小兒自身免疫性溶血性貧血
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自身免疫性溶血性貧血(autoimmune haemolytic anaemias，AIHA) 是一種獲得性免疫性貧血，是由患兒體內(nèi)產(chǎn)生了與自身紅細(xì)胞抗原起反應(yīng)的自身抗體吸附于紅細(xì)胞表面，從而引起紅細(xì)胞過早地破壞而產(chǎn)生的一種溶血性貧血。可發(fā)生于任何年齡階段，小兒時期最常見的疾病。
目錄 |
小兒自身免疫性溶血性貧血的病因
【發(fā)病原因】
特發(fā)性小兒自身免疫性溶血性貧血病因不明。 繼發(fā)性常見病因有：
1.感染：可由細(xì)菌、病毒、支原體或疫苗接種等引起，病原體包括傷寒、鏈球菌、金黃色葡萄球菌、結(jié)核、肝炎病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒、EB病毒、皰疹病毒、流感病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、傳染性單核細(xì)胞增多癥、水痘、風(fēng)疹及肺炎支原體(非典型肺炎) 、螺旋體屬感染(如鉤端螺旋體病)等。
2.免疫性疾病：常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、特發(fā)性血血小板減少性紫癜、免疫缺陷病，無丙種球蛋白血癥、異常丙種球蛋白血癥和骨髓移植等。
3.惡性腫瘤：如白血病、淋巴瘤、霍奇金病等。
4.多種藥物：可通過半抗原藥物依賴性非特異性抗體(如青霉素類、頭孢霉素類等)或通過免疫復(fù)合物(如奎寧、奎尼丁等)或誘導(dǎo)真性自身抗體(如甲基多巴、左旋多巴等)而破壞紅細(xì)胞，發(fā)生溶血性貧血。
主要有3種類型： A）青霉素型：亦稱藥物吸附型。青霉素、先鋒霉素、四環(huán)素等藥物吸附于紅細(xì)胞表面形成新的抗原，免疫系統(tǒng)制造抗體，通常是IgG與之結(jié)合而發(fā)生溶血。 B）甲基多巴型(methyldopa type)：α-甲基多巴引起的AIHA屬自身免疫性，60%見于HIA_B7。 C）免疫復(fù)合物型：這是由于IgM與藥物反應(yīng)，激活了補(bǔ)體系統(tǒng)，C3b沉積于紅細(xì)胞表面，進(jìn)而導(dǎo)致巨噬細(xì)胞對帶有C3b的紅細(xì)胞發(fā)生攻擊和吞噬。少數(shù)IgG抗體也可為冷凝型，類似于IgM，見于陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿。這種抗體與紅細(xì)胞膜上的血型P抗原結(jié)合，通過激活補(bǔ)體而發(fā)生溶血性貧血。
抗體性質(zhì)是溫抗體型的，在37℃時作用最強(qiáng)，又分為溫性不完全抗體和溫性溶血素。溫性不完全抗體是一種不完全抗體，為IgG型;溫性溶血素為IgM型。冷抗體型于4℃時作用最強(qiáng)，是一種完全抗體，它又可分為冷凝集素和冷溶血素。前者是IgM型，能引起冷凝集素綜合征;后者是IgG型，能引起陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿。兩類又各有混合型。
【發(fā)病機(jī)制】
1.紅細(xì)胞自身抗體的產(chǎn)生機(jī)制：尚未完全清楚。
主要有以下幾種觀點：
A)紅細(xì)胞抗原性發(fā)生改變：正常機(jī)體對自身紅細(xì)胞不產(chǎn)生抗體。病毒感染或某些化學(xué)物質(zhì)與紅細(xì)胞膜結(jié)合后，使紅細(xì)胞的抗原性發(fā)生改變，從而產(chǎn)生自身抗體。
