急診醫(yī)學(xué)/急性心肌梗死的治療

國外統(tǒng)計(jì)急性心肌梗死在開始出現(xiàn)癥狀至到醫(yī)院的時(shí)間平均超過6h。因此，如能對(duì)尚未住院的患者搶救成功，才能真正大大減少急性心肌梗死的病死率。設(shè)立流動(dòng)監(jiān)護(hù)車，車內(nèi)有搶救人員多名和冠心病監(jiān)護(hù)單位的搶救設(shè)施，隨時(shí)出動(dòng)準(zhǔn)備搶救。還可在群眾臨時(shí)聚集處如賽球場、大會(huì)處，設(shè)置急救站，包括冠心病的急救設(shè)備，這些可能對(duì)及時(shí)搶救有所禆益。此外需普及冠心病的醫(yī)學(xué)常識(shí)和簡單的復(fù)蘇措施。一旦室顫發(fā)生，應(yīng)立即電除顫，無電除顫設(shè)備，則可拳擊心前區(qū)。早期如發(fā)現(xiàn)室性期前收縮，可給予利多卡因。先靜脈推注50mg，繼以2～3mg/min的滴速維持。如無靜脈注射條件，可肌注150～200mg，對(duì)轉(zhuǎn)送患者，預(yù)防室顫也是有益的。心率慢、血壓低，可皮下注射阿托品0.5mg。劇烈心絞痛給嗎啡或杜侖丁。

急診室必須有心電圖持續(xù)監(jiān)護(hù)設(shè)備及各種搶救器材。從急診室送患者至冠心病監(jiān)護(hù)病房路中，也必須有監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備及醫(yī)護(hù)人員同行，這樣可避免發(fā)生室顫時(shí)無法搶救。

三、治療各種并發(fā)癥

（一）心律失常

1．心動(dòng)過緩　竇緩或交界區(qū)心律，多見于下壁梗死，系迷走神經(jīng)亢進(jìn)所致。如心率慢于50次/min，伴低血壓或頻發(fā)室早或短陣室速，應(yīng)早期用阿托品0.5mg靜注。如療效不好，可考慮靜點(diǎn)少量異丙腎上腺素，約1μg/min。

2．心臟傳導(dǎo)阻滯 對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯，需識(shí)別阻滯部位在房室結(jié)區(qū)或束支系統(tǒng)。結(jié)區(qū)多見于下壁梗死，心電圖上QRS不寬，心室率不低于50次/min，且較穩(wěn)定，持續(xù)時(shí)間不長，1～3天內(nèi)自行恢復(fù)，一般不需安裝起搏器。如出現(xiàn)心衰或低血壓，對(duì)藥物治療效果不好，可考慮安裝臨時(shí)起搏器。發(fā)生在束支系統(tǒng)的傳導(dǎo)阻滯多見于前壁梗死，梗死面積大，且多為永久性。表現(xiàn)為QRS增寬，心室率很慢，在30～40次/min，且不穩(wěn)定，易出現(xiàn)停搏，應(yīng)及時(shí)安裝起搏器。藥物治療可用阿托品和激素。但由于梗死面積大，常伴泵衰竭，故預(yù)后不良。急性心肌梗死合并無論是單純右束支阻滯，或雙束支阻滯（如右束支阻滯+左前分支阻滯，或右束支阻滯+左后分支阻滯，或右束支阻滯與左束支阻滯交替出現(xiàn)），病死率均高。可無先兆，突然發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心臟停搏，故有人主張安裝預(yù)防性起搏器。

3．房性心動(dòng)過速　陣發(fā)性房性心動(dòng)過速如合并心衰，首選西地蘭。如非心衰所引起，可試用維拉帕米，以5mg溶于20ml葡萄糖液靜脈緩慢注射，4～5min注完。如心率減慢，恢復(fù)竇律，立即終止給藥。

