妊娠合并急性腎盂腎炎
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急性腎盂腎炎是妊娠期最常見而嚴重的內(nèi)科并發(fā)癥之一，發(fā)病率為1%～2%，腎盂腎炎多發(fā)生在妊娠后期或產(chǎn)褥期，半數(shù)系單側(cè)尤其右側(cè)，雙側(cè)占1/4，多為下尿路逆行感染所致。與菌尿及膀胱炎不同，妊娠期急性腎盂腎炎其危險性明顯增加。妊娠期由于尿路的相對性梗阻引起尿液排空延遲及菌尿;其次孕婦尿中含有營養(yǎng)物質(zhì)，葡萄糖尿及氨基酸尿利于病菌的繁殖。妊娠期急性腎盂腎炎發(fā)病有若干傾向因素而與無癥狀菌尿相同，其中細菌的黏附性對妊娠期發(fā)生急性腎盂腎炎起了主要作用。雖然其準確的機制不清，但Stenguist等報道妊娠期急性腎盂腎炎與孕婦無癥狀菌尿相比較，急性腎盂腎炎細菌培養(yǎng)，P菌毛大腸桿菌株占優(yōu)勢。
目錄 |
妊娠合并急性腎盂腎炎的病因
(一)發(fā)病原因
本病多因膀胱上行感染所致，亦可通過淋巴系統(tǒng)或血行感染，偶有由腎周圍組織的感染蔓延而來。
據(jù)劉宗唐(中國實用婦科與產(chǎn)科雜志)的<<妊娠合并腎盂腎炎的診斷與處理>>一文中介紹：
1） 孕期子宮形態(tài)及內(nèi)分泌生理功能的變化引起尿路系統(tǒng)的改變有利于感染的發(fā)生 孕期女性激素分泌的增加，使泌尿道的肌組織增生肥厚，加之妊娠增大的子宮對輸尿管的壓迫，尤其是右側(cè)，造成尿路迂曲擴張、蠕動減慢、尿流不暢尿路淤滯為尿路感染的誘因，為致病菌的滋生創(chuàng)造了條件。
2） 孕婦尿中含有營養(yǎng)物質(zhì)有利于致病菌的繁殖 孕婦尿中含有葡萄糖、氨基酸等物質(zhì)有利于病原菌繁殖的需要。
3） 無癥狀菌尿(asymptomatisbacteriuriaASB)是腎盂腎炎的前提條件 孕婦患ASB者占2%～7%。ASB引起有癥狀性腎盂腎炎之發(fā)病率為20%～40%，因此認為其為腎盂腎炎之前提條件。所謂ASB實際上偶有腰酸乏力的表現(xiàn)，而無泌尿系統(tǒng)癥狀，如進行尿細菌培養(yǎng)及菌落計數(shù)，細菌數(shù)應(yīng)大于108/L。
4） 陰道前庭及會陰部炎癥為尿路感染的感染源 婦女如患有陰道外周炎、尿道旁腺炎或肛門周圍炎均可導致尿路感染。
5） 會陰部衛(wèi)生不潔或不潔性交也是造成尿路感染的誘因。
(二)發(fā)病機制
腎盂腎炎病變不僅局限于泌尿道的空腔部位，腎實質(zhì)亦常受累。妊娠期急性腎盂腎炎的病原菌多數(shù)(90%左右)為大腸桿菌，在尿液中培養(yǎng)出肺炎桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、糞鏈球菌、鏈球菌、葡萄球菌者較少見，且多半在急性發(fā)作前已是無癥狀性菌尿病人，妊娠期泌尿系感染在孕婦中的發(fā)生率為 2 %～ 7% ,其發(fā)生頻度與性生活活動期的非妊娠婦女無差別 ,妊娠并不增加細菌尿的發(fā)生率，但大約有2 5 %～ 30 %的無癥狀細菌尿的妊娠婦女在分娩后將發(fā)生癥狀性尿路感染 ，明顯高于正常孕婦產(chǎn)后5 %的發(fā)生率。因此，妊娠期急性腎盂腎炎是一種復發(fā)性疾病，是原有的無癥狀性尿路感染在適宜于細菌繁殖條件下，形成的急性癥狀性感染。
