小兒繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜
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由于免疫介導的繼發(fā)性血小板減少性紫癜種類較多，如藥物性免疫性血小板減少癥，其他免疫性血小板減少癥如Evans綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風濕性關節(jié)炎，甲狀腺功能亢進等。此處重點介紹兒科常見的繼發(fā)性血小板減少性紫癜(secondary thrombocytopenic purpura)、藥物免疫性血小板減少性紫癜(drugs induced immune thrombocytopenic purpura)。多種藥物，主要是具有半抗原性的藥物通過免疫機制引起血小板減少，稱為藥物免疫性血小板減少癥。
目錄 |
小兒繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜的病因
(一)發(fā)病原因
1.感染 病毒感染可致血小板輕至中度減少，系因病毒抑制巨核細胞產(chǎn)生血小板，并使血小板壽命縮短。
2.再生障礙 骨髓增生低下，可首先出現(xiàn)血小板減少，而后表現(xiàn)紅細胞系和粒細胞系增生低下。
3.骨髓增生異常 最早出現(xiàn)巨核細胞減少致血小板減少，繼而出現(xiàn)紅細胞系、粒細胞-單核細胞系病態(tài)造血。
4.骨髓占位性病變 一些惡性腫瘤侵犯骨髓使巨核細胞生成減少和抑制其成熟，表現(xiàn)血小板減少，如白血病、惡性淋巴瘤、癌轉(zhuǎn)移等。
5.藥物引起
(1)解熱鎮(zhèn)痛藥：安替比林、阿司匹林、水楊酸鈉、對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、吲哚美辛(消炎痛)、保泰松等。
(2)抗生素類：青霉素、磺胺類、頭孢類、四環(huán)素類、紅霉素類、抗結核藥物及氯喹等。
(3)解痙鎮(zhèn)靜藥物：巴比妥類、氯丙嗪、安定、苯妥英鈉、三氟拉嗪、哌替啶(度冷丁)、可待因、氯苯那敏(撲爾敏)、右苯丙胺等。
(4)心血管用藥：利舍平、奎尼和奎尼丁、洋地黃類、硝酸甘油、甲基多巴、二氮嗪等。
(5)利尿藥：雙氫克尿噻、螺旋內(nèi)酯、含汞的利尿藥等。 (6)其他：金制劑、麥角、碘化鉀、肝素、丙硫氧嘧啶、西咪替丁等。
(二)發(fā)病機制繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜按發(fā)病原理可分為血小板生成減少、血小板分布異常、血小板破壞過多和血小板被稀釋。
1.血小板生成減少性血小板減少癥 特點是骨髓中巨核細胞數(shù)量減少，血小板產(chǎn)生數(shù)量和血小板更新率相應低下。
(1)感染性血小板減少：病毒感染可致血小板輕至中度減少，系因病毒抑制巨核細胞產(chǎn)生血小板，并使血小板壽命縮短。如肝炎后再生障礙性貧血，可能與肝炎病毒損傷骨髓或自身免疫有關。此時主要應治療原發(fā)病，可同時服用維生素C、蘆丁、卡巴克洛(安絡血)、酚磺乙胺(止血敏)、氨肽素等改善毛細血管脆性的藥物。出血嚴重者可短期內(nèi)應用腎上腺皮質(zhì)激素。
(2)再生障礙性貧血：再生障礙性貧血可首先出現(xiàn)血小板減少，而后表現(xiàn)紅細胞系和粒細胞系增生低下。治療主要用刺激骨髓增生的藥物，如沙格司亭(生白能，GM-CsF)和促紅細胞生成素(Epo)，還可用免疫抑制藥，如腎上腺皮質(zhì)激素、丙酸睪酮，抗胸腺或抗淋巴細胞球蛋白等。
