小兒先天性光敏感性卟啉癥
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先天性光敏感性卟啉癥(Günther syndrome)即Günther綜合征，又稱(chēng)Günther病、紅細(xì)胞生成性尿卟啉病、先天性紅細(xì)胞生成性卟啉病(congenital erythropoietic prophyria)等。為常染色體隱性遺傳所致的紅細(xì)胞內(nèi)尿卟啉原Ⅲ和合成酶活性減低，臨床特征為嬰幼兒期出現(xiàn)紅色尿，分光鏡檢查出卟啉，臨床上兼有皮疹、皰疹或腹痛等癥狀。
1889年，B.J.斯托克維斯將一系列的臨床癥狀統(tǒng)稱(chēng)為“卟啉癥”，從此這種病癥的名稱(chēng)得以確立。
目錄 |
小兒先天性光敏感性卟啉癥的病因
(一)發(fā)病原因
本病是一種常染色體隱性遺傳的疾病。尿卟啉原Ⅲ輔合成酶的基因位于第10號(hào)染色體的長(zhǎng)臂，至少有7種以上不同位點(diǎn)的基因突變導(dǎo)致此酶活性的缺陷，其中以第217位點(diǎn)上的胞嘧啶(C)代替胸腺嘧啶(T)的突變型最為多見(jiàn)，占突變總病例的26%。具有不同的表現(xiàn)度或不全的外顯率，多數(shù)基因攜帶者并不出現(xiàn)癥狀，因而家族中時(shí)常可以發(fā)現(xiàn)一些人雖然沒(méi)有臨床癥狀，但其紅細(xì)胞血漿和糞中有較輕程度的生化異常。
(二)發(fā)病機(jī)制
由于紅細(xì)胞內(nèi)尿卟啉原Ⅲ和合成酶活性減低，使尿卟啉原Ⅲ合成酶作用下的羥甲基膽色烷，Ⅰ不能按正常順序完成色素代謝，羥甲基膽色烷可自發(fā)形成過(guò)多尿卟啉原Ⅰ。尿卟啉原Ⅰ不能最終變成血紅素，而氧化成尿卟啉Ⅰ，尿卟啉原Ⅰ又在尿卟啉原脫羧酶作用下脫羧形成糞卟啉原Ⅰ，最終氧化成糞卟啉Ⅰ。正常人每天合成Ⅰ型卟啉僅數(shù)百微克，本病卻可合成達(dá)100mg以上。
小兒先天性光敏感性卟啉癥的癥狀
臨床特征
為嬰幼兒期出現(xiàn)紅色尿，分光鏡檢查出卟啉，臨床上兼有皮疹、皰疹或腹痛等癥狀。癥狀表現(xiàn)因型而異。共同點(diǎn)均有卟啉的排泄量增加，但尿色的改變不一，重者可有明顯的尿色改變，輕者尿色外觀如常，與卟啉在尿液內(nèi)的濃度有關(guān)。
1. 紅細(xì)胞生成型卟啉病：又名先天性卟啉病，多系急性發(fā)作，男多于女，年幼兒即可發(fā)病，皮膚水泡通常是嚴(yán)重的，在出生不久即出現(xiàn)，常伴有貧血和血尿。有些在成人期出現(xiàn)癥狀很輕。疾病的嚴(yán)重度根據(jù)每個(gè)病人的突變和酶缺乏的程度。嚴(yán)重的病例在子宮內(nèi)有積水，在新生兒黃疸用光療時(shí)表現(xiàn)明顯的光過(guò)敏。由于過(guò)量的卟啉使子宮內(nèi)的羊水成紅色，這有助于診斷。最引起注意的癥狀是皮膚對(duì)于日光的敏感，對(duì)機(jī)械性刺激也較過(guò)敏，皮膚暴露部分如面、手等處出現(xiàn)發(fā)癢斑、水腫、繼變?yōu)榘捳?，?nèi)含漿液，皰疹可伴有膿疹或中央壞死，結(jié)痂后留有色素瘢痕。皮膚易有色素沉著，牙、指甲及骨質(zhì)可有卟啉沉著而呈紅色、棕色或黃色?？捎卸嗝F(xiàn)象。結(jié)膜、角膜及虹膜可起類(lèi)似皰疹病變，能導(dǎo)致失明。偶有自初生或生后不久即出現(xiàn)紅褐色尿者。最初表現(xiàn)為尿布被染成淡紅色或棕紅色，有時(shí)不被注意。
