急診醫(yī)學/產(chǎn)后腦垂體前葉功能減退癥危象

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急診醫(yī)學

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腦垂體前葉功能減退癥臨床并不少見，它是腦垂體前葉激素分泌功能部分或全部喪失的結(jié)果。臨床表現(xiàn)與病人的年齡、發(fā)病速度、受累及的激素種類和分泌受損程度及原發(fā)病的病理性質(zhì)有關。引起垂體前葉功能減退癥的主要原因見表56－1。

表56－1引起腦垂體前葉功能減退的主要疾病

（一）原發(fā)性

1．垂體缺血性壞死產(chǎn)后大出血（Sheehan綜合征）、糖尿病、顳動脈炎及子癇等；

2．垂體區(qū)腫瘤原發(fā)于鞍內(nèi)的如嫌色細胞瘤、顱咽管瘤、鞍旁腫瘤如腦膜瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤；

3．垂體卒中一般與垂體瘤有關；

4．醫(yī)源性鼻咽部或蝶鞍區(qū)放射治療后、手術創(chuàng)傷毀壞；

5．其他感染性疾病、免疫性疾病、海綿竇血栓形成及原發(fā)性空泡蝶鞍征。

（二）繼發(fā)性

1．垂體柄破壞外傷性、腫瘤或動脈瘤壓迫及手術創(chuàng)傷；

2．下丘腦或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變創(chuàng)傷、惡性腫瘤、類肉瘤、異位松果體瘤及神經(jīng)性厭食等。

產(chǎn)后大出血引起的垂體前葉功能減退癥在臨床上最典型、預后較好。嚴重的病例不治療或治療不當可能發(fā)生危象，即在一些誘因促發(fā)下病情發(fā)生急劇的、致命性的加重。北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的Sheehan征病人有1/4是因發(fā)生危象而入院的（表56-2），有的多次發(fā)生危象。

表56－2 協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科1951～1987年住院治療的Sheehen病

年　代	1951～1960	1961～1970	1971～1980	1981～1987	合計
Sheehen病人數(shù)	27	28	17	16	88
危象人數(shù)(首次發(fā)生)	3	6	9	4	22
危象例次	4	8	12	5	29

一、發(fā)病機理

產(chǎn)后大出血病人容易發(fā)生腦垂體前葉缺血性壞死和萎縮，在臨床上造成腦垂體前葉功能減退。腦垂體前葉的血液供應主要是垂體門靜脈系統(tǒng)，即由門靜脈系統(tǒng)的微血管叢供養(yǎng)垂體前葉細胞并運送下丘腦產(chǎn)生的多種促（或抑制）垂體激素至垂體腺，這種血運容易受到血壓下降的影響；妊娠期婦女的腦垂體前葉呈生理性增生肥大，重量可由0.5g增至1.0g，血運極為豐富，對缺血氧特別敏感，在分娩期更為明顯；正常分娩胎盤娩出后，隨著胎盤分泌的支持垂體激素水平的急速下降，垂體前葉也迅速復原，血流量減少。這時如果因胎盤滯留、子宮收縮無力等發(fā)生大出血、休克，因交感神經(jīng)反射性興奮引起動脈痙攣、閉塞，使垂體門靜脈系統(tǒng)血供驟減或中斷。如未能及時輸血，恢復血運，門脈血管內(nèi)皮細胞受損可引起彌散性血管內(nèi)凝血。另外，產(chǎn)婦的凝血機制增強也加重了門脈血管的栓塞，造成垂體前葉組織大片缺血性壞死。因胎盤早期剝離、產(chǎn)褥感染敗血癥等產(chǎn)科并發(fā)癥引起的彌漫性血管內(nèi)凝血、循環(huán)衰竭也可造成類似結(jié)果。

若病人度過了產(chǎn)后大出血、休克的危險階段，垂體壞死區(qū)漸漸纖維化萎縮，蝶鞍變空。臨床上出現(xiàn)垂體前葉功能減退癥的癥狀。產(chǎn)后大出血休克的持續(xù)時間和嚴重性與垂體前葉壞死的程度相關。一般認為垂體前葉組織毀壞達75％～90％以上時，臨床方有不同程度的垂體前葉功能低減表現(xiàn)；當殘剩的垂體前葉組織不足3％時，臨床上有嚴重的、持續(xù)的垂體前葉功能低減，這些病人各種垂體前葉激素分泌均減少，性腺、甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)均呈繼發(fā)性萎縮和功能低減。雖然垂體前葉的壞死是迅速發(fā)生的，但垂體前葉功能減退的有些癥狀可在多年后才出現(xiàn)和加重。當病人因感染、過度勞累等處于應激情況下，垂體前葉及其靶腺（主要是腎上腺皮質(zhì)）激素分泌不足的矛盾更突出，垂體前葉功能低減的癥狀急劇加重而發(fā)生危象。

