老年人上消化道出血
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消化道出血(hemorrhage of digestive tract)是來自食道、胃、腸以及膽道、胰管等部位的出血。其中，屈氏(Treitz)韌帶以上的食道、胃、十二指腸以及膽道、胰管等部位的出血為上消化道出血，屈氏韌帶以下的空腸、回腸、結(jié)腸、直腸等部位的出血為下消化道出血;胃-空腸吻合術(shù)后的空腸出血?dú)w在上消化道出血。老年人消化道出血發(fā)病率高，病死亡率高，易被心血管病等其他疾病所掩蓋，又常成為腫瘤等其他疾病的診斷線索。臨床上常須兼顧止血治療、并發(fā)癥治療、原發(fā)病治療以及心血管病等伴隨病變的治療。
目錄 |
老年人上消化道出血的病因
(一)發(fā)病原因
1.上消化道出血
(1)常見：消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃癌、食管癌、食管胃底靜脈曲張破裂、食管賁門黏膜撕裂癥等。
(2)其他：①食管：反流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室炎、食管潰瘍、Barrett食管、食管異物損傷、食管化學(xué)性損傷、食管放射性損傷;②胃：慢性胃炎、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃手術(shù)后病變(膽汁反流性吻合口炎與殘胃炎、復(fù)發(fā)性消化性潰瘍、殘胃癌等)、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、胃息肉等)、胃血管改變(胃竇部血管擴(kuò)張、胃十二指腸動(dòng)靜脈畸形等);③十二指腸：十二指腸炎、鉤蟲病、十二指腸憩室炎;④肝膽胰：膽道結(jié)石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌、肝癌、胰腺癌、急性胰腺炎等。
2.下消化道出血
(1)常見：痔或肛裂、腸道息肉或息肉病、直腸癌、結(jié)腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎、腸道血管畸形等。
(2)其他：①直腸與肛管：創(chuàng)傷、潰瘍、特發(fā)性潰瘍性直腸炎、直腸類癌;②結(jié)腸：放射性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、中毒性腸炎、藥物性腸炎、感染性炎癥(細(xì)菌、阿米巴、真菌、寄生蟲、結(jié)核、梅毒等)、其他腫瘤(肉瘤、淋巴瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等)、晚期血吸蟲病、血管病變(腸系膜血管栓塞、血管瘤、血管發(fā)育不良等)、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等;③小腸：急性出血壞死性腸炎、缺血性腸病、小腸腫瘤(淋巴瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、腺瘤等)。
3.全身性疾病或全消化道疾病的出血 可為上消化道出血、下消化道出血或上下消化道同時(shí)出血。
(1)常見：嚴(yán)重感染、腦血管意外、尿毒癥、播散性血管內(nèi)凝血等。
(2)其他：①血液病(過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、血友病、白血病等);②結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等;③出血性傳染病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病等;④應(yīng)激狀態(tài)：燒傷、外傷、大手術(shù)后、休克、缺氧、心力衰竭等;⑤克羅恩病、胃腸道結(jié)核、淋巴瘤等。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.引起出血和影響止血的因素
