老年人糖尿病乳酸性中毒
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各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒。在糖尿病基礎(chǔ)上發(fā)生的乳酸性酸中毒被稱糖尿病乳酸性酸中毒。
目錄 |
老年人糖尿病乳酸性中毒的病因
(一)發(fā)病原因
1.糖尿病控制不佳 由于飲食治療、運動治療及藥物治療不得當(dāng)，糖尿病控制不佳，患者可有血糖升高、脫水及丙酮酸氧化障礙及乳酸代謝缺陷，導(dǎo)致血乳酸升高。
2.其他糖尿病性急性并發(fā)癥 如感染、酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷等急性病發(fā)癥，也可稱為糖尿病性乳酸性酸中毒的誘因。
3.其他重要臟器的疾病 如腦血管意外、心肌梗死、呼吸道疾病等可造成或加重組織器官血液灌注不良，導(dǎo)致低氧血癥和乳酸性酸中毒。
4.大量服用苯乙雙胍 雙胍類藥物，尤其是苯乙雙胍(降糖靈)能增加無氧酵解，抑制肝臟及肌肉對乳酸的攝取，抑制糖異生作用，故有致乳酸性酸中毒的作用。在病例選擇不當(dāng)，如高齡、合并心肺肝腎疾病的糖尿病患者大劑量使用苯乙雙胍(降糖靈)時，有誘發(fā)乳酸性酸中毒的可能。
5.其他 如酗酒，一氧化碳中毒，水楊酸、兒茶酚胺、乳糖過量時偶亦可誘發(fā)乳酸性酸中毒。
(二)發(fā)病機制
乳酸是葡萄糖無氧酵解的終產(chǎn)物，由丙酮酸還原而成，分子量90。機體內(nèi)乳酸產(chǎn)生部位主要為骨骼肌、腦、紅細(xì)胞和皮膚;乳酸的代謝清除的主要部位則為肝臟和腎臟，特殊情況下肌肉也可成為乳酸代謝的場所。
正常情況下，機體代謝過程中產(chǎn)生的乳酸主要在肝臟中氧化利用，或被轉(zhuǎn)為糖原加以儲存，少量乳酸經(jīng)腎自尿液排出。正常乳酸血濃度為0.5～1.6mmol/L(5～15mg/dl)，不超過1.8mmol/L。正常腎乳酸閾值為7.7mmol/L。
糖的無氧酵解是生物在長期進化過程中保留下來的最古老的糖代謝方式，即使在高度進化的人類仍是重要的代謝途徑之一。1mol葡萄糖經(jīng)酵解可產(chǎn)生2mol乳酸和2mol ATP。其主要生理意義是保證機體在無氧或缺氧狀態(tài)下能有效地獲得能量，也是機體在應(yīng)激狀態(tài)時產(chǎn)生能量以滿足生理需要的重要途徑。有些組織細(xì)胞如紅細(xì)胞、角膜、晶體、視網(wǎng)膜、睪丸、腎髓質(zhì)等，即使在有氧時仍依賴于糖酵解獲取能量。然而當(dāng)氧的供應(yīng)不能充分滿足代謝需求時，機體任何組織都能產(chǎn)生乳酸。
首先在細(xì)胞質(zhì)中1mol葡萄糖經(jīng)糖酵解和有氧氧化的共同途徑生成2mol丙酮酸和2mol ATP。在氧供應(yīng)充足時，丙酮酸的主要去路是由線粒體內(nèi)膜上的特異丙酮酸運載體轉(zhuǎn)運進入線粒體，并在線粒體膜上經(jīng)丙酮酸脫氫酶復(fù)合體催化，進一步氧化生成乙酰輔酶，后者經(jīng)三酸循環(huán)途徑徹底氧化為CO2，并產(chǎn)生36mol ATP。在丙酮酸進入線粒體前，可分流轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗?。而乳酸是糖酵解代謝途徑的終產(chǎn)物，它只有沿逆反應(yīng)轉(zhuǎn)變成丙酮酸后才能被進一步代謝。在生理情況下，丙酮酸和乳酸處于動態(tài)自由平衡狀態(tài)中，因而由NAD/NADH比例決定，在組織缺O(jiān)2時，NADH相對性增加，有利于乳酸形成。丙酮酸分流為乳酸，阻止了其在線粒體中的氧化代謝，從而使1mol葡萄糖僅能產(chǎn)生2mol ATP，而不是有氧代謝中的36mol ATP。在酵解過程中還產(chǎn)生2mol質(zhì)子。
