妊娠期急性腎功能衰竭
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任何原因引起的腎臟實(shí)質(zhì)急性嚴(yán)重?fù)p傷，使腎單位喪失調(diào)節(jié)功能，不能維持體液及電解質(zhì)平衡，不能排泄代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致高血鉀、代謝性酸中毒及尿毒癥綜合征者，統(tǒng)稱為急性腎功能衰竭。急性腎功能衰竭(acute renal failure，ARF)臨床表現(xiàn)為尿量減少，代謝紊亂及尿毒癥等一系列生理生化改變。妊娠合并ARF的發(fā)病率低，約為0.02%~0.05%，但妊娠期發(fā)生ARF易發(fā)展成雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死及慢性腎衰，是產(chǎn)科極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，妊娠期發(fā)生ARF的病人中約2/3由產(chǎn)科疾病引起。大多數(shù)病人表現(xiàn)為少尿(尿量少于400ml/d)，也可以呈非少尿性急性腎衰竭(尿量超過(guò)1000ml/d)。然而不管尿量多少，在幾天到幾周內(nèi)出現(xiàn)血尿素氮及肌酐進(jìn)行性增高;在所有急性腎衰竭的病人中均可有尿液的化學(xué)成分和(或)顯微鏡檢查異常。
目錄 |
妊娠期急性腎功能衰竭的病因
(一)發(fā)病原因
導(dǎo)致妊娠期急性腎功能衰竭的因素包括各種原因引起的微血管性溶血、腎血管痙攣及血容量不足，偶見(jiàn)于毒物的損傷，擇主要者分述于后。
1.微血管性溶血 由于溶血、血紅蛋白尿及伴發(fā)的腎小球毛細(xì)血管的纖維素栓子形成損傷腎臟導(dǎo)致急性腎功能衰竭，見(jiàn)于妊娠期急性脂肪肝、HELLP綜合征等?！?。
2.腎血管痙攣 多為全身血管痙攣的一部分，可繼發(fā)于血容量不足;感染中毒性休克的內(nèi)毒素刺激或某些產(chǎn)科并發(fā)癥的特有表現(xiàn)如重度妊娠期高血壓疾病。
3.血容量不足 大量失血見(jiàn)于前置胎盤、胎盤早期剝離、死胎及產(chǎn)后出血等;嚴(yán)重脫水見(jiàn)于妊娠劇吐
4.腎小球上皮細(xì)胞代謝障礙 由于缺血或低氧引起細(xì)胞缺氧，細(xì)胞內(nèi)ATP含量明顯下降，細(xì)胞膜Na+ -K+ -ATP酶活力下降，而磷脂酶和蛋白酶活性上調(diào)，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹和細(xì)胞內(nèi)酸中毒。
5.其他 偶見(jiàn)于血型錯(cuò)誤的輸血，羊水栓塞，鮮有由于巨大子宮壓迫輸尿管引起的梗阻性急性腎功能衰竭。
血容量不足及腎毒性物質(zhì)損傷腎小管上皮細(xì)胞是導(dǎo)致妊娠期急性腎功能衰竭的最常見(jiàn)的因素。無(wú)論始發(fā)因素為何，在病程進(jìn)展中二者往往同時(shí)存在，進(jìn)一步加重病情，嚴(yán)重者還可伴有彌散性血管內(nèi)凝血及微血管性溶血改變，多發(fā)生于重型胎盤早期剝離、死胎及重度妊娠期高血壓疾病等情況。
(二)發(fā)病機(jī)制
病理改變可因病因和病變的程度的不同而不同。肉眼見(jiàn)腎體積增大，質(zhì)軟、皮質(zhì)腫脹及蒼白，髓質(zhì)呈暗紅色?，F(xiàn)將臨床常見(jiàn)的血容量不足及腎血管痙攣導(dǎo)致的急性腎功能衰竭的病理與病理生理詳細(xì)敘述于后，以便評(píng)估病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理各種并發(fā)癥，改善預(yù)后。
1.腎功能衰竭的初起階段 由于血容量不足、機(jī)體代償性地進(jìn)行血液重新分配，要首先保證心、腦等重要器官的供血，因此腎血流量相應(yīng)減縮;而當(dāng)其他原因引起腎血管痙攣時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生同樣結(jié)果，就會(huì)使腎的血容量不足。此期尚未發(fā)生組織學(xué)改變，經(jīng)及時(shí)處理腎功能仍可以恢復(fù)正常，故又稱為功能性腎功能不全。