(1)機(jī)械損傷：如異物對(duì)食道的損傷、藥物片劑對(duì)曲張靜脈的擦傷、劇烈嘔吐引起食道賁門黏膜撕裂等。
(2)胃酸或其他化學(xué)因素的作用：后者如攝入的酸堿腐蝕劑、酸堿性藥物等。
(3)黏膜保護(hù)和修復(fù)功能的減退：阿司匹林、非甾體抗炎藥、類固醇激素、感染、應(yīng)激等可使消化道黏膜的保護(hù)和修復(fù)功能受破壞。
(4)血管破壞：炎癥、潰瘍、惡性腫瘤等可破壞動(dòng)靜脈血管，引起出血。
(5)局部或全身的止血凝血障礙：胃液的酸性環(huán)境不利于血小板聚集和血凝塊形成，抗凝藥物、全身性的出血性疾病或凝血障礙疾病則易引起消化道和身體其他部位的出血。
2.出血后的病理生理改變
(1)循環(huán)血容量減少：老年人多有心、腦、腎等重要器官的動(dòng)脈硬化，不太嚴(yán)重的循環(huán)血容量減少即可引起這些重要器官明顯的缺血表現(xiàn)，甚至加重原有基礎(chǔ)病，引起一至多個(gè)重要器官的功能異常甚至衰竭;大量出血?jiǎng)t更易導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭和多器官功能衰竭。
(2)血液蛋白分解產(chǎn)物吸收：含氮分解產(chǎn)物經(jīng)腸道吸收可引起氮質(zhì)血癥;以往認(rèn)為血液分解產(chǎn)物吸收可引起“吸收熱”，現(xiàn)認(rèn)為消化道出血后的發(fā)熱與循環(huán)血容量減少引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。
(3)機(jī)體的代償與修復(fù)：①循環(huán)系統(tǒng)：心率加快，周圍循環(huán)阻力增加，以維持重要器官的血流灌注;②內(nèi)分泌系統(tǒng)：醛固酮和神經(jīng)垂體素分泌增加，減少水分丟失，以維持血容量;③造血系統(tǒng)：骨髓造血活躍，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞和血紅蛋白量逐漸恢復(fù)。
老年人上消化道出血的癥狀
1.血的排出
(1)嘔血：①可見于食管出血，胃出血、量多，十二指腸出血，或胃-空腸吻合術(shù)后的空腸出血，量大，以上部位出血，伴嘔吐、反流或梗阻等因素。②顏色：食管靜脈曲張破裂出血常呈暗紅色，若與胃液混合再嘔出則呈咖啡色;胃或十二指腸出血嘔出者常呈咖啡色，若量大未及與胃液充分混合則為暗紅或鮮紅色。
(2)黑便：①可見于上消化道出血，空腸、回腸或右半結(jié)腸出血，排出慢者。②性狀：典型者色黑、發(fā)亮、黏稠，呈柏油樣;若出血量少，與糞便混合，可呈不同程度的黑褐色便;糞便集中時(shí)呈柏油樣，水沖散后呈暗紅色，這種情況可見于上消化道出血量大者，也可見于下消化道出血。
(3)暗紅血便：①多見于結(jié)腸或空、回腸出血;②也可見于上消化道出血量大、排出快時(shí)。
(4)鮮紅血便：①便后滴血或噴血，見于肛門直腸出血;②少量鮮紅血便，或糞便表面附著少量鮮紅血，見于肛門直腸或左半結(jié)腸出血;③大量鮮紅血便，除見于肛門、直腸、左半結(jié)腸出血外，也可見于右半結(jié)腸甚至小腸出血，量大、排出快時(shí)。
(5)混合血便：①果醬樣便，糞便與血混合均勻，多見于右半結(jié)腸出血，如阿米巴痢疾;②黏液血便或黏液膿血便，多見于左半結(jié)腸出血，如潰瘍性結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾等。
(6)糞隱血試驗(yàn)陽性：緩慢、少量出血，糞便外觀可無明顯變化，僅隱血試驗(yàn)陽性。
(7)血未排出：即使大量出血，也可能在消化道停留數(shù)小時(shí)而未排出，此時(shí)易誤診。