心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)，對(duì)房顫常用西地蘭轉(zhuǎn)復(fù)，或用洋地黃制劑控制心室率。房撲對(duì)藥物治療的效果常不滿意，而同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)療效較高，且所需電量較?。?0～100Ws）。

4．室性心律失常

（1）室早：在急性心肌梗死中檢出率很高，在發(fā)病的頭2～3天內(nèi)常可出現(xiàn)室早、短陣室速，可為致命性的室速或室顫的先兆。常用藥物為利多卡因，也可用安搏律定或普魯卡因酰胺。是否常規(guī)用利多卡因預(yù)防室速或室顫的發(fā)生，意見不一致。有認(rèn)為嚴(yán)密監(jiān)測，如偶有室早，一般不需治療。如出現(xiàn)室早成二聯(lián)、頻發(fā)（>5次/min）、多源或室早落于T波上，則應(yīng)用利多卡因。但這些室性心律失常的出現(xiàn)，不一定都發(fā)展為室顫。也有室顫突然發(fā)生，而無先兆，或先兆時(shí)間短暫。我們主張常規(guī)用利多卡因，在發(fā)病的頭2～3天內(nèi)用利多卡因預(yù)防。首劑給予50～100mg，靜脈緩注。以后以恒定的速度1～3mg/min滴注，維持48h。必要時(shí)，可臨時(shí)推注50mg1～2次。如有高度房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過緩、休克、心衰，則禁用或慎用。

（2）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：常發(fā)生在廣泛的急性心肌梗死合并心衰的病例中，易發(fā)展為室顫，應(yīng)積極治療。首選利多卡因，如用藥無效，則同步電轉(zhuǎn)復(fù)，電量開始用100Ws。

（3）加速性室性心動(dòng)過速：較少見，室率70～100次/min，多見于下壁梗死，竇房結(jié)和房室結(jié)的起搏功能受抑制。如心功能較好，毋需治療，能自行恢復(fù)。也可用阿托品興奮竇房結(jié)或房室結(jié)的自律性。

（4）心室顫動(dòng)：可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性室顫多見于心功能好，無心衰或休克的患者，早期多見，晚期心肌再灌注時(shí)也可發(fā)生。如除顫及時(shí)，易于成功，并可完全恢復(fù)，是冠心病監(jiān)護(hù)病房重點(diǎn)監(jiān)測的項(xiàng)目。繼發(fā)性室顫是指繼發(fā)于心衰或已控制的休克、低血壓者，常見于老年人，容易再發(fā)，不易恢復(fù)。多數(shù)心臟驟停是由室顫引起的。為爭取時(shí)間，應(yīng)進(jìn)行盲目非同步電除顫，電量200～300Ws。在準(zhǔn)備除顫時(shí)，可先拳擊心前區(qū)及作心臟按摩。

（二）泵衰竭　泵衰竭是由于心肌缺血壞死后，心肌收縮功能障礙引起心排血量降低，左心室舒張末壓增高。臨床表現(xiàn)周圍循環(huán)灌注不足或肺淤血的癥狀。休克以心排血量和動(dòng)脈壓降低為主，左心室衰竭以左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓突出增高為主。心源性休克是較左心衰竭更為嚴(yán)重的泵衰竭。

在治療泵衰竭時(shí)，如有條件，最好有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，對(duì)調(diào)節(jié)補(bǔ)液量，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或收縮劑是有指導(dǎo)意義的。

1．左心室衰竭或肺水腫血壓偏高者，可優(yōu)先考慮血管擴(kuò)張劑，以減低心臟的前后負(fù)荷。從靜脈滴注用藥，其作用快而便于隨時(shí)調(diào)節(jié)。目前常用的藥物為硝普鈉、硝酸甘油。硝普鈉對(duì)動(dòng)脈和靜脈的擴(kuò)張作用程度并不多，而硝酸甘油則對(duì)靜脈的作用強(qiáng)于動(dòng)脈的作用。對(duì)急性左心室衰竭伴有血壓明顯升高者常用硝普鈉，血壓輕度升高者可選用硝酸甘油。根據(jù)血壓、一般癥狀，從小劑量開始，逐漸增加劑量。硝普鈉以每分鐘12.5μg的滴速開始，硝酸甘油以每分鐘10μg的滴速開始。