2.腎實(shí)質(zhì)損傷階段 又稱為急性腎功能衰竭少尿期，致病因素持續(xù)存在，腎血流量進(jìn)一步降低，為了維持一定的腎小球?yàn)V過(guò)率，出球動(dòng)脈代償性收縮，而該動(dòng)脈是腎小管的主要營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，它的持續(xù)收縮將引起腎小管缺血、壞死。這會(huì)導(dǎo)致三種病理改變：1)程度較輕，可望修復(fù);2)當(dāng)腎血流量極度降低時(shí)，90%的血液將不流過(guò)腎小球，而經(jīng)短路循環(huán)，從而造成腎皮質(zhì)壞死，這是一種不可逆的病變，較前者少見(jiàn)，占產(chǎn)科原因?qū)е碌募毙阅I功能衰竭的12.7%～29.5%，后果嚴(yán)重，多遺留慢性腎功能不全。3)雙側(cè)廣泛的腎皮質(zhì)壞死，死亡率極高，需要長(zhǎng)期透析或腎移植。
3.腎實(shí)質(zhì)損傷恢復(fù)期 即急性腎功能衰竭多尿期。腎小管經(jīng)適當(dāng)治療，往往在少尿期開(kāi)始后不久，腎小管上皮細(xì)胞開(kāi)始再生、修復(fù)，腎小球率過(guò)濾逐漸正常，血肌酐和尿素氮下降，但腎小管上皮細(xì)胞功能恢復(fù)較慢，多在7～10天甚或更長(zhǎng)時(shí)間后才開(kāi)始恢復(fù)。但其當(dāng)24h尿量增加達(dá)400ml以上時(shí)即標(biāo)志著此時(shí)期的開(kāi)始。
4.腎實(shí)質(zhì)痊愈期 又稱康復(fù)期。隨腎功能的恢復(fù)，尿量逐漸減少，水、電解質(zhì)失衡及氮質(zhì)血癥得到糾正，體質(zhì)也隨之康復(fù)。通常自病程第2～3個(gè)月開(kāi)始，需要經(jīng)歷3～6個(gè)月時(shí)間，也有需要1年以上者。其中部分病例由于腎臟損害嚴(yán)重不能完全恢復(fù)，而遺留慢性腎功能不全。
據(jù)中山醫(yī)科大學(xué)腎臟研究所李惠群發(fā)表的一文《妊娠期急性腎功能衰竭的診治問(wèn)題》中提到：
妊娠合并ARF的病因及發(fā)病機(jī)理 妊娠期ARF的發(fā)生有明顯雙峰分布特點(diǎn)：第一峰在妊娠早期，其病因絕大多數(shù)為感染性流產(chǎn)，偶亦可為妊娠反應(yīng)所致的水鹽丟失而引起;第二峰為妊娠晚期及剛分娩后，其病因主要為先兆子癇、產(chǎn)后及胎盤早期剝落離，羊水栓塞等。
妊娠期ARF的發(fā)生機(jī)理主要有幾個(gè)方面：①凝血功能異常。妊娠后期血液凝血因子增多，出現(xiàn)合并癥時(shí)，凝血功能異常更為明顯，如感染性流產(chǎn)可引起彌漫性血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致不可逆性功能衰竭。②感染性流產(chǎn)和產(chǎn)科出血合并癥，可導(dǎo)致腎小管缺血性壞死，嚴(yán)重者可發(fā)生腎皮質(zhì)壞死。③妊高癥等病者有高血壓和腎小球脈痙攣，血管內(nèi)皮腫脹和受損，腎內(nèi)血管阻力增加，腎小球率過(guò)濾下降。
妊娠期急性腎功能衰竭的癥狀
【癥狀】
1.少尿期 本病初期，臨床所見(jiàn)常為原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋，如不同原因所引起的持續(xù)性休克，溶血反應(yīng)，中毒癥狀等，經(jīng)數(shù)小時(shí)或1～2天，以后即進(jìn)入少尿期。少尿是指24h尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml。而后24h尿量在40ml以下，稱為無(wú)尿。完全無(wú)尿者少見(jiàn)，完全性尿路梗阻、急性腎皮質(zhì)壞死、腎小球腎炎及惡性高血壓引起的急性腎衰可出現(xiàn)完全無(wú)尿。在少數(shù)非少尿性急性腎衰竭患者，尿量可維持在800ml～1000ml或更多。少尿期一般為7～14天，短則2～3天，長(zhǎng)者可達(dá)2個(gè)月。少尿期超過(guò)1個(gè)月者預(yù)后差，即使免于急性期死亡，腎功能不全也難以恢復(fù)。