2.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)
(1)循環(huán)系統(tǒng)代償：可有心動(dòng)過速等表現(xiàn)。血未排出時(shí)，易誤以為原有心臟病的表現(xiàn)而延誤。
(2)重要器官供血不足：老年人常有腦動(dòng)脈硬化、冠心病等基礎(chǔ)病變，出血引起心、腦、腎等重要器官供血不足，可出現(xiàn)心絞痛、心律不齊、心音低鈍、頭昏、黑矇、暈厥、神志淡漠、意識(shí)不清、尿量減少等，在血未排出時(shí)易導(dǎo)致誤診。
(3)周圍循環(huán)衰竭：消化道大量出血引起循環(huán)血容量迅速減少，可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，出現(xiàn)頭昏、心悸、口渴、黑矇、皮膚濕冷、體表靜脈癟陷、疲乏無力、精神萎靡、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、心動(dòng)過速、血壓下降等休克表現(xiàn)。
(4)貧血性心臟改變：長(zhǎng)期反復(fù)消化道出血引起嚴(yán)重而持久的貧血，可引起心臟的相應(yīng)改變，如心臟增大等。
3.血象
(1)失血后貧血：①可見于急性較大量出血或長(zhǎng)期反復(fù)出血;②急性出血后，一般經(jīng)3～4h以上才出現(xiàn)貧血;③多為正細(xì)胞正色素性貧血，可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血;④出血24h內(nèi)網(wǎng)織細(xì)胞即見升高，至出血后4～7天可高達(dá)5%～15%，以后逐漸降至正常。
(2)白細(xì)胞升高：大量出血后2～5h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可超過10×109/L，血止后2～3天才恢復(fù)正常。
4.其他
(1)氮質(zhì)血癥：①腸原性，由血液蛋白分解產(chǎn)物吸收引起，出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮升高，24～48h達(dá)高峰，大多不超過6.7mmol/L，3～4天后才降至正常;②腎前性，由腎血流量暫時(shí)下降引起，休克糾正后可迅速降至正常;③腎性，由腎衰竭引起，伴有少尿或無尿，在腎衰糾正前難以降至正常。
(2)發(fā)熱：大量出血后，多數(shù)病人可在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱。
(3)依病因和出血程度等不同，可有急性腎衰竭、感染、肝性腦病等并發(fā)癥;出血又可使心、腦、腎等各器官的原有病變加重，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。
(4)各原發(fā)病的表現(xiàn)。
1.有否出血的判斷
(1)出現(xiàn)嘔血、黑糞、血便，或嘔吐物、糞便隱血試驗(yàn)陽性，其中任一種情況，而能排除來自口腔或呼吸道的出血，或飲食等因素的干擾，則可確定消化道出血。僅糞隱血試驗(yàn)陽性，而無其他出血表現(xiàn)者，可素食3天后復(fù)查，以排除飲食干擾。鐵、鉍等可使糞便呈黑色，某些食物可使糞便呈紅色，均可由糞隱血試驗(yàn)鑒別。注意某些蔬菜水果(小蘿卜、菜花、黃瓜、胡蘿卜、卷心菜、馬鈴薯、南瓜、葡萄、無花果等)有時(shí)可使糞隱血試驗(yàn)呈假陽性。采用反向被動(dòng)血凝法的糞隱血試驗(yàn)不易受干擾，特異性接近100%。
(2)老年人短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心悸、乏力、多汗、頭昏、黑矇、心動(dòng)過速，即使以往未發(fā)現(xiàn)消化道疾病，診斷時(shí)也應(yīng)考慮到急性消化道出血，特別是上消化道大量出血的可能性，給以仔細(xì)檢查和密切觀察，必要和可能時(shí)插胃管抽取胃液以助診斷。
