老年人感染性休克
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感染性休克是由微生物及其毒素等產(chǎn)物直接或間接地引起急性微循環(huán)灌注不足，導致組織缺氧、細胞損害、代謝和功能障礙，甚至多器官功能衰竭(MOF)的危重綜合征。
目錄 |
老年人感染性休克的病因
(一)發(fā)病原因
老年感染性休克最常見的致病菌是革蘭陰性細菌，其中腸桿菌科細菌最常見;其他有銅綠假單胞菌、不動桿菌屬;腦膜炎球菌;類桿菌等。革蘭陽性菌，如葡萄球菌、B族溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌和腸球菌等。此外，流感嗜血桿菌引起的病例也逐漸增多。某些病毒性疾病，如老年腎綜合征出血熱，病程中也易發(fā)生休克。易并發(fā)休克的感染有革蘭陰性桿菌敗血癥、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、肺炎、細菌性痢疾、化膿性膽管炎和腹腔感染等。
(二)發(fā)病機制
1.微循環(huán)障礙更明顯 老年人對感染的神經(jīng)內(nèi)分泌反應，如腎上腺分泌兒茶酚胺、皮質(zhì)分泌可的松與青年人相同，而且分泌增加的時間延長，使微血管發(fā)生強烈痙攣(α受體興奮)，微循環(huán)血液灌注減少、組織缺血、缺氧更明顯、酸中毒也更明顯。
2.細胞代謝障礙更明顯 細胞代謝障礙可繼發(fā)于血液灌注減少，但也可為原發(fā)性者，即發(fā)生在血流動力學改變之前。老年人臟器和細胞的反應能力低下，細胞內(nèi)的生化反應、酶的數(shù)量和活性減低，老年感染性休克更易發(fā)生細胞代謝障礙。
3.代謝改變、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)更明顯 老年人感染后神經(jīng)內(nèi)分泌反應的時間延長，使糖類、脂肪代謝被擾亂的時間延長，代謝調(diào)節(jié)的貯備力下降，使機體代謝紊亂更多見，酸中毒和電解質(zhì)紊亂常見。
4.基礎病的影響 老年人常伴有高血壓病、動脈硬化、肺部疾病、腎功能低下、一旦引起休克，病情更易加重，并出現(xiàn)多臟器功能損害。
老年人感染性休克的癥狀
1.原發(fā)病以肺部感染多見 老年感染性休克的原發(fā)病以肺部、膽道和腸道感染多見。
2.起病隱匿 老年感染性休克的原發(fā)病多不嚴重。起病緩慢，低熱，很少有高熱，體溫正?；虿簧吒哌_半數(shù)，多無寒戰(zhàn)(這與中青年不同)，有時心動過速就是惟一表現(xiàn)。
3.胃腸道癥狀較常見 老年感染性休克起病時常有胃腸道癥狀，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、厭食等。
4.意識障礙較多見 增齡所致腦組織老化，神經(jīng)細胞逐漸萎縮或減少，在休克狀態(tài)下，腦細胞供血突然減少，且伴有代謝產(chǎn)物或毒素的積蓄，加上水、電解質(zhì)平衡紊亂，可加重腦細胞的損害。老年感染性休克病情發(fā)展快，半數(shù)以上的病人有不同程度的意識障礙。表現(xiàn)為表情淡漠、暈厥、神志恍惚或昏迷等，常誤診為腦血管病，有時是老年感染性休克的惟一癥狀。
5.休克表現(xiàn)不典型 老年感染性休克時皮膚干燥多于潮濕，脈細數(shù)不明，少尿不顯著，難以估計休克時間。老年人基礎血壓偏高或患有高血壓病，難于用血壓數(shù)值判斷休克，收縮壓<13.3kPa(100mmHg)，舒張壓<8kPa(60mmHg)，應判斷為低血壓。
6.易發(fā)展為多臟器功能衰竭(MOF) 增齡所致的全身臟器儲備功能下降，使老年感染性休克病情發(fā)展迅速，可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭。表現(xiàn)為頑固性低血壓、廣泛出血(皮膚黏膜、內(nèi)臟)、少尿或無尿、呼吸增快、發(fā)紺、心率加速、心音低鈍或有奔馬律、心律失常、亦有心率不快或呈相對緩脈、出現(xiàn)面色灰暗、中心靜脈壓和(或)肺動脈楔壓升高、心電圖可示心肌損害、心內(nèi)膜下心肌缺血、心律失常和傳導阻滯等改變。可以出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，腦功能障礙可引起昏迷、抽搐、肢體癱瘓，及瞳孔、呼吸改變等。