乳酸產(chǎn)生增加不僅限于病理狀態(tài)。運動可使肌肉乳酸形成增加，這正是運動過度導(dǎo)致肌肉酸痛的原因。當(dāng)運動結(jié)束后，額外的乳酸經(jīng)轉(zhuǎn)變成丙酮酸而被代謝，在此過程中消耗掉額外的質(zhì)子并產(chǎn)生重碳酸鹽，從而使可能出現(xiàn)的酸中毒自發(fā)地得以糾正。酗酒可能增加乳酸的生成，但酗酒本身尚不足以導(dǎo)致嚴(yán)重的乳酸酸中毒，除非伴有控制不良的糖尿病，顯著的血容量不足或晚期肝病等癥時，乳酸酸中毒才可能達(dá)相當(dāng)嚴(yán)重程度。
健康成人基礎(chǔ)狀態(tài)下，乳酸產(chǎn)生速率平均為0.8mmol(kg)，或在60kg正常人為1150mmol/d。機體產(chǎn)生的乳酸必須以相同的速率代謝分解，才不致在體內(nèi)積聚。許多組織能參與乳酸代謝，其中肝腎代謝能力最強。肝腎功能不全時乳酸代謝能力下降，可引起乳酸在體內(nèi)積聚，導(dǎo)致乳酸中毒。許多引起乳酸生成過多的因素在肝腎功能正常時，不足以形成乳酸酸中毒，而在肝腎功能不全時，乳酸酸中毒則很易發(fā)生。因而糖尿病患者即使有輕度肝腎功能不全，雙胍類藥物亦屬禁忌。
在嚴(yán)重的乳酸酸中毒，心肌收縮力和小動脈張力減弱，常伴低血壓甚至休克。后者又進一步引起組織灌注不足，加重乳酸酸中毒，形成惡性循環(huán)。一項多中心臨床研究(共255例)表明，乳酸酸中毒存活率不僅與血乳酸濃度，pH值密切相關(guān)，還與動脈收縮壓顯著相關(guān)。治療前收縮壓<12.0kPa(90mmHg)者，72h存活率僅為12.5%;而收縮壓>12.0kPa(90mmHg)者，72h存活率為55%。多器官功能衰竭是乳酸酸中毒的另一嚴(yán)重后果和死因。在該組病例中入院初即有約半數(shù)患者發(fā)生(或4個以上)系統(tǒng)的多器官功能衰竭。死亡病例臨終前多器官功能衰竭幾乎是必然結(jié)局。
不同病因所致乳酸酸中毒死亡率也不相同。休克所致者預(yù)后最差，而雙胍類藥物所致者相對較好。二甲雙胍所致乳酸酸中毒病死率為50%。
老年人糖尿病乳酸性中毒的癥狀
癥狀與體征：乳酸性酸中毒發(fā)病較急，但癥狀與體征可不特異。臨床上乳酸性酸中毒表現(xiàn)常被原發(fā)或者誘發(fā)疾病所掩蓋，可能引起誤診或漏診。輕癥臨床表現(xiàn)不明顯，可能僅有呼吸稍深快的表現(xiàn);中及重癥則可以疲乏無力，惡心厭食甚或嘔吐，呼吸深大而不伴酮臭味，血壓和體溫可下降，常有困倦、嗜睡、意識蒙眬、昏睡，嚴(yán)重者可以是深昏迷或出現(xiàn)休克。
新觀點：診斷乳酸性酸中毒的關(guān)鍵在于對此病有足夠的警惕性。休克狀態(tài)下伴有酸中毒者，可不經(jīng)血乳酸測定即可以診斷為乳酸性酸中毒;但在無組織灌注不良的酸中毒患者的診斷，則需要以血乳酸測定為依據(jù)。
糖尿病的乳酸性酸中毒的診斷新的要點包括：
1.有糖尿病病史 但多數(shù)患者血糖不甚高，沒有顯著的酮癥酸中毒。
2.酸中毒的證據(jù) 如pH<7.35，血碳酸氫根<20mmol/L，，陰離子間隙>18mmol/L等。如能排除酮癥酸中毒、腎衰竭等診斷，則應(yīng)高度考慮乳酸性酸中毒的可能。
3.血乳酸水平升高 在1.8mmol/L以上。血乳酸水平在2～5mmol/L時，患者多呈代償性酸中毒，這種僅有乳酸過高而無酸中毒者可稱為高乳酸血癥。乳酸性酸中毒患者血乳酸水平多超過5mmol/L，這是乳酸性酸中毒診斷主要依據(jù)。
老年人糖尿病乳酸性中毒的診斷