(3)骨髓增生異常綜合征(MDS)：最早出現(xiàn)巨核細胞減少致血小板減少，繼而出現(xiàn)紅細胞系、粒細胞-單核細胞系病態(tài)造血。診斷除依靠骨髓穿刺顯示有一系或二系病態(tài)造血外，應作干細胞培養(yǎng)、染色體檢查。治療根據(jù)不同階段給予刺激造血和誘導分化劑。
(4)骨髓占位性病變：一些惡性腫瘤侵犯骨髓使巨核細胞生成減少和抑制其成熟，表現(xiàn)血小板減少，如白血病、惡性淋巴瘤、癌轉(zhuǎn)移等。臨床有原發(fā)病的癥狀和出血表現(xiàn)。病程中隨疾病的緩解血小板可恢復正常。治療以用聯(lián)合化療為主。
2.血小板破壞增加所致血小板減少
(1)藥物免疫性血小板減少癥(drugs induced immune thrompocytopenia)： 主要指某些半抗原藥物或藥物的代謝產(chǎn)物與血漿中大分子蛋白質(zhì)結合，或吸附于血小板膜形成抗原復合物，使體內(nèi)出現(xiàn)相應抗體(主要為IgG，其次為IgM)，抗原抗體復合物在補體參與下附著于血小板表面或直接損傷血小板，導致血小板聚集、破壞，被單核巨噬細胞清除，致血小板減少。目前所知分子量為500～1000Da的藥物可作為半抗原與血小板膜的一種或多種蛋白成分相結合，形成抗原并刺激機體產(chǎn)生特異性的抗體。這種抗體對藥物-血小板復合物有特異性，可直接與血小板的某些成分如膜糖蛋白GP1b/Ⅸ和GPⅡb/Ⅲa等相結合，被單核-巨噬細胞系統(tǒng)所清除，有的亦可直接激活補體系統(tǒng)引起血小板破壞。
①藥物抑制性血小板減少(drug inhibitory thrombocytopenia)：這類藥物以抗腫瘤的化療藥物為最常見和嚴重，它不但對血小板的生成有抑制作用，對粒細胞系統(tǒng)亦有明顯的抑制作用，而且對粒細胞的抑制作用更為明顯。臨床上威脅最大的還是由于粒細胞減少所致的感染，而不是由于藥物抑制所致的血小板減少，因其出血的表現(xiàn)常較輕微，很少引起嚴重的內(nèi)臟出血，一般不需要特殊處理，但當血小板數(shù)過低，如在20×109/L(2萬/mm3)以下時，為了防止顱內(nèi)出血，亦應輸注血小板懸液(每次輸1U/7kg)或新鮮全血(每次～20ml/kg)。
②藥物免疫性血小板減少(drug immune thmrombocytopenia)：能引起免疫性血小板減少的藥物進入機體后，與血漿內(nèi)的蛋白質(zhì)、大分子物質(zhì)或血小板膜成分結合，形成抗原，從而刺激機體產(chǎn)生抗體。當再次服用相應藥物時，則由于免疫反應而發(fā)生免疫性血小板破壞。雖然其形成抗體以及免疫反應的機制不同，但其臨床表現(xiàn)相似，其癥狀的出現(xiàn)與用藥劑量無關，而與再次用藥有關。都表現(xiàn)為服藥后很快(常在1天之內(nèi))即發(fā)生血小板減少及出血，表現(xiàn)為皮膚瘀點或瘀斑、黏膜出血，嚴重者可有消化道、泌尿道出血，如能及時停藥，往往在數(shù)天之內(nèi)出血停止，數(shù)周之內(nèi)血小板恢復正常。處理藥物免疫性血小板減少與藥物抑制性血小板減少的原則基本相同，首先是停藥，但化療藥物大多數(shù)都有骨髓抑制作用，很難找到無骨髓抑制作用的藥物來代替。若有可能，可用分子結構與原來的藥物無關而作用又相似的藥物來代替引起免疫性血小板減少的藥物。在嚴重血小板減少時輸注血小板懸液與新鮮全血，與藥物抑制性血小板減少的處理相同。但藥物免疫性血小板減少可應用腎上腺皮質(zhì)激素治療。對于激素無效的病例，可試用大劑量丙種球蛋白靜脈滴注，劑量和用法同上。
小兒繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜的癥狀