在少尿期由于水、鹽、氮質(zhì)代謝產(chǎn)物的潴留，可出現(xiàn)下列癥狀：
(1)電解質(zhì)紊亂：由于少尿、酸中毒，引起高血鉀、高血鎂、高血磷、低鈉、低氯和低鈣血癥。高血鉀臨床表現(xiàn)為肢體麻木，反射消失，心律失常，甚至室性纖顫，心跳驟停及心電圖改變。低鈉、低鈣、酸中毒可加重鉀中毒。低鈉血癥可表現(xiàn)乏力、肌肉痙攣、血壓下降、低滲性昏迷等。高血鎂癥狀和高血鉀相似。
(2)高血壓和心力衰竭：在急性腎功能衰竭時(shí)，腎臟缺血，腎素分泌增多，為引起高血壓的主因，少尿期的液體負(fù)荷過(guò)度，亦加重了此種情況。血壓大多在140～200/90～110mmHg(18.7～26.7/12～14.7kPa)，約有l(wèi)/3患者血壓正常。而在心肌損害的基礎(chǔ)上，如果治療時(shí)不注意水、鹽控制，可以發(fā)生心力衰竭，出現(xiàn)胸悶、氣急、端坐呼吸、咳嗽，痰呈泡沫樣或粉紅色，心臟擴(kuò)大、有奔馬律、肺部滿布濕啰音或哮鳴音，如不積極搶救可致死亡。
(3)水腫：由于少尿，水分排出減少，容易引起水潴留。但起病時(shí)常伴有腹水及惡心、嘔吐，故開(kāi)始時(shí)并不一定存在水腫，大多數(shù)病人由于輸液量過(guò)多，使組織水腫，血容量增加，血壓升高，又稱水中毒，甚至發(fā)生心力衰竭、肺水腫和腦水腫。
(4)代謝性酸中毒：由于腎功能衰竭時(shí)，尿酸化作用減弱或消失，加上蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生的各種酸性代謝產(chǎn)物和乳酸等堆積，可引起代謝性酸中毒。病人表現(xiàn)全身軟弱，嗜睡、甚至昏迷。
(5)感染：急性腎衰竭使機(jī)體抵抗力減弱、免疫功能低下，除原發(fā)病如創(chuàng)傷、手術(shù)的感染途徑外，許多治療措施如導(dǎo)尿、注射、透析等增加了感染的機(jī)會(huì)?；颊叱：喜⒎尾俊⒚谀虻?、口腔的感染，敗血癥亦常見(jiàn)。
(6)氮質(zhì)血癥：急性腎衰竭時(shí)，由于血中非蛋白氮和其他代謝產(chǎn)物含量大幅度增加，出現(xiàn)尿毒癥癥狀?；颊哂?a href="/w/%E9%A3%9F%E6%AC%B2%E4%B8%8D%E6%8C%AF" title="食欲不振">食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
(7)其他：如貧血與出血傾向。血紅蛋白降低，面色及指甲床蒼白、皮下瘀斑、注射部位血腫、胃腸道出血等。
2.多尿期
(1)尿多：急性腎衰竭經(jīng)過(guò)及時(shí)而有效的治療后，經(jīng)數(shù)天到2周后，腎臟病變開(kāi)始修復(fù)，當(dāng)24h尿量從少尿或無(wú)尿增加至400ml以上，即為腎功能開(kāi)始恢復(fù)的一個(gè)表現(xiàn)。
尿量逐漸遞增或迅速成倍增加，并且日尿量超過(guò)正常，可達(dá)5000～7000ml/d，多尿階段說(shuō)明腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率改善，但腎小管重吸收功能還未恢復(fù)，此時(shí)病人自覺(jué)癥狀迅速好轉(zhuǎn)。
在尿多2周后，腎小管的稀釋功能開(kāi)始恢復(fù)，在此期間尿比重可低達(dá)1.002，經(jīng)l～2個(gè)月后稀釋功能可恢復(fù)正常。
在病程2～3個(gè)月后，腎臟濃縮功能開(kāi)始恢復(fù)，此時(shí)尿的比重可逐漸升高至1.015～1.018，一般需1年以后才能達(dá)到1.025以上。若尿比重不能升高而固定在1.010左右，表示預(yù)后差。