老年人糖尿病乳酸性中毒的檢查化驗
尿糖及尿酮(-)～(+)，血滲透壓正常。血CO2cp下降(可達(dá)10mmol/L以下)、pH值明顯降低，陰離子間隙擴大(可達(dá)20～40mmol/L以下)。血乳酸水平顯著增高，是本病的關(guān)鍵性診斷依據(jù)，患者血乳酸高于正常上限，多超過5mmol/L、值得注意的是乳酸性酸中毒有時伴隨酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷存在，因而增加診斷上的復(fù)雜性。此外尚應(yīng)除外尿毒癥和水楊酸中毒等其他原因造成的酸中毒。
胸部X線檢查，心肺正常。
老年人糖尿病乳酸性中毒的鑒別診斷
老年人糖尿病乳酸性中毒的并發(fā)癥
老年人糖尿病乳酸性中毒的預(yù)防和治療方法
1、在糖尿病治療中不用苯乙雙胍。凡糖尿病腎病、肝腎功能不全、大于70歲的老年人以及心肺功能不佳者，其他雙胍類藥物也不應(yīng)采用。糖尿病控制不佳者可用胰島素治療。
3、糖尿病患者應(yīng)戒酒，并盡量不用可引起乳酸性酸中毒的藥物。
4、乳酸性酸中毒一旦發(fā)展并達(dá)到目前通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)后，即使通過治療能使乳酸下降，也無法改善預(yù)后。故對高乳酸血癥患者(即無酸血癥，但乳酸>2.5mmol/L)需及時治療各種潛在誘因，并密切隨訪觀察，必要時可用DCA治療。
老年人糖尿病乳酸性中毒的西醫(yī)治療
(一)治療
1.常規(guī)治療 乳酸性酸中毒目前尚缺乏滿意的療法，一旦發(fā)生，其死亡率很高。有人報道嚴(yán)重的乳酸性酸中毒死亡率約為50%，當(dāng)血乳酸水平超過25mmol/L時，罕有存活者。故對本病必須提高警惕，認(rèn)真預(yù)防，以便及早發(fā)現(xiàn)，有效治療。具體治療如下：
(1)補液：補液擴容可改善組織灌注，糾正休克，利尿排酸，是治療乳酸性酸中毒的重要手段之一。輸液常有生理鹽水，也可用5%葡萄糖或糖鹽水，必要時補充血漿或全血，應(yīng)避免使用含有乳酸的制劑。以免加重乳酸性酸中毒。選用血管活性物質(zhì)糾正休克時，應(yīng)盡量避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等可強烈收縮血管的藥物，以免造成組織灌注進一步減少，可用異丙腎上腺素糾正休克。
(2)補堿：乳酸性酸中毒對機體損害嚴(yán)重，必須及時有效的予以糾正。碳酸氫鈉最為常用，只要患者肺臟能維持有效的通氣量而排出大量二氧化碳，而且腎臟有能力避免鈉水之潴留。即可使用碳酸氫鈉制劑。輕者口服碳酸氫鈉0.5～1.0g。3次/d，鼓勵多飲水;中或重者多需靜脈補液、補堿可補充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH值達(dá)7.2但補堿不宜過多過快，否則可加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒，多數(shù)人主張用小劑量碳酸氫鈉。也有人主張用二氯醋酸(DCA)糾正乳酸性酸中毒，這是一種很強的丙酮酸脫羧酶激動劑，能迅速增強乳酸的代謝，并在一定程度上抑制乳酸的生成。二氯醋酸一般用量為35～50mg/次，每天量不超過4g。亞甲藍(lán)制劑也可用于乳酸性酸中毒，一般用量1～5mg/kg體重，靜脈注射。
(3)胰島素：胰島素絕對或相對不足是導(dǎo)致糖尿病患者乳酸性酸中毒的誘因之一，對此類患者往往需要采用胰島素治療。即使非糖尿病患者，也有人主張合用胰島素與葡萄糖，以減少糖類的無氧酵解，利于血乳酸的消除。