(3)老年人貧血未找到其他原因，應(yīng)反復(fù)行糞隱血試驗(yàn)以排除消化道出血以及其后隱藏的消化道病變。
2.出血量的判斷
(1)粗略估計(jì)：出血約5ml(2～20ml)以上，糞隱血試驗(yàn)陽性;(上消化道)出血約50ml以上，出現(xiàn)黑糞;出血約500ml以上，出現(xiàn)頭昏、乏力、心悸、心動(dòng)過速和血壓偏低;出血約1500ml以上，周圍循環(huán)衰竭。此外，上消化道出血短期內(nèi)超過約250ml，易出現(xiàn)嘔血。國(guó)內(nèi)通常以短期內(nèi)循環(huán)血量喪失20%(1000ml)以上為大出血，或以失血30%(成人1500ml)以上為重度出血;國(guó)外Shoemaker和Nyhks均以失血30%以上為大出血。
(2)計(jì)算休克指數(shù)：休克指數(shù)=脈率/血壓。正常為0.5;1.0提示失血量為血容量的20%～30%;1.0～1.5血容量丟失30%～50%。其可靠性受到患者平時(shí)脈率、血壓值的影響。
(3)改變體位的反應(yīng)若患者由平臥改為半臥位時(shí)就出現(xiàn)脈搏增快、頭昏、出汗，甚至昏厥，則提示出血量較大，有緊急輸血的指征。
3.出血部位和病因的判斷
(1)根據(jù)血的排出方式及性狀(見“臨床表現(xiàn)”)。
(2)根據(jù)病史、癥狀和體征注意有否消化性潰瘍、肝硬化等病史;注意近期有否食欲減退、體重減輕以及貧血;注意出血前有否飲酒，近期有否服用阿司匹林、非甾體抗炎藥、激素等;腹部有否壓痛、包塊，及其部位;肛門指診對(duì)了解肛門直腸病變及鄰近轉(zhuǎn)移灶有重要意義。
(3)抽吸消化液檢查：經(jīng)鼻胃管抽吸胃液檢查有助于了解上消化道是否出血;有時(shí)須用帶氣囊的雙腔管，插管通過幽門后充盈氣囊，可由十二指腸隨腸蠕動(dòng)進(jìn)入空回腸，逐段吸取腸液進(jìn)行出血的定位診斷。
4.出血是否停止的判斷
(1)周圍循環(huán)狀況：心悸、頭昏、乏力等癥狀減輕，脈率、血壓改善，提示出血減緩或停止，否則提示繼續(xù)出血。
(2)排血狀況：原頻繁嘔血、便血者，若嘔血便血停止，且周圍循環(huán)改善，提示出血減緩或停止;糞隱血試驗(yàn)持續(xù)陰性，提示出血停止;注意出血停止后3～7天，糞隱血試驗(yàn)仍可呈陽性，其轉(zhuǎn)陰時(shí)間與糞便排出速度有關(guān)。
(3)其他：①腸鳴音亢進(jìn)，排除腸道感染或藥物等因素，往往提示繼續(xù)出血;②血尿素氮持續(xù)或再次升高，排除腎前性和腎性因素，往往提示繼續(xù)出血;③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，提示繼續(xù)出血;④胃液隱血試驗(yàn)陰性，提示幽門以上消化道出血停止。
老年人上消化道出血的診斷
老年人上消化道出血的檢查化驗(yàn)
1.血象變化 上消化道大出血后，需經(jīng)過一段時(shí)間后，一般3～4h以上，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，血紅蛋白及紅細(xì)胞因稀釋而下降，從而出現(xiàn)貧血，急性出血一般為正細(xì)胞、正色素性貧血。
2.尿素氮、肝功能、電解質(zhì)、血型、出凝血機(jī)制等檢查。
3.嚴(yán)重出血尤其伴有心臟病患者，可行中心靜脈壓測(cè)定以協(xié)助判斷液體容量及輸液速度。
1.內(nèi)鏡檢查 是了解消化道出血部位和病因的最重要方法，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)80%～94%。出血24h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查，有利于檢出急性胃黏膜病變、淺潰瘍出血以及食管賁門黏膜撕裂。內(nèi)鏡直視下取活組織檢查，可做出病理診斷。通過內(nèi)鏡還可進(jìn)行相應(yīng)的治療。
