心臟傳導(dǎo)阻滯
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當(dāng)心臟的某一部分對激動(dòng)不能正常傳導(dǎo)時(shí)稱之為心臟傳導(dǎo)阻滯。
詳解
心臟是血液循環(huán)的主要?jiǎng)恿ζ鞴?，它之所以能有?guī)律地收縮和舒張，在很大程度上依賴于竇房結(jié)發(fā)出的心電激動(dòng)。心電激動(dòng)通過心房和房室交界區(qū)后，便以很快的的速度經(jīng)過希氏束、左右束支和浦氏纖維，傳達(dá)到心肌細(xì)胞，心肌細(xì)胞幾乎同步地收縮和舒張，心臟才能有效地起著“泵”血作用。
竇房結(jié)好比心臟的發(fā)電廠，房室交界區(qū)、希氏束、左右束支和浦氏纖維好比心臟內(nèi)的電路，心電激動(dòng)從竇房結(jié)傳播到心肌細(xì)胞的過程，好比發(fā)電廠的電經(jīng)過無數(shù)的輸電線路傳送到千家萬戶。右束支比左束支細(xì)許多，左束支前上分支又比后下分支細(xì)許多，因此右束支和左束支前上分支容易損傷，發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，而左束支主干和后下分支不容易發(fā)生損傷和阻滯。
竇房、房室或束支傳導(dǎo)阻滯又分為完全性或不完全性，永久性、暫時(shí)性或間歇性。完全性竇房阻滯時(shí)，竇房結(jié)的激動(dòng)不能傳播到心房，完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，竇房結(jié)只能激動(dòng)心房，而不能激動(dòng)心室，心室依靠低位起搏點(diǎn)（房室交界區(qū)或希氏束）激動(dòng)，這有點(diǎn)像輸電線路出現(xiàn)故障，發(fā)電廠的電完全不能外輸，或只能部分外輸，大部分用戶要依靠自備的發(fā)電機(jī)一樣。不完全性竇房、房室或束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，竇房結(jié)的激動(dòng)能以較慢的速度通過；暫時(shí)性或間歇性傳導(dǎo)阻滯時(shí)，則好比輸電線路時(shí)斷時(shí)續(xù)。一側(cè)束支完全阻滯時(shí)，竇房結(jié)的激動(dòng)從健側(cè)向患側(cè)傳播，因此患側(cè)心肌的收縮和舒張比健側(cè)稍晚（約零點(diǎn)幾秒）。
竇房、房室或束支傳導(dǎo)阻滯的病因很多，主要有炎癥、缺血、梗死、纖維化以及房室肥大擴(kuò)張，損傷了傳導(dǎo)組織。一般來說，左束支阻滯主要見于影響左心室的疾病（例如高血壓、冠心病、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣病變、心肌炎、心肌病等），右束支阻滯主要見于影響右心室的疾?。ɡ?a href="/w/%E8%82%BA%E5%BF%83%E7%97%85" title="肺心病" class="mw-redirect">肺心病、房間隔缺損、二尖瓣狹窄、右冠狀動(dòng)脈病變等）以及主要影響左心室的疾病在中晚期累及右心室（例如二尖瓣關(guān)閉不全等）。
輕度竇房或房室傳導(dǎo)阻滯往往沒有癥狀；中、重度竇房或房室傳導(dǎo)阻滯，由于心率變慢，或心律不規(guī)則，患者常感心悸、頭昏、頭暈、乏力，甚至發(fā)生暈厥與抽搐（阿-斯氏綜合征）。單側(cè)束支阻滯本身不產(chǎn)生癥狀，癥狀有無取決于原發(fā)疾病及其嚴(yán)重程度。竇房阻滯大多為慢性，房室阻滯可呈急性或慢性，束支阻滯大多為永久性，少數(shù)呈暫時(shí)性或間歇性（由急性炎癥或缺血引起）。
輕度竇房或房室傳導(dǎo)阻滯，主要針對原發(fā)病進(jìn)行治療（例如降低血壓，改善心肌供血，抗炎或抗風(fēng)濕，營養(yǎng)心肌等）；中、重度竇房或房室傳導(dǎo)阻滯，除積極治療原發(fā)病外，還需要靜脈注射阿托品、異丙基腎上腺素或地塞米松，以提高心率，加速竇房或房室傳導(dǎo)，必要時(shí)安置臨時(shí)或永久心臟起搏器。束支傳導(dǎo)阻滯本身無需治療，也無特效藥物治療，對預(yù)后亦無重要影響，影響預(yù)后的主要因素是原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度。但單側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯如果發(fā)展到雙側(cè)或三束支阻滯時(shí)，竇房結(jié)的心電激動(dòng)就不能傳播到心室，此時(shí)心室由極低頻率的節(jié)律點(diǎn)控制，心率往往非常慢，常需要安置永久心臟起搏器?！ ?/p>
