小兒原發(fā)性腹膜炎
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原發(fā)性腹膜炎(primary peritonitis)包括自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(腹水發(fā)生感染，常與慢性肝臟疾病或腎病綜合征有關(guān))和結(jié)核分枝桿菌、肺炎球菌和奈瑟菌感染相關(guān)的腹膜炎(后者易發(fā)生在青春期前女孩)。
是指腹腔內(nèi)無明顯的原發(fā)病感染灶，病原體經(jīng)血液、淋巴或經(jīng)腸壁、女性生殖系進(jìn)入腹腔而引起的急性化膿性感染。
目錄 |
小兒原發(fā)性腹膜炎的病因
一、發(fā)病原因：
原發(fā)性腹膜炎大多數(shù)是因?yàn)樯眢w其他部位病灶的細(xì)菌通過血液循環(huán)進(jìn)入腹腔，少數(shù)患兒也可通過淋巴系統(tǒng)、胃腸道和女性生殖器(在青春前期局部pH值和黏膜適合于細(xì)菌生長)上行進(jìn)入腹腔而感染。
腎病、肝病患兒腹腔內(nèi)大量腹水，常因其免疫功能低下，補(bǔ)體缺乏而發(fā)生腹膜腔的感染。本病最多見的致病菌是A組鏈球菌、肺炎雙球菌、腸球菌、葡萄球菌及大腸埃希菌。
二、發(fā)病機(jī)制：
原發(fā)性腹膜炎通常在腹腔內(nèi)沒有肯定的原發(fā)病灶細(xì)菌是通過血運(yùn)、淋巴或女性生殖器侵入。病原菌進(jìn)入腹腔的途徑一般有如下幾種：
1、血行播散：
致病菌從呼吸道或泌尿系的感染灶通過血行播散至腹腔嬰兒和兒童的原發(fā)性腹膜炎大多屬于這一類。
2、上行性感染：
如來自女性生殖道的細(xì)菌，通過輸卵管蔓延至腹腔此類感染的細(xì)菌種類較多。
3、直接擴(kuò)散：
如泌尿生殖系感染時(shí)，細(xì)菌可通過輸卵管直接擴(kuò)散至腹腔。
4、腸源性感染：
由細(xì)菌移位引起正常情況下，腸腔內(nèi)細(xì)菌是不能通過腸壁的，但在腸黏膜屏障遭到破壞、機(jī)體免疫力低下以及腸腔內(nèi)細(xì)菌過度生長時(shí)，腸腔內(nèi)細(xì)菌即可能通過腸黏膜進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)和血循環(huán)，即細(xì)菌移位。
細(xì)菌移位導(dǎo)致的感染，即稱腸源性感染細(xì)菌移位感染是導(dǎo)致重癥胰腺炎膿毒癥以及肝硬化患者死亡的主要原因。腹膜炎多為彌漫性，感染來自女性生殖系統(tǒng)者可局限于盆腔或下腹部。
5、腎病、肝病伴有腹水者，由于抵抗力低下及免疫缺陷導(dǎo)致感染。
細(xì)菌侵入腹腔內(nèi)后，機(jī)體立即產(chǎn)生反應(yīng)：腹膜充血、水腫并失去原有的光澤。接著產(chǎn)生大量清晰的漿液性滲出液，以稀釋腹腔內(nèi)的毒素;并出現(xiàn)大量巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，加以壞死組織、細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變混濁而成為膿液。
膿液性質(zhì)與感染細(xì)菌的種類有關(guān)：溶血性鏈球菌感染膿液稀薄，無臭味;肺炎雙球菌感染膿液稍黏稠，淡黃綠色;以大腸埃希菌為主的膿液呈黃綠色，常與其他致病菌混合感染而稠厚，并有糞便的特殊臭氣
腹膜炎的結(jié)局依賴兩方面，一方面是病人全身的和腹膜的防御能力，另一方面是污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)間體弱多病、抵抗力低下者，腹膜嚴(yán)重充血廣泛水腫并滲出大量液體，引起脫水和電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白減低和加重貧血，加之發(fā)熱、嘔吐腸管麻痹腸腔內(nèi)大量積液使血容量明顯減少，腸管因麻痹而擴(kuò)張、脹氣，可使膈肌抬高而影響心肺功能，使血液循環(huán)和氣體交換受到影響，加重休克而導(dǎo)致死亡。
年輕力壯抗病能力強(qiáng)者，可使病菌毒力減弱炎癥消散，自行修復(fù)而痊愈或形成局限性膿腫。
小兒原發(fā)性腹膜炎的癥狀
一、臨床表現(xiàn)：
1、一般癥狀：
起病急驟，以高熱為初期主要癥狀，繼之出現(xiàn)嘔吐、腹痛及腹脹。
2、中毒癥狀：
