腸麻痹
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麻痹性腸梗阻亦稱無(wú)動(dòng)力性腸麻痹，是因各種原因影響到腸道植物神經(jīng)系統(tǒng)的平衡或影響到腸道局部神經(jīng)傳導(dǎo)或影響到腸道平滑肌的收縮使腸管擴(kuò)張蠕動(dòng)消失不能將腸內(nèi)容物推向前進(jìn)而引起。
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腸麻痹的原因
麻痹性腸梗阻的原因：繼發(fā)于腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、腹膜后出血、腹部大手術(shù)后，或腹腔血管內(nèi)血凝塊形成而阻斷腸道供血，動(dòng)脈粥樣硬化或腸道動(dòng)脈或靜脈損傷而使腸道供血障礙。
腸道外的疾病，如腎衰竭、肺炎膿胸、甲狀腺功能低下、腸出血、輸尿管絞痛等均可引起或血電解質(zhì)異常(如低鈣血癥或高鈣血癥、 低鉀血 、低鈉)，其他原因還有某些藥物。在腹部手術(shù)后24～72小時(shí)，常有不同程度的腸麻痹。
腸麻痹的診斷
1.X線檢查
(1)腹部平片：腹平片表現(xiàn)為：①胃、小腸和結(jié)腸有充氣呈輕度至重度擴(kuò)張。小腸充氣可輕可重，結(jié)腸充氣多數(shù)較顯著，常表現(xiàn)為腹周全結(jié)腸框充氣。立位見肝、脾曲結(jié)腸處最明顯;臥位氣體多見于橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸(圖1A)。小腸充氣分布多在結(jié)腸框以內(nèi)的中腹部(圖1B)，鑒別困難時(shí)側(cè)位透視見其位于前腹部，擴(kuò)張重時(shí)，腸襻呈連續(xù)的管狀;擴(kuò)張輕時(shí)，表現(xiàn)為分隔狀充氣腸管。②腹部立位平片中，擴(kuò)張的胃和小腸、結(jié)腸內(nèi)出現(xiàn)寬窄不一的液平面，這些液平面可高低不等，液平面靜止不動(dòng)。一般液平面數(shù)量少于機(jī)械性腸梗阻。③結(jié)腸糞便不論是顆粒糊狀或是糞便塊狀糞團(tuán)，是確認(rèn)結(jié)腸的可靠征象。④急性腹膜炎者常于腹平片中出現(xiàn)腹腔積液征，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)腹脂線模糊。⑤腸壁因水腫、充血而增厚，甚至出現(xiàn)橫膈動(dòng)作受限，胸腔積液征象。
(2)胃腸造影：多用60%胃影葡胺60ml口服或經(jīng)胃管注入。由于這種高滲性碘液對(duì)腸道的刺激作用，能使腸內(nèi)液量增多，并促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。當(dāng)麻痹性腸梗阻較輕時(shí)，在服藥3～6h后復(fù)查，碘劑多可進(jìn)入結(jié)腸，而排除小腸機(jī)械性腸梗阻。麻痹性腸梗阻較嚴(yán)重時(shí)，造影劑也可下行極為緩慢，在服藥3～6h后仍停留胃和十二指腸、上段空腸內(nèi)。
2.CT掃描 影像可見胃、小腸、結(jié)腸均有充氣擴(kuò)張，以結(jié)腸改變較為明顯，可見液平面，與機(jī)械性腸梗阻比較，動(dòng)力性腸梗阻腸腔擴(kuò)張廣泛，但程度較輕。動(dòng)力性腸梗阻病因復(fù)雜，除腹內(nèi)病變外，腹壁病變也可致反射性腸淤脹(圖2)。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)者，腸管充氣擴(kuò)張均逐漸減輕。如同時(shí)合并腸壁水腫、腹水、氣腹等多示并發(fā)于腹膜炎，需繼續(xù)觀察原發(fā)病因，以提供臨床治療依據(jù)。
3.MRI MRI應(yīng)用報(bào)道較少。表現(xiàn)有胃、十二指腸、小腸及結(jié)腸普遍性擴(kuò)張、積氣、積液及氣—液平面。
腸麻痹的鑒別診斷
與機(jī)械性腸梗阻相同，麻痹性腸梗阻也使腸內(nèi)容物在腸道中的運(yùn)動(dòng)停止。但是，與機(jī)械性腸梗阻不同的是，麻痹性腸梗阻腹脹顯著，無(wú)陣發(fā)性絞痛等腸蠕動(dòng)亢進(jìn)的表現(xiàn)，相反為腸蠕動(dòng)減弱或消失，罕有引起腸穿孔者。麻痹性腸梗阻對(duì)于一些中醫(yī)瀉下藥不敏感。