B)免疫系統(tǒng)異常：由于某些因素的影響(如免疫缺陷、惡性腫瘤、胸腺疾病、遺傳基因突變等)，引起機(jī)體免疫監(jiān)視功能紊亂，使體內(nèi)免疫活性細(xì)胞喪失對自身紅細(xì)胞的識別能力，從而產(chǎn)生自身抗體。由于抑制性T細(xì)胞減少和功能障礙，使抑制性(或抑制-誘導(dǎo))T細(xì)胞失衡，相應(yīng)的B細(xì)胞反應(yīng)過強(qiáng)，從而導(dǎo)致自身免疫。另外，由于B細(xì)胞內(nèi)在異常或T細(xì)胞產(chǎn)生過多的刺激B細(xì)胞的淋巴因子(如白細(xì)胞介素-6)，導(dǎo)致自身反應(yīng)性B細(xì)胞發(fā)生抗原非依賴性多克隆激活。
2.溶血機(jī)制
A)紅細(xì)胞的免疫清除：在體內(nèi)，自身紅細(xì)胞首先被自身抗體調(diào)理化，然后調(diào)理的紅細(xì)胞在血循環(huán)內(nèi)直接被破壞(血管內(nèi)溶血)和(或)被主要位于脾內(nèi)、少部分位于肝內(nèi)的巨噬細(xì)胞清除(血管外溶血)。巨噬細(xì)胞則通過特異性IgG(特別是IgG1和IgG3)Fc段受體和C3b受體與包被有IgG和(或)C3的紅細(xì)胞相互作用。至少要有兩個IgG分子結(jié)合到紅細(xì)胞表面，才能引發(fā)C3b在紅細(xì)胞膜的沉積過程。IgG亞類不僅在巨噬細(xì)胞Fc受體與調(diào)理的紅細(xì)胞結(jié)合當(dāng)中起重要作用(IgG3>IgG1)，而且也是補(bǔ)體活化所必需的。IgG亞類激活補(bǔ)體的作用強(qiáng)弱依次為：IgG1>IgG3>IgG2>IgG4。紅細(xì)胞膜上IgG和C3b同時存在可以加速紅細(xì)胞的免疫清除。與紅細(xì)胞結(jié)合的IgG的多少也可影響溶血的速度。每個紅細(xì)胞上IgG分子數(shù)小于200個時有時仍足以引起溶血。另外，脾臟環(huán)境在免疫清除當(dāng)中也有其特殊作用。在脾內(nèi)緩慢的血循環(huán)中，脾竇內(nèi)相對低的血漿IgG濃度可以減弱血漿IgG和包被IgG的紅細(xì)胞與Fc受體競爭性的結(jié)合，因而有利于巨噬細(xì)胞與調(diào)理的紅細(xì)胞相互作用，并有效地將其捕獲。
B)紅細(xì)胞的損傷：IgG包被的紅細(xì)胞(有或無C3b)發(fā)生血管外溶血的主要機(jī)制是，巨噬細(xì)胞除了直接消化調(diào)理紅細(xì)胞外，其表面的具有蛋白裂解活性的酶類還可以將部分紅細(xì)胞膜消化掉，從而產(chǎn)生在緩慢通過脾竇微循環(huán)時易于破裂的球形細(xì)胞。且由于補(bǔ)體系統(tǒng)的調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)(C3b失活因子和β1H球蛋白)可將C3b降解為C3d，從而使調(diào)理的紅細(xì)胞表面的補(bǔ)體活化過程發(fā)生阻滯，紅細(xì)胞抗體得以自發(fā)釋放，包被有C3d的紅細(xì)胞得以存活，所以血管內(nèi)溶血比較少見。
