免反復(fù)出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)。為了防止低血糖反應(yīng)，糖尿病人要隨身帶著糖果、餅干等食品以應(yīng)急需，并學(xué)會隨著體力活動的增減而適當(dāng)調(diào)整飲食的方法，這對注射胰島素的病人尤為重要。表24-19可供病人增減運動量時調(diào)整飲食的參考數(shù)據(jù)。

表24-20 相當(dāng)熱能消耗量的食物補充量

食品（市品)	用量（g)	熱能（kJ)	走路（3．5mph）（min)	騎車（min)	跑步（min)	游泳（min)
蘋果	200	378	36	26	17	15
香蕉	175	378	36	26	17	15
鴨梨	250	378	36	26	17	15
桃	250	378	36	26	17	15
桔柑	225	378	36	26	17	15
西瓜	750	378	36	26	17	15
蓋柿	250	378	36	26	17	15
饅頭	25	378	36	26	17	15
牛奶	125	336	32	23	15	14
煮雞蛋	50	336	32	23	15	14

⑥糖尿病人患急重癥：糖尿病人患急重癥時，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào) 整飲食以適合疾病的情況，選用易于消化的流食或半流食，如牛奶，蒸嫩雞蛋，雞蛋湯，稀粥，藕粉，果汁等。進量少者可允許吃些甜食以滿足熱能和碳水化物的需要。若患者全頓飯未吃，可用可當(dāng)于含碳水化物50～75g的食物予以補償；如粥加糖（米25g+糖25g），沖藕粉加糖（藕粉25g+糖25g），牛奶加糖配餅干2小塊（牛奶250g+糖10g）。凡不能進食者，應(yīng)從靜脈補充葡萄糖溶液。

（4）營養(yǎng)治療小結(jié)

①主要目標是通過合理地控制飲食，使病人的血糖、尿糖、血脂達到或接近正常值以改善或穩(wěn)定病情，防止或延緩心血管并發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展，使體重維持在正常范圍內(nèi)，并能保持正常生長發(fā)育和從事日常的生活與工作。

②治療原則由30年代的低熱能、低碳水化物、高脂肪的要求改為合理控制熱能攝入，適當(dāng)提高碳水化物和食物纖維，減少脂肪，特別是動物脂肪的進量?？傊?，糖尿病人的基本需要應(yīng)和非糖尿病人相同。表24-20 所列建議可供參考。另外對幼年型的營養(yǎng)治療強調(diào)定時定量，少食多餐和靈活增減食品量；對成年型，則強調(diào)維持正常體重，超重者必須減重。

③計算營養(yǎng)需要量應(yīng)結(jié)合病人的日常食量、生理特點、心理狀況等等，不宜單純考慮標

表24-21 飲食治療的建議

（美、英、加拿大糖尿病協(xié)會）

	美國	英國	加拿大
蛋白質(zhì)	占總熱能的1220%	最高達到占總熱能的20%	最高達到占總熱能的25%
脂肪	占總熱能的3038%（限制單糖、精制糖)	最高達到占總熱能的35%（限制單糖精制糖)	占總熱能的3035%（限制單糖、精制糖)
膽固醇	限制進量	未提出限制	限制在400mg.d^-1
碳水化物	占總熱能的5060%	占總熱能的5055%	不低于總熱能的45%
食物纖維		久張采用來自天然食物的食物纖維
鈉	中等量	中等量	中等量
酒精	在醫(yī)生監(jiān)督下吵用	不推薦	在醫(yī)生監(jiān)督下少用
“標準”飲食		不主張使用統(tǒng)一的“標準”飲食單
		主張適應(yīng)個人需要安排飲食內(nèi)容

表24-22 控制糖尿病人血糖正常的措施

（美國、英國、加拿大糖尿病協(xié)會）

幼年型	成年型
①胰島素治療加飲食控制 ②少食多餐 ③定時定量 ④食物纖維可降低餐后血糖 ⑤鼓勵體育鍛煉	肥胖型： ①首先要減體重 ②低熱能低飽和脂肪酸的飲食 ③加強體育鍛煉
	非肥胖型： ①少食多餐 ②食物纖維可降低餐的血糖 ③鼓勵體育鍛煉。注射胰島素者，處理同幼年型