分類
(1)右束支傳導(dǎo)阻滯，指房室束下傳的激動(dòng)不能傳入右束支，僅從左束支下傳，仍先使室間隔左側(cè)中1/3部分激動(dòng)，在左心室壁除極將完畢時(shí)，激動(dòng)才通過室間隔傳向右心室。
(2)左束支傳導(dǎo)阻滯，指從房室束傳導(dǎo)的激動(dòng)不能傳入左束支，僅沿右束支下傳，然后緩慢地通過室間隔激動(dòng)左側(cè)室間隔和左心室，使間隔激動(dòng)與正常方向相反。
(3)左前分支傳導(dǎo)阻滯，是指激動(dòng)傳入左束支時(shí)不能傳入左前分支，僅沿左后分支下傳，然后一方面右心室，一方面左心室下壁和心尖部同時(shí)激動(dòng)。
(4)左后分支傳導(dǎo)阻滯，是指左束支后分支傳導(dǎo)阻滯后，激動(dòng)首先從左前分支向上，使左心室前側(cè)壁除極，然后通過蒲金野氏纖維吻合支轉(zhuǎn)向左下傳到后分支區(qū)域，使左心室下壁除極。
(5)間隔支傳導(dǎo)阻滯，亦稱前向傳導(dǎo)遲緩。指心室激動(dòng)時(shí)，左前分支激動(dòng)的除極方向，指向左前上方而左后分支正相反。故室間隔激動(dòng)的初始向量決定于間隔支向右前下的除極向量。阻斷間隔支后，初始向量為指向左前方。以后沖動(dòng)通過吻合支或心肌傳導(dǎo)到間隔支的分布區(qū)域，使室間隔中部和左心室前壁進(jìn)行除極。
(6)雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，是指左、右束支主干部傳導(dǎo)發(fā)生障礙引起的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。
(7)三支傳導(dǎo)阻滯，是指右束支、左前及左后分支三者都出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙。
心臟傳導(dǎo)阻滯按其阻滯的程度可分為三度：即一度傳導(dǎo)阻滯、二度傳導(dǎo)阻滯、三度傳導(dǎo)阻滯。一、二度傳導(dǎo)阻滯合稱為不完全性傳導(dǎo)阻滯。一度是指僅有傳導(dǎo)時(shí)間延長，但激動(dòng)均能通過阻滯部位；個(gè)別激動(dòng)被阻滯，使激動(dòng)不能全部通過阻滯部位為二度；連續(xù)兩個(gè)以上的激動(dòng)被阻滯，稱為高度傳導(dǎo)阻滯；若只有個(gè)別激動(dòng)通過阻滯部位，稱為幾乎完全性傳導(dǎo)阻滯。若所有的激動(dòng)都不能下傳則稱為三度傳導(dǎo)阻滯，又稱為完全性傳導(dǎo)阻滯。
按發(fā)生部位不同，心臟傳導(dǎo)阻滯可分為以下4類：
（1） 竇房傳導(dǎo)阻滯
竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng)，部分或完全不能傳到心房。完全阻滯時(shí)可出現(xiàn)與竇性靜止一樣的表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可引起心臟停搏而致命。
（2） 房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 當(dāng)竇房結(jié)的激動(dòng)沿房內(nèi)結(jié)間束傳導(dǎo)發(fā)生障礙時(shí)，則為房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。
（3） 房室傳導(dǎo)阻滯
指房室交界區(qū)傳導(dǎo)異常延緩或中斷。分為不完全性和完全性兩種，前者包括第Ⅰ度和第Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，后者又稱為第Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯大部分是暫時(shí)性、間歇性的，少數(shù)是永久性的。
（4） 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 指發(fā)生在希氏束以下的傳導(dǎo)障礙。包括左、右束支阻滯及左束支前、后分支阻滯?！ ?/p>
發(fā)病機(jī)理
