傷口肉毒癥
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傷口肉毒癥是肉毒梭狀芽孢桿菌(clostridium botulinum)經(jīng)污染的傷口侵入機(jī)體引起的神經(jīng)肌肉性中毒。臨床以下行性的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹為主要特征：始為腦神經(jīng)病變癥狀，繼而向下發(fā)展，出現(xiàn)頸部、軀干、四肢等肌肉麻痹癥狀。呼吸衰竭是導(dǎo)致死亡的主要原因。徹底清創(chuàng)傷口是預(yù)防和治療本病的關(guān)鍵。發(fā)病后應(yīng)用肉毒桿菌多價(jià)抗毒素，能降低肉毒梭菌癥的病死率。
目錄 |
傷口肉毒癥的病因
(一)發(fā)病原因
傷口肉毒癥的致病菌是肉毒梭狀芽孢桿菌。此菌粗大，革蘭陽性，專性厭氧，能產(chǎn)生芽孢，但無莢膜。根據(jù)肉毒梭狀芽孢桿菌分泌的外毒素抗原性，有A、B、C、D、E、F、G7種類型，對(duì)人致病的是A、B、E、F型。傷口肉毒癥主要由A型菌引起，B型次之。主要致病物為肉毒梭狀芽孢桿菌的外毒素、血細(xì)胞凝集毒素和神經(jīng)毒素。后者干擾外周神經(jīng)終端乙酰膽堿的釋放，導(dǎo)致骨骼肌麻痹。
污染傷口局部組織的氧化還原電位(EH)降低和局部氧張力低下是傷口肉毒癥的誘發(fā)因素。
(二)發(fā)病機(jī)制
肉毒梭狀芽孢桿菌污染傷口后，因局部炎癥和組織壞死降低了局灶的氧化還原電位差(Eh)及氧張力，肉毒棱菌在傷口發(fā)芽、滋長(zhǎng)繁殖，分泌外毒素。肉毒梭菌外毒素是一種分子量90 000蛋白質(zhì)，含血細(xì)胞凝集素和神經(jīng)毒素兩種成份，蛋白酶能增大其毒性。
外毒素經(jīng)血流至全身，主要作用于腦神經(jīng)核、神經(jīng)肌肉連結(jié)處和自主神經(jīng)末梢，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)乙酰膽堿的釋放，使肌肉收縮功能發(fā)生障礙而致軟癱。但并不影響神經(jīng)的傳導(dǎo)和肌膜對(duì)乙酰膽堿的敏感性。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿能通道也不受影響。
傷口肉毒癥的癥狀
1.神經(jīng)病征 典型的神經(jīng)病征始自腦神經(jīng)，出現(xiàn)復(fù)視、畏光、視力模糊、上瞼下垂、眼調(diào)節(jié)功能障礙，瞳孔對(duì)光反射減弱。繼而語言障礙、咀嚼、吞咽及發(fā)音困難。繼之下行性的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，如軀干和四肢肌出現(xiàn)對(duì)稱性無力，嚴(yán)重者呼吸困難。
2.胃腸道癥狀 不如經(jīng)消化道感染的肉毒癥明顯，但亦有嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道不適。
3.感覺正常，意識(shí)清楚 一般無發(fā)熱或僅有微熱，并發(fā)吸入性肺炎時(shí)有的高熱。潛伏期為4～14天，一般為7天。潛伏期愈短，病情愈重。
1.外傷史 傷口較深，有厭氧菌生長(zhǎng)繁殖的條件。
2.臨床表現(xiàn)有神經(jīng)肌肉的失調(diào)。
3.傷口分泌物培養(yǎng)，檢出肉毒梭菌等可供診斷。
傷口肉毒癥的診斷
傷口肉毒癥的檢查化驗(yàn)