臨床癥狀取決于血小板減少程度和機體的反應，出血是在骨髓巨核細胞失代償后出現(xiàn)，可有皮膚瘀點瘀斑，鼻出血、牙齦出血等。嚴重病例全身皮膚發(fā)紅，繼之發(fā)熱、寒戰(zhàn)，嚴重出血包括口腔黏膜出血大皰、胃腸道出血、血尿、肺出血、顱內(nèi)出血等;某些服用奎寧的病例兼有微血管病性貧血,并發(fā)急性腎功能衰竭。病毒感染所致血小板減少，如肝炎后再生障礙性貧血，有肝炎損傷的臨床表現(xiàn)。再生障礙性貧血在出現(xiàn)血小板減少后，繼之出現(xiàn)紅細胞系和粒細胞系增生低下，以貧血為主要表現(xiàn)，常出現(xiàn)感染。MDS出現(xiàn)巨核細胞減少致血小板減少外，出現(xiàn)紅細胞系、粒細胞-單核細胞系病態(tài)造血。白血病、惡性淋巴瘤、癌轉(zhuǎn)移等，因惡性腫瘤侵犯骨髓使巨核細胞生成減少和抑制其成熟，致血小板減少外，臨床有原發(fā)病的癥狀和出血表現(xiàn)。病程中隨疾病的緩解血小板可恢復正常。藥物引起免疫性血小板減少，從攝入藥物到引起免疫性血小板減少，臨床上常有一潛伏期。該期長短不一，奎寧及奎尼丁類可短至數(shù)小時，安替比林類約2周，吲哚美辛(消炎痛)、金鹽等可長達數(shù)月。 診斷依據(jù)：
1.可疑藥物史 病史中近幾周內(nèi)或長期服藥史。
2.有出血表現(xiàn) 臨床上以皮膚、黏膜自發(fā)性出血為主;束臂試驗陽性。
3.實驗室 血小板計數(shù)減少;如測得藥物有關的抗體即可診斷藥物性免疫性血小板減少癥。
4.骨髓檢查 巨核細胞增生，成熟障礙。
6.血塊退縮抑制試驗陽性。
7.血小板因子-3(PF3)陽性。
8.體外可疑藥物作用于受試血小板試驗陽性。
小兒繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜的診斷
小兒繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜的檢查化驗
1.血液檢查 血小板計數(shù)降低，重者常<(1～10)×109/L，出血時間延長，血塊收縮不良;病毒性肝炎有肝功能檢查異常。
2.骨髓檢查 骨髓巨核細胞數(shù)正?；蛟黾硬橛谐墒煺系K。 MDS出現(xiàn)巨核細胞減少和紅細胞系、粒細胞-單核細胞系病態(tài)造血。診斷除依靠骨髓穿刺顯示有一系或二系病態(tài)造血外，應做干細胞培養(yǎng)、染色體檢查。白血病、惡性淋巴瘤、癌轉(zhuǎn)移等一些惡性腫瘤，侵犯骨髓使巨核細胞生成減少和抑制其成熟，表現(xiàn)血小板減少。
3.免疫學檢查 體外有一些測定抗體的辦法，例如測定奎寧、奎尼丁等誘導的抗體，可將病人的血清或血漿、正常人血小板、致敏藥物混合后進行免疫測定，常用的有血塊退縮抑制試驗，即病人血清在有相關藥物存在條件下抑制了相合血型的血塊收縮，表明有與該藥物有關的抗體存在。應用流式細胞儀測定抗體會使敏感性提高。體內(nèi)藥物激發(fā)試驗也有人做過，但較危險。
1.束臂試驗 結果陽性。
2.常規(guī)做胸片、B超檢查 病毒性肝炎有肝臟腫大等異常表現(xiàn)。
3.其他檢查 根據(jù)臨床必要，選擇CT等其他檢查。
小兒繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜的鑒別診斷
臨床常需與以下疾病鑒別：
1.再生障礙性貧血 表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血三大癥狀，肝、脾、淋巴結不大，與繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜伴有貧血者相似，但一般貧血較重，白細胞總數(shù)及中性粒細胞多減少，網(wǎng)織紅細胞不高。骨髓紅、粒系統(tǒng)生血功能減低，巨核細胞減少或極難查見。