C)補(bǔ)體參與紅細(xì)胞溶解作用：與紅細(xì)胞抗原結(jié)合后的自身抗體和補(bǔ)體，通過傳統(tǒng)補(bǔ)體激活途徑C1a，使被激活后產(chǎn)生的補(bǔ)體(C3b、C5b等)插入紅細(xì)胞膜內(nèi)，使紅細(xì)胞膜產(chǎn)生內(nèi)外相通的水溶性道，造成電解質(zhì)的逆流和水分滲入而致紅細(xì)胞腫脹溶解。IgM冷凝集素在適宜的低溫條件和補(bǔ)體的參與下，能與自身紅細(xì)胞發(fā)生凝集而引起血管內(nèi)溶血。冷凝集素的熱幅度(紅細(xì)胞發(fā)生凝集所需最低溫度)與凝集素的效價有關(guān)。各病例冷凝集素?zé)岱炔槐M相同，臨床表現(xiàn)也有所不同。在低溫(16℃以下)時，抗體與自身紅細(xì)胞膜上的P血型抗原結(jié)合，復(fù)溫時補(bǔ)體傳統(tǒng)途徑被激活，生成的C3b附著在紅細(xì)胞膜上，多聚C9膜攻擊復(fù)合體直接導(dǎo)致紅細(xì)胞膜損傷，離子滲漏，特別是鉀離子喪失、鈉離子進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)，最后紅細(xì)胞腫脹而溶血。
D)紅細(xì)胞的弱凝集作用：由于與自身抗體和補(bǔ)體結(jié)合的紅細(xì)胞表面互相排斥的陰電荷減少，引起紅細(xì)胞之間的弱凝集，凝集的紅細(xì)胞在血循環(huán)中互相沖擊，使紅細(xì)胞變形和破裂，變?yōu)榍蛐蔚募t細(xì)胞在脾臟中更易被破壞，從而引起溶血。IgM、IgG抗體在寒冷和補(bǔ)體參與下與自身紅細(xì)胞發(fā)生凝集，主要在肝內(nèi)破壞清除或發(fā)生血管內(nèi)溶血。 E)細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞(NK細(xì)胞)的作用:網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的功能也與紅細(xì)胞的免疫清除程度有關(guān)，這可解釋病毒或細(xì)菌感染何以使病情加重。由溫抗體型所致的溶血主要為血管外溶血,當(dāng)有補(bǔ)體參與時，也可發(fā)生血管內(nèi)溶血。冷抗體型常繼發(fā)于各種感染，可能由各種病原微生物和人類紅細(xì)胞表面抗原相類似引起，所謂交叉抗原性(cross antigenicity);也有人認(rèn)為病原微生物代謝產(chǎn)物在體內(nèi)與紅細(xì)胞膜的蛋白質(zhì)結(jié)合，使蛋白變性，成為一種新的抗原，因而刺激人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生自身抗體。
綜上所述，巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的溶血機(jī)制是導(dǎo)致AIHA紅細(xì)胞損傷的重要機(jī)制。AIHA還可與免疫系統(tǒng)增生性疾病并發(fā)，如淋巴細(xì)胞白血病、惡性淋巴瘤等。此外，在膠原血管疾病中也常有AIHA發(fā)生。
小兒自身免疫性溶血性貧血的癥狀
本病可根據(jù)病因、抗體的種類、起病急緩和臨床經(jīng)過分類。
1.根據(jù)病因分類：分為特發(fā)性AIHA與繼發(fā)性AIHA兩類，小兒患者以特發(fā)性者居多，約占70%。
A)特發(fā)性：病因不明。
B)繼發(fā)性：常繼發(fā)于如細(xì)菌、病毒、支原體或疫苗接種等引起的感染性疾病，免疫性疾病、惡性腫瘤如白血病、淋巴瘤、霍奇金病等，或藥物誘發(fā)?！?br />
2.根據(jù)抗體性質(zhì)分類：分為溫抗體型和冷抗體型兩類。溫抗體型在37℃時作用最強(qiáng)，又分為溫性不完全抗體和溫性溶血素。溫性不完全抗體是一種不完全抗體，為IgG型;溫性溶血素為IgM型。冷抗體型于4℃時作用最強(qiáng)，是一種完全抗體，它又可分為冷凝集素和冷溶血素。前者是IgM型，能引起冷凝集素綜合征;后者是IgG型，能引起陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿。兩類又各有混合型。