中毒性腸麻痹主要是由細(xì)菌和病毒及其毒素引起胃腸功能紊亂，致腸蠕動(dòng)減弱或消失，腸腔積氣，壓力增加，胃腸道血液循環(huán)障礙，供血供氧不足，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重腹脹可影響心肺功能，出現(xiàn)或加重呼吸困難。
主要癥狀表現(xiàn)為腹脹、感染癥狀比如發(fā)熱，檢查腹部叩診鼓音、如果出現(xiàn)壞死滲出可能合并腹腔積液，叩診可能有移動(dòng)性濁音，聽診腸鳴音減弱或消失。
1.X線檢查
(1)腹部平片：腹平片表現(xiàn)為：①胃、小腸和結(jié)腸有充氣呈輕度至重度擴(kuò)張。小腸充氣可輕可重，結(jié)腸充氣多數(shù)較顯著，常表現(xiàn)為腹周全結(jié)腸框充氣。立位見肝、脾曲結(jié)腸處最明顯;臥位氣體多見于橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸(圖1A)。小腸充氣分布多在結(jié)腸框以內(nèi)的中腹部(圖1B)，鑒別困難時(shí)側(cè)位透視見其位于前腹部，擴(kuò)張重時(shí)，腸襻呈連續(xù)的管狀;擴(kuò)張輕時(shí)，表現(xiàn)為分隔狀充氣腸管。②腹部立位平片中，擴(kuò)張的胃和小腸、結(jié)腸內(nèi)出現(xiàn)寬窄不一的液平面，這些液平面可高低不等，液平面靜止不動(dòng)。一般液平面數(shù)量少于機(jī)械性腸梗阻。③結(jié)腸糞便不論是顆粒糊狀或是糞便塊狀糞團(tuán)，是確認(rèn)結(jié)腸的可靠征象。④急性腹膜炎者常于腹平片中出現(xiàn)腹腔積液征，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)腹脂線模糊。⑤腸壁因水腫、充血而增厚，甚至出現(xiàn)橫膈動(dòng)作受限，胸腔積液征象。
(2)胃腸造影：多用60%胃影葡胺60ml口服或經(jīng)胃管注入。由于這種高滲性碘液對(duì)腸道的刺激作用，能使腸內(nèi)液量增多，并促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。當(dāng)麻痹性腸梗阻較輕時(shí)，在服藥3～6h后復(fù)查，碘劑多可進(jìn)入結(jié)腸，而排除小腸機(jī)械性腸梗阻。麻痹性腸梗阻較嚴(yán)重時(shí)，造影劑也可下行極為緩慢，在服藥3～6h后仍停留胃和十二指腸、上段空腸內(nèi)。
2.CT掃描 影像可見胃、小腸、結(jié)腸均有充氣擴(kuò)張，以結(jié)腸改變較為明顯，可見液平面，與機(jī)械性腸梗阻比較，動(dòng)力性腸梗阻腸腔擴(kuò)張廣泛，但程度較輕。動(dòng)力性腸梗阻病因復(fù)雜，除腹內(nèi)病變外，腹壁病變也可致反射性腸淤脹(圖2)。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)者，腸管充氣擴(kuò)張均逐漸減輕。如同時(shí)合并腸壁水腫、腹水、氣腹等多示并發(fā)于腹膜炎，需繼續(xù)觀察原發(fā)病因，以提供臨床治療依據(jù)。
3.MRI MRI應(yīng)用報(bào)道較少。表現(xiàn)有胃、十二指腸、小腸及結(jié)腸普遍性擴(kuò)張、積氣、積液及氣—液平面。
腸麻痹的治療和預(yù)防方法
(一)治療
1.原發(fā)病因的處理 針對(duì)麻痹性腸梗阻的致病原因進(jìn)行相應(yīng)的處理。如腹部手術(shù)后或腹膜炎等所致的腸麻痹給予胃腸減壓后，可使病情大為好轉(zhuǎn);腎絞痛者給予解痙和腎囊周圍封閉，可使腸麻痹減輕;卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等病因消除后，腸麻痹都能自行痊愈等。
2.非手術(shù)療法 是麻痹性腸梗阻的主要治療手段。