準要求，因書本上規(guī)定的需要量是對群體觀察的數(shù)據(jù)，在實際應(yīng)用時要考慮個體差異。譬如根據(jù)標準要求計算，病人每日需攝入9240kJ熱能，而按病人的食量計算則僅為7560kJ，那么，就應(yīng)以7560kJ為基礎(chǔ)安排熱能及各種營養(yǎng)需要量。④食譜內(nèi)容的設(shè)計也要切合實際?？刂骑嬍畴m視為治療糖尿病的必要措施，但付諸實施卻比較困難。因此在制定食譜時要盡量符合病人和家屬一起進餐不至于感到過分特殊。若病人不能堅持飲食控制，則需了解原因，協(xié)助解決，必要時還要做些家訪隨訪工作。企圖用一紙飲食單來解決問題是不現(xiàn)實。

⑤糖尿病的營養(yǎng)治療原則雖然比30年代前后有了較大的改變。但飲食內(nèi)容的改變對長期并發(fā)癥的影響迄今尚未弄清。碳水化物攝入量與血糖、血脂的關(guān)系，不同食物來源所含的碳水化物對血糖升高的影響，以及高纖維飲食的作用等等也均未搞清，因此都是今后需要研究的內(nèi)容。

24.5.3　防治教育

糖尿病的防治教育已成為治療糖尿病的一項內(nèi)容，也是貫徹預(yù)防為主的一項有力措施。世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會第二次報告中指出“教育是有效的治療和醫(yī)學(xué)預(yù)防的基礎(chǔ)。有效的治療目的在于爭取糖尿病患者短期和長期的身體健康，并有益于醫(yī)院病床的有效使用和衛(wèi)生經(jīng)濟的改進”。有的學(xué)者提出80年代糖尿病臨床醫(yī)師的主要任務(wù)是使糖尿病人維持代謝正常，預(yù)防后期并發(fā)癥。治療應(yīng)包括胰島素治療和動員病人參加學(xué)習(xí)班—對病人進行防治教育。

教育對象除病人外還需有家屬和有關(guān)社會成員。對病人進行教育的目的是使病人能對糖尿病有正確的認識，樹立與疾病作斗爭的信心和耐心。同時還使病人掌握病情變化的規(guī)律和防治方法，配合醫(yī)生提高治療效果。對家屬和有關(guān)社會成員教育的目的是使他們對糖尿病有所了解，能夠做到同情病人，支持病人，為病人創(chuàng)造良好的醫(yī)療條件和生活條件。

參加學(xué)習(xí)班的人員包括醫(yī)生、護士和營養(yǎng)師，講授內(nèi)容：①什么是糖尿?。虎谌绾螜z查尿糖，做好記錄；③為什么要控制飲食，怎樣控制飲食；④如何用口服降糖藥；⑤如何注射胰島素，根據(jù)病情，如何增減胰島素；⑥病情控制與并發(fā)癥的關(guān)系；⑦如何做好雙腳的護理；⑧怎樣防治低血糖反應(yīng)；⑨有哪些影響病情的因素；⑩如何進行體育療法等等。

首都醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病研究室于1965年曾對13例不穩(wěn)定型糖尿病人舉辦學(xué)習(xí)班，講有關(guān)糖尿病的知識，并定期組織病人進行經(jīng)驗交流，使之互相鼓勵，互相啟發(fā)，并對有普遍意義的經(jīng)驗予以推廣。經(jīng)過長期觀察，其中不少病人包括重危型患者都能保持正常的學(xué)習(xí)和工作能力，并發(fā)癥也得到了較好產(chǎn)控制。這13例病人的24h尿糖平均值在參加學(xué)習(xí)班以前均在30g以上，多數(shù)在50 ～60g，高者達90g，三多癥狀明顯，常需住院治療。參加學(xué)習(xí)班以后，經(jīng)過近20年的追查，其平均值皆在25g以下，住院次數(shù)由學(xué)習(xí)班前的44次降至8次。國外也有報道。美國某鄉(xiāng)村醫(yī)院糖尿病人每年均住院日數(shù)，未參加學(xué)習(xí)班的為5.6日，參加學(xué)習(xí)班的為1.7日；奧地利維也納醫(yī)院，未參加學(xué)習(xí)班的住院日數(shù)為10日，參加過學(xué)習(xí)班的僅為0 ～1日。因此，舉辦學(xué)習(xí)班進行糖尿病防治教育不僅能提高療效，而且也能獲得經(jīng)濟效益，所以必須重視，予以推廣。