7.酸堿和水、電解質(zhì)失衡較常見 增齡所致的酸堿和水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)功能減退，老年感染性休克易出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)，表現(xiàn)為低鈉血癥、低鉀血癥或高鉀血癥，呼吸性堿中毒，代謝性酸中毒和混合性酸中毒等。
老年感染性休克的診斷主要依靠臨床特點和實驗室檢查兩方面。
老年感染性休克臨床表現(xiàn)不典型，原發(fā)感染疾病表現(xiàn)亦不典型，并存癥多，老年人基礎血壓高，就診不及時，使休克時間難以估計，容易誤診和漏診。
對易于并發(fā)休克的老年感染性疾病患者應密切觀察病情變化，注意休克的初期表現(xiàn)。感染患者出現(xiàn)下列征象時應警惕休克發(fā)生的可能：過低熱(<36℃)，或可出現(xiàn)過高熱(>40.5℃)，但前者最常見，后者很少見;非中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而出現(xiàn)意識障礙，如表情淡漠、昏迷等;呼吸加快伴低氧血癥和(或)或代謝性酸中毒，而胸部X線片無異常發(fā)現(xiàn);血壓偏低或體位性血壓降低(>4.0kPa);心率明顯增快(與體溫升高不平行)或出現(xiàn)心律失常;尿量減少;周圍血白細胞和血小板減少;血清乳酸值增高;不明原因的肝腎功能損害等。
為及時做出診斷，嚴密觀察病情變化，制訂治療方案，必須掌握判斷微循環(huán)功能狀態(tài)的一些臨床，血流動力學和實驗室指標。臨床指標包括意識和精神狀態(tài)(反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血流灌注)。呼吸頻率和幅度(反映肺功能以及是否存在酸堿平衡失調(diào))、皮膚色澤、溫度和濕度(反映外周血液灌注)、頸靜脈和外周靜脈充盈情況、脈搏、甲皺微循環(huán)和眼底檢查、尿量(反映內(nèi)臟、尤其是腎臟的血液灌注)等;血流動力學指標包括血壓與脈壓、中心靜脈壓(CVP)測定等。
老年感染性休克時外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞可正常、偏低或增高;血細胞比容和血紅蛋白可增高(血液濃縮);應在抗菌藥物使用前進行血(或其他體液、滲出物)和膿液培養(yǎng)(包括厭氧菌培養(yǎng))。分離得致病菌后作藥物敏感試驗。血乳酸含量測定對判斷預后有意義，嚴重休克多明顯增高。其他如肝、腎功能檢測、心肌酶學及心電圖檢查、血氣分析和血尿電解檢測及血液流變學檢查和有關DIC的檢查等均有助于老年感染性休克的診斷和治療。
老年人感染性休克的診斷
老年人感染性休克的檢查化驗
1.血象 白細胞計數(shù)大多增高，在(15～30)×109/L，中性粒細胞增多伴核左移現(xiàn)象。血細胞比容和血紅蛋白增高為血液濃縮的標志。并發(fā)DIC時血小板進行性減少。
2.病原學檢查 在抗菌藥物治療前常規(guī)進行血(或其他體液、滲出物)和膿液培養(yǎng)(包括厭氧菌培養(yǎng))。分離得致病菌后作藥敏試驗。鱟溶解物試驗(LLT)有助于內(nèi)毒素的檢測。
3.尿常規(guī)和腎功能檢查 發(fā)生腎衰竭時，尿相對密度由初期的偏高轉(zhuǎn)為低而固定(1010左右);血尿素氮和肌酸酐值升高;尿/血肌酸酐之比<20;尿滲透壓降低、尿/血滲之比<1.1;尿鈉(mmol/L)排泄量>40;腎衰竭指數(shù)>1;鈉排泄分數(shù)(%)>1。以上檢查可與腎前性腎功能不全鑒別。
4.酸堿平衡的血液生化檢查 二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)為臨床常測參數(shù)，但在呼吸衰竭和混合性酸中毒時，必須同時作血氣分析，測定血pH、動脈血PaCO2、標準HCO3-和實際HCO3-、緩沖堿與堿剩余等。尿pH測定簡單易行。血乳酸含量測定有預后意義。