1.妊娠對腎盂腎炎的影響 由于妊娠期解剖生理方面的變化，急性腎盂腎炎的發(fā)病率較高。無癥狀菌尿者在妊娠期將有25%～40%發(fā)生尿路感染，分娩后有25%～30%可發(fā)展為癥狀性尿路感染，若得不到及時治療，可發(fā)展為慢性腎盂腎炎，甚至發(fā)生腎功能衰竭。
2.腎盂腎炎對妊娠的影響 急性腎盂腎炎起病急驟，有畏寒、高熱、全身不適等中毒癥狀，可引起內(nèi)毒素血癥甚至敗血癥。高熱可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)及死胎。高熱若發(fā)生在妊娠早期，還可使胎兒神經(jīng)管發(fā)育障礙，無腦兒發(fā)生率較正常妊娠者明顯增高。妊娠期急性腎盂腎炎有3%可能發(fā)生中毒性休克。其次，急性腎盂腎炎在非妊娠婦女一般不影響腎功能，但妊娠期可引起明顯的腎小球濾過率下降，血肌酐、血尿素氮升高。合并妊高征者較無腎盂腎炎者高。
妊娠合并急性腎盂腎炎的癥狀
【癥狀】
2.全身癥狀 起病急驟，常有寒戰(zhàn)、高熱(可常達39℃以上)、全身不適、疲乏無力、食欲減退、惡心嘔吐，甚至腹脹、腹痛或腹瀉。如高熱持續(xù)不退，多提示并存尿路梗阻、腎膿腫或敗血癥。
3.局部體征 一側(cè)或兩側(cè)腎區(qū)疼痛，肋腰點有壓痛及叩擊痛，上輸尿管點及中輸尿管點均有深壓痛。
4.尿路刺激癥狀 腎盂腎炎多由上行感染所致，故多伴有膀胱炎，病人出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。
5.胎兒可發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)，或神經(jīng)管發(fā)育障礙。
【診斷】
根據(jù)上述臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，診斷并不困難。
1、妊娠期出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱、寒顫、腰痛、腎區(qū)叩痛。
3、中段尿培養(yǎng)細菌計數(shù)〉105/ml。
妊娠合并急性腎盂腎炎的診斷
妊娠合并急性腎盂腎炎的檢查化驗
一.實驗室檢查
1.尿沉淀鏡檢：白細胞>5個/高倍視野有意義，不能做尿沉淀檢查時則白細胞>1個/高倍視野有意義。
2.尿常規(guī)及細菌培養(yǎng) 尿色一般無變化，如為膿尿則呈渾濁;尿沉渣可見白細胞滿視野、白細胞管型，紅細胞每高倍視野可超過10個。細菌培養(yǎng)多數(shù)為陽性，尿路感染常見之病原菌為大腸桿菌，占75%～85%;其次為副大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、葡萄球菌及糞鏈球菌，綠膿桿菌少見。如細菌培養(yǎng)陽性應(yīng)做藥敏試驗。如尿細菌培養(yǎng)為陰性，應(yīng)想到患者是否已使用過抗生素，因為許多腎盂腎炎患者以前曾有過泌尿道感染，故可能患者已自行開始抗生素治療，即使抗生素單次口服劑量，也可使尿細菌培養(yǎng)陰性。
3.血液檢查：血常規(guī)檢查白細胞增高伴左移。
4.血白細胞計數(shù) 變動范圍很大，白細胞計數(shù)可以從正常到高達17×109/L或>17×109/L。