2.紅細(xì)胞生成型原卟啉病：患者大多于幼年開(kāi)始出現(xiàn)癥狀在6歲前發(fā)病少數(shù)可延遲至青春期，本病好發(fā)于日光強(qiáng)烈的夏季隨晚秋至冬季日光強(qiáng)度變?nèi)?，癥狀逐漸消退。主要的表現(xiàn)為皮膚對(duì)日光過(guò)敏。皮膚暴露于強(qiáng)烈的日光后先感覺(jué)灼熱接著便發(fā)癢，刺痛，各個(gè)病人的癥狀輕重很不一致，再暴露于日光可以有反復(fù)發(fā)作。此型比上述的紅細(xì)胞生成型卟啉病為輕，多不發(fā)展到水皰及潰瘍。多毛及色素沉著也不常有。牙無(wú)熒光。病情多為一過(guò)性，數(shù)天內(nèi)消退，偶有遷延如濕疹樣病變。
檢查診斷
卟啉病究屬少見(jiàn)。臨床上往往誤診，若不進(jìn)行實(shí)驗(yàn)檢查不易確診，最近用的實(shí)驗(yàn)檢查方法為分光鏡光帶檢查法，其次為化學(xué)檢查法、熒光顯微鏡檢查骨髓紅細(xì)胞或紫外線檢查牙質(zhì)可助診斷。
可發(fā)現(xiàn)：血中網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，可有溶血性貧血變化。骨髓呈幼紅細(xì)胞增生現(xiàn)象，內(nèi)含大量卟啉;尿中有大量尿卟啉Ⅰ及少量糞卟啉Ⅰ;糞中有大量糞卟啉Ⅰ及少量尿卟啉Ⅰ;原卟啉型，可有原卟啉增多;紅細(xì)胞中含大量尿卟啉、糞卟啉及原卟啉。
小兒先天性光敏感性卟啉癥的診斷
小兒先天性光敏感性卟啉癥的檢查化驗(yàn)
1.尿檢糞檢 尿中有大量尿卟啉Ⅰ和少量糞卟啉Ⅰ。糞中有大量糞卟啉Ⅰ及少量尿卟啉Ⅰ。發(fā)作時(shí)，尿排出尿卟啉Ⅰ增加，-氨基酮戊酸和卟膽原正常。緩解時(shí)，尿排出尿卟啉Ⅰ減少，而糞排出卟啉增加。
3.骨髓象和血象 均可見(jiàn)溶血性貧血的變化。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，一般呈正細(xì)胞正色素性貧血。血清間接膽紅素增多， 紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短，增生明顯活躍，粒紅比值明顯減低或倒置。骨髓增生程度和骨髓細(xì)胞造血均在正常范圍。
4.紅細(xì)胞中卟啉：成熟紅細(xì)胞、幼紅細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞中尿卟啉Ⅰ及糞卟啉Ⅰ含量增加。紅細(xì)胞中游離的原卟啉超過(guò)正常范圍，多在5.4～81.0μmol/L是本病的主要診斷依據(jù)
5.分光鏡檢查 尿卟啉分光鏡檢查在552μm處有一吸收光帶。
6.熒光鏡檢查 部分紅細(xì)胞核照射紫外線后，進(jìn)行熒光鏡檢查，可呈現(xiàn)熒光。此方法簡(jiǎn)便易行且可靠。
7.鐵動(dòng)力學(xué)檢查示血漿鐵的轉(zhuǎn)換率和鐵的利用均屬正常，尿顏色正常，不含原卟啉。
小兒先天性光敏感性卟啉癥的鑒別診斷
與其他類(lèi)型的卟啉癥鑒別：
1.急腹癥 急性間歇型卟啉癥發(fā)作時(shí)伴有腹痛，易誤診為急腹癥。然而后者腹部有固定性壓痛、反跳痛與肌緊張，尿液暴曬或酸化加熱后不變紅色且卟膽原試驗(yàn)陰性。
2.肝性血卟啉癥 其特點(diǎn)為：①血液和骨髓中含卟啉正常，急性腹痛時(shí)周?chē)?a href="/w/%E7%99%BD%E7%BB%86%E8%83%9E" title="白細(xì)胞">白細(xì)胞增高;②尿常呈紅色，有者排出時(shí)無(wú)色而經(jīng)日光照射或酸化煮沸30min后變?yōu)榧t色。急性間歇型尿中含大量卟啉前體(δ-氨基酮戊酸、卟膽原)及尿糞卟啉;③急性間歇型和遲發(fā)性皮膚型，其糞中卟啉正常或稍多，而混合型中糞卟啉和原卟啉顯著增多，遺傳性糞卟啉以糞卟啉Ⅲ排出增多;④可有肝功能障礙，蛋白減少及白蛋白與球蛋白比例倒置;⑤遲發(fā)性皮膚型血清鐵增高，急性間歇型可有電解質(zhì)紊亂(尤其低鈉)，血清蛋白結(jié)合碘和膽固醇增高?？捎?a href="/w/%E8%82%BE%E5%8A%9F%E8%83%BD" title="腎功能">腎功能減退，出現(xiàn)少尿與氮質(zhì)血癥。