(1).溫抗體型：根據(jù)起病急緩和臨床經(jīng)過分類 分為急性型、亞急性型和慢性型三種類型小兒患者以急性型多見，與成人患者多為慢性型不同。臨床表現(xiàn)隨病因和抗體類型的不同而有所不同。
A)急性型：占70%～80%，患者發(fā)病年齡高峰約為3歲，以男性占多數(shù)，多為嬰幼兒，偶見于新生兒。發(fā)病前1～2周常有急性感染病史。臨床經(jīng)過呈自限性，起病1～2周后溶血可自行停止，3個月內(nèi)完全康復(fù)者占50%，最長不超過6個月。起病急驟，伴有發(fā)熱，寒戰(zhàn)、進(jìn)行性貧血、黃疸、脾腫大，常發(fā)生血紅蛋白尿。少數(shù)患者合并血小板減少，出現(xiàn)皮膚、黏膜出血。嚴(yán)重溶血者，可發(fā)生急性腎功能不全，出現(xiàn)少尿、無尿和氮質(zhì)血癥等。急性型者對腎上腺皮質(zhì)激素治療的療效較好，預(yù)后一般良好，大多能完全恢復(fù)，但合并血小板減少者，可因出血而致死亡。
B)亞急性型：多為繼發(fā)型，發(fā)病高峰多為9歲以下，常見發(fā)病前1～2周有流感或菌苗注射史。起病緩慢，病程約為2年，一般無全身性疾病存在，主要癥狀為疲勞和貧血、黃疸和肝脾腫大，少數(shù)患者因合并血小板減少而有出血傾向。在病程中常反復(fù)發(fā)作，使癥狀加劇。一般經(jīng)治療后痊愈，也有病情遷延轉(zhuǎn)為慢性型。合并血小板減少者可因出血而死亡。由青霉素引起者，與青霉素劑量有關(guān)，若每天用量超過120萬U，則很少出現(xiàn)溶血，或溶血較輕，停藥后溶血很快消退。
C)慢性型：多為原發(fā)性，學(xué)齡兒童占多數(shù)，偶爾繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病。起病緩慢，病程可長達(dá)10～20年，呈進(jìn)行性或間歇發(fā)作溶血，反復(fù)感染可加重溶血。主要癥狀為貧血、黃疸、肝脾腫大，常伴有血紅蛋白尿，常反復(fù)發(fā)作。溶血可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。繼發(fā)性者的預(yù)后視原發(fā)病而定，合并感染可加重病情，血小板減少者預(yù)后大多嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)溶血危象。常并發(fā)其他血細(xì)胞成分異常，如合并中性粒細(xì)胞或血小板減少(Even綜合征)。腎上腺糖皮質(zhì)激素療效不肯定，病死率在10%左右，主要見于伴有全身性疾病的病例?！?br />
(2).冷抗體型：可根據(jù)臨床表現(xiàn)和抗人球蛋白試驗診斷，判斷下列兩種類型，可根據(jù)第一類冷凝集素試驗陽性，第二類冷熱溶血試驗陽性，均具有確診意義。
A)冷凝集素病：常繼發(fā)于支原體肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、鉤端螺旋體病、水痘等。急性患者多為5歲以下小兒，起病急驟，主要表現(xiàn)為肢端發(fā)紺和雷諾征，伴程度不等的貧血和黃疸。臨床經(jīng)過呈自限性。原發(fā)病痊愈時，本病亦隨之痊愈。慢性型患者主要見于50歲以上的老年人，大多為原發(fā)性，亦可繼發(fā)于紅斑性狼瘡和慢性淋巴結(jié)炎，病情經(jīng)過緩慢，常反復(fù)發(fā)作，預(yù)后嚴(yán)重。