二.影像學檢查
B超檢查：可了解腎臟大小、形狀、腎盂腎盞狀態(tài)及有無腎盂積水。
三.其他實驗室檢查
1.血清肌酐在約20%急性腎盂腎炎孕婦中可升高，而同時有24h尿肌酐清除率下降。
2.有些患者出現(xiàn)血細胞比容下降。
妊娠合并急性腎盂腎炎的鑒別診斷
1.高熱 須與上呼吸道感染及產(chǎn)褥感染等鑒別，前者有明顯的呼吸道癥狀，全身肌肉酸痛，病毒感染時白細胞計數(shù)及中性粒細胞分類均降低;后者可有惡露異常，子宮或?qū)m旁有壓痛等，二者均無脊肋角叩痛及尿檢查的異常發(fā)現(xiàn)。
2.腹痛 須與急腹癥鑒別，腎盂腎炎發(fā)生持續(xù)性腹痛及血尿提示泌尿道破裂的可能，應(yīng)與下述急腹癥鑒別：
(1)膽絞痛，常有膽石癥史，疼痛位于右上腹，可向右肩部放射及伴有黃疸、發(fā)熱，影像學檢查膽囊或膽管能發(fā)現(xiàn)結(jié)石。
(2)急性闌尾炎，初起時有低熱，并有轉(zhuǎn)移性右下腹痛。
(3)胎盤早期剝離，可有腹痛、陰道出血、子宮敏感或限局性壓痛，可伴有胎心變化，病史中有外傷史或并發(fā)妊娠期高血壓疾病，后者有血壓增高及蛋白尿。
(4)急性胃腸炎，有發(fā)熱、惡心及吐、瀉，常有飲食不潔史。
(5)子宮肌瘤變性，多有低熱、腹痛，影像學檢查能發(fā)現(xiàn)變性的肌瘤。
以上種種除有各自的特征外，通常無寒戰(zhàn)、高熱及脊肋角叩痛，尿沉渣檢查亦無明顯異常可茲鑒別。
泌尿道的輕微裂傷，及時發(fā)現(xiàn)可采用體位或導管引流等保守治療;嚴重的腎實質(zhì)破裂出血時則需手術(shù)治療。
3.脅痛 須與急性腎、輸尿管積水鑒別，急性腎及輸尿管積水多有反復發(fā)作的脅痛，與姿勢、體位有關(guān)，疼痛向腹股溝放射，左側(cè)臥位或膝胸臥位時癥狀緩解;尿檢查有少數(shù)紅細胞，甚或無紅細胞，反復中段尿培養(yǎng)陰性為其特點。
妊娠合并急性腎盂腎炎的并發(fā)癥
妊娠期急性腎盂腎炎可發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，出現(xiàn)多臟器系統(tǒng)的功能失調(diào)，包括：
1. 妊娠早期，高熱還可使胎兒神經(jīng)管發(fā)育障礙，且妊娠期急性腎盂腎炎約3%可能發(fā)生中毒性休克，腎功能暫時惡化，可合并胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，呼吸窘迫綜合征、先天性畸形及胎兒死亡等。妊娠晚期，細菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素刺激子宮收縮引起早產(chǎn)。妊娠期尚可發(fā)生腎周圍膿腫、腎膿腫、皮質(zhì)膿腫，但極為罕見。
2.內(nèi)毒素血癥及感染性休克 臨床出現(xiàn)體溫過度下降(低于35℃)等不良預(yù)兆，常常是內(nèi)毒素血癥及感染性休克先兆低血壓的前驅(qū)。
3.肺臟損害 內(nèi)毒素損傷肺泡而致肺水腫(程度不等的呼吸功能不全乃至成人呼吸窘迫綜合征)。
5.貧血及血小板減少 大腸桿菌內(nèi)毒素所含脂多糖(lipopolysaccharide)破壞紅細胞而引起貧血。