二、臨床表現(xiàn)

病人都有分娩時大出血、休克或還有昏迷的病史。產(chǎn)后性腺、甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)功能減退的癥狀同時或先后出現(xiàn)，危象都發(fā)生在垂體前葉功能減退嚴重的病例。協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科治療的22例，29例次危象平均發(fā)生在產(chǎn)后大出血后14年（10個月至42年）；最大年齡已77歲。產(chǎn)后垂體前葉功能減退癥危象的臨床表現(xiàn)可歸納為三組癥狀。

（一）垂體前葉功能減退（Sheehan?。㏒heehan病危象是病人垂體前葉功能減退癥的病情急劇地加重，危象時以昏迷、休克等為主要表現(xiàn)。垂體前葉功能低減的許多癥狀是從病史中了解的?？砂l(fā)現(xiàn)陰毛、腋毛缺乏，乳暈色素減退等體征。對急診病人能及時作出診斷有很大幫助。垂體前葉功能減退表現(xiàn)如下。

1.催乳激素（PRL）及生長激素（GH）分泌不足是產(chǎn)后大出血后最先出現(xiàn)的垂體激素分泌受損表現(xiàn)。PRL缺乏可見產(chǎn)后無泌乳、乳房不脹。GH缺乏主要是與腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足協(xié)同作用使病人容易發(fā)生低血糖、尤其空腹低血糖。危象發(fā)生時病人常有低血糖昏迷與此有關。

2.促性腺激素（LH及FSH）分泌不足可見產(chǎn)后閉經(jīng)、性欲減退、陰毛脫落、乳房萎縮及內(nèi)、外生殖器萎縮和不育。

3.促甲狀腺激素（TSH）分泌不足可見表情淡漠、反應遲緩、怕冷、健忘、面色蒼白、眉毛頭發(fā)稀少、心率慢等甲狀腺功能減退表現(xiàn)。這些多種垂體前葉激素分泌不足的繼發(fā)性甲狀腺功能減退病人可無粘液性水腫、皮膚菲薄，但也可有嚴重的粘液性水腫表現(xiàn)。

4.促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌不足可見無力、食欲不振、不耐饑餓、體重減輕、心界縮小、心音低、血壓偏低，病人抗病力差、易患感冒等感染。有明顯腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人是病情嚴重的Sheehan病，容易發(fā)生危象。這種繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退在臨床上與原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison病）是容易區(qū)分的。

（二）危象的表現(xiàn)從病情進展過程大致可分為危象前期和危象期兩個階段。

1.危象前期在一些誘因促發(fā)下，原有的垂體前葉功能減退癥狀加重，是危象的開始階段，以精神神志改變和胃腸癥狀加重為突出。病人嚴重軟弱無力、精神萎靡。雖神志是清醒的，但明顯淡漠嗜睡，對醫(yī)護人員也不愿答理。體溫正?；蛴?a href="/w/%E9%AB%98%E7%83%AD" title="高熱">高熱，血壓大多為收縮壓10.7～12.0kPa（80～90mmHg）、脈壓差小或有體位性低血壓。胃腸癥狀為明顯的厭食、惡心、自發(fā)地嘔吐或進食、飲水即吐，有些還有中上腹痛。胃腸癥狀有的長達2～4周，漸漸加重發(fā)展到嚴重嘔吐，這樣的病人消瘦、失水、軟弱和精神萎靡更明顯。有高熱的病人往往只有半天左右，伴惡心、嘔吐等癥狀便進入危象。服用鎮(zhèn)靜、安眠藥誘發(fā)昏迷的病人常無以上危象前期表現(xiàn)。