一般心力衰竭，特別伴房顫，心室率快者，仍需用洋地黃制劑。但發(fā)病初24h內(nèi)，由于心電不穩(wěn)，最好不用。

2．休克是較為常見的心源性休克，約有20%～30%的急性心肌梗死病例合并低血壓或休克，絕大多數(shù)發(fā)生在第1周內(nèi)，更易發(fā)生在發(fā)病的初24h內(nèi)。急性心肌梗死病例要求維持一定的舒張壓和平均壓以保證足夠的心肌灌注。血壓降低，心肌灌注減少，會(huì)加重心肌缺血性損傷及心臟排血功能障礙，血壓進(jìn)一步降低，導(dǎo)致心肌缺血范圍擴(kuò)大。

（1）休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①低血壓，收縮壓<12kPa(90mmHg)，或原有高血壓的病人，收縮壓比原有水平下降10.7kPa(80mmHg)以上者；②四肢厥冷；③大汗或多汗；④脈搏細(xì)速；⑤尿少，每小時(shí)尿量低于20ml；⑥神志淡漠或煩躁。

（2）治療：適當(dāng)補(bǔ)充血容量是治療中的一個(gè)重要而有效的措施。血容量補(bǔ)充多少，目前仍以心率、血壓、尿量及肺部啰音、呼吸困難等臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)。如有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，一般保持肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）在2.0～2.4kPa(15～18mmHg)。輕度休克，經(jīng)適當(dāng)補(bǔ)液，循環(huán)血容量較快恢復(fù)。擴(kuò)容可給予低分子右旋糖酐或706代血漿，用量直到收縮壓回升到12kPa(90mmHg)。

如臨床出現(xiàn)明顯休克，PCWP超過2.4～2.67kPa(18～20mmHg),根據(jù)血管阻力選用血管擴(kuò)張劑或收縮劑。如血管阻力增加,則應(yīng)用血管擴(kuò)張劑,PCWP常能下降,心排血量有所增加,休克改善。常用小劑量硝普鈉加多巴胺。如血壓仍不升，血管阻力不高，可應(yīng)用升壓藥，選用多巴胺或多巴丁胺，或合并應(yīng)用阿拉明（間羥胺）。作用于血管的胺類藥物，大多有強(qiáng)心作用。多巴胺（<15μg/kg.min）能興奮腎臟的多巴胺受體和心血管的β₁受體,除強(qiáng)心、收縮周圍血管外,能選擇性地?cái)U(kuò)張腎和腸系膜動(dòng)脈,增加腎血流量和尿量。但大劑量多巴胺（>20μg/kg.min）主要興奮α受體，使周圍血管收縮，心率加快，腎血流減少，心臟負(fù)擔(dān)增加，故應(yīng)用多巴胺時(shí)劑量不宜太大。多巴丁胺為合成的多巴胺衍生物，興奮β₁受體，對(duì)β₂受體和α受體作用小，不使周圍血管明顯收縮，對(duì)腎臟的多巴胺受體無明顯作用，故不增加腎血流量，與小劑量多巴胺合用，可增加尿量。其作用發(fā)生快，注射用藥后15min即可見心排血量增加，左室舒張壓下降，周圍血管阻力、肺血管阻力、右心房壓均下降。半減期短，僅2～3min，適用于治療急性心肌梗死的泵衰竭和急性左心衰竭病例。用量按5～10μg/(kg.min)靜脈點(diǎn)滴。間羥胺收縮血管、升壓作用大于多巴胺。

重度心源性休克的病例病情嚴(yán)重，梗死面積往往超過左心室的30%～40%，病死率在80%左右。藥物治療多不能奏效。如有條件應(yīng)急取做輔助循環(huán)，如主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）。對(duì)合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等病例，應(yīng)用IABP可延長患者生命，以便進(jìn)行必要的診斷和外科手術(shù)治療。

