闌尾穿孔
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目前，如果患了急性闌尾炎，及早地做了手術(shù)，危險(xiǎn)性已經(jīng)很小，后果是相當(dāng)良好的;可是一旦發(fā)生了“闌尾穿孔”，輕者形成局部性膿腫，重者發(fā)生彌漫性腹膜炎，腹腔化膿，感染性休克，甚至危及生命，即或穿孔后 及時(shí)手術(shù)，也常會(huì)引起切口感染，腹腔殘余膿腫，腸瘺、腸粘連、粘連性腸梗阻等一系列并發(fā)癥，許多遭受腹部反復(fù)開刀之苦的腸粘連病人，追溯其最初的病源往往 就是“闌尾穿孔”。所以謹(jǐn)防闌尾穿孔就成了治療闌尾炎的關(guān)鍵，而這一關(guān)鍵是病人、家屬和醫(yī)生密切配合，共同努力才能完成的。闌尾炎(Appendicitis)是指闌尾由于多種因素而形成的炎性改變。它是一種常見病，其預(yù)后取決于是否及時(shí)的診斷和治療。早期診治，病人多可短期 內(nèi)康復(fù)，死亡率極低(o.1%一0.2%);如果延誤診斷和治療可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至造成死亡。闌尾炎是一種常見病。臨床上常有右下腹部疼痛、體溫升 高、嘔吐和中性粒細(xì)胞增多等表現(xiàn)。闌尾炎是闌尾的炎癥，最常見的腹部外科疾病。
目錄 |
闌尾穿孔的原因
闌尾一端與盲腸相通，長約6～8cm，管腔狹小,僅0.5cm左右。闌尾壁有豐富的淋巴組織，這就構(gòu)成闌尾極易發(fā)炎的解剖基礎(chǔ)。這種解剖特點(diǎn)，也容易使闌 尾發(fā)生梗阻，約70%的病人可發(fā)現(xiàn)闌尾腔有不同原因的梗阻，諸如糞塊、糞石(即長時(shí)間停留的糞塊與闌尾分泌物混合凝聚，并可有鈣質(zhì)等礦物質(zhì)沉積而成)、食 物殘塊、闌尾本身扭曲及寄生蟲(如蛔蟲和蟯蟲) 等都可造成闌尾梗阻。急性闌尾炎的炎癥消退后，可以在闌尾形成瘢痕性狹窄，容易導(dǎo)致炎癥反復(fù)發(fā)作。由于闌尾壁存在豐富的淋巴組織，炎性反應(yīng)嚴(yán)重，更促使梗 阻的發(fā)生。闌尾腔內(nèi)平時(shí)有大量腸道細(xì)菌存在,當(dāng)有梗阻時(shí),梗阻遠(yuǎn)端的腔內(nèi)壓力升高,闌尾壁的血循環(huán)受到影響,粘膜的損害為細(xì)菌侵入造成條件，有時(shí)闌尾腔內(nèi) 的糞塊、食物殘塊、寄生蟲、異物等雖然并未造成梗阻，但能使闌尾粘膜受到機(jī)械性損傷，也便于細(xì)菌侵入。此外胃腸道功能紊亂也可使闌尾壁內(nèi)的肌肉發(fā)生痙攣， 影響闌尾的排空甚至影響闌尾壁的血循環(huán)，也是發(fā)炎的原因。細(xì)菌可經(jīng)血循環(huán)侵入闌尾引起發(fā)炎，屬于血源性感染。
闌尾炎的發(fā)生原因有：①闌尾排空欠佳是闌尾炎發(fā)生的主要原因之一。主要是由于彎曲的盲管，開口細(xì)小，管腔又狹窄，而且蠕動(dòng)極慢，以致闌尾管腔極易堵塞，常因糞塊(石)、食物碎塊、蛔蟲或異物發(fā)生梗阻。②闌尾腔外的粘連、纖維條索、腫瘤壓迫也會(huì)造成梗阻。③加之闌尾系膜短、闌尾扭曲、開口小，當(dāng)胃腸蠕動(dòng)功能紊亂時(shí)，闌尾蠕動(dòng)會(huì)反射性減弱，變慢，也會(huì)造成梗阻。此時(shí)細(xì)菌入侵管腔，乃引起炎癥。
闌尾穿孔的診斷
病癥表現(xiàn)
急性炎癥開始時(shí)，闌尾表現(xiàn)充血和腫脹，壁內(nèi)有水腫及中性多形核白細(xì)胞浸潤，粘膜出現(xiàn)小的潰瘍和出血點(diǎn)，漿膜有少量滲出。腔內(nèi)積存混濁滲出液，稱為單純性 闌尾炎，因內(nèi)臟疼痛定位不明，病人感到上腹部或臍周圍隱痛，常伴有惡心及嘔吐、全身不適，腹痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹部。局部并有明顯觸痛，臨床常用麥克伯尼氏 點(diǎn)表示觸痛部位。在右下腹部，臍與右骼前上棘聯(lián)線中外側(cè)1/3處有限局性壓痛點(diǎn),這個(gè)痛點(diǎn)是美國人C.麥克伯尼于1889年首先發(fā)現(xiàn)和描述的，故稱為麥克 伯尼氏點(diǎn)(麥?zhǔn)宵c(diǎn))。