2.X線鋇劑造影 包括胃腸鋇餐造影、小腸氣鋇雙重造影、結(jié)腸灌鋇造影等。適用于急性出血已停止，或慢性出血，要了解病因，又因各種原因不能行內(nèi)鏡檢查時(shí)。對(duì)黏膜淺表病變易漏診，對(duì)血管畸形難以診斷。
3.放射性核素顯像 靜脈注射99mTc膠體后作掃描，探測(cè)標(biāo)記物從血管外溢的證據(jù)。非創(chuàng)傷性，但須在活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行。
4.選擇性動(dòng)脈造影 包括選擇性腹腔動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈造影。須在活動(dòng)性出血，出血速率>0.5ml/min時(shí)進(jìn)行?？擅鞔_出血部位，并可確診血管畸形等病變。在小腸急性大出血為首選檢查方法，陽性率40%～86%。
5.手術(shù)探查 各種其他方法均不能明確出血原因和部位，而情況緊迫時(shí)，可行手術(shù)探查。小腸出血內(nèi)鏡進(jìn)鏡困難，而其他方法又不能明確出血部位和原因時(shí)，可在探查術(shù)中行小腸鏡檢查，是確診小腸出血最有效的方法，成功率達(dá)83%～100%，可明確小腸出血的準(zhǔn)確部位和原因。
老年人上消化道出血的鑒別診斷
根據(jù)患者的病史及體征可對(duì)其可能出血的病因及部位做出初步診斷。如有黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹腔積液者發(fā)生嘔血應(yīng)考慮肝硬化食管靜脈曲張破裂出血。如有反復(fù)規(guī)律的上腹痛生發(fā)黑便或嘔血，應(yīng)考慮潰瘍病出血。如劇烈惡心、嘔吐后嘔出鮮血，應(yīng)考慮食管賁門黏膜撕裂綜合征所致的出血。
老年人上消化道出血的并發(fā)癥
并發(fā)癥主要有局部潰瘍、再出血、穿孔、休克、貧血、瘢痕狹窄等。
老年人上消化道出血的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.一般處理
(1)大量出血：加強(qiáng)護(hù)理，禁食，臥床休息，保持呼吸通暢。吸氧，記錄尿量及排出血量，嚴(yán)密觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、膚色、靜脈充盈等情況，有條件者行心電血壓監(jiān)護(hù)，必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定。
(2)中少量出血：根據(jù)出血量、年齡、伴隨病變等給以相應(yīng)的護(hù)理、觀察和監(jiān)護(hù);嘔血及靜脈曲張破裂出血須禁食，其余患者一般可適當(dāng)進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)。
2.補(bǔ)充血容量 老年人對(duì)缺血耐受力差，補(bǔ)充血容量應(yīng)更為積極，輸血指征應(yīng)相對(duì)放寬。大量或較大量出血后，應(yīng)盡快建立靜脈通路，盡早輸入足量全血(肝硬化者宜鮮血)。最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量，避免因輸液過多引起肺水腫。對(duì)肝硬化患者要提防因輸血過多、增加門靜脈壓力而引起再出血。
3.止血
(1)食管胃底靜脈曲張破裂出血：
①生長(zhǎng)抑素：可用奧曲肽(善得定，生長(zhǎng)抑素八肽)，首次100μg靜脈注射，以后每小時(shí)25μg靜脈滴注，持續(xù)72h?？蓽p少內(nèi)臟動(dòng)脈血流，減低門靜脈壓力，減少食管胃底曲張靜脈的壓力和血流量，而快速止血。止血率70%～87%。不良反應(yīng)少。