(1)藥物治療：應(yīng)用各種副交感神經(jīng)興奮劑，如毒扁豆堿、新斯的明、垂體素等，對(duì)預(yù)防和治療麻痹性腸梗阻有一定療效。乙酰膽堿為副交感神經(jīng)的遞質(zhì)，能有效地刺激蠕動(dòng)。有人應(yīng)用交感神經(jīng)抑制劑氯丙嗪等，有效率達(dá)90%。常用劑量氯丙嗪0.5mg/kg，肌內(nèi)注射。一般用藥后20～30min即可聞及腸鳴音，40～60min后即排氣。如在用藥后30～60min再行灌腸，可提高療效。有人在手術(shù)后以0.2%普魯卡因溶液500ml/d靜滴，滴速為50滴/min，直至肛門排氣后停用，其腸鳴音恢復(fù)平均時(shí)間為18.2h，肛門排氣平均時(shí)間為34.8h。
此外，可應(yīng)用中藥以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。其作用機(jī)理不甚清楚，只是在臨床上通過(guò)大量驗(yàn)證后，證明中草藥的確可以刺激腸道使其恢復(fù)蠕動(dòng)。上海光華醫(yī)院用的“扶正理氣湯”療效甚佳。其處方為：太子參15g，枳殼9g，旋覆梗12g，姜半夏9g，青陳皮各9g，廣木香9g，延胡索15g，谷、麥芽各30g，蒲公英30g，水煎半小時(shí)，使成200ml溶液，于手術(shù)完畢時(shí)由導(dǎo)管注入腸道，或于手術(shù)后2～3h給病人一次口服。經(jīng)此處理，一般在術(shù)后10余小時(shí)即可恢復(fù)腸鳴音，1～2天內(nèi)即可排氣。另外，有人主張?jiān)?a href="/w/%E8%83%83%E8%82%A0%E9%81%93" title="胃腸道">胃腸道手術(shù)前晚灌腸1次，于手術(shù)前、后各服“扶正理氣湯”(枳殼30g，川樸15g，生大黃9g，廣木香15g，)或“排氣湯”(青皮9g，陳皮9g，桃仁9g，全當(dāng)歸15g，臺(tái)烏藥15g)，一般在術(shù)后5～6h即有腸鳴音出現(xiàn)，術(shù)后1～2天排氣，不出現(xiàn)腸麻痹和腸脹氣。
(2)胃腸減壓：在使用中、西藥刺激腸蠕動(dòng)療效不顯著，或未能阻止腸麻痹的發(fā)生和發(fā)展，如病人腹脹明顯，影響到呼吸和循環(huán)，則此時(shí)需行胃腸減壓，即經(jīng)鼻插入十二指腸管，并給予連續(xù)抽吸減壓，并維持到肛門能自動(dòng)排氣，腸蠕動(dòng)音正常為止。至腹脹消退時(shí)，還可自導(dǎo)管注入30ml蓖麻油至腸腔中，若能引起強(qiáng)烈的腸蠕動(dòng)，肛門有大便自動(dòng)排氣，則表示腸麻痹已經(jīng)解除，胃腸減壓導(dǎo)管即可拔除。
(3)脊髓麻醉或腰交感神經(jīng)阻滯的應(yīng)用：腸麻痹若經(jīng)胃腸減壓和藥物治療無(wú)效時(shí)，可試用腰椎麻醉阻滯法，通過(guò)抑制內(nèi)臟交感神經(jīng)而治療麻痹性腸梗阻，大多可取得一定療效，但這種內(nèi)臟神經(jīng)的抑制是暫時(shí)性的，無(wú)持久的療效。還有人用兩側(cè)的腰部交感神經(jīng)阻滯來(lái)處理非機(jī)械性腸梗阻的腸麻痹，而且還可借此鑒別是機(jī)械性腸梗阻還是腸麻痹，認(rèn)為凡腰交感神經(jīng)阻滯后梗阻現(xiàn)象仍然存在者，則可能為機(jī)械性腸梗阻。用法0.25%普魯止因60～100ml，分別注射于兩側(cè)腎周圍脂肪囊內(nèi)，30～60min即可見效。
(4)其他可刺激腸蠕動(dòng)的方法：10%高滲鹽水溶液75～100ml靜脈滴注，或10%的高滲鹽水300ml保留灌腸，均有刺激腸蠕動(dòng)的作用。口服熱水對(duì)刺激腸蠕動(dòng)有一定的作用。相反，腹壁的冷敷也能引起較強(qiáng)烈的腸蠕動(dòng)。
此外，還應(yīng)注意血漿離子的補(bǔ)充，鉀離子缺乏可使腸壁肌肉松弛，氯離子的缺乏可使腸壁對(duì)新斯的明一類刺激腸平滑肌的藥物反應(yīng)低下，因此應(yīng)注意糾正腸麻痹病人的電解質(zhì)和酸堿失衡。
3.手術(shù)療法 麻痹性腸梗阻病人一般進(jìn)行非手術(shù)治療大多都可獲得痊愈。但在經(jīng)胃腸減壓等非手術(shù)療法失敗，或不能排除機(jī)械性或絞窄性腸梗阻的情況下，偶爾可以考慮行腸減壓造瘺術(shù)。
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