B)陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥(paroxysmal cold hemoglobinuria，PCH)：多發(fā)于1歲以后小兒，少數(shù)為原發(fā)性，常繼發(fā)于先天性梅毒、麻疹、腮腺炎、水痘等。起病急驟，常受冷后發(fā)病，突然出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腰背痛、貧血和血紅蛋白尿。偶伴雷諾征（指在一般誘因如寒冷刺激、情緒激動或精神緊張及其他因素的影響下,手指末端的動脈發(fā)生陣發(fā)性痙攣,肢端皮膚顏色出現(xiàn)蒼白-青紫-潮紅-正常的間隙性改變）。大多持續(xù)數(shù)小時即緩解，受冷可復(fù)發(fā)。診斷根據(jù)是溶血的臨床表現(xiàn)和抗人球蛋白試驗陽性。確診后，還應(yīng)進(jìn)一步確定是原發(fā)性或繼發(fā)性。對此，可結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行考慮。繼發(fā)性患者也有在溶血性貧血之后才出現(xiàn)其原發(fā)病的，因此，長期追蹤觀察，可及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)病。血清學(xué)檢查結(jié)果也可能有助于原發(fā)性與繼發(fā)性AIHA的鑒別。一般而論，IgG型多見于慢性原發(fā)性患者，而IgM型與補(bǔ)體型多見于繼發(fā)性患者?？捎门R床表現(xiàn)和腎上腺糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)來判斷抗人球蛋白試驗陰性的可疑病例。如用腎上腺糖皮質(zhì)激素后有效，結(jié)合臨床上亦可考慮本病。少數(shù)IgG抗體也可為冷凝型，類似于IgM，見于陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿。這種抗體與紅細(xì)胞膜上的血型P抗原結(jié)合，通過激活補(bǔ)體而發(fā)生溶血性貧血。
小兒自身免疫性溶血性貧血的診斷
小兒自身免疫性溶血性貧血的檢查化驗
不同的類型，有不同的典型癥狀，可偏重不同的檢查項目。
1.溫抗體型
A)外周血象：大多數(shù)病例血紅蛋白<60g/L，球形和嗜多色性紅細(xì)胞多見。由于IgG抗體可以與幼紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞結(jié)合，使骨髓中的幼紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，急性型的網(wǎng)織紅細(xì)胞常>10%，慢性型者有時減少，亞急性型者多輕度增加，再障危象時網(wǎng)織紅細(xì)胞可極度減少。白細(xì)胞總數(shù)通常升高，可出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。如無Even綜合征時，血小板通常正常。急性型患者常有較重貧血，慢性型和亞急性型患者的貧血大多較輕。
B)膽紅素和珠蛋白測定：血清間接膽紅素增加，尿膽原增加，結(jié)合珠蛋白降低或消失。