2.危象期病人出現(xiàn)嚴重低血糖、昏迷、休克，表明已進入危象期。

（1）低血糖及低血糖性昏迷：是Sheehan病危象時最多見的表現(xiàn)之一。若是較緩慢地進入低血糖，則以神志改變?yōu)橹?；病人嗜睡、神志朦朧、呼之能應，或最初有煩躁、呻吟，逐漸發(fā)展到不認識周圍環(huán)境及床旁親屬。可有一陣陣面部肌肉或四肢抽動，最后進入昏迷。常無明顯大汗。血壓下降或正常。多見于年齡較大，或已臥床數(shù)日而進食很少的病人。另有些病人為快速發(fā)生低血糖，交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)明顯，有心慌、氣促、煩躁、兩眼凝視發(fā)呆、面色蒼白、四肢涼、脈率快、全身汗潮，并有顫抖等。癥狀持續(xù)時間較短，往往較快地暈厥和昏迷?？砂橛锌谕掳啄?a href="/w/%E7%99%AB%E7%97%AB%E5%A4%A7%E5%8F%91%E4%BD%9C" title="癲癇大發(fā)作">癲癇大發(fā)作樣抽搐。低血糖昏迷是危象時最常見的昏迷原因，昏迷病人多數(shù)伴血壓明顯下降和休克。

（2）感染誘發(fā)的昏迷：各種原因的感染是誘發(fā)危象的最常見原因。感染后有高熱、厭食嘔吐、神志朦朧、昏迷、血壓下降等。但Sheehan病病人感染合并有低血糖時才容易發(fā)生昏迷。

（3）其他原因引起的昏迷：鎮(zhèn)靜安眠藥物是導致昏迷的原因之一。協(xié)和醫(yī)院22例中有3例是在煩躁、精神異常時（實際是低血糖發(fā)作）被誤用鎮(zhèn)靜安眠藥后昏迷。Sheehan病人服用一般劑量的安眠藥就可能發(fā)生昏迷。從上述病例看，開始時昏迷是藥物的作用，但10～12h后往往合并有低血糖昏迷。這3例在就診時都已有嚴重低血糖。

水中毒性昏迷是過量輸液等水分攝入太多引起。昏迷前常有嘔吐、淡漠、昏睡、譫妄，甚至癲癇大發(fā)作樣抽搐。Sheehan病病人在輸液治療中血清鈉有明顯降低時應注意水中毒可能。病人體重增加，血紅蛋白、紅細胞計數(shù)及血球比積因血液稀釋而降低。

低溫性昏迷少見，在嚴冬季節(jié)易發(fā)生，尤其在有粘液性水腫的病人。肛溫＜30℃的大都死亡。

（4）休克：為Sheehan病危象時另一常見表現(xiàn)。休克的表現(xiàn)與垂體前葉功能減退的一些癥狀、低血糖癥狀和危象前期癥狀如面色蒼白、厭食、惡心、煩躁或遲鈍、脈率快、冷汗等是重疊的，有時不易被注意到。此時血壓明顯下降是重要指標。有的可見末梢紫紺。休克的發(fā)生常是多方面原因，除腎上腺皮質(zhì)功能不足、失水、血鈉低這些重要原因，感染、低血糖都會引起或加重休克。

（5）精神病樣發(fā)作：發(fā)病快、常無明顯危象前期癥狀，多因勞累、未及時進食或停止原有治療后發(fā)生。由煩躁不安、自言自語、幻聽、幻視開始，接著有喊叫、狂躁打罵等攻擊性行為。在協(xié)和醫(yī)院的22例中有5例。一般不超過4h，病人進入昏迷、抽搐和休克，但無出冷汗、顫抖表現(xiàn)。這是低血糖以精神異常為突出的發(fā)作。

（三）誘因的表現(xiàn)Sheehan病危象可因感染、過度勞累、停藥、服用鎮(zhèn)靜安眠藥等一個或幾個原因誘發(fā)。以感染為主要誘因，占70％。感冒、呼吸道感染、腸道感染和泌尿系感染等，均有相應的癥狀和體征。感染的癥狀常是驅(qū)使病人就診的原因。病史不了解，缺乏經(jīng)驗時容易忽略Sheehan病及其危象的存在。少數(shù)病例原有慢性腎炎、腫瘤等疾病的更增加了病情的復雜性。

三、實驗室檢查

（一）垂體前葉及其靶腺分泌的激素測定近年已廣泛使用放射免疫法測定血中垂體前葉和性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)激素濃度等方法。并對Sheehan病患者做促甲狀腺素釋放激素-促性腺激素釋放激素-胰島素低血糖興奮（TRH-LHRH-Ins）試驗檢查。發(fā)現(xiàn)各種垂體前葉激素貯備均不足。但Sheehan病危象時，病情已不允許作這些檢查，僅有單次血中垂體激素水平的測定不能對垂體前葉功能作出明確判斷。所以血中垂體及其靶腺激素水平的測定對診斷是否發(fā)生了危象并非必須。有測定條件的，可在治療前取血留待以后測定垂體前葉激素水平和生長介質(zhì)、雌二醇、甲狀腺素（T₄、T₃）及皮質(zhì)醇，可幫助診斷有垂體前葉功能減退。取血后應立即開始治療，不要為等候結(jié)果延誤治療。