5.血清電解質(zhì)測定 休克病人血鈉多偏低，血鉀高低不一，取決于腎功能狀態(tài)。
6.血清酶的測定 血清ALT、CPK、LDH同工酶的測量可反映肝、心等臟器的損害情況。
7.血液流變學和有關DIC的檢查 休克時血液流速減慢、毛細血管淤滯，血細胞、纖維蛋白、球蛋白等聚集，血液黏滯度增加，故初期血液呈高凝狀態(tài)，其后纖溶亢進、而轉(zhuǎn)為低凝。有關DIC的檢查包括消耗性凝血障礙和纖溶亢進兩方面：前者有血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原、白陶土凝血活酶時間等;后者包括凝血酶時間、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)、血漿魚精蛋白副凝(3P)和乙醇膠試驗以及優(yōu)球蛋白溶解試驗等。
老年人感染性休克的鑒別診斷
感染性休克應與低血容量性休克、心源性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克等鑒別。低血容量性休克多因大量出血(內(nèi)出血或外出血)，失水(如嘔吐、腹瀉、腸梗阻等)、失血漿(如大面積燒傷等)等使血容量突然減少所致。心源性休克系心臟搏血功能低下所致，常繼發(fā)于急性心肌梗死、急性心包壓塞、嚴重心律失常、各種心肌炎和心肌病、急性肺源性心臟病等。過敏性休克常因機體對某些藥物(如青霉素等)或生物制品發(fā)生過敏反應所致。神經(jīng)源性休克可由外傷、劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等引起，因神經(jīng)作用使外周血管擴張、有效血管量相對減少所致。
老年人感染性休克的并發(fā)癥
晚期可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。
老年人感染性休克的預防和治療方法
應避免黏膜、皮膚軟組織及上呼吸道感染，特別是局部創(chuàng)傷和術后應注意傷口的處理;宜及早發(fā)現(xiàn)感染灶，并選用適當抗生素治療。
老年人感染性休克的西醫(yī)治療
(一)治療
1.病因治療 可根據(jù)臨床表現(xiàn)，原發(fā)病灶等推斷最可能的病因，結(jié)合老年人生理、病理、免疫和藥代動力學特點，選用強有力的廣譜殺菌劑治療，待致病菌獲知后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。宜聯(lián)合用藥，一般二聯(lián)即可。要足量，首次要給沖擊量或飽和量，應于靜脈給藥，盡量避免使用毒性較大的抗菌藥物，如盡量不用氨基糖苷類。
2.抗休克治療 對休克前驅(qū)癥狀應早發(fā)現(xiàn)、早處理。有效循環(huán)血量的不足是感染性休克的突出矛盾，故擴容治療是抗休克的基本手段。選用液體應包括膠體和晶體的合理組合。糾正酸中毒是糾正休克的重要措施。血管活性藥物的應用在老年患者要特別注意藥物的選擇。異丙腎上腺素對心肌刺激作用強，可使心肌氧消耗量增大，心肌缺血范圍擴大，易誘發(fā)心動過速和心律失常，老年患者應慎用，不用于高齡患者。多巴酚丁胺對心肌收縮力增強的作用比多巴胺大，但其誘發(fā)心動過速和期前收縮的作用比多巴胺小，對老年人感染性休克治療效果好，由于有些高齡者在使用兒茶酚胺時，常誘發(fā)嚴重的心律失常，故在治療時應從小劑量開始，而且必須進行嚴密的心電圖監(jiān)護?？s血管藥物僅提高血液灌注壓，而血管直徑卻縮小，應盡量少用。
3.保護重要臟器功能，防治MOF 對老年敗血癥的治療要特別注意維持重要臟器的功能;包括強心藥物的應用;維護呼吸功能，防治ARDS;防治急性腎功能衰竭;防治腦水腫;防治DIC等和糾正水、電解平衡紊亂。
4.腎上腺皮質(zhì)激素的應用 在有效抗菌藥物的治療下，可給予短程和適量的糖皮質(zhì)激素，有助于提高機體的應激能力，改善預后，降低病死率。