面色蒼白、煩躁或精神萎靡，對(duì)外界反應(yīng)遲鈍，檢查發(fā)現(xiàn)病兒神志模糊，體溫可高達(dá)40℃，脈搏增快而細(xì)弱?；純憾嘤袊?yán)重脫水及中毒癥狀，但沒有繼發(fā)性腹膜炎明顯。晚期病例一般情況較差，呈半昏迷狀態(tài)，有譫語，面容憔悴、呼吸困難，口唇有皰疹，皮膚干燥，呈嚴(yán)重脫水狀態(tài)。
2、嘔吐：
腹痛常較劇烈，遍及全腹，常以下腹為重，嘔吐頻繁，吐出食物殘?jiān)?a href="/w/%E8%83%86%E6%B1%81" title="膽汁">膽汁。
3、腹瀉：
初起時(shí)偶有腹瀉，以后因腹脹腸麻痹，多發(fā)生便秘或不排氣。部分病例因腸壁或盆腔受刺激而出現(xiàn)腹瀉或尿頻，有時(shí)甚至有黏液血便。
4、腹痛：
腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張不如繼發(fā)性腹膜炎那樣明顯。
腎病綜合征并發(fā)腹膜炎，患兒突然腹痛伴發(fā)熱，腹壁及陰囊水腫加重，肝臟疾病并發(fā)腹膜炎可見腹壁靜脈怒張，并常見臍下腹壁發(fā)紅，有壓痛。
二、相關(guān)檢查：
可做腹腔穿刺，如抽出稀薄膿液，涂片革蘭染色找到雙球菌或球菌即可確診。
或行腹腔鏡或剖腹探查術(shù)。
三、診斷：
可根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史、相關(guān)檢查結(jié)果得出診斷。
小兒原發(fā)性腹膜炎的診斷
小兒原發(fā)性腹膜炎的檢查化驗(yàn)
可行以下檢查以明確診斷：
一、血常規(guī)：
末梢血象白細(xì)胞比一般腹膜炎高得多，可高達(dá)(20～40)×109/L(2萬～4萬/mm9)，中性白細(xì)胞可增高到90%以上。
二、腹腔穿刺液：
穿刺腹水混濁，可抽出稀薄膿液，鏡檢膿球很多，涂片經(jīng)革蘭染色，常可找到雙球菌或球菌;腹水培養(yǎng)陽性。
腹腔穿刺液應(yīng)觀察患者有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察患者呼吸、脈搏幾面色等情況。
三、B超：
每秒振動(dòng)2萬-10億次，人耳聽不到的聲波稱為超聲波。利用超聲波的物理特性進(jìn)行診斷和治療的一門影像學(xué)科，稱為超聲醫(yī)學(xué)。其臨床應(yīng)用范圍廣泛，目前已成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中不可缺少的診斷方法。
四、X線檢查：
X線腹部平片可見到腸麻痹(結(jié)腸同時(shí)脹氣)及多數(shù)散在的低張力液平面，同時(shí)可見腹水現(xiàn)象，注意有無游離氣體。
五、其他：
必要時(shí)做CT、婦科檢查和經(jīng)陰道后穹隆穿刺抽膿等其他檢查，以明確診斷。
小兒原發(fā)性腹膜炎的鑒別診斷
應(yīng)與以下病癥相鑒別：
一、繼發(fā)性腹膜炎：
1、簡介：
繼發(fā)性腹膜炎(secondary peritonitis)是腹腔內(nèi)臟器的炎癥、穿孔、外傷血運(yùn)障礙以及醫(yī)源性創(chuàng)傷等所引致的腹膜急性化膿性炎癥，是嚴(yán)重的腹膜腔感染，如火罐網(wǎng)不早期診斷和正確的治療病死率極高。外科臨床工作中所遇到的一般均為繼發(fā)性腹膜炎。
2、臨床表現(xiàn)：
(1)腹痛：
為主要癥狀，呈持續(xù)性痛，較劇烈，活動(dòng)身體時(shí)痛加重，但 仍以原發(fā)病源處為著。
(2)惡心嘔吐：
早期反射性嘔吐胃內(nèi)容物，晚期嘔吐頻繁，量多，含膽汁或糞便。
(3)中毒癥狀：
表現(xiàn)為高熱，大汗，口渴，脈快等，重癥可出現(xiàn)感染性休克。
(5)肝濁音界可縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。
3、鑒別要點(diǎn)：
(1)原發(fā)性腹膜炎：
主要見于肝硬化腹水、腎病綜合征等免疫功能減退的病兒，尤其是10歲以下的女孩。
發(fā)生于肝硬化腹水者的原發(fā)性腹膜炎起病較緩，腹部體征中的“腹膜炎三聯(lián)征”往往不甚明顯。發(fā)生于嬰幼兒的原發(fā)性腹膜炎起病較急，“腹膜炎三聯(lián)征”亦多不及繼發(fā)性腹膜炎明顯。
(2)繼發(fā)性腹膜炎：
大多無局限。
X線檢查如發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體則是繼發(fā)性腹膜炎的證據(jù)。
4、相關(guān)檢查：
腹腔穿刺，取腹水或腹腔滲液做細(xì)菌涂片與培養(yǎng)檢查。