（二）血糖、血電解質(zhì)、尿素氮和血氣分析等測定對搶救治療是必須的，需反覆測定，指導治療用藥。危象病人血糖水平多數(shù)降低，嚴重昏迷病人血糖可降至1.12mmol/L（20mg％）以下；半數(shù)病人血鈉輕度降低；部分病人血鉀輕度降低，可能因病人同時有失水，使血鈉水平不一定能反映病人失鈉的全貌。半數(shù)病人血尿素氮輕度增高。治療后隨危象糾正都恢復正常。

四、診斷與鑒別診斷

產(chǎn)后垂體前葉功能減退癥危象的診斷主要根據(jù)危象的臨床表現(xiàn)，病人有分娩時大出血史、并發(fā)生休克和昏迷以及產(chǎn)后垂體前葉功能減退的表現(xiàn)。實驗室檢查可幫助判斷病情和指導治療。

臨床上對有生育史的婦女，不論年齡多大，一旦發(fā)生原因不甚清楚的昏迷、休克、精神病樣發(fā)作和低血糖時，尤其體檢發(fā)現(xiàn)毛發(fā)稀少、皮膚色素減退等體征時，均應深入了解月經(jīng)、生育史，警惕產(chǎn)后垂體前葉功能減退癥危象。

產(chǎn)后垂體前葉功能減退癥危象需與自發(fā)性低血糖癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象和精神分裂癥鑒別。

自發(fā)性低血糖癥主要為胰島素瘤、嚴重肝臟病和反應性低血糖癥。胰島素瘤和肝病病人低血糖發(fā)作時也可有心慌、多汗、精神失常、抽搐、昏迷等，常在清晨空腹發(fā)作，有反覆發(fā)作史。胰島素瘤病人善饑多食、體重常增加、昏迷前無惡心、厭食；肝臟病者有嚴重肝病史和肝功能異常。反應性低血糖病人一般情況較好，都發(fā)生在進食后2～5h或精神受刺激后，發(fā)作時間短、癥狀輕，如饑餓感明顯、心慌、出汗、緊張、顫抖等，不會發(fā)生昏迷，進食和休息片刻癥狀消失。這些病人都沒有產(chǎn)后大出血史及腦垂體前葉功能減退的病史和體征。

原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison?。┪Ｏ髸r與Sheehan病危象類同。但該病有典型全身皮膚色素沉著，外貌與腦垂體前葉功能減退癥有明顯不同，病人無甲狀腺、性腺功能低減，無產(chǎn)后大出血史。

精神分裂癥與Sheehan病危象的鑒別有時可能發(fā)生困難。上述協(xié)和醫(yī)院的5例精神病樣發(fā)作病人中，2例被送往精神病院，1例在當?shù)剞r(nóng)村按精神病治療。服用大量鎮(zhèn)靜、安眠藥的2例，1例死亡、1例神志始終未能恢復。精神分裂癥病人主要為言語、思維和行為異常，無垂體功能低減的陽性體征，病期持續(xù)時間較久。診斷的關鍵還是提高對本病的認識，注意到產(chǎn)后大出血及垂體功能減退的病史、體征及此次發(fā)病前可有胃腸道癥狀。

五、治療

（一）糾正低血糖

1.緊急處理昏迷、神志朦朧或有不同程度精神異常的病人，立即予以50％葡萄糖液40～80ml靜脈注射，多數(shù)病人很快神志恢復。低血糖昏迷時間越久、神志恢復越慢。協(xié)和醫(yī)院1例昏迷6h的病人開始治療后1h清醒。1例昏迷約10h多的病人在治療12h的時候醒來，但后遺暫時的精神異常，住院1個月后方能自理生活，半年后門診復查時神志已恢復正常。而1例用鎮(zhèn)靜安眠藥后20個h的昏迷后才治療的病人，雖呼吸、脈搏、血壓恢復良好，但意識始終未恢復。