若病情繼續(xù)發(fā)展，數(shù)小時(shí)后闌尾腫脹和充血更為明顯，闌尾壁內(nèi)常有小膿腫形成，粘膜有潰瘍及壞死，漿膜面多量纖維性滲出，腔內(nèi)充滿膿性 液體，稱為化膿性蜂窩織炎性闌尾炎。此時(shí)全身癥狀較重，右下腹疼痛明顯。最后可發(fā)展為闌尾壁的組織壞死，若有梗阻，則闌尾遠(yuǎn)端壞死更嚴(yán)重，呈紫黑色，常在 此處發(fā)生穿孔，稱為壞疽性闌尾炎，一般均合并局限性腹膜炎，此時(shí)除壓痛外，還伴有明顯的肌緊張和反跳痛。體溫多超過38.5℃以上，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)也增多。因闌尾腔的近端均有腫脹而閉瑣，經(jīng)穿孔的溢出物只是腔內(nèi)積存的膿液，無腸內(nèi)容物，加之有大網(wǎng)膜包裹，很少繼發(fā)彌漫性腹膜炎，而形成闌尾周圍膿腫。
病理診斷
根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)上腹部和臍部周圍疼痛，數(shù)小時(shí)后疼痛轉(zhuǎn)移到右下腹，并在右下腹有顯著的觸痛，一般診斷不難，但仍存在20%左右的誤診率。誤診的原因 除了醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)上的問題外，還有兩個(gè)主要原因：①一些急性闌尾炎的表現(xiàn)不典型。由于闌尾位置不正常，如高位闌尾炎易與急性膽囊炎相 混淆，后位闌尾炎腹部體征較輕，盆腔位闌尾炎可出現(xiàn)腹瀉癥狀;或者由于闌尾炎的發(fā)病較特殊，若闌尾突被異物堵塞或發(fā)生扭轉(zhuǎn)，腹痛一開始就位于右下腹，無明 顯轉(zhuǎn)移過程，且為陣發(fā)性，腹部體征不明顯，很像是泌尿系結(jié)石或腸痙攣。此外，也存在病人的個(gè)體因素：病人的神經(jīng)類型和疼痛閾以及胃腸道反應(yīng)各有不同，老年 人反應(yīng)差，癥狀和體征常不能反映急性闌尾炎的實(shí)際嚴(yán)重程度;小兒闌尾相對(duì)體積大，就診較晚，病史也難以詢問清楚;孕婦的闌尾向上、向外或向后移位，又有子 宮增大，腹部體檢也與一般人不同。②一些其他急腹癥表現(xiàn)類似急性闌尾炎，如回腸末端憩室炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎，以及某些婦科疾患如急性附件炎、卵巢濾泡破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。較小的潰瘍病穿孔，穿孔很快封閉，少量十二指腸內(nèi)容物流至右下腹部，也可以表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，而上腹部壓痛不明顯。有些內(nèi)科疾患如急性胃腸炎、腸蛔蟲癥，腹型紫瘢等也有類似急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)。
闌尾穿孔的鑒別診斷
以下三種特殊人群的闌尾炎應(yīng)特別予以重視以及鑒別：
1、小兒急性闌尾炎：小兒急性闌尾炎發(fā)展快，病情重，穿孔率高，并發(fā)癥多。一歲以內(nèi)嬰兒的急性 闌尾炎幾乎100%發(fā)生穿孔，兩歲以內(nèi)為70%-80%，五歲時(shí)為50%。小兒急性闌尾炎死亡率為2%—3%，較成年人高10倍。而且，小兒檢查時(shí)常不合 作，腹部是否有壓痛的范圍，程度都不易確定。確診后應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾，加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后的綜合治療，以減少并發(fā)癥。
2、老年急性闌尾炎：隨著我國人口的老齡化，60歲以上老年人急性闌尾炎的發(fā)病數(shù)有所增加。老年人常患有各種主要臟器疾病如冠心病等，急性闌尾炎的死亡率較高，而且隨年齡的增高而增高。老年人抵抗力低，闌尾壁薄，血管硬化，大約1/3的病人就診時(shí) 闌尾已穿孔。另外，老年人反應(yīng)能力低，腹部壓痛不明顯，臨床表現(xiàn)不典型，由于腹肌已萎縮，即使闌尾炎已穿孔，腹部壓痛也不明顯，很容易誤診。