3.遲發(fā)性皮膚卟啉癥為卟啉癥中最常見(jiàn)的一種，又名獲得性卟啉癥。其臨床特征是光敏感性皮炎、皮膚色素增多、肝臟病變和多毛癥。本病患者多為30歲以后，最初表現(xiàn)為面、頸、手背等光暴露部位的輕度多毛和色素沉著，易被忽視。隨病期延長(zhǎng)，病情加重，夏季光照后出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀如水皰、大皰，甚或血皰時(shí)才引起注意。患者面容蒼老起皺，面、頸、前胸等處有硬皮病樣表現(xiàn)。此外，患者常伴有肝大、糖尿病。多種化學(xué)物或藥物如六六六、雌激素、白消安、苯巴比妥、氯丙嗪、苯妥英鈉等，特別是酒精易引起本病急性發(fā)作。
4.癥狀性卟啉尿 此癥可見(jiàn)于肝病、結(jié)締組織病、多種血液病等，以糞卟啉為主而尿卟啉增多不顯著，卟啉前體不增多且尿卟膽原試驗(yàn)陰性。
5.日光性皮炎俗稱(chēng)曬斑。夏天常見(jiàn)，所以人們會(huì)預(yù)防的很好，近幾年春季因人們不注意防范紫外線，得病人數(shù)逐年增多。一般在曝曬后數(shù)小時(shí)內(nèi)于暴露部位出現(xiàn)皮膚紅腫，亦可起水皰或大皰。
小兒先天性光敏感性卟啉癥的并發(fā)癥
光過(guò)敏：皮膚易有色素沉著，對(duì)人的皮膚乃至機(jī)體產(chǎn)生輕重不等的傷害。
眼部癥狀：結(jié)膜、角膜及虹膜可起類(lèi)似皰疹病變，能導(dǎo)致失明。
嗜飲鮮血，懼怕陽(yáng)光，面容蒼白，絕大多數(shù)卟啉癥患者都伴有嚴(yán)重的貧血，通常，卟啉癥患者的身體上還會(huì)帶有大片的色素沉積。 牙齒尖利，尤其是犬齒部分。腐爛的牙齦看上去總是血淋淋的。 由于毒素的作用，卟啉癥患者的耳朵和鼻子都會(huì)被其腐蝕，而皮膚上也會(huì)布滿(mǎn)疤痕，使他們看上去格外蒼老。實(shí)際上，卟啉癥患者的壽命通常都非常之短。
小兒先天性光敏感性卟啉癥的預(yù)防和治療方法
預(yù)防患病的嬰兒出生：
1.禁止近親結(jié)婚。
2.婚前檢查以期發(fā)現(xiàn)不應(yīng)結(jié)婚的遺傳病或其他疾病。
3.攜帶者的檢出 通過(guò)群體普查、家系調(diào)查及系譜分析、實(shí)驗(yàn)室檢查等手段確定是否為遺傳病，并確定遺傳方式等。
4.遺傳咨詢(xún)。
5.產(chǎn)前診斷 產(chǎn)前診斷或宮內(nèi)診斷，是預(yù)防性?xún)?yōu)生學(xué)的一項(xiàng)重要措施。
已經(jīng)患病的患者：
患者應(yīng)避免暴露于日光下，可穿戴特殊材料如含氧化鋅或氧化鈦材料縫制的衣服、手套和寬邊帽預(yù)防性應(yīng)用一些含醌(如指甲花素)和二羥丙酮類(lèi)的化妝品，把皮膚涂成棕褐色可能有效。
飲食糖有抑制ALA合成酶的作用，因此高糖攝入對(duì)防止和治療多數(shù)病例的發(fā)作相當(dāng)有效。急性發(fā)作時(shí)10%～25%葡萄糖或果糖以10～15g/h 的速度，靜脈滴注24h配合高糖飲食能使癥狀迅速緩解。
小兒先天性光敏感性卟啉癥的西醫(yī)治療
(一)治療
無(wú)特殊療法，主要為對(duì)癥治療。
1.減少日光的刺激 避免直接暴曬于日光下，避免其他刺激可減輕癥狀。對(duì)光敏感者可用些乳脂類(lèi)的皮膚防護(hù)劑，以減輕對(duì)日光的反應(yīng)。外用3%二羥其丙酮(dihydroxyacetone)和0.13%散沫花素(lawsone)霜?jiǎng)?。穿防護(hù)衣。口服β-胡蘿眩素60-180mg/d，或核黃素20-40mg/d