2.維持治療靜脈注射50％葡萄糖液神志恢復后，仍需以10％葡萄糖液持續(xù)點滴維持，或在數(shù)小時后再注射50％葡萄糖40～60ml，以免再次陷入昏迷。有一例原有慢性腎炎的Sheehan病危象病人，在神志清醒后以5％葡萄糖鹽水緩慢點滴中再次神志不清，血糖下降到1.06mmol/L（19mg％）。病人清醒后能進食的，可以喂些糖水、食物，也能防止再次發(fā)生低血糖。從上述病例看，第1個h內(nèi)糖攝入量不應低于150～200g（包括口服）。在病人血壓穩(wěn)定、飲食基本恢復危象前水平時停用靜脈輸液。

（二）補充腎上腺皮質(zhì)激素

1.應激用量危象時都需靜脈給藥。在注射50％葡萄糖液后，加氫化可的松100mg入300～500ml5％葡萄糖液中，2～4h內(nèi)滴入。一般病例第1個h用氫化可的松200～300mg左右，持續(xù)點滴。劑量過大可引起興奮等反應。血壓明顯下降的病人可先予靜脈注射50mg氫化可的松琥珀酸鈉。病情穩(wěn)定后逐漸減量，通常在3～8天后視病情改為口服皮質(zhì)激素，2～3周內(nèi)減到維持量。感染性休克的病人在用抗生素治療同時，可酌情用大劑量皮質(zhì)激素。

2.維持量度過危象期后，需長期服用維持量的皮質(zhì)激素，補充體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)分泌不足和加強應激能力。腎上腺皮質(zhì)功能減退繼發(fā)于垂體ACTH分泌不足，腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌受影響不大，維持量可采用強的松每日～7.5mg（輕癥病人有時每天2.5mg強的松已可維持）。分次服用時下午量要小些。遇有發(fā)熱、感染、創(chuàng)傷等應激情況時要積極治療，同時加大強的松劑量。不能口服時改用靜脈滴注氫化鈉可的松，防止誘發(fā)危象。

（三）糾正水和電解質(zhì)紊亂液體和電解質(zhì)的補充按危象前、危象期病人入量、嘔吐情況和失水體征、血清電解質(zhì)測定和血氣分析結(jié)果調(diào)整。血鈉降低的病人，可補給較大量的氯化鈉液。有些病人需適量輸血，有利于血容量的恢復和血壓穩(wěn)定。協(xié)和醫(yī)院病例初24h補以5％葡萄糖氯化鈉溶液500～1500ml。病情嚴重的病人密切注意血電解質(zhì)、血糖變化，并應監(jiān)測血氣和中心靜脈壓等。注意出入液量，避免輸液過量。

（四）糾正休克垂體前葉功能減退癥危象病人血壓下降是很常見的，失水、血容量不足及低血糖、皮質(zhì)激素缺乏等是重要原因。經(jīng)以上治療，許多病例不必用升壓藥物，血壓可逐漸恢復，休克得到糾正。在另外一些血壓嚴重下降，以上處理后血壓恢復不滿意，感染嚴重的病例，仍要及時使用升壓藥物和綜合性抗休克措施。

（五）去除誘因及一般處理危象的發(fā)作可能有多種誘發(fā)因素，感染是最常見、最重要的誘因，控制感染是使危象盡快治愈的關鍵之一。根據(jù)感染的具體情況選用有效安全的抗生素，劑量和療程要足夠。

病人應安置在有良好搶救治療的病房，注意保暖，環(huán)境安靜。正確記錄出入液量。少數(shù)病人醒后有精神興奮、譫妄，需注意鑒別究為皮質(zhì)激素用量較大的反應還是低血糖引起的大腦功能障礙。鎮(zhèn)靜藥要慎用。

甲狀腺制劑待危象期過后由小劑量開始，逐漸遞增到需要的維持量。要避免單純用甲狀腺素治療。年輕病人在病情穩(wěn)定后可補充小劑量女性激素。

六、預后

產(chǎn)后垂體前葉功能減退癥危象病情重、發(fā)展迅速。早診斷和早治療的預后良好，反之，如不能早期得到診斷，尤其還合并有其他病癥，預后常差。上述協(xié)和醫(yī)院的22例第1次發(fā)生危象的病人中死亡的5例（其中原有肺癌繼發(fā)肺部感染1例、原有慢性腎炎1例），在危象前都不知有垂體前葉功能減退癥存在。危象前已明確為垂體前葉功能減退的病人有的平時已接受治療，發(fā)生危象后就診及時、診治迅速正確。1例1956年52歲時首次發(fā)生危象治愈，此后18年中因中斷治療、肺部感染、感冒高熱等原因使病情加重，先后27次住院，其中5次發(fā)展到危象，皆得到及時診治很快好轉(zhuǎn)或防止了危象的發(fā)生。