②神經(jīng)垂體素：也可減低門靜脈壓力而止血，以往為本病主要治療藥物。但不良反應(yīng)多，可誘發(fā)心絞痛、心律失常等，于老年人不宜。僅在受經(jīng)濟(jì)等條件限制，不得已時(shí)，謹(jǐn)慎使用。有心臟病、高血壓者禁用。與硝酸甘油聯(lián)用可使不良反應(yīng)明顯下降，并可減少出血復(fù)發(fā)率。
③三腔氣囊管壓迫止血：為以往治療本病的主要方法，短暫療效約80%，但短期內(nèi)再度出血發(fā)生率高，且病人較痛苦。應(yīng)用中須慎防黏膜受壓壞死、氣囊滑出堵塞咽喉、吸入性肺炎等并發(fā)癥?，F(xiàn)多在奧曲肽(善得定)未能滿意止血時(shí)配合使用。
④內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡圈套結(jié)扎術(shù)，方法簡(jiǎn)便，療效較好，并發(fā)癥少;內(nèi)鏡下向曲張靜脈注射硬化劑，止血總有效率為85.4%，但可發(fā)生食管潰瘍、胸腔積液、縱隔炎等并發(fā)癥，僅適用于其他方法無效而又不宜手術(shù)的高危病人。
⑤手術(shù)治療：適于內(nèi)科方法效果差而又允許手術(shù)者。
⑥其他：止血?jiǎng)?a href="/w/%E5%B7%B4%E6%9B%B2%E9%85%B6" title="巴曲酶">巴曲酶(立止血)、抗分泌藥奧美拉唑(洛賽克)對(duì)加快止血和防止再出血當(dāng)有幫助。
(2)其他上消化道出血：
①抗分泌藥：抑制胃酸分泌，抑制胃酸和胃蛋白酶對(duì)黏膜組織的自我消化;降低局部pH值，有利于血小板的聚集和出血部位凝血塊的形成，是大部分上消化道出血最基本的治療手段，相當(dāng)部分病人經(jīng)抗酸治療即可止血?？捎?a href="/w/%E8%B4%A8%E5%AD%90%E6%B3%B5" title="質(zhì)子泵">質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑(洛賽克)，40mg靜脈注射，1～2次/d，或40mg靜脈滴注，出血控制后改為口服。抑酸效強(qiáng)，不良反應(yīng)少，對(duì)消化性潰瘍止血率達(dá)90%以上。也可用H2受體拮抗藥，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，先靜滴，病情好轉(zhuǎn)后改為口服。
②血管收縮劑：去甲腎上腺素6～8mg，加生理鹽水30～100ml口服，1次/6～8h，生效快。吸收少，代謝快，故不影響心率、血壓。但要慎防消化道黏膜的缺血性損害。冰鹽水灌胃、孟氏液口服或內(nèi)鏡下噴灑等方法作用相似。
③生長(zhǎng)抑素：可用奧曲肽(善得定)100μg皮下注射，1次/8h。必要時(shí)亦可靜注、靜滴。有抑制胃酸、促胃液素和胃蛋白酶、減少內(nèi)臟血流、保護(hù)胃黏膜等多重作用，對(duì)消化性潰瘍和急性胃黏膜病變止血率87%～100%?？紤]價(jià)格因素，可在出血量大而其他內(nèi)科方法無效時(shí)使用。
④止血?jiǎng)壕植靠捎?a href="/w/%E5%87%9D%E8%A1%80%E9%85%B6" title="凝血酶">凝血酶、云南白藥、白芨制劑、紫珠草制劑等。全身(靜注、肌注)可用巴曲酶(立止血)。凍干凝血酶原復(fù)合物用于有凝血機(jī)制障礙者。其他止血藥如酚磺乙胺(止血敏)等效果不肯定。
⑤內(nèi)鏡下止血：有噴灑止血液、局部注射藥物、高頻電凝止血、激光止血、微波止血等方法。老年人上消化道出血，可因伴有血管硬化而持續(xù)或反復(fù)不止，此時(shí)可考慮用高頻電凝或激光，但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，慎防動(dòng)脈出血、穿孔等并發(fā)癥。