（二）右心室梗死 右心室梗死多與膈面或隔面加后壁心肌梗死同時(shí)存在。臨床突出表現(xiàn)為低血壓或休克，肺部無充血現(xiàn)象，靜脈壓升高，偶而出現(xiàn)奇脈，右心室多有擴(kuò)張。血流動(dòng)力學(xué)檢查：右房平均壓明顯增高，右心室收縮壓、肺動(dòng)脈收縮壓均在正常范圍，肺動(dòng)脈舒張壓及PCWP正?；蜉p度升高。出現(xiàn)低血壓或休克確診右心室梗死引起者，應(yīng)立即快速靜脈輸液，如右旋糖酐、706代血漿、5%～10%葡萄糖液等。右心室梗死臨床出現(xiàn)低血壓及低排出量是由于右室因梗死喪失其收縮功能導(dǎo)致左室充盈不全，左室只能依靠右房、右室的充滿膨脹進(jìn)行充盈，這與一般急性心肌梗死并發(fā)休克的治療有原則性不同。一般輸液量可按病情每24h輸液4000～6000ml左右。大量補(bǔ)液不但不會(huì)加重左室負(fù)擔(dān)，反可增加左心排出量。但輸液過程中應(yīng)保持PCWP在2.67kPa(20mmHg)以下。此外也可考慮用多巴胺加少量硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，減少外周阻力，增加左室收縮的排空量，減低左房壓力，又可增加肺靜脈的回心血量。因此心臟排出指數(shù)可以提高。使用硝普鈉時(shí)應(yīng)慎重，密切觀察病情。

四、縮小心肌梗死范圍

溶栓治療。急性心肌梗死的發(fā)生，90%是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化病變處或其附近有血栓形成，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)心肌血供突然中斷。1979年Rentrop等采用冠脈內(nèi)溶栓療法治療早期急性心肌梗死患者，使閉塞血管重新開放，取得了顯著效果。大量研究證明，溶栓療法在挽救瀕死的心肌，縮小心肌梗死面積，改善左室功能及降低病死率諸方面有著顯著的療效。

（一）溶栓藥物

1．鏈激酶（SK） 是目前使用最廣泛的溶栓藥物之一。從β溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中分離而得，先與纖溶酶原結(jié)合成復(fù)合體后，再將纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。

2．尿激酶（UK）從人體腎組織培養(yǎng)液或新鮮人尿液中提取。直接作用于纖溶酶原，使之變成纖溶酶。部分藥物迅速滲入血栓內(nèi)部，激活血栓中的纖溶酶原，起內(nèi)溶栓作用。部分藥物激活循環(huán)中的纖溶酶原，起表面溶栓作用。

3．組織型纖溶酶原激活劑（t-PA） 當(dāng)有血栓形成時(shí)，t-PA與血栓內(nèi)的纖維蛋白結(jié)合成復(fù)合體。纖溶酶原對(duì)此復(fù)合體有高度親和力，纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，溶解新鮮的纖維蛋白。所以t-PA只引起局部溶纖而不產(chǎn)生全身性溶栓狀態(tài)。t-PA的主要來源是血管壁，由內(nèi)皮細(xì)胞合成并不斷釋放，其他組織如肺、腎髓質(zhì)、前列腺、子宮含少量t-PA。1983年P(guān)ennica等人在人黑色素瘤細(xì)胞株中鑒定出攜帶t-PA的基因，并通過DNA重組技術(shù)，在大腸桿菌中進(jìn)行表達(dá)后，能大量生產(chǎn)rt-PA。靜脈內(nèi)給藥的溶栓效果比靜脈SK的療效提高一倍。rt-PA不具抗原性，不會(huì)引起過敏反應(yīng)，生物半減期短，有利于溶栓失敗者和成功者及時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路塔橋手術(shù)或冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，為有前途的溶栓藥物。