C)抗人球蛋白試驗(Coombs′ test)：分兩種類型：直接試驗(direct antiglobulin test，DAT)測定吸附于紅細(xì)胞表面的不完全抗體；間接試驗(indirect antiglobulin test，IAT)測定血清中游離的不完全抗體。本病這兩種試驗大多呈陽性，但極少數(shù)患者(2%～4%)試驗結(jié)果始終陰性。這種情況的發(fā)生主要與抗人球蛋白試驗的敏感性不強(qiáng)有關(guān)。當(dāng)每個紅細(xì)胞表面附著的IgG分子為40～200個時，已可引起溶血，但由于IgG分子數(shù)量不足，直接試驗可呈陰性反應(yīng)。只有當(dāng)每個紅細(xì)胞表面的IgG分子達(dá)到200～500個以上時才能測出陽性結(jié)果。為了提高本試驗的靈敏度，目前已有人應(yīng)用放射免疫或補(bǔ)體結(jié)合抗體消耗試驗等測定紅細(xì)胞表面每一個IgG分子，以證實本病的診斷。此外，本試驗陰性也與所用抗人球蛋白試劑的局限性有關(guān)，這是因為有0.5%～2.5%的患者僅有IgA自身抗體而無IgG和IgM抗體，對于這些極少數(shù)病例，可用其抗人球蛋白IgA特異血清直接檢測。此試驗結(jié)果陽性是診斷本病的重要依據(jù)。
D)紅細(xì)胞滲透脆性試驗：發(fā)病病情進(jìn)展時脆性增高，癥狀緩解時可正常。
E)酶處理紅細(xì)胞凝集試驗：將經(jīng)胰蛋白酶、木瓜蛋白酶或菠蘿蛋白酶處理的Rh基因型的O型紅細(xì)胞分別與病人血清孵育，發(fā)生凝集反應(yīng)者說明病人血清中存在抗紅細(xì)胞游離抗體。溫性自身溶血素(IgM)可使酶處理紅細(xì)胞直接溶解。
F)骨髓象：骨髓紅系統(tǒng)明顯增生。
2.冷抗體型-冷凝集病
A)血象：血涂片紅細(xì)胞形態(tài)可正常，輕至中度貧血。
B)冷凝集素試驗：在寒冷和補(bǔ)體參與下，冷凝集素（本病患者的血液中多數(shù)為IgM，僅極個別為IgA或IgG)，與自身紅細(xì)胞發(fā)生凝集。本試驗陽性是診斷本病的重要依據(jù)。在4℃本試驗滴度增高，效價可高達(dá)1∶1000以上，少數(shù)患者在2～5℃時其效價為1∶(16～256)。溫度接近體溫時凝集現(xiàn)象則消失。
C)直接抗人球蛋白試驗：陽性。
3.冷抗體型-陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥
A)血象：具有典型血管內(nèi)溶血的血液學(xué)檢查結(jié)果。
B)尿液檢查：反復(fù)發(fā)作者出現(xiàn)含鐵血黃素尿。
C)冷熱溶血試驗陽性：本試驗陽性是診斷本病的重要依據(jù)。本病患者的血清中含有自身冷溶血素(屬非凝集素性IgG)，是抗紅細(xì)胞的自身冷抗體。當(dāng)患者全身或局部處于16℃以下時，冷抗體與自身的紅細(xì)胞相結(jié)合。加入與病人紅細(xì)胞血型相配的血清或豚鼠血清(提供補(bǔ)體)，當(dāng)溫度升至37℃時，即發(fā)生溶血。
D)直接抗人球蛋白試驗：血紅蛋白尿發(fā)作時，常呈現(xiàn)陽性，溶血發(fā)作間期為陰性。
4. 常規(guī)做X線胸片、B超和心電圖等檢查，其他根據(jù)臨床需要選擇。
小兒自身免疫性溶血性貧血的鑒別診斷
冷性抗體型需與陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿鑒別，后者Ham及Rous試驗陽性、抗人球蛋白試驗陰性。在鑒別診斷上本病應(yīng)與其他溶血性貧血鑒別：
1.珠蛋白生成障礙性貧血：原稱地中海貧血(mediterranean anemia)，是由于正常血紅蛋白中一種或幾種珠蛋白肽鏈合成障礙或完全抑制為特征的異常血紅蛋白病。