2.急性白血病 繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜特別需與白細胞不增高的白血病鑒別，通過血涂片中可見各期幼稚白細胞及骨髓檢查即可確診。
3.過敏性紫癜 為對稱性出血斑丘疹，以下肢為多見，血小板不少，一般易于鑒別。
4.紅斑性狼瘡 早期可表現(xiàn)為血小板減少性紫癜，有懷疑時應檢查抗核抗體及狼瘡細胞(LEC)可助鑒別。
5.Wiskortt-Aldrich綜合征 除出血及血小板減少外，合并全身廣泛濕疹并易于感染，血小板黏附性減低，對ADP、腎上腺素及膠原不發(fā)生凝集反應。屬隱性遺傳性疾病，男嬰發(fā)病，多于1歲內(nèi)死亡。
6.血栓性血小板減少性紫癜 見于任何年齡，基本病理改變?yōu)?a href="/w/%E5%97%9C%E9%85%B8%E6%80%A7" title="嗜酸性">嗜酸性物栓塞小動脈，以前認為是血小板栓塞，后經(jīng)熒光抗體檢查證實為纖維蛋白栓塞。這種血管損害可發(fā)生在各個器官。臨床上表現(xiàn)為血小板減少性出血和溶血性貧血，肝脾腫大，溶血較急者可發(fā)熱，并有腹痛、惡心、腹瀉甚至出現(xiàn)昏迷、驚厥及其他神經(jīng)系癥狀。網(wǎng)織紅細胞增加，周圍血象中出現(xiàn)有核紅細胞。血清抗人球蛋白試驗一般陰性?？娠@示腎功能不良，如血尿、蛋白尿、氮質(zhì)血癥、酸中毒。預后嚴重，腎上腺皮質(zhì)激素僅有暫時組合緩和作用。
7.特發(fā)性血小板減少性紫癜 繼發(fā)性血小板減少性紫癜?？刹榈讲∫?，如感染、各種脾腫大疾病、骨髓受侵犯疾病、化學和藥物過敏和中毒等。而特發(fā)性血小板減少性紫癜，無論病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查均找不出病因。
小兒繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜的并發(fā)癥
本癥本身可并發(fā)胃腸道出血、肺出血、顱內(nèi)出血、血尿，甚至并發(fā)急性腎功能衰竭，常為致死的原因。其他視疾病不同而并發(fā)癥不同。
小兒繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜的預防和治療方法
預防本病的發(fā)生，關鍵是剔除導致繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜的病因。
1.合理用藥 化學物質(zhì)尤其是藥物，是導致繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜的最常見因素，所以必須注意合理用藥。嚴格掌握對造血系統(tǒng)有損害的藥物的應用指征，防止濫用對造血系統(tǒng)有損害的藥物，同時在使用過程要定期觀察血象。
2.避免毒物或放射性物質(zhì)的損害 接觸損害造血系統(tǒng)毒物或放射性物質(zhì)時，應加強各種防護措施，患者應盡可能減少放射診斷治療次數(shù)，避免過多照射發(fā)生，并定期進行血象檢查。
3.積極防治病毒感染 大力開展防治病毒性肝炎及其他病毒感染。病毒感染與繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜發(fā)病有密切關系，最常見的是肝炎病毒。因此，做好預防接種工作，加強體育鍛煉，注意飲食衛(wèi)生，保持心情舒暢，勞逸結合，增強機體抵抗力，防治各種感染的發(fā)生。
小兒繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜的中醫(yī)治療