3、妊娠期急性闌尾炎：由于孕婦生理方面的變化，一旦發(fā)生闌尾炎，其危險(xiǎn)性較一般成人大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，妊娠期急性闌尾炎的死亡率為2%，比一般人高10倍，胎兒的死亡率約為20%。
妊娠期急性闌尾炎的治療，原則上首先應(yīng)從孕婦安全出發(fā)，妊娠三個(gè)月內(nèi)發(fā)病者，治療原則與非妊娠 期患者相同，急診切除闌尾最佳;妊娠中期的急性闌尾炎，癥狀嚴(yán)重者仍以手術(shù)治療為好;妊娠晚期闌尾炎，約50%孕婦可能早產(chǎn)，胎兒的死亡率較高，手術(shù)時(shí)應(yīng) 盡量減少對(duì)子宮的刺激。
急性闌尾炎臨床誤診率相當(dāng)高 國內(nèi)統(tǒng)計(jì)為4-5% 國外報(bào)道德規(guī)范高達(dá)30% 需要與急性闌尾炎鑒別的疾病很多 其中最主要的有下列十幾種疾病 。
一.與內(nèi)科急腹癥的鑒別：
1 右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變 可反射性引起右下腹痛 有進(jìn)可誤診為急性闌尾炎 但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽 咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀 胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等 腹部體征不明顯 右下腹壓痛多不存在胸部X線 可明確診斷。
2 急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童 常繼發(fā)于上呼吸道感染之后 由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大 回腸未端尤為明顯 臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛 類似急性闌尾炎 但本病伴有高燒 腹痛壓痛較為廣泛 有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。
3 局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端 為一種非特異性炎癥 20-30歲的青年人較多見 本病急性期時(shí) 病變處的腸管充血 水腫并有滲出 刺激右下腹壁層腹膜 出現(xiàn)腹痛及壓痛 類似急性闌尾炎 位置局限于回腸 無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn) 腹部體征也較廣泛 有時(shí)可觸到腫大之腸管 另外 病人可伴有腹瀉 大便檢查有明顯的異常成分。
二 與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別：
1 右側(cè)輸卵管妊娠：右側(cè)宮外孕破裂后 腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜 可出現(xiàn)急性闌尾炎的臨床特點(diǎn) 但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史 而且發(fā)病前可有陰道出血 病人繼腹痛后有會(huì)陰和肛門部腫脹感 同時(shí)有內(nèi)出血及出血性休克現(xiàn)象 婦科檢查可見陰道內(nèi)有血液 子宮稍大伴觸痛 右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。
2 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)后 囊腫循環(huán)障礙 壞死 血性滲出 引起右腹部的炎癥 與闌尾炎相似 但本病常有盆腔包塊史 且發(fā)病突然 為陣發(fā)性絞痛 可伴輕度休克癥狀 婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊 并有觸痛 腹部B超證實(shí)右下腹有囊性包塊存在。