（二）用法　原則上用藥時(shí)間愈早療效愈好，血管閉塞的時(shí)間越長，所能挽救的心肌越少。一般主張發(fā)病4～6h內(nèi)用藥。新鮮血栓內(nèi)水分豐富，纖溶酶原含量高，溶栓藥物容易滲入血栓，激活纖溶酶原，使血栓溶解。

1．冠狀動(dòng)脈內(nèi)用藥　1979年以來，國外已在多個(gè)中心進(jìn)行了研究。用藥后70%～85%閉塞血管可獲再通，多在用藥后15～30min，一般不超過2h。癥狀發(fā)生4h內(nèi)盡早施行冠狀動(dòng)脈造影，先經(jīng)導(dǎo)管向閉塞血管內(nèi)注入硝酸甘油200μg，以除外冠狀動(dòng)脈痙攣。然后首次注入SK30000u，維持量為3000u/min，每10～15min對(duì)閉塞血管造影一次。如血管已再通，再用SK維持30min。隨后靜脈注射肝素，以1000u/h維持。如血管未再通，SK至少維持60min。UK首劑3萬～4萬u注入，繼以4000～8000u/min的速率輸入，共1h，總量40萬u左右。本法的缺點(diǎn)是受到冠狀動(dòng)脈造影設(shè)備以及技術(shù)的限制，費(fèi)用昂貴，不能及時(shí)給藥，再灌注的心律失常發(fā)生率高。但所用SK、UK劑量小，出血危險(xiǎn)少，而溶栓的療效大，且能及時(shí)看到血栓的溶解。美國報(bào)告一組病例，急性心肌梗死30天的病死率，治療組為4%（5/134），而對(duì)照組為11%（13/116）；6個(gè)月時(shí)治療組仍為4%，對(duì)照組則為15%；1年時(shí)治療組為8%，對(duì)照組為15%。

2．靜脈用藥　歐洲協(xié)作組已進(jìn)行了大量的臨床觀察，治療組的病死率及室性早搏的發(fā)生率均低于對(duì)照組。治療前先靜脈注射肝素5000u，地塞米松2～4mg，阿司匹林150mg，溶栓藥物的劑量尚未標(biāo)準(zhǔn)化。近年來多采用SK150萬u持續(xù)60min滴完。Mathey（1985）用UK-劑200萬u靜脈注入治療50例，其再通率為60%，無出血或其他并發(fā)癥。國內(nèi)多采用UK，首劑40萬u于10min內(nèi)注入，繼以40～60萬u在1～2h內(nèi)均勻輸入，其再通率60%～70%。rt-RA首劑10mg于10min內(nèi)注入，繼以第1h輸入50mg，第2h輸入40mg，其再通率為70%～85%。Collen（1985年）以t-PA 0.5～0.75mg/kg，30～120min滴完，其再通率為75%。靜脈給藥效果與冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥效果相近或略差，再通時(shí)間稍慢于后者，但給藥方便，可及早用藥。在溶栓治療后每4～6h測凝血時(shí)間及纖維蛋白原含量。待凝血時(shí)間恢復(fù)至正常對(duì)照值的1.5～2倍以內(nèi)，纖維蛋白原>100mg%時(shí)，再靜點(diǎn)肝素1000u/h，保持充分抗凝狀態(tài)，肝素濃度維持凝血時(shí)間在對(duì)照時(shí)間的2倍水平，1周后口服華法令。

Simmons（1985年）報(bào)道的治療組有部位先靜脈用SK50萬u，然后以4000u/min的速度冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥直至見到的血栓消失。冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥總量不超過25萬u。

國內(nèi)溶栓治療急性心肌梗死剛開始，劑量用法沒有經(jīng)驗(yàn)，中國人所需的劑理似乎應(yīng)較國外報(bào)道的要小，適宜的用法有待實(shí)踐總結(jié)。