二、急性闌尾炎并發(fā)腹膜炎：
1、臨床表現(xiàn)：
病程緩慢，中毒癥狀出現(xiàn)在晚期病人，腹部壓痛、肌緊張以右下腹最顯著。
2、相關(guān)檢查：
白細(xì)胞多在(15～20)×109/L(1.5萬～2萬/mm9)。
三、急性壞死性小腸炎：
1、臨床表現(xiàn)：
起病急驟，早期亦可出現(xiàn)中毒性休克，然而其大便多為洗肉水樣血便，伴有腥臭味。
2、相關(guān)檢查：
腹部X線照片有其特殊征象，如腸間隙增寬，門靜脈積氣等。
四、肺炎：
1、臨床表現(xiàn)：
小兒肺炎早期，胸部癥狀不明顯時(shí)，如有高熱、腹痛、嘔吐、腹脹及肌緊張等，酷似原發(fā)性腹膜炎的現(xiàn)象，應(yīng)認(rèn)真觀察，隨著病情發(fā)展，患兒可出現(xiàn)呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)。
2、相關(guān)檢查：
胸部X線可明確診斷。
五、新生兒敗血癥或臍部感染引起的腹膜炎：
1、臨床表現(xiàn)：
為突然發(fā)生嘔吐、腹脹、便秘。
小兒原發(fā)性腹膜炎的并發(fā)癥
常并發(fā)以下病癥：
多有嚴(yán)重脫水及中毒，常有腹瀉和尿頻，重癥可出現(xiàn)中毒性休克和多臟器功能衰竭。
一、中毒性休克：
一種由葡萄球菌外毒素引起的綜合征，其特征為高熱、嘔吐、腹瀉、意識(shí)模糊和皮疹，可很快進(jìn)展為嚴(yán)重而難治的休克。主要發(fā)生于應(yīng)用陰道棉塞的行經(jīng)婦女。主要癥狀是由于金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的毒素引起。
二、多臟器功能衰竭：
MSOF是指在急性疾病，如嚴(yán)重創(chuàng)傷，大手術(shù)，嚴(yán)重感染，休克等過程中，同時(shí)或相繼發(fā)生兩個(gè)以上的系統(tǒng)或器官的急性功能障礙。在心，肺，腎，肝，腦，血液及消化等眾多系統(tǒng)和器官中,最先受損的常常是肺，依次為腎，肝和腦等.。
小兒原發(fā)性腹膜炎的預(yù)防和治療方法
一、預(yù)防：
1、定期體檢：以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。
2、做好隨訪：防止病情惡化。
3、接種疫苗：2歲以下兒童和年長兒患腎病綜合征或慢性腎功能衰竭(和有腹水可能的慢性肝臟疾病)需復(fù)種肺炎球菌疫苗。
4、增強(qiáng)體質(zhì)，提高自身免疫力：注意勞逸結(jié)合，多參加體育鍛煉，多進(jìn)食富含維生素的新鮮蔬果。
二、治療前：
應(yīng)該對(duì)該病癥狀和相關(guān)的禁忌進(jìn)行詳細(xì)的了解等。
小兒原發(fā)性腹膜炎的西醫(yī)治療
一、非手術(shù)治療：
1、適應(yīng)癥：
原發(fā)性腹膜炎病情較輕或腎病腹水合并腹膜炎者。
1、抗生素治療：
根據(jù)腹腔穿刺液涂片或細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，選擇相應(yīng)的大劑量抗生素。
2、支持治療：
給予新鮮冰凍血漿或新鮮血，進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，以及大量多種維生素，以改進(jìn)一般情況。
4、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂：按需補(bǔ)液。
二、手術(shù)治療：
1、適應(yīng)癥：
對(duì)藥物治療無效的原發(fā)性腹膜炎或不能排除繼發(fā)性腹膜炎的病人，應(yīng)及早行剖腹探查術(shù)。
2、優(yōu)勢(shì)：
本病多以手術(shù)治療為主，因手術(shù)可以證實(shí)診斷，除外一部分繼發(fā)性腹膜炎(如闌尾穿孔引起者)，并可將膿液引出，減少毒素吸收改善中毒癥狀，吸出的膿液可作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，以利于抗生素的選擇。
小兒原發(fā)性腹膜炎的護(hù)理
預(yù)后：
預(yù)后須視原發(fā)疾病，如腎病綜合征、慢性肝臟疾病的病情演變情況。
除未及時(shí)診治外，病死率不高，若出現(xiàn)并發(fā)癥，病程將遷延，但多數(shù)預(yù)后較好。
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