2.溶血尿毒綜合征：以溶血性貧血、血小板減少及急性腎功能衰竭為特征的一種綜合征，多見于嬰幼兒?？筛鶕?jù)前驅(qū)癥狀（多是胃腸炎，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐及腹瀉，可為血性腹瀉，極似潰瘍性結(jié)腸炎，也有似急腹癥者。也有出現(xiàn)呼吸道感染癥狀的）及突然出現(xiàn)的溶血性貧血、血小板減少及急性腎功能衰竭三大特征作診斷。
3.血栓性血小板減少性紫癜：一種不常見的血栓性微血管病，伴有微血管病性溶血性貧血。臨床特征為發(fā)熱，血小板減少性紫癜，微血管病性溶性性貧血，多種神經(jīng)系統(tǒng)損傷和腎損害等。
4.傳染性單核細(xì)胞增多癥合并溶血：屬自限性疾病，由出皰疹病毒群的EB病毒引起，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、皮疹，年長兒有彌漫性或局限性腹痛等。
小兒自身免疫性溶血性貧血的并發(fā)癥
常有急性感染，進(jìn)行性貧血、黃疸、脾腫大;常發(fā)生血紅蛋白尿(尿中含有游離血紅蛋白稱血紅蛋白尿。是診斷血管內(nèi)溶血的證據(jù)之一。由于尿中含量不等尿色可以紅色、濃茶色、嚴(yán)重時醬油色)，重者并發(fā)急性腎功能衰竭;可并發(fā)脾功能亢進(jìn)(臨床表現(xiàn)為脾腫大、一種或多種血細(xì)胞減少，而骨髓造血細(xì)胞相應(yīng)增生，可經(jīng)脾切除而緩解);少數(shù)并有血小板減少、皮膚、黏膜出血，可因出血而致死亡;冷抗體型可并發(fā)雷諾征象(指在寒冷刺激,情緒激動或精神緊張及其他因素的影響下,手指末端的動脈發(fā)生陣發(fā)性痙攣,肢端皮膚顏色出現(xiàn)蒼白-青紫-潮紅-正常的間隙性改變)等。
小兒自身免疫性溶血性貧血的預(yù)防和治療方法
【治療】
應(yīng)首先明確是繼發(fā)性還是原發(fā)性，針對性進(jìn)行治療。 治療原則包括糾正貧血和消除抗體的產(chǎn)生兩個方面。對于繼發(fā)性患者，則應(yīng)首先治療其原發(fā)病。當(dāng)原發(fā)病被控制后其溶血過程將隨之而緩解。對于冷抗體型患者應(yīng)注意防寒保暖。 主要治療方法如下：
1.一般治療 積極控制原發(fā)病，防治感染，以免引起溶血危象。危重病例需注意水電解質(zhì)平衡及心腎功能，溶血危象者宜采取堿化尿液的措施，應(yīng)用低分子右旋糖酐以防DIC發(fā)生等。
2.藥物治療：
A）腎上腺糖皮質(zhì)激素：對溫抗體性溶血，腎上腺皮質(zhì)激素為首選。能抑制巨噬細(xì)胞吞噬包被有自身抗體的紅細(xì)胞，干擾巨噬細(xì)胞膜的Fc受體的表達(dá)和功能；減少紅細(xì)胞膜與抗體結(jié)合；減少自身抗體的生成(多在治療數(shù)周后)。急性嚴(yán)重的溶血應(yīng)用甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)按40mg/(m2.d)，靜脈滴注，于1～2天后病情穩(wěn)定后改為潑尼松口服;口服藥應(yīng)在靜滴停用前開始。對于病情較輕的，開始即可口服潑尼松40～60mg/(m2.d)，分～4次。4～7天后可改為一次性口服，以減輕副作用。若血紅蛋白穩(wěn)定在100g/L以上，網(wǎng)織紅細(xì)胞下降，即可將潑尼松用量減半，此后再緩慢減量。若持續(xù)穩(wěn)定則可于病程2個月后停藥。若減量或停藥后又出現(xiàn)溶血，可加量至控制溶血的劑量。為了減輕腎上腺皮質(zhì)激素的副作用，凡需長期服用的，盡可能隔天頓服。小兒時期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療的有效率為32%～77%。