(4)血液透析：用不含乳酸根的透析液進行血液或腹膜透析，可有效促進乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的藥物，常用于對鈉水潴留不能耐受的患者，尤其是降苯乙雙胍(降糖靈)引起的乳酸性酸中毒患者。
(5)去除誘因：是有效糾正乳酸性酸中毒并防止其復(fù)發(fā)的重要措施。去除誘因的手段包括病因治療、控制感染、給氧、糾正休克，停用能引起乳酸性酸中毒的藥物等等。其他措施包括補鉀以避免低鉀血癥，必要時使用甘露醇、肝素和糖皮質(zhì)激素等。
2.擇優(yōu)方案 乳酸性酸中毒目前尚缺乏滿意的療法，故預(yù)防治療尤為重要。
3.康復(fù)治療 昏迷糾正后，患者基本脫離危險，而康復(fù)治療尤為重要。要徹底去除誘發(fā)昏迷病因，如有感染者，應(yīng)予以足程、足量消炎治療，使炎癥完全得到控制。對于有心、腦、腎等臟器疾病者，應(yīng)予以系統(tǒng)治療，使病情穩(wěn)定。重點強調(diào)低血糖昏迷患者，由于誘發(fā)低血糖昏迷原因不同，而導(dǎo)致的后果亦不相同，通常應(yīng)用胰島素出現(xiàn)昏迷者，糾正昏迷后，要對患者應(yīng)用的胰島素的劑型以及用量予以重新選擇或調(diào)整劑量，如腎功能不好的患者，應(yīng)盡量避免應(yīng)用低精蛋白胰島素、精蛋白鋅胰島素。對于應(yīng)用口服降糖藥出現(xiàn)昏迷者，應(yīng)對患者進行全面檢查，尤其肝、腎功能，選擇適合病人應(yīng)用的安全系數(shù)較高的口服藥。老年人通常避免應(yīng)用長效口服降糖藥，如格列本脲(優(yōu)降糖)、消渴丸等。老年人對低血糖反應(yīng)不敏感，加之有些病人合并腦血管疾病，極易出現(xiàn)昏迷，造成不良后果。對于原發(fā)病糖尿病，應(yīng)予以系統(tǒng)規(guī)范治療，嚴(yán)格控制飲食，選擇適合適量的運動，選擇適合的降糖藥，并將血糖控制在理想范圍，但老年人血糖控制標(biāo)準(zhǔn)可放寬，要定期復(fù)查血糖、血脂、糖化血紅蛋白、血壓、體重指數(shù)等。出院后要定期復(fù)查和隨診。
糖尿病及其并發(fā)癥的康復(fù)治療，教育是必不可少的基本環(huán)節(jié)，只有病人充分理解自己的疾病，臨床治療和康復(fù)治療的原理、方法及自我監(jiān)護的方法，日常生活中避免發(fā)作的要領(lǐng)和治療中的注意事項，才能取得良好的治療效果。
(二)預(yù)后
糖尿病乳酸性酸中毒的預(yù)后差，尤其延誤診斷和治療者病死率高。
老年人糖尿病乳酸性中毒的護理
隨著經(jīng)濟發(fā)展和都市化生活普及，糖尿病及并發(fā)癥已成為日趨嚴(yán)重危害人民健康的重大問題。中國近20年內(nèi)糖尿病患者率增加了3倍多。據(jù)預(yù)測，到2020年，我國總?cè)丝谠黾拥?5億，60歲老年人將達(dá)到2億以上，糖尿病對中國人民健康的影響將會越來越嚴(yán)重。糖尿病雖還不是中國人最主要致死原因，但其嚴(yán)重危害人類身體健康及生命的并發(fā)癥，對中國人的生活有著重大影響，并且成倍的增加，特別是在城市、在高齡組中。然而由于糖尿病病因和發(fā)病機制的復(fù)雜性，我們并不能寄希望于糖尿病的治療在短期內(nèi)發(fā)生根本的變化。因此，我們極需要了解糖尿病及其并發(fā)癥對中國人健康的影響，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以期減少糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生，保證大多數(shù)人享受健康的生活和工作。為此，根據(jù)我國目前糖尿病防治現(xiàn)狀，應(yīng)須大力加強以下幾項基本工作。