基礎方，采用“犀角地黃湯”。因“犀角”當今無法獲取，只能用“水牛角”代替。水牛角為君要，用量要大，成人40-80g，要求先煎30分鐘以上。生地10-20g，赤芍10-20g，偶加用白芍10g，丹皮10-20g。
在以“犀角地黃湯”為君方的基礎上，補氣多選用黃芪30-60g，黨參15-30g，太子參15-30g，邊條參5-15g等，配以茯苓、白術、淮山、苡米、生甘草、益智仁等。個人喜用四君子湯、香砂六君子湯、歸脾湯、補中益氣湯為方底加減，多減去當歸、川芎等溫燥之藥。
滋陰清熱化瘀，筆者也偏愛輔用，多選用沙參5-15g、玉竹10-20g、麥冬10-20g，側柏葉10-20g、卷柏10-20g、蛇舌草10-15g、丹參10-20g。有熱重表象者，偶合用白虎湯。
小兒繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜的西醫(yī)治療
(一)治療
1.腎上腺皮質(zhì)激素 藥物免疫性血小板減少可應用腎上腺皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素能改善血管完整性而減少出血，根據(jù)病情選擇口服或靜滴。嚴重出血者可用腎上腺皮質(zhì)激素2～3周。
2.停用一切可疑藥物 藥物性免疫性血小板減少癥患兒，停用一切可疑藥物是治療本癥的關鍵，處理藥物免疫性血小板減少與藥物抑制性血小板減少的原則基本相同，首先是停藥，但化療藥物大多數(shù)都有骨髓抑制作用，很難找到無骨髓抑制作用的藥物來代替。若有可能，可用分子結構與原來的藥物無關而作用又相似的藥物來代替引起免疫性血小板減少的藥物。停藥2周血小板可恢復正常。
3.輸血小板或行血漿置換 在嚴重血小板減少時輸注血小板懸液與新鮮全血，或行血漿置換。具有威脅生命的嚴重出血時可輸注血小板，也可用血漿交換以減少抗體和藥物濃度。
4.人血丙種球蛋白 對于激素無效的病例，可試用大劑量人血丙種球蛋白靜脈滴注。
5.免疫抑制藥 如長春新堿、環(huán)磷酰胺的使用都有幫助。
6.二巰丙醇 金制劑引起者恢復慢，臨床可試用二巰丙醇增加其排泄率。
(二)預后藥物性免疫性血小板減少癥一般預后良好，停用有關藥物后，本病能在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)恢復，極個別病例可死于嚴重出血如肺出血、顱內(nèi)出血。病死率一般<5%。
小兒繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜吃什么好？
食療方：(資料僅參考，具體請詢問醫(yī)生)
地榆膠衣蜜飲
地榆50克，阿膠10克，花生衣、蜂蜜各30克。將地榆切片，焙炒成炭，與花生衣一同放入沙鍋，加清水適量，浸泡片刻，水煎取汁，納入蜂蜜、阿膠烊化飲服，每日劑?？?a href="/w/%E6%B8%85%E7%83%AD%E5%87%89%E8%A1%80" title="清熱涼血">清熱涼血，適用于血小板減少性紫癜，皮膚出現(xiàn)瘀點或瘀斑，斑色鮮紅，伴鼻出血，或牙齦出血、吐血、尿血、便血，或伴有心煩、口渴、小便短黃、大便秘結，或有發(fā)熱，或見腹痛等。
阿膠葛根藕粉羹
阿膠15克，葛根粉30克，藕粉60克。將阿膠敲碎，放入鍋中，加水適量，煮沸烊化，加葛根粉，拌和均勻，繼續(xù)煨煮至沸，調(diào)入用冷水拌勻的藕粉，邊加熱邊攪拌至形成羹狀即成，每日劑?？?a href="/w/%E5%85%BB%E9%98%B4%E6%B8%85%E7%83%AD" title="養(yǎng)陰清熱">養(yǎng)陰清熱，適用于血小板減少性紫癜，紫癜較多，顏色鮮紅，散在分布，病程較長，時發(fā)時止，常有流鼻血、牙齦出血，或伴有午后潮熱、手足心熱、心煩不寧、口干口渴、心慌盜汗、頭暈耳鳴、神疲乏力等。
