人體解剖學(xué)/膈和腹后壁肌
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1．膈（圖8-55）
圖8-55 膈及腹后壁肌
膈diaphragm是位于胸腹腔之間的肌性板，形似倒扣的鍋，向上凸隆。上面覆以胸內(nèi)筋膜（膈上筋膜）及胸膜壁層；下面覆以腹內(nèi)筋膜（膈下筋膜）及腹膜壁層。膈向上的膨隆叫做膈穹，右高左低。右側(cè)者最高點可達(dá)第4肋間隙，左側(cè)則僅達(dá)第5肋間隙。膈的右半部上接右肺底，下鄰肝右葉；左半部上接左肺底，下鄰胃底和脾；中央部上面與心包纖維層愈著，下方與肝左葉相鄰。
膈起自胸廓下口周緣，可分為胸骨部、肋部和腰部等三部，胸骨部起自劍突后面；肋部起自下6對肋骨及肋軟骨；腰部起始較低，按其位置又可分為三個部分，即內(nèi)側(cè)腳 、中間腳和外側(cè)腳。內(nèi)側(cè)腳以腱束起于上4位腰椎椎體前面，兩側(cè)的內(nèi)側(cè)腳纖維向前上圍成主動脈裂孔，中間腳起于第2腰椎體側(cè)面，與內(nèi)側(cè)腳之間有內(nèi)臟大神經(jīng)穿過，左側(cè)尚有半奇靜脈，右側(cè)有奇靜脈穿過，中間腳與外側(cè)腳之間有交感干穿過；外側(cè)腳借腰大肌和腰方肌筋膜增厚所形成的韌帶起始，分別叫做內(nèi)、外側(cè)弓狀韌帶，內(nèi)側(cè)弓狀韌帶為張于第1腰椎體側(cè)面至第2腰椎橫突之間的腱弓，跨越腰大肌及腰交感干，外側(cè)弓狀韌帶是張于第2腰椎橫突和第12肋骨之間的腱弓，深面有腰方肌通過。
上述各部起始的肌纖維由周邊行向內(nèi)上方，在中央會合成一片堅實的腱膜，叫做中心腱central tendon，全體呈三葉狀。在三個起始部之間的銜接處，有一缺少肌纖維的三角形裂隙，該處膈上筋膜與膈下筋膜間僅充以疏松結(jié)締組織，在肋部和胸骨部之間者叫胸肋三角；在肋部和腰部之間者叫腰肋三角，它們是膈的薄弱區(qū)，是膈疝的好發(fā)部位。胸肋三角有腹壁上動脈和淋巴管穿行；腰肋三角的底為第12肋上緣，長2-8厘米不等，恰位于腎的后面，故當(dāng)腎周圍膿腫時可經(jīng)此三角向胸腔蔓延。反之胸腔的膿液也可經(jīng)此向腹膜后腔擴(kuò)散。
膈有三個裂孔。（1）主動脈裂孔aortic hiatus位于第12胸椎前方稍偏左側(cè)，由兩內(nèi)側(cè)腳的纖維圍成，有主動及位于其右后方的胸導(dǎo)管通過。92）食管裂孔esophageal hiatus 位于主動脈裂孔的左前方，約平第10胸椎水平，有食管和迷走神經(jīng)通過。（3）腔靜脈孔vena caval foramen位于中心腱中部偏右側(cè)，呈卵圓形，約平第8胸椎下緣，腱性纖維與下腔靜脈壁外膜緊密相連，故膈肌收縮吸氣時，可牽拉使下腔靜脈擴(kuò)張，有利于血液回心。
膈的血液仜應(yīng)豐富，有胸主動脈發(fā)出的膈上動脈，起自腹主動脈的膈下動脈和來自胸廓內(nèi)動脈的肌膈動脈和心包動脈等，在膈形成廣泛的吻合。膈的靜脈與動脈伴行，分別回流至上腔和下腔靜脈。
膈主要由頸叢發(fā)出的膈神經(jīng)支配，下5對肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)也有分支至膈的肋部邊緣處。膈叢的植物性纖維隨膈下動脈分布。
膈是主要的呼吸肌，收縮時膈穹下降，胸腔容積增大，引起吸氣：舒張時膈穹回升，胸腔容積縮小，促成呼吸。如膈與腹肌同時收縮，則可增加腹壓。
2．腹后壁肌及筋腹
腹后壁脊柱兩側(cè)為腰大肌、腰方肌及其筋膜，腰方肌下方為髂窩，內(nèi)有髂肌及髂筋膜。
（一）髂腰筋膜及腰方肌筋膜
被覆于腰大肌表面的筋膜稱為腰大肌筋膜，被覆于髂肌表面的筋膜叫髂筋膜，二者合稱髂腰筋膜。其上部較薄，附于腰椎體，向外側(cè)附于腰椎橫突；下部增厚，內(nèi)側(cè)附于腰椎體、骶骨和髂骨弓狀線，外側(cè)附于腰椎橫突及髂嵴全長，向下隨髂腰肌經(jīng)腹股溝韌帶深面至股前部，與內(nèi)側(cè)的恥骨肌筋膜共同構(gòu)成股三角的底，并易名為髂恥筋膜。髂腰筋膜在行經(jīng)腹股溝韌帶深面時與韌帶愈合，內(nèi)側(cè)部增厚，形成張于腹股溝韌帶與髂恥隆起之間的髂恥弓，將腹股溝韌帶與髂骨之間的間隙分為外側(cè)的肌腔隙和內(nèi)側(cè)的血管腔隙。髂腰筋膜與腰部脊柱側(cè)面和髂窩共同形成一個骨性筋膜鞘，內(nèi)容腰大肌和髂肌，腰椎結(jié)核時，膿液可潰破骨膜，沿此筋膜鞘向下蔓延至股骨小轉(zhuǎn)子。
腰方肌筋膜覆于腰方肌前面，與腎筋膜后層相貼，向上與膈下筋膜相續(xù)，并附于第12肋；下面附于髂嵴；內(nèi)側(cè)止于腰椎橫突，外側(cè)在腰方肌外側(cè)緣與腰背筋膜愈合。
（二）腰大肌、髂肌和腰方肌
腰大肌posas major是位于脊柱兩側(cè)的長條肌，起自第12胸椎和上4腰椎體和椎間盤的側(cè)面、腰椎橫突，纖維下行與髂肌共同經(jīng)肌腔隙止于股骨小轉(zhuǎn)子。
髂肌iliacus位于腰大肌的外下方，呈扇形起于髂窩上部、髂嵴和骶骨外側(cè)部，下行與腰大肌合并，稱髂腰肌iliopsoass。收縮時可屈并外旋大腿，當(dāng)下肢固定時則可使各軀干前屈，髂腰肌行經(jīng)髖關(guān)節(jié)前方時，二者之間夾有滑液囊，名髂恥囊，以減少摩擦。
腰方肌quadratus lumborum是長方形扁肌，起自髂嵴，肌纖維上行止于第12肋及上4腰椎橫突。作用為降肋，助吸氣；一側(cè)收縮時可使脊柱向同側(cè)側(cè)屈。
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