5.其他 輸給新鮮冷凍血漿可提高纖維連接蛋白水平，增強機體的免疫防御功能和保持血管壁的完整性。納洛酮(naloxone)對β-內(nèi)啡肽有生理性拮抗作用，可使病人收縮壓上升，在抗休克治療中有一定作用。
6.治療原發(fā)病 老年感染性休克在抗感染和抗休克的同時，要積極治療原發(fā)病。有原發(fā)感染病灶或遷徙病灶者應徹底清除。
(二)預后
老年感染性休克因就診時間晚，臨床表現(xiàn)不典型，診治不及時，并發(fā)癥多，常伴有嚴重的原發(fā)基礎疾病，所以預后很差，病死率可高達60%左右。年齡越高，病死率越高。
老年人感染性休克吃什么好？
一、感染性休克后補血食療方(下面資料僅供參考，詳細需要咨詢醫(yī)生)
功效：化淤止血，養(yǎng)血益胃。對婦女淤血內(nèi)停所致的產(chǎn)后出血較為有效。
原料：桃仁35克，粳米100克，紅糖50克。
制法：(1)將粳米淘洗干凈，待用。
(2)把桃仁去皮尖，清水洗凈，待用。
(3)將粳米與桃仁齊放入洗凈的煮鍋中，加清水適量，置于爐火上煮，待米爛汁粘時離火，加入紅糖攪化調(diào)味即可食用。
功效：清氣醒脾，調(diào)中開胃，補血止血。適用于婦女產(chǎn)后子宮出血和缺鐵性貧血等癥。
原料：大棗100克，花生米100克，桂圓肉15克，紅糖少許。
制法：(1)將大棗去核，清水洗凈，待用。
(2)把花生、桂圓肉也洗一洗，待用。
(3)將大棗、花生米、桂圓肉放入大碗內(nèi)，共搗為泥，加入紅糖攪勻后，上籠蒸熟即成。
3、三七燉雞蛋
功效：化淤止血，養(yǎng)血活血，能絡止痛。此方重在化淤而止血，故對淤血內(nèi)停所致的婦女產(chǎn)后出血甚為適宜。
原料：雞蛋3個，三七粉3克，紅糖20克。
制法：(1)將雞蛋打入碗內(nèi)，用筷子攪勻，待用。
(2)在鍋中加清水適量，放入爐火上燒開，將雞蛋倒入鍋內(nèi)，再把三七粉放入，煮至雞蛋凝固時，即可離火，盛入大碗中，再加入紅糖攪化即可食用。
4、歸桂紅糖粥
功效：溫經(jīng)散寒，化淤止血，益氣養(yǎng)血。適用于產(chǎn)后寒凝、淤血內(nèi)阻所致的產(chǎn)后出血。
制法：(1)將當歸、肉桂清洗凈，放入沙鍋內(nèi)，加清水適量，置于火上，煮1小時后，取汁去渣，待用。
(2)把粳米淘洗干凈，直接放入鍋中，加入藥汁，再兌適量清水，煮至米爛汁粘時，放入紅糖攪化，即可食用。
5、薺菜炒鮮藕片
功效：和脾，利水，止血。適用于血淤引起的婦女產(chǎn)后腹痛、出血等癥。
原料：鮮薺菜50克，鮮蓮藕90克，豬油20克，精鹽、味精各適量。
制法：(1)將薺菜去雜后，用清水洗凈，待用。
(2)把鮮藕刮去皮，洗凈，切成薄片，待用。
(3)將炒鍋洗凈，置于爐火上，起油鍋，倒入薺菜，鮮藕片，翻炒至熟，點入精鹽、味精調(diào)味，即可服食。一般服食5-7天有效。
6、田七紅棗燉雞
功效：止血，鎮(zhèn)痛，強身。對于婦女產(chǎn)后流血不止有輔助治療作用。
原料：鮮雞肉200克，田七5克，紅棗8枚，生姜3片，精鹽少許。
制法：(1)將紅棗用清水浸軟后，去核，洗凈，待用。
(2)把田七切成薄片，用清水略沖洗，待用。
(3)將雞肉去皮，洗凈，濾干水分，待用。
(4)把所有原料放入一個洗凈的燉鍋內(nèi)，加入清水適量，置于爐火上，以旺火隔水燉2小時，點入精鹽、味精調(diào)味，即可趁熱飲用。
二、感染性休克吃哪些對身體好?
1、傷后1-2天禁食或少進食，第3天開始以少量試餐開始，如米湯、安素等，3-6次/日，每次-100ml，以后逐步增加牛奶、肉湯等，每日可進3-8餐，以清談、易消化飲食為宜。
2、1周后可將流汁飲食改為半流汁飲食，進食肉末粥、魚米粥、蒸蛋、面條等。
3、此后要為要為病人提供充足的熱能和蛋白質(zhì)，多食用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，如牛奶、雞蛋、魚類、家禽等。
4、防止感染發(fā)熱可用綠豆、油菜、 香椿、芋艿、地耳、苦瓜、百合、鯉魚、馬蘭頭、泥鰍等。
三、感染性休克不要吃哪些食物?
3、忌堅硬、難消化的食物。
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