(2)電解質(zhì)紊亂：當(dāng)病人每天尿量超過(guò)1000ml時(shí)，在大量丟失水的同時(shí)，也伴有大量的鈉鹽和鉀鹽丟失，出現(xiàn)低鈉血癥，患者表現(xiàn)體重下降、軟弱無(wú)力，面容憔悴、血壓偏低等;若補(bǔ)鉀不及時(shí)，可產(chǎn)生低鉀血癥，患者表現(xiàn)肌肉軟弱無(wú)力、麻痹、呼吸困難、腹脹、心臟擴(kuò)大。重者可因心室顫動(dòng)等發(fā)生阿-斯綜合征而猝死。在多尿期可出現(xiàn)低鈣血癥，而增加神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性。
(3)氮質(zhì)血癥：在多尿期由于腎小管的結(jié)構(gòu)與功能尚欠完善，腎臟的廓清率仍很差，故氮質(zhì)代謝產(chǎn)物的潴留明顯，在多尿期開(kāi)始的2～4天內(nèi)，血液內(nèi)尿素氮等可繼續(xù)升高并達(dá)高峰，致臨床表現(xiàn)似無(wú)好轉(zhuǎn)，有時(shí)反而加重，重者因此死亡。以后隨尿量增加，氮質(zhì)代謝產(chǎn)物的濃度逐漸降低，但速度比較慢。病人的全身狀況開(kāi)始迅速好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳，食欲漸增。至數(shù)周后氮質(zhì)代謝產(chǎn)物才逐漸降至正常水平。
在多尿期?？捎?a href="/w/%E4%BD%8E%E7%83%AD" title="低熱">低熱，極易發(fā)生感染，故應(yīng)繼續(xù)觀察病情，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。
3.恢復(fù)期 患者經(jīng)少尿、多尿二期后，組織被大量破壞，消耗，故在恢復(fù)期常表現(xiàn)軟弱無(wú)力、貧血、消瘦、肌肉萎縮，有時(shí)有周圍神經(jīng)炎癥狀。往往需經(jīng)歷3～6個(gè)月，甚至1年以后才能完全康復(fù)。
【診斷】
1.通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，如前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)后大出血、嚴(yán)重妊高征、血型不合輸血等引起的急性腎衰竭的發(fā)病過(guò)程及處理經(jīng)過(guò)等。對(duì)于無(wú)明顯原因的急性腎衰，必須仔細(xì)復(fù)習(xí)病史，如休克、失血、腎中毒等;過(guò)去長(zhǎng)期持續(xù)存在的癥狀，如嘔吐、貧血和活動(dòng)不能耐受，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，骨痛，多尿，煩渴等;以及以往的血尿素氮和肌酐濃度均可提供腎功能不全的證據(jù)。
2.體格檢查
3.血尿檢查，診斷ARF并不困難。在少尿或無(wú)尿期，需鑒別腎前性或腎性ARF。有大出血，休克或感染史，在休克及血容量恢復(fù)后仍然少尿，經(jīng)利尿劑應(yīng)用尿量仍不增加，臨床可診斷為急性腎功能衰竭。
也可從一下幾方面診斷：
功能性ARF(腎前性) 因血容量不足或急性心衰造成腎灌注不足而少尿?；颊咭话阌忻黠@病因，如產(chǎn)科大出血、休克、嚴(yán)重感染等。
器質(zhì)性ARF(腎性) 患者有腎小球腎炎、腎病、急性腎盂腎炎等病史。
梗阻性ARF(腎后性) 最常見(jiàn)于困難的產(chǎn)科手術(shù)中因解剖位置不清而誤扎雙側(cè)輸尿管。一般病史明確，術(shù)后無(wú)尿，可經(jīng)輸尿管插管確診。
妊娠期急性腎功能衰竭的診斷
妊娠期急性腎功能衰竭的檢查化驗(yàn)
1.少尿期
(1)尿：①尿量：尿呈酸性，24h尿量少于400ml以下。觀察每小時(shí)尿量，是早期發(fā)現(xiàn)急性腎功能衰竭的最好方法，故及早放置導(dǎo)尿管，計(jì)算尿量;如病人合作，可囑每小時(shí)排尿1次，可避免留置導(dǎo)尿管發(fā)生感染的問(wèn)題。②尿液有形成分：功能性少尿者，通常只有透明或細(xì)顆粒管型。急性腎小管壞死時(shí)，可見(jiàn)大量上皮細(xì)胞管型、變性細(xì)胞管型、粗顆粒管型和大量腎小管上皮細(xì)胞。腎皮質(zhì)壞死時(shí)有血尿，血紅蛋白尿，色素管型，壞死上皮細(xì)胞管型等。③尿比重：早期比重可正常或增高，以后下降固定于1.012左右;如尿比重高于1.020以上，多表示脫水。④尿鈉濃度：在少尿期，腎小管損傷，使鈉鹽回收能力減退，因此尿鈉增加，濃度常在30～60mmol/L。