連衣花生阿膠紅棗飲
連衣花生30克，紅棗15枚，阿膠10克。將連衣花生擇凈，與紅棗同入沙鍋，加水適量，大火煮沸，改用小文煨煮1小時。阿膠洗凈，入另鍋，加水煮沸，待阿膠完全烊化，調(diào)入煨煮連衣花生的沙鍋中，拌勻，煨煮至花生熟爛即成，每日劑?？?a href="/index.php?title=%E5%81%A5%E8%84%BE%E7%9B%8A%E6%B0%94&action=edit&redlink=1" class="new" title="健脾益氣（尚未撰寫）" rel="nofollow">健脾益氣、養(yǎng)血攝血，適用于血小板減少性紫癜，紫癜反復發(fā)作，久病不愈，瘀斑顏色淡紫，常流鼻血、牙齦出血、面色蒼白、口唇色淡、神疲乏力、飲食不香等。
三七燉雞
三七15克，阿膠10克，母雞肉150克，調(diào)味品適量。將三七切成薄片，母雞肉切塊，與姜片、蔥段同入鍋中，加水適量。大火煮沸，改小火燉至雞肉熟爛，加入精鹽等調(diào)味品，再燉一二沸即成，每日劑?？?a href="/w/%E6%B4%BB%E8%A1%80%E5%8C%96%E7%98%80" title="活血化瘀">活血化瘀，適用于血小板減少性紫癜，瘀斑色紫深黯，面色黧黑，婦女月經(jīng)量多，色紫有血塊，頭發(fā)枯黃無光澤，或伴有胸悶脅痛、下腹部脹痛、婦女痛經(jīng)等。
大棗40枚，豬蹄1000克，花生仁100克，調(diào)味品適量。先將大棗、花生仁洗凈，浸潤;另將豬蹄洗凈，煮至四成熟撈出，用醬油拌勻，鍋內(nèi)放油燒至八成熟，將豬蹄炸至金黃撈出，放于沙鍋內(nèi)，注入清水，同時放入大棗和花生米及黃酒、蔥、姜、花椒、鹽等，武火燒沸后，轉(zhuǎn)文火燉爛即成，每日劑。可養(yǎng)血健脾，適用于貧血、血小板減少性紫癜、白細胞減少癥、產(chǎn)后缺乳等。
鱉甲燉鴨
白鴨1只，鱉甲50克，生地30克，牡丹皮12克，調(diào)味品適量。將鴨去毛雜、洗凈，納入諸藥于鴨腹中，加清水適量燉至鴨肉爛熟后，去諸藥，加入食鹽、味精調(diào)味，食肉飲湯，每周2劑?？?a href="/index.php?title=%E6%BB%8B%E9%98%B4%E6%B8%85%E7%83%AD&action=edit&redlink=1" class="new" title="滋陰清熱（尚未撰寫）" rel="nofollow">滋陰清熱、寧絡止血，適用于血小板減少性紫癜伴心煩、口渴、手足心熱等。
飲食調(diào)理
飲食以高蛋白、高維生素及易消化飲食為主，避免進食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免易形成口腔血泡乃至誘發(fā)消化道出血。多食含維生素C、P的食物。有消化道出血時，更應注意飲食調(diào)節(jié)，要根據(jù)情況給予禁食，或進流食或冷流食，出血情況好轉(zhuǎn)，方可逐步改為少渣半流、軟飯、普食等。同時要禁酒。
1.發(fā)病較急，出血嚴重者需絕對臥床。緩解期應注意休息，避免過勞，避免外傷。
2.慢性紫癲者，則可根據(jù)體力情況，適當進行鍛煉。
3.飲食宜軟而細。如有消化道出血，應給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，宜涼不宜熱。
4.脾虛可稍多進肉、蛋、禽等滋補品，但亦要注意不要過于溫補。
5.有熱可給蔬菜水果、綠豆湯、蓮子粥，忌用發(fā)物如魚、蝦、蟹、腥味之食物。
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