1.厭氧菌培養(yǎng) 傷口滲液送厭氧菌培養(yǎng)，可分離出肉毒梭菌。
2.外毒素檢測(cè) 取早期病人血清培養(yǎng)，注入小白鼠腹腔內(nèi)，另用對(duì)照小白鼠，在注射病人血清同時(shí)注入同型抗毒素。前者出現(xiàn)四肢癱瘓、失聲和呼吸困難，而對(duì)照組小白鼠則不出現(xiàn)癥狀。
3.動(dòng)物試驗(yàn) 用傷口分泌物生理鹽水浸出液0.5～1ml，注入小白鼠腹腔內(nèi)，亦能出現(xiàn)肌肉癱瘓。
4.血、尿、腦脊液檢查一般正常。
肌電圖：?jiǎn)未纬髣┝?a href="/w/%E7%A5%9E%E7%BB%8F" title="神經(jīng)">神經(jīng)刺激后，肌肉的動(dòng)作電位振幅降低，有診斷價(jià)值。
傷口肉毒癥的鑒別診斷
需要與重癥肌無力、脊髓灰質(zhì)炎、中風(fēng)等鑒別。
1.脊髓灰質(zhì)炎 多見于兒童，有發(fā)熱、肢體疼痛和肢體癱瘓。腦脊液檢查有蛋白及白細(xì)胞數(shù)增多。
2.流行性乙型腦炎 發(fā)病有明顯季節(jié)性，在每年、8、9三個(gè)月，有發(fā)熱、驚厥和昏迷，腦脊液蛋白和白細(xì)胞數(shù)增加;乙腦特異性IgM抗體陽性。
4.中風(fēng) 有心、腦血管患病史 發(fā)病時(shí)常伴意識(shí)障礙，癱瘓多為單側(cè)。
傷口肉毒癥的并發(fā)癥
2.呼吸衰竭 傷口肉毒癥的最大危險(xiǎn)是呼吸衰竭，呼吸困難可迅速發(fā)生。
傷口肉毒癥的預(yù)防和治療方法
傷口肉毒癥的西醫(yī)治療
(一)治療
傷口肉毒癥的治療，仍應(yīng)以清創(chuàng)為主，清除壞死組織，改善局部缺血、缺氧的條件，避免肉毒桿菌的進(jìn)一步生長(zhǎng)繁殖。
1.清創(chuàng)傷口 徹底清除傷口異物，切除壞死組織，以3%過氧化氫沖洗創(chuàng)面，破壞稀氧環(huán)境。
2.病原治療
(1)抗毒素治療：一旦明確診斷，可采用三價(jià)(A、B、E型)抗毒素，或多價(jià)抗毒素(A、B、C、D、E、F型)注射，以中和血液中游離的外毒素。對(duì)已和神經(jīng)結(jié)合的毒素，抗毒素?zé)o能為力，故出現(xiàn)的神經(jīng)損害難以復(fù)原。三價(jià)抗毒血清能降低各型肉毒梭菌癥的病死率和患病率。提倡早期和一次足量治療。在發(fā)病后24小時(shí)或發(fā)生肌肉癱瘓前治療效果最佳。目前唯一的制品為馬血清制品，用前需行皮膚過敏試驗(yàn)。治療中加強(qiáng)觀察，防止血清病的發(fā)生。，
(2)抗生素治療：可給予大劑量青霉素注射，預(yù)防并發(fā)癥。
3.呼吸支持 傷口肉毒癥的最大危險(xiǎn)是呼吸功能障礙，呼吸困難可迅速發(fā)生，故應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的呼吸。B型肉毒梭菌癥病人出現(xiàn)復(fù)視者是需作呼吸支持的前驅(qū)癥狀。大多數(shù)病人需作氣管切開術(shù)，人工輔助呼吸。
4.對(duì)癥治療 口服氯化胍能促使神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，能使2/3的病人癥狀改善，但對(duì)呼吸困難無效。
(二)預(yù)后
輕病人多在6～10天恢復(fù)，重癥病人如不及時(shí)治療，可在2～3天內(nèi)因呼吸衰竭而死亡。
參看
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