(2)尿-血漿的滲透壓比值：此比值反映腎小管的濃縮與稀釋能力。當(dāng)腎小管損傷后，因其濃縮功能差，比值常在1.15以下。
(3)利尿試驗(yàn)：在血容量補(bǔ)足的情況下，病人仍無(wú)明顯尿量增加，可行利尿試驗(yàn)以鑒別。先用20%甘露醇100～125ml靜脈注射，每小時(shí)尿量不超過(guò)40ml，表示腎功能衰竭;若甘露醇無(wú)效，改用呋塞米40～60mg靜脈注射，每小時(shí)尿量超過(guò)40ml，仍表示腎功能良好。
(4)血液常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)增高可達(dá)到20×109/L左右，中性粒細(xì)胞可達(dá)80%～95%;貧血程度視有無(wú)失血、溶血及氮質(zhì)潴留程度，血細(xì)胞比容常降至20%～25%。有彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)，血小板計(jì)數(shù)降低。
(5)血液化學(xué)：尿素氮、肌酐、血清鉀濃度增高，血清鈉、氯、鈣、二氧化碳結(jié)合力降低，在急性腎小管壞死時(shí)，腎小管吸收水的能力減退，尿中尿素與血中尿素比值常在15以下，尿肌酐和血肌酐比值降至20以下。
2.多尿期
(1)24h尿量增加至400ml以上，數(shù)天后尿量可達(dá)2500～3000ml以上;尿比重仍低，開(kāi)始在1.010左右，以后可低至1.002;尿常規(guī)原有的異常成分逐漸消失。尿中管型消退較速，白細(xì)胞常仍增多，歷數(shù)周始退，可能系泌尿道輕度感染之故。
(2)隨著病情好轉(zhuǎn)，血液生化異?？稍诙唐趦?nèi)恢復(fù)正常，尿素氮初期可繼續(xù)上升，以后逐漸下降;當(dāng)尿量特多時(shí)，可出現(xiàn)低鉀及低鈉血癥。
(3)貧血逐漸恢復(fù)。
3.恢復(fù)期 24h尿量恢復(fù)到1500ml左右;腎功能的好轉(zhuǎn)則視腎臟病變決定，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪，有的病人腎功能可以完全恢復(fù)正常，但也有部分病人遺有慢性腎功能不全癥狀。
具體有以下檢查項(xiàng)：
(1)中心靜脈壓測(cè)定 準(zhǔn)確了解循環(huán)負(fù)荷情況。
(2)心電圖 有助于高鉀血癥的診斷及對(duì)心臟情況的了解。竇性心動(dòng)過(guò)速，ST段壓低或T波倒置7例。
(3)B超聲檢查 完全無(wú)尿者應(yīng)行此項(xiàng)檢查以排除結(jié)石造成的梗阻。
(4)腎活檢 指征未排除了腎前性和腎后性原因的無(wú)明確致病因素的腎性ARF。
(5)在鑒別診斷需要時(shí)尚可酌情施行泌尿系造影、腎圖、腎掃描，腎血管造影等檢查，?？蓞f(xié)助鑒別尿路梗阻，腎前性少尿或腎血管病變。
妊娠期急性腎功能衰竭的鑒別診斷
本病應(yīng)與以下疾病相鑒別：
1.腎小管壞死與腎皮質(zhì)壞死二者反映病情輕重，直接影響預(yù)后。當(dāng)急性腎功能衰竭發(fā)生于妊娠較早階段，年齡>30歲，少尿或無(wú)尿持續(xù)>10天則后者的可能性極大。選擇性腎動(dòng)脈造影，動(dòng)脈相中弓形動(dòng)脈或葉間動(dòng)脈分支消失，腎包膜血管粗大，腎相顯示皮質(zhì)區(qū)有淺窩狀缺損;CT掃描腎皮質(zhì)呈透明區(qū)有助于腎皮質(zhì)壞死的早期診斷。
2.少尿 需要鑒別是由于血容量不足，還是已經(jīng)發(fā)生了腎實(shí)質(zhì)損傷，前者表現(xiàn)明顯口渴、脈速、血壓正?；蚪档?、脈壓縮小，尿濃縮，中心靜脈壓<0.59kPa(6cmH2O)，嚴(yán)密觀察下，補(bǔ)充液體后尿量增加。當(dāng)血容量糾正后，尿量仍不增加，表明腎血管有持續(xù)性痙攣或腎實(shí)質(zhì)損傷，使用利尿劑后尿量增加者則前者可能性大，否則表明已進(jìn)入急性腎功能衰竭少尿期。