B）免疫抑制藥：因其副作用多，不宜首選。適用于激素治療無效或激素維持量過高者;脾切除無效或脾切除后復(fù)發(fā)者。常用的有硫唑嘌呤(6-TG)、巰嘌呤(6-MP)和環(huán)磷酰胺(CTX)等，多與激素聯(lián)用，待血象恢復(fù)正常，可先將激素減量，再將免疫抑制藥減量。其中以硫唑嘌呤較為常用，劑量為2～2.5mg/(kg.d)，環(huán)磷酰胺(CTX)劑量為1.5～2mg/(kg.d)。如療效滿意，療程不短于3個月;如試用4周而療效不滿意，應(yīng)增加劑量或換用其他藥物(如環(huán)孢素)。在治療中應(yīng)注意觀察血象和防治感染。
C）達(dá)那唑(danazol) ：有免疫調(diào)節(jié)作用，還能抑制補(bǔ)體與紅細(xì)胞的結(jié)合?？膳c激素合用，待貧血糾正后，可將激素逐漸減停，以達(dá)那唑維持。也有激素?zé)o效，用達(dá)那唑達(dá)到緩解的報道。
D）大劑量人血丙種球蛋白滴注、抗淋巴(或胸腺)細(xì)胞球蛋白滴注、長春堿類等，但仍需進(jìn)一步觀察研究。
3.輸血與血漿置換：因?qū)乜贵w型者輸血后可因輸入補(bǔ)體而引起溶血反應(yīng)，而且血型鑒定與交叉配血在本病患者往往有困難，輸血應(yīng)慎重。因紅細(xì)胞表面的抗原位點被自身抗體阻斷所致。為糾正嚴(yán)重貧血而需要輸血時，宜輸入紅細(xì)胞。每次輸入的濃縮紅細(xì)胞量以100ml為宜，為減少補(bǔ)體作用，可用經(jīng)生理鹽水洗滌后的同型紅細(xì)胞。輸血速度宜緩慢，并密切觀察病情，檢查患者血清若發(fā)現(xiàn)游離血紅蛋白增多，應(yīng)立即停止輸血。在正常人，血漿置換1～1.5個血漿容積，可有效降低血清IgG水平約50%。但由于抗體持續(xù)產(chǎn)生和大量IgG分布在血管外，從而限制了血漿置換的療效。
4.脾切除 ：
適應(yīng)以下人群：對激素治療有禁忌證者；經(jīng)大劑量激素治療無效者；需長期用較大劑量激素才能維持血紅蛋白于正常水平者；激素與免疫抑制藥聯(lián)用仍不能控制溶血者；經(jīng)常反復(fù)發(fā)作者。溫抗體型患者脾切除后約有50%的原發(fā)性者、30%的繼發(fā)性者可獲緩解。冷抗體型患者脾切除治療僅少數(shù)病例有效。
5.其他：胸腺切除術(shù)等治療方法，但有待于進(jìn)一步臨床觀察。
【預(yù)后】
原發(fā)性急性型患者多呈自限性，即使無特殊治療亦可自愈。 溫抗體型中的急性型預(yù)后一般較好，對激素治療反應(yīng)敏感，病程約1個月，大多能完全恢復(fù)，但合并血小板減少者，可因出血而致死亡。慢性型患者常繼發(fā)于其他疾病，其預(yù)后與原發(fā)病的性質(zhì)有關(guān)。病死率可達(dá)11%～35%。冷抗體型中的冷凝集素綜合征急性型的病程呈一過性，預(yù)后良好。慢性型者在冬天時病情可惡化，夏天時緩解，病情長期持續(xù)反復(fù)。陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿繼發(fā)急性型患者的預(yù)后與原發(fā)病的治愈與否有關(guān)。一般在原發(fā)病治愈后此病即可痊愈。
小兒自身免疫性溶血性貧血的護(hù)理
認(rèn)真做好預(yù)防接種工作，注意衛(wèi)生、增強(qiáng)體質(zhì)、平衡膳食，積極防治各種感染性疾病，不濫用抗生素，減少環(huán)境污染，避免接觸有毒物質(zhì)等等。預(yù)防繼發(fā)性AIHA和冷凝集病。
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