3 卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚女青年 常在月經(jīng)后兩周發(fā)病 因腹腔內(nèi)出血 引起右下腹痛 本病右下腹局部體征較輕 診斷性腹腔穿刺可抽出血性滲出。
4 急性附件炎：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征 但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女 有白帶過多史 發(fā)病多在月經(jīng)來潮之前 雖有右下腹痛 但無典型的轉(zhuǎn)移性 而且腹部壓痛部位較低 幾乎靠近恥骨處 婦科檢查可見陰道有膿性分泌物 子宮兩側(cè)觸痛明顯 右側(cè)附件有觸痛性腫物。
三 與外科急腹癥的鑒別：
1 潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后 部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流入右髂窩 引起右下腹急性炎癥 可誤為急性闌尾炎 但本病多有慢性潰瘍病史 發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因 發(fā)病突然且腹痛劇烈 查體時(shí)見腹壁呈板狀 腹膜刺激征以劍突下最明顯 腹部透視膈下可見游離氣體 診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。
2 急性膽囊炎 膽石癥：急性膽囊炎有時(shí)需和高位闌尾炎鑒別 前者常有膽絞痛發(fā)作史 伴右肩和背部放散痛;而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn) 檢查時(shí)急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽性 甚至可觸到腫大的膽囊 急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影 。
3 急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形 主要位于回腸的末端 其部位與闌尾很接近 憩室發(fā)生急性炎癥時(shí) 臨床癥狀極似急性闌尾炎 術(shù)前很難鑒別 因此 當(dāng)臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中的闌尾外觀基本正常時(shí) 應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至1米 以免遺漏發(fā)炎的憩室。
4 右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)可引起右下腹部痛 有時(shí)可與闌尾炎混淆 但輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)呈劇烈的絞痛 難以忍受 疼痛沿輸尿管向外陰部 大腿內(nèi)側(cè)放散 腹部檢查 右下腹壓痛和肌緊張均不太明顯 腹部平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽性結(jié)石 而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。
病癥表現(xiàn)
急性炎癥開始時(shí)，闌尾表現(xiàn)充血和腫脹，壁內(nèi)有水腫及中性多形核白細(xì)胞浸潤，粘膜出現(xiàn)小的潰瘍和出血點(diǎn)，漿膜有少量滲出。腔內(nèi)積存混濁滲出液，稱為單純性 闌尾炎，因內(nèi)臟疼痛定位不明，病人感到上腹部或臍周圍隱痛，常伴有惡心及嘔吐、全身不適，腹痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹部。局部并有明顯觸痛，臨床常用麥克伯尼氏 點(diǎn)表示觸痛部位。在右下腹部，臍與右骼前上棘聯(lián)線中外側(cè)1/3處有限局性壓痛點(diǎn),這個(gè)痛點(diǎn)是美國人C.麥克伯尼于1889年首先發(fā)現(xiàn)和描述的，故稱為麥克 伯尼氏點(diǎn)(麥?zhǔn)宵c(diǎn))。