1.開展糖尿病的宣傳教育 首先提高包括糖尿病專業(yè)人員在內(nèi)的所有臨床醫(yī)務(wù)人員對糖尿病防治的認(rèn)識，改善對糖尿病的治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。其次，加強對糖尿病人及其親友對糖尿病知識的教育，提高糖尿病病人自我監(jiān)護和治療的能力。再次，提高全社會對糖尿病的認(rèn)識和重視，加強對糖尿病人的教育、幫助，加強全社會對糖尿病的重視和支持。
2.采用社區(qū)防治的方式廣泛開展糖尿病的三級防治
一級防治：它是針對整個人群進行的非選擇性預(yù)防，目的是減少糖尿病的發(fā)病率。主要措施是通過改變環(huán)境因素和生活方式等，如適當(dāng)限制能量攝入，避免肥胖和鼓勵進行較多的體力活動等。該項措施的實施一般需要政府和衛(wèi)生部門高度重視，將其作為一項國策，利用新聞媒介廣泛徹底地進行社會教育。有關(guān)1型糖尿病的一級預(yù)防，有學(xué)者建議對伴胰島細(xì)胞抗體和(或)谷氨酸脫羧酶抗體陽性的1型糖尿病一級親屬采取免疫干預(yù)治療，以達(dá)到防止或延緩1型糖尿病的目的。
二級防治：以2型糖尿病的高危人群(主要包括有2型糖尿病家族史、高血壓、高脂血癥，40歲以上肥胖或超重及妊娠糖尿病婦女等)為普查對象，對早期發(fā)現(xiàn)無癥狀2型糖尿病及IGT者進行干預(yù)治療和管理，防止或減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防或延遲IGT向2型糖尿病轉(zhuǎn)變。IGT是介于正常與Ⅱ型糖尿病之間的中間狀態(tài)。IGT患者率的高低與糖尿病患病率高低相平行，但并不完全一致。一般認(rèn)為，每5～10年約有1/3的IGT患者轉(zhuǎn)為糖尿病，1/3轉(zhuǎn)為正常，1/3仍為IGT。影響IGT的轉(zhuǎn)歸因素較多也較復(fù)雜，多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有OGTT 1h血糖、2h血糖、BMI、UAE和Hb A1c是預(yù)測IGT患者轉(zhuǎn)為糖尿病的獨立危險因素。對IGT干預(yù)治療有行為方式和藥物干預(yù)兩方面，前者包括限制總熱卡攝入，降低飲食中的脂肪，尤其是飽和脂肪酸的含量,增添復(fù)雜碳酸水化合物的比例和食物纖維的含量以及增加體力活動等;后者建議使用的有二甲雙胍、阿卡波糖及胰島素增敏劑等。1型糖尿病的二級防預(yù)主要是盡早從2型糖尿病患者中鑒別出臨床發(fā)病癥初期酷似2型糖尿病的緩慢進展的1型糖尿病患者，早期使用胰島素治療，對其殘存的B細(xì)胞功能有一定的保護作用，可避免或延緩其進展為完全性1型糖尿病。
三級防治：對已確診的糖尿病患者，通過各種手段綜合治療預(yù)防或延緩其并發(fā)癥，主要是慢性并發(fā)癥的發(fā)生。一般可采取積極控制或消除與并發(fā)癥有關(guān)的危險因素;力求早期診斷，早期治療;重視對糖尿病急性并發(fā)癥易感人群的監(jiān)控，以減少糖尿病病人的死亡。
3.深入研究糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病機制 特別是在我國目前尚未開展普遍的糖尿病人群普查和防治情況下，臨床所見糖尿病病人常因各種并發(fā)癥才來就診，因此在提高臨床醫(yī)師對糖尿病治療的同時，應(yīng)加強對糖尿病并發(fā)癥發(fā)病機制的研究，以尋找更有效的防治對策。
在診治老年病人時，無論病人有無糖尿病病史都要注意避免可能導(dǎo)致誘發(fā)此病的因素，防止此病的發(fā)生。