⑥外科手術(shù)治療：在伴有穿孔、幽門梗阻、惡性腫瘤，或內(nèi)科方法不能止血時(shí)，可考慮手術(shù)。因內(nèi)科方法發(fā)展快，選擇余地大，而手術(shù)后有發(fā)生殘胃癌等病變的危險(xiǎn)性，故決定手術(shù)應(yīng)慎重。
(3)下消化道出血：
①出血量少者，可直接針對(duì)病因治療，如抗炎、抗阿米巴、息肉摘除等。
②必要時(shí)局部或全身應(yīng)用止血藥物，如凝血酶、云南白藥、白芨制劑(以上為局部應(yīng)用)、巴曲酶(立止血)、酚磺乙胺(止血敏)、氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸)等。局部可用灌腸，適用于靠近肛門端的大腸出血。
③血管收縮劑：去甲腎上腺素4～8mg加冷開水100～150ml作保留灌腸。注意事項(xiàng)如前述。
④加壓素(神經(jīng)垂體素)：用于大出血，但不良反應(yīng)大，老年人應(yīng)慎用，有心臟病、高血壓者禁用。
⑤奧曲肽(善得定)：通過減少內(nèi)臟血流而止血?？捎糜诖蟪鲅貏e是小腸腫瘤或血管畸形出血，內(nèi)鏡難以到達(dá)，其他內(nèi)科方法難以奏效時(shí)。用法如前述。
⑥內(nèi)鏡下止血：如局部噴灑或注射止血藥物、切除息肉等，為治療大腸出血的有效手段。
⑦選擇性動(dòng)脈栓塞法止血：適用于有外科手術(shù)禁忌證，一般內(nèi)科方法止血失敗的病例。
⑧外科手術(shù)：一般應(yīng)先查明出血部位和原因，再考慮是否需要手術(shù)治療。惡性腫瘤等出血宜行手術(shù)治療。
(4)全身性和全消化道疾病引起的出血：
①針對(duì)原發(fā)病治療，排除引起出血的因素(如抗凝藥物、某些抗生素等)。
②針對(duì)不同疾病引起出血的機(jī)制治療，例如補(bǔ)充血小板、維生素C、維生素K，應(yīng)用凍干凝血酶原復(fù)合物等。
③根據(jù)出血的量和具體部位，選擇止血方法(參見前文)。
4.其他治療
(1)處理繼發(fā)病變：急性腎衰竭，按休克引起的急性腎衰竭處理。對(duì)感染、肝性腦病等給以相應(yīng)治療。對(duì)于失血后貧血，可補(bǔ)充鐵劑并適當(dāng)增加蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)，血止后一般恢復(fù)較快。多糖鐵復(fù)合物(力蜚能)是一種呈螯合狀態(tài)的非離子鐵劑，用量小，吸收全，不良反應(yīng)小;口服150mg，1次/d。老年人嚴(yán)重貧血可能加重原有的心、腦、腎等損害，必要時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞補(bǔ)充。
(2)治療原發(fā)病變：參見相應(yīng)章節(jié)。
(3)治療伴隨病變：老年人往往有心臟等重要器官的基礎(chǔ)病。消化道出血后，這些伴隨病變可能與失血性損害相互牽連而影響病情的演變。因此在消化道出血的治療、搶救中，應(yīng)兼顧并重視心臟病等伴隨病變的治療，這往往成為搶救能否成功的關(guān)鍵。
(二)預(yù)后
老年人上消化道出血的病死率(12.9%～18.7%)明顯高于中青年人(7%)。一般年齡愈大，病死率愈高;嘔血比單純黑便者病死率高;再出血者病死率高;合并心、腦、腎疾病者，病死率高。
老年人上消化道出血的護(hù)理
積極治療原有病變，避免飲酒，避免損傷消化道黏膜的食物、藥物攝入，必要時(shí)及早應(yīng)用黏膜保護(hù)劑或抗酸藥。食管靜脈曲張者，避免吞咽粗糙食物，口服藥需磨粉，可用普萘洛爾加硝酸鹽類降低門脈壓。痔和大腸息肉患者注意保持大便質(zhì)軟、通暢。
參看
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