（三）血液學(xué)監(jiān)測

1．觀察溶栓效果　最常用者為監(jiān)測纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP），F(xiàn)DP大于正常值30倍時(shí)提示纖溶活力增強(qiáng)。其他觀察項(xiàng)目有纖維蛋白原，含量下降與療效成反比。

2．密切監(jiān)測出血傾向　凝血時(shí)間延長超過正常對(duì)照值3min即為異常，延長5～15min即有引起出血的可能。纖維蛋白原正常值為200mg%～400mg%，當(dāng)血漿濃度降至100mg%以下，即有出血危險(xiǎn)。

（四）再通指標(biāo)　再通最客觀的指標(biāo)是冠狀動(dòng)脈造影。靜脈用藥，不做冠狀動(dòng)脈造影，可根據(jù)以下征象判斷血管是否再通。①胸痛突然減輕；②升高的ST段迅速恢復(fù)正常；③出現(xiàn)再灌注心律失常；④肌酸磷酸激酶曲線峰值前移。

（五）用溶栓藥物的指征　急性心肌梗死發(fā)病4～6h以內(nèi)，除外禁忌證后均可進(jìn)行溶栓療法。

（六）禁忌證?、傩陆l(fā)生的內(nèi)臟出血，做過手術(shù)；②年齡大于70歲；③血壓高于24/14.7kPa；④有腦卒中史；⑤有出血傾向。

（七）副作用　SK可致發(fā)熱和過敏反應(yīng)，一般不需中止治療。出血常發(fā)生在插管局部或形成水腫，多無危險(xiǎn)性。偶有嚴(yán)重出血，需中止治療，并補(bǔ)充凝血因子或輸血。冠狀動(dòng)脈內(nèi)用藥時(shí)，再灌注心律失常發(fā)生率高，用利多卡因可能奏效。

（八）治療效果　冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥可有60%～90%堵塞的血管再通，短期靜脈內(nèi)大劑量給藥有45%～75%堵塞血管再通。早期給藥（發(fā)病后3h內(nèi)）其再通率遠(yuǎn)超過發(fā)病4h以后給藥。有些研究顯示滿意的再灌注效果：心臟核素心室造影表明射血分?jǐn)?shù)和室壁運(yùn)動(dòng)有改善，心源性休克得到控制。冠狀動(dòng)脈阻塞時(shí)間越長，進(jìn)行溶栓治療再通后的節(jié)段活動(dòng)恢復(fù)正常的可能性越小。一般認(rèn)為癥狀發(fā)生后4h內(nèi)，甚或3h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療為最佳時(shí)機(jī)。

Schrocler等總結(jié)了1741例急性心肌梗死靜脈注射SK的前瞻雙盲對(duì)照多中心試驗(yàn)的結(jié)果，指出早期應(yīng)用可以降低18%的住院病死率，但遠(yuǎn)期病死率無顯著下降。SK溶栓治療至多使冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)到急性栓塞前的狀態(tài)，但原有狹窄部分仍像以前一樣存在著危險(xiǎn)性。雖然急性心肌梗死最初6h內(nèi)靜脈注射大量SK能明顯限制梗死面積，但出院后遠(yuǎn)期療效并不令人滿意，再梗死的發(fā)病率高于對(duì)照組。兩組間的遠(yuǎn)期病死率沒有明顯差異，因溶栓成功后還有再血栓的危險(xiǎn)。故作者推薦溶栓治療后作經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）于近端病變者，或冠狀動(dòng)脈旁路搭橋手術(shù)（CABG）于廣泛或遠(yuǎn)端病變者。Erbel等的研究指出PTCA最好在溶栓療法后5天內(nèi)盡早安排。溶栓療法不加PTCA組住院病死率為14%（9/64），而加PTCA組為8%（5/63）。早期有效的灌注，通過溶栓PTCA，冠狀再灌注的全面重建可使病死率下降。

（金蘭）

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急性心肌梗死的診斷依據(jù) | 心絞痛

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