心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生機(jī)理就在于心肌的絕對不應(yīng)期或相對不應(yīng)期的病理性延長，也可兩者均延長。
病理性延長的不應(yīng)期，受多種因素的影響，在心臟本身的因素中主要是心率的影響。心肌的不應(yīng)期隨心動(dòng)周期的變化而變化。當(dāng)心動(dòng)周期縮短時(shí)，不應(yīng)期相應(yīng)的縮短，心動(dòng)周期延長時(shí)隨之延長。在心外因素中主要是指神經(jīng)及體液兩大因素，當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)不應(yīng)期縮短。
治療
心臟傳導(dǎo)阻滯的治療方法原則上取決于房室阻滯發(fā)生的原因(病因是否能消除)病程(急性還是慢性)阻滯的程度(完全性還是不完全性)及伴隨癥狀
(1)病因治療：
若有明確的病因應(yīng)積極治療原因如洋地黃過量急性心肌梗死病毒性心肌炎感染及中毒者急性房室阻滯的病因常為急性下壁心肌梗死急性心肌炎或其他心臟外因素如藥物影響電解質(zhì)紊亂等多數(shù)情況下傳導(dǎo)系統(tǒng)的損傷是可恢復(fù)的因此對無明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙的一度及二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯可不必處理僅處理原發(fā)病即可二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)根據(jù)阻滯的部位及心室率多少而采取不同的措施
(2)對癥治療：
1.異丙腎上腺素：房室傳導(dǎo)阻滯心室率低于40次/min應(yīng)給予異丙腎上腺素靜滴0.5～2mg加入10%葡萄糖500ml中持續(xù)靜點(diǎn)使心室率維持在40～60次/min
2.激素：急性心肌梗死風(fēng)濕性或其他原因的心肌炎心臟直視手術(shù)后的高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素效果良好一般用潑尼松(強(qiáng)的松)或地塞米松皮質(zhì)激素有助于消除傳導(dǎo)組織的炎癥或應(yīng)用和缺血或損傷引起的炎性反應(yīng)外對傳導(dǎo)功能有直接促進(jìn)作用
3.阿托品：口服0.3mg3次/d或0.5～2.0mg加入500ml溶液中靜點(diǎn)可提高房室傳導(dǎo)阻滯的心率適用于阻滯位于房室結(jié)的病人或應(yīng)用山莨菪堿(654-2)
4.氨茶堿：能提高高位起搏點(diǎn)心率及改善心臟傳導(dǎo)劑量100mg口服3～4次/d
5.堿性藥物：(碳酸氫鈉或乳酸鈉)有改善心肌細(xì)胞應(yīng)激性促進(jìn)傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細(xì)胞對擬交感神經(jīng)藥物反應(yīng)的作用尤其適用于高血鉀或酸中毒
6.促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝的藥物如強(qiáng)極化液二磷酸果糖(16-二磷酸果糖)
(3)人工心臟起搏器：
1.臨時(shí)起搏：
A.心室率慢有血流動(dòng)力學(xué)變化的二三度房室傳導(dǎo)阻滯尤其是房室束分支以下阻滯
B.急性心肌梗死急性心肌炎
C.心臟手術(shù)或施行麻醉冠脈造影等
2.慢性二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯持續(xù)高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯伴有頭暈乏力等心腦供血不足癥狀活動(dòng)量受限或有阿-斯綜合征發(fā)作者均可安裝永久性起搏器
3.選優(yōu)方案 二磷酸果糖(16-二磷酸果糖)(5～10g 2次/d靜滴)+山莨菪堿(654-2)(10～30mg)+強(qiáng)極化液+起搏器(必要時(shí))
預(yù)后
一度二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯臨床無癥狀一般預(yù)后良好三度房室傳導(dǎo)阻滯心率緩慢且不穩(wěn)定容易發(fā)生心室停頓因而癥狀輕重病死率高預(yù)后差
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