3.腎后性尿路梗阻 最常見(jiàn)于困難的產(chǎn)科手術(shù)中因解剖位置不清而誤扎雙側(cè)輸尿管。一般病史明確，術(shù)后無(wú)尿，可經(jīng)輸尿管插管確診。
妊娠期急性腎功能衰竭的并發(fā)癥
妊娠期急性腎功能衰竭的預(yù)防和治療方法
嚴(yán)格管理好腎毒性藥物應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證和使用方法;嚴(yán)格執(zhí)行采血、配血和輸血操作規(guī)程等，防止因血型不合輸血造成的急性腎衰。這些是從根本上防止了急性腎功能衰竭綜合征的發(fā)生。
妊娠期急性腎功能衰竭的中醫(yī)治療
在多尿期及恢復(fù)期，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，往往有利于病人康復(fù)。辨證施治著重于脾、腎兩臟。此時(shí)病人基本上屬于虛證，氣陰兩虛者，治療以益氣養(yǎng)陰，方藥為生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、太子參、黃芪、甘草;脾腎兩虛者，以健脾補(bǔ)腎，方藥為黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、枸杞子、菟絲子、杜仲、甘草。
妊娠期急性腎功能衰竭的西醫(yī)治療
急性腎小管壞死 胎盤早剝、子宮破裂、產(chǎn)后子宮收縮乏力等致大出血時(shí)，積極補(bǔ)充血容量;在確定循環(huán)血量足夠腎灌注之前，慎用利尿劑治療少尿;慎用血管收縮藥物治療低血壓。
對(duì)有可能導(dǎo)致ARF的疾病如產(chǎn)科大出血、感染性休克、胎盤早剝、重度妊高征、羊水栓塞等，應(yīng)積極治療。為了盡早發(fā)現(xiàn)少尿期，可保留導(dǎo)尿，測(cè)24h尿量及比重。
1.少尿期的處理
(1)嚴(yán)格控制入液量：準(zhǔn)確記錄出入水量。防止水分過(guò)多攝入所致急性心衰和腦水腫。每天補(bǔ)液量=顯性失液量+不顯性失液量(約800~900ml)-內(nèi)生水液量(約300~400ml)。并結(jié)合臨床觀察，及時(shí)予以增減。
(2)飲食：于腎實(shí)質(zhì)損傷期開(kāi)始2～3天內(nèi)，由于組織分解代謝旺盛，可引起尿素及蛋白代謝終末產(chǎn)物劇增，為了減輕腎臟負(fù)擔(dān)，限制蛋白質(zhì)攝入，應(yīng)以糖類補(bǔ)給熱量為主，患者每日所需能量應(yīng)為每公斤體重147KJ，蛋白質(zhì)的攝入量多為每日每公斤體重0.8g。進(jìn)食有困難者，可給予25%～50%葡萄糖液400～600ml或葡萄糖、脂肪乳劑靜脈滴注或用全營(yíng)養(yǎng)靜脈滴注。病情穩(wěn)定后可給予低蛋白飲食，每天20g左右。供給的蛋白質(zhì)質(zhì)量宜高，如蛋類和乳類，以提供身體蛋白合成代謝所需要的必需氨基酸。同時(shí)注意補(bǔ)充多種維生素，(A、B、C、D、葉酸)等。
(3)透析療法：一般認(rèn)為有下列情況者必須進(jìn)行透析：①血清尿素氮>28.56mmol/L(80mg/dl)，肌酐>530.4μmol/L(6mg/dl);②血清鉀>6.5mmol/L;③二氧化碳結(jié)合力持續(xù)在17.47mmol/L(30Vol%)以下;④體液過(guò)多所致的肺水腫、心力衰竭或腦水腫;⑤顯著尿毒癥癥狀。
有血液透析和腹膜透析兩種，透析療法是糾正ARF尿毒癥、水電解質(zhì)紊亂、酸中毒的理想方法。妊娠期血液透析可引起早產(chǎn)，應(yīng)補(bǔ)充孕酮及防止低血壓或低血糖的發(fā)生。