2.脾臟切除術(shù) 紅細(xì)胞生成型卟啉病可用脾臟切除術(shù)，不但臨床癥狀好轉(zhuǎn)，在骨髓、紅細(xì)胞及尿內(nèi)卟啉濃度亦減低，并可減輕紅細(xì)胞的破壞。亦有無(wú)效者。脾切除術(shù)對(duì)溶血性貧血的療效較好，不但貧血減輕，而且組織中的卟啉含量也可降低，使皮膚損害減輕。
3. 貧血：消膽胺4g3次/d，餐前服用同時(shí)加用抗氧化劑維生素E，對(duì)防止肝病的進(jìn)展有效?！∝氀黠@時(shí)，輸血是主要療法之一。但在某些溶血情況下，也具有一定的危險(xiǎn)性，大量輸血還可抑制骨髓自身的造血機(jī)能,所以應(yīng)盡量少輸血。有輸血必要者，最好只輸紅細(xì)胞或用生理鹽水洗滌三次后的紅細(xì)胞。
4.抑制誘導(dǎo)δ-氨基左旋酸生成的酶 近來(lái)有試用抑制誘導(dǎo)δ-氨基左旋酸生成的酶的活動(dòng)，使用大量糖類(lèi)而予以高糖、高蛋白飲食，獲得一些成功，病人恢復(fù)較快。
5.血紅素 有利用血紅素以抑制δ-氨基左旋酶合成酶的形成，從而使δ-氨基左旋酸、卟膽原及卟啉類(lèi)減少，防止神經(jīng)癱瘓。依此，應(yīng)用Fischer法所制備的血紅素靜脈點(diǎn)滴輸入，亦取得較好效果。高鐵血紅素短期使用可減少尿及糞中卟啉，但臨床無(wú)改善，正試驗(yàn)長(zhǎng)期應(yīng)用效果。
6.維生素E 尚有予以維生素E，50～100mg/d，可使Ⅰ臨床癥狀好轉(zhuǎn)，尿中δ-氨基左旋酸及卟膽原亦見(jiàn)減少。
7.血紅蛋白：是搶救危重急性血卟啉病的有效手段。劑量為每次-6mg/kg體重，24h內(nèi)不大于6mg/kg體重。用生理鹽水稀釋后靜脈注射，速度不大于40mg/min，6-10min注畢;也可加入500ml生理鹽水中靜脈注射一次，第2次注射至少間隔12小時(shí)，療程3-5d.
8.堿性藥物 應(yīng)用適量堿性藥物有些助益。
10.藥用炭(活性炭)60g，3次/d長(zhǎng)期服用。藥用炭(活性炭)可結(jié)合從膽汁中排出的卟啉，起到促進(jìn)血及皮膚卟啉從膽汁和糞便中排出。
11.基因治療，髓和臍帶血造血干細(xì)胞移植可能為卟啉病治愈的希望。
(二)預(yù)后
本病征患兒皮膚暴露于強(qiáng)日光下，不僅有發(fā)紅繼而出現(xiàn)水皰，形成潰瘍，遺留瘢痕，甚至可造成皮膚的嚴(yán)重殘缺。重癥者還可發(fā)生手指、耳、鼻壞死、脫落的可能。本病進(jìn)展很緩慢，往往患者于幼年時(shí)期死亡，死亡原因大多為感染或嚴(yán)重溶血性貧血。成年后皮膚常因潰瘍而留有嚴(yán)重瘢痕，面容損壞或使手指脫落導(dǎo)致殘疾。
小兒先天性光敏感性卟啉癥吃什么好？
注意飲食營(yíng)養(yǎng)的均衡
多吃維生素豐富的食物可以增強(qiáng)機(jī)體免疫能力。
宜高糖飲食、禁酒。
含糖量在9%～13%之間的水果還有蘋(píng)果、杏、無(wú)花果、橙子、柚子、荔枝等，而柿子、桂圓、香蕉、楊梅、石榴等水果，含糖量超過(guò)了14%。
面包 白粥、白米飯 一般的白面包100克中含有10～20克左右的白糖，由于稀飯加熱的時(shí)間較長(zhǎng)，淀粉容易轉(zhuǎn)化為糊精進(jìn)而易分解為萄萄糖。同時(shí)，稀飯呈半流體狀態(tài)，進(jìn)食后胃的排空時(shí)間比較短，所以吃稀飯比吃主食更易于升高餐后血糖。
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