患急性腎盂腎炎的孕婦易發(fā)生高血壓和貧血，高熱可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)。
妊娠合并急性腎盂腎炎的預(yù)防和治療方法
預(yù)防： 加強孕期保健，提高健康水平;注意外陰清潔，排便后手紙應(yīng)自前方向后擦，減少腸道細菌污染陰道前庭及尿道口鶒的機會，每晚清洗外陰部;治療無癥狀菌尿癥。做好以上諸點有助于防止發(fā)生急性膀胱炎1.急性膀胱炎的預(yù)防措施仍適用于本病的預(yù)防。2.積極治療急性膀胱炎對防止其上行感染有積極意義。3.經(jīng)常取左側(cè)臥位有利于尿液引流及防止感染的發(fā)生。
妊娠合并急性腎盂腎炎的西醫(yī)治療
(一)一般治療
住院臥床休息，宜取半坐位，或左右輪流側(cè)臥，以減少子宮對輸尿管的壓迫。給予足夠的液體量，尤其高熱嘔吐者易致脫水、酸中毒，保持每日尿量不少于1 500～2 000ml，給予碳酸氫鈉堿化尿液，能減少膀胱刺激癥狀，及早發(fā)現(xiàn)中毒性休克的發(fā)生并及時搶救。
1.急性腎盂腎炎均應(yīng)住院治療。孕婦應(yīng)臥床休息，并取側(cè)臥位，以左側(cè)臥位為主，減少子宮對輸尿管的壓迫，使尿液引流通暢。
2.監(jiān)護母兒情況，定期檢測母體生命體征，包括血壓、呼吸、脈搏以及尿量，監(jiān)護宮內(nèi)胎兒情況，胎心以及B超生物物理評分。
3.持續(xù)高熱時要積極采取降溫措施，妊娠早期發(fā)病可引起胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙，無腦兒發(fā)生率遠較正常妊娠者發(fā)生率高;控制高熱也減少了流產(chǎn)、早產(chǎn)之危險。
4.鼓勵孕婦多飲水以稀釋尿液，每天保持尿量達2000ml以上，但急性腎盂腎炎患者，多數(shù)有惡心、嘔吐、脫水，并且不能耐受口服液體及藥物，故應(yīng)給予補液及胃腸外給藥。
(二)藥物治療
(1)青霉素類和頭孢菌素類：對人體毒性小、無致畸作用，孕婦應(yīng)用安全。目前已不建議單用氨芐西林(氨芐青霉素)，許多尿路致病菌，例如大腸桿菌對氨芐西林(氨芐青霉素)是耐藥的，慶大霉素或其他的氨基糖苷類抗生素也應(yīng)慎用，雖然這些抗生素對胎兒的毒害作用很低，但易引起暫時性的腎功能障礙。選用頭孢菌素類及較新的廣譜青霉素治愈率可達85%～90%，一般應(yīng)持續(xù)用藥10～14天。療程結(jié)束后每周或定期尿培養(yǎng)。如：頭孢唑啉(先鋒Ⅴ)與頭孢拉啶(先鋒Ⅵ)，均每日～6g，分2次靜脈滴注。
(2)呋喃坦啶：對革蘭陰性及陽性菌均有效，在尿中濃度高，對胎兒無害?？煽诜?00mg，每日～4次，此藥可引起胃腸道反應(yīng)及周圍神經(jīng)炎，不宜長期服用。
(4)林可霉素：對母嬰影響小，無致畸作用。
預(yù)后
急性腎盂腎炎伴高熱可引起早產(chǎn)或胎死宮內(nèi)，發(fā)生于早期妊娠時可能導致胎兒發(fā)育異常。其中約15%的病例并發(fā)菌血癥，孕婦較非孕婦容易遭受細菌內(nèi)毒素的損害而發(fā)生中毒性休克和(或)成人呼吸窘迫綜合征，有約1/3患者發(fā)生急性貧血，威脅母、胎的生命安全。
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