(4)高血壓及心力衰竭：在少尿時(shí)常由于體液過(guò)多而引起高血壓。然而，高血壓也可由血漿腎素持續(xù)上升超過(guò)代償水平而引起。血壓過(guò)高易出現(xiàn)高血壓腦病，如驚厥、抽搐等表現(xiàn)，因此宜適當(dāng)降壓，但要求對(duì)腎血流量不減少和不因腎臟排泄障礙而蓄積中毒。利舍平(利血平)、肼屈嗪及甲基多巴為其常用降壓藥。如果血壓顯著增高或病人有早期高血壓腦病或充血性心力衰竭出現(xiàn)，則持續(xù)靜滴硝普鈉可以迅速控制血壓而不會(huì)明顯增加心臟負(fù)荷，開(kāi)始可用0.2μg/(kg.min)，以高濃度溶液滴入(5%葡萄糖250ml內(nèi)加硝普鈉50mg)，一般說(shuō)來(lái)，當(dāng)硝普鈉應(yīng)用的劑量>5μg/(kg.min)并超過(guò)2天以上時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血清的硫氰酸鹽濃度。
若患者有急性肺水腫表現(xiàn)，則宜給洋地黃類藥物，如毛花苷C(西地蘭)靜脈注射，由于患者的心衰屬高輸出量型，同時(shí)有高血壓，因此靜脈緩慢注射酚妥拉明(芐胺唑啉)5mg(于50%葡萄糖液10ml中)，以后以10～20mg加入200ml葡萄糖液中靜滴以擴(kuò)張血管，降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷，同時(shí)降低回心血量。
(5)抗凝治療：妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，而血管內(nèi)溶栓能力下降造成腎小球毛細(xì)血管廣泛微血栓形成，腎小球與腎小管袢栓子形成是導(dǎo)致急性腎皮質(zhì)壞死的主要原因。近來(lái)采用肝素治療ARF，尤其在嚴(yán)重感染、PHUS時(shí)有保護(hù)腎臟的作用。
(6)感染的預(yù)防和治療：急性腎衰竭可由嚴(yán)重感染引起。ARF時(shí)機(jī)體抵抗力減退，并發(fā)感染的威脅極大，包括產(chǎn)褥感染、肺部及尿路感染，腹膜透析者可致腹膜炎，嚴(yán)重感染引起的ARF死亡率高達(dá)10%~40%。急性腎衰竭時(shí)要注意預(yù)防感染，保持病室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)消毒，加強(qiáng)護(hù)理，注意無(wú)菌操作，一旦發(fā)現(xiàn)感染，則應(yīng)判斷感染性質(zhì)。感染一旦發(fā)生，應(yīng)盡量選用對(duì)腎毒性小的廣譜抗生素，一般可選用青霉素、氨芐青霉素、羧芐青霉素、頭孢類抗生素、紅霉素、林可霉素等。
(7)糾正代謝性酸中毒：如能很好地控制蛋白質(zhì)分解代謝及糾正水與電解質(zhì)失調(diào)，則代謝性酸中毒就不會(huì)很嚴(yán)重，切不可盲目地、無(wú)原則地輸入堿性溶液，若輸入堿性溶液過(guò)多反可引起或加重水中毒。當(dāng)臨床上酸中毒明顯，二氧化碳結(jié)合力<13.47mmol/L(30Vol%)，可用5%碳酸氫鈉溶液250ml，靜脈滴注或采用透析療法。
(8)糾正電解質(zhì)紊亂：
①低氯血癥：低氯血癥常與低鈉血癥伴隨存在，一般無(wú)須糾正，只有在大量胃液丟失時(shí)出現(xiàn)低血氯性堿中毒，才考慮靜脈補(bǔ)充氯化銨溶液，2%氯化銨200ml緩慢靜脈滴注。
②低鈉血癥處理：在少尿期低鈉血癥多由稀釋所致，故限制液體攝入，排除過(guò)多水分是防治低鈉血癥的有效措施。一般認(rèn)為血清鈉在130～140mmol/L無(wú)需補(bǔ)鈉，只有在缺鈉性低鈉血癥，重度高血鉀癥及代謝性酸中毒時(shí)，才是補(bǔ)充鈉鹽的指征。
補(bǔ)鈉量(mmol)=［132-血清鈉(mmol)］×體重(kg)×0.6。
病人伴有代謝性酸中毒時(shí)，用5%碳酸氫鈉;如伴有低氯血癥時(shí)可用5%氯化鈉。一般先按計(jì)算所得補(bǔ)鈉量的半數(shù)，給以靜脈滴注，觀察4～8h，若癥狀有所改善，可再將其余半量輸注。
③高血鉀處理：嚴(yán)格限制鉀鹽攝入，含鉀較多的食品，如橘子、土豆、肉類等，含鉀較多的藥物，如青霉素G(青霉素鉀)及草藥類，如夏枯草、金錢草等，均不宜大量應(yīng)用。