若病情繼續(xù)發(fā)展，數(shù)小時(shí)后闌尾腫脹和充血更為明顯，闌尾壁內(nèi)常有小膿腫形成，粘膜有潰瘍及壞死，漿膜面多量纖維性滲出，腔內(nèi)充滿膿性 液體，稱為化膿性蜂窩織炎性闌尾炎。此時(shí)全身癥狀較重，右下腹疼痛明顯。最后可發(fā)展為闌尾壁的組織壞死，若有梗阻，則闌尾遠(yuǎn)端壞死更嚴(yán)重，呈紫黑色，常在 此處發(fā)生穿孔，稱為壞疽性闌尾炎，一般均合并局限性腹膜炎，此時(shí)除壓痛外，還伴有明顯的肌緊張和反跳痛。體溫多超過38.5℃以上，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)也增多。因闌尾腔的近端均有腫脹而閉瑣，經(jīng)穿孔的溢出物只是腔內(nèi)積存的膿液，無腸內(nèi)容物，加之有大網(wǎng)膜包裹，很少繼發(fā)彌漫性腹膜炎，而形成闌尾周圍膿腫。
病理診斷
根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)上腹部和臍部周圍疼痛，數(shù)小時(shí)后疼痛轉(zhuǎn)移到右下腹，并在右下腹有顯著的觸痛，一般診斷不難，但仍存在20%左右的誤診率。誤診的原因 除了醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)上的問題外，還有兩個(gè)主要原因：①一些急性闌尾炎的表現(xiàn)不典型。由于闌尾位置不正常，如高位闌尾炎易與急性膽囊炎相 混淆，后位闌尾炎腹部體征較輕，盆腔位闌尾炎可出現(xiàn)腹瀉癥狀;或者由于闌尾炎的發(fā)病較特殊，若闌尾突被異物堵塞或發(fā)生扭轉(zhuǎn)，腹痛一開始就位于右下腹，無明 顯轉(zhuǎn)移過程，且為陣發(fā)性，腹部體征不明顯，很像是泌尿系結(jié)石或腸痙攣。此外，也存在病人的個(gè)體因素：病人的神經(jīng)類型和疼痛閾以及胃腸道反應(yīng)各有不同，老年 人反應(yīng)差，癥狀和體征常不能反映急性闌尾炎的實(shí)際嚴(yán)重程度;小兒闌尾相對(duì)體積大，就診較晚，病史也難以詢問清楚;孕婦的闌尾向上、向外或向后移位，又有子 宮增大，腹部體檢也與一般人不同。②一些其他急腹癥表現(xiàn)類似急性闌尾炎，如回腸末端憩室炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎，以及某些婦科疾患如急性附件炎、卵巢濾泡破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。較小的潰瘍病穿孔，穿孔很快封閉，少量十二指腸內(nèi)容物流至右下腹部，也可以表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，而上腹部壓痛不明顯。有些內(nèi)科疾患如急性胃腸炎、腸蛔蟲癥，腹型紫瘢等也有類似急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)。
闌尾穿孔的治療和預(yù)防方法
1、增強(qiáng)體質(zhì)，講究衛(wèi)生。平日應(yīng)積極參加體育鍛煉和體力勞動(dòng)，可增強(qiáng)體質(zhì)，提高胃腸道功能，提高機(jī)體抗病力，這對(duì)于預(yù)防闌尾炎來說是必要的。
2、注意不要受涼和飲食不節(jié)。飯后切忌暴急奔走，盛夏酷暑切忌貪涼過度，尤其不宜過飲冰啤酒，以及其他冷飲。平時(shí)注意不要過于肥膩，避免過食刺激性。
但是，應(yīng)當(dāng)避免重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)。過度疲勞和身體強(qiáng)烈動(dòng)作都是闌尾炎的誘因，尤其是在飽腹時(shí)暴急奔走。如果有慢性闌尾炎病史，更應(yīng)注意避免復(fù)發(fā)，平時(shí)要保持大便通暢。
參看
- 潰瘍病穿孔
- 艾滋病人的急性闌尾炎
- 妊娠性急性闌尾炎
- 老年人急性闌尾炎
- 胃潰瘍性穿孔
- 新生兒胃穿孔
- 妊娠合并急性闌尾炎
- 異位急性闌尾炎
- 闌尾寄生蟲病
- 老年急性闌尾炎
- 小兒急性闌尾炎
- 胃、十二指腸潰瘍急性穿孔
- 慢性闌尾炎
- 急性闌尾炎
- 腹部癥狀
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