(1)早期發(fā)現(xiàn)與嚴(yán)格控制糖尿病，老年人糖尿病發(fā)病率呈上升趨勢，且隨年齡增大而增高，50歲以上者達(dá)50%以上。老年人應(yīng)定期查血糖以早期發(fā)現(xiàn)和早期治療無癥狀性糖尿病尤為重要。
(2)防治各種感染、應(yīng)激、高熱、胃腸失水等易導(dǎo)致高血糖和嚴(yán)重失水者，以免出現(xiàn)高滲狀態(tài)，或酮癥酸中毒。
(3)注意各種導(dǎo)致老年糖尿病昏迷的藥物。如利尿劑和升血糖藥物及雙胍類藥物及格列本脲等。注意應(yīng)用脫水療法時血壓降低，注意透析時失水。盡力防止誘發(fā)老年糖尿病昏迷。
老年人糖尿病乳酸性中毒吃什么好？
老年糖尿病患者有其特殊的生理、病理特點，其飲食控制也不同于中年人。飲食治療目的仍然為了降低血糖、血脂、血壓和維持正常體重，但其安排方法有所不同。老年人對低血糖的耐受性差，極易發(fā)生低血糖反應(yīng)，故對飲食控制不宜過于嚴(yán)格。對于胃腸消化功能差的患者，應(yīng)鼓勵他們進食，可采用少量多餐。老年糖尿病患者多合并有心、腦，肝、腎損害，飲食宜清淡，少食肥甘厚味，宜低脂、低鹽、戒酒等。由于腎損害，蛋白質(zhì)丟失較中年人明顯增多，且因消化功能差，微量元素的吸收不足，故多見老年患者骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、抵抗力差，往往易合并感染。骨折等，所以需增加蛋白，特別是優(yōu)質(zhì)蛋白的補充。老年患者肥胖者較少，飲食控制減輕體重不宜過于嚴(yán)格，其目標(biāo)是基本接近標(biāo)準(zhǔn)體重，不能一味減肥造成營養(yǎng)不良，從而出現(xiàn)疲乏無力、頭暈、心慌等癥，影響患者堅持飲食治療的信心。
飲食的保健在于控制血糖的水平，日常飲食也是以糖尿病的飲食原則為要求。
飲食控制原則如下：
1.打破“多吃降糖藥可以多吃飯”的錯誤觀念。
2.少吃多餐。既保證了熱量和營養(yǎng)的供給，又可避免餐后血糖高峰。
3.碳水化合物食物要按規(guī)定吃，不能少吃也不能多吃，要均勻地吃(碳水化合物是指糧食、蔬菜、奶、水果、豆制品、硬果類食物中的糖分)。
4.吃甜點心和咸點心沒有區(qū)別，均會引起血糖升高。
5.吃“糖尿病食品”的量與吃普通食品的量要相等?！疤悄虿∈称贰笔侵赣酶呱攀?a href="/w/%E7%BA%A4%E7%BB%B4" title="纖維">纖維的糧食做的，如：蕎麥、燕麥。盡管這些食物消化吸收的時間較長，但最終還是會變成葡萄糖。
6.所謂“無糖食品”實質(zhì)上是未加蔗糖的食品，某些食品是用甜味劑代替蔗糖，仍然不能隨便吃。
7.以淀粉為主要成分的蔬菜應(yīng)算在主食的量中。這些蔬菜為土豆、白薯、藕、山藥、菱角、芋頭、百合、荸薺、慈姑等。
8.除黃豆以外的豆類，如紅小豆、綠豆、蠶豆、蕓豆、豌豆，它們的主要成分也是淀粉，所以也要算作主食的量。
9.吃副食也要適量。
10.不能用花生米、瓜子、核桃、杏仁、松子等硬果類食物充饑。
11.多吃含膳食纖維的食物。
12.少吃鹽。
13.少吃含膽固醇的食物。
14.關(guān)于吃水果的問題。血糖控制較好的病人，可以吃含糖量低的水果，如蘋果、梨子、橘子、橙子、草莓等，但量不宜多。吃水果的時間應(yīng)在兩餐之間血糖低的時候。如果后吃水果就等于加餐了，血糖會馬上高起來。另外，西瓜吃了以后，糖吸收很快，故盡量不吃。香蕉中淀粉含量很高，應(yīng)算主食的量。
15.甜味劑不會轉(zhuǎn)化為葡萄糖，不會影響血糖的變化，不能作為低血糖癥的自救食品。
16.糖尿病人千萬不要限制喝水。
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