10%～25%葡萄糖液加胰島素(4g葡萄糖+1U胰島素)可促使鉀與葡萄糖結(jié)合成肝糖原貯存于肝細(xì)胞內(nèi)。當(dāng)血清鉀達(dá)到6mmol/L左右時(shí)，可用鈉型或氫型離子交換樹(shù)脂50～60g/d，分～4次口服，但此藥有惡臭，可引起惡心，嘔吐等腸道反應(yīng)，故可用樹(shù)脂30～60g，混懸于25%山梨醇或25%葡萄糖液150ml內(nèi)，做高位保留灌腸。當(dāng)血清鉀濃度達(dá)7～8mmol/L時(shí)，或有相應(yīng)的心電圖改變(P波低平或消失，QRS波寬度超過(guò)0.10s)可用碳酸氫鈉、乳酸鈉、葡萄糖酸鈣及胰島素葡萄糖靜脈滴注等暫時(shí)控制，但一般應(yīng)考慮透析療法為宜。
④低鈣血癥：低鈣血癥常伴有高鉀血癥，一般可用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。
2.多尿期及恢復(fù)期的治療 多尿期表示病情正在好轉(zhuǎn)過(guò)程之中，但是由于腎小管功能尚未完全恢復(fù)，病人仍有嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象和氮質(zhì)血癥等，肌體的衰弱也易發(fā)生感染。因此開(kāi)始時(shí)仍按少尿期處理，不可放松各種警惕?；謴?fù)期是一個(gè)很長(zhǎng)的階段，病人經(jīng)過(guò)ARF整個(gè)階段，蛋白消耗量極大，多數(shù)有程度不一的營(yíng)養(yǎng)不足表現(xiàn)，體重可下降10~15kg。故本期應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，予以高熱量、高糖、高蛋白、高維生素飲食。
據(jù)許賢文等發(fā)表在國(guó)外醫(yī)藥內(nèi)科學(xué)分冊(cè)(1991年卷第一期)中的一文《妊娠期急性腎功能衰竭的進(jìn)展》中提到：
妊娠期ARF的治療
膿毒敗血癥性流產(chǎn)和分娩后發(fā)生的ARF，在處理上一般與非妊娠期大致相同。但分娩前和分娩中發(fā)生的ARF，需要強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)：①因妊娠后期子宮出血可以隱瞞，出血量難以確切估算，必須早期輸血以避免發(fā)展成腎小球壞死和腎皮質(zhì)壞死;②血透和腹透均可應(yīng)用。有作者推薦，認(rèn)為盤腔、腹腔感染和增大的子宮都不是腹透的禁忌，通過(guò)小的切口在直視下將導(dǎo)管插入上腹是安全的。臨床上可根據(jù)病人情況和設(shè)備加以選擇;③由于尿毒癥積蓄的尿素、肌酐和其他代謝產(chǎn)物，可以通過(guò)胎盤影響胎兒，及應(yīng)早透析，力求血尿素氮維持在30mg/ml;左右;④在透析中應(yīng)十分注意水的平衡，以免影響子宮胎盤灌注。⑤胎兒已近成熟而母親條件又已穩(wěn)定，即可引產(chǎn);⑥血透孕婦早產(chǎn)的發(fā)生率可高達(dá)75%，這可能與透析能透出孕酮有關(guān)，有作者主張每次透析時(shí)肌肉注射100mg孕酮。
(二)預(yù)后
1.母體的預(yù)后 資料表明，妊娠合并急性腎功能衰竭時(shí)，孕產(chǎn)婦死亡率為16%～42%(Nzerue，1998;彭登智，1993)
①主要死亡原因?yàn)?a href="/w/%E9%A2%85%E5%86%85%E5%87%BA%E8%A1%80" title="顱內(nèi)出血">顱內(nèi)出血、尿毒癥、重度感染或多臟器功能衰竭。影響預(yù)后的因素一是致病因素能否被糾正或去除;
②治療是否及時(shí)，腎小管壞死階段或以前得到適當(dāng)治療者，腎功能可望恢復(fù);雙側(cè)腎皮質(zhì)廣泛壞死者則預(yù)后不佳，具備透析條件時(shí)尚可維持生命，等待腎移植術(shù)。
2.圍生兒預(yù)后 發(fā)病之初相當(dāng)部分的胎兒已死亡或處于危險(xiǎn)中;腎功能衰竭時(shí)，母體嚴(yán)重并發(fā)癥亦可危及胎兒。彭登智報(bào)道19例重度妊娠期高血壓疾病導(dǎo)致的急性腎功能衰竭的圍生兒死亡率為250‰。
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