傳染病學/瘧疾的治療

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（一）基礎(chǔ)治療 ①發(fā)作期及退熱后24小時應(yīng)臥床休息；②要注意水份的補給，對食欲不佳者給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，至恢復(fù)期給高蛋白飲食；吐瀉不能進食者，則適當補液；有貧血者可輔以鐵劑；③寒戰(zhàn)時注意保暖；大汗應(yīng)及時用干毛巾或溫濕毛巾擦干，并隨時更換汗?jié)竦囊卤?，以免受涼?a href="/w/%E9%AB%98%E7%83%AD" title="高熱">高熱時采用物理降溫，過高熱患者因高熱難忍可藥物降溫；兇險發(fā)熱者應(yīng)嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)生命體征的變化，詳細記錄出入量，做好基礎(chǔ)護理；④按蟲媒傳染病做好隔離?；颊咚玫?a href="/w/%E6%B3%A8%E5%B0%84%E5%99%A8" title="注射器">注射器要洗凈消毒。

（二）病原治療 常用抗瘧藥對瘧原蟲各發(fā)育階段的作用見表。

表常用抗瘧藥對各期瘧原蟲的作用

抗瘧藥	紅細胞外期		紅細胞內(nèi)期			蚊體內(nèi)
	速發(fā)型	遲發(fā)型	裂殖體	配子體		孢子增殖期
	速發(fā)型	遲發(fā)型	裂殖體	間日瘧	惡性瘧	孢子增殖期
氯喹、氨酚喹、哌喹	－	－	++	+	－	－
甲氟喹、咯啶、奎寧青蒿素、磺胺、TMP	－	－	++～+	－	－	－
伯氨喹	+	++	±	++	++	－
乙胺嘧啶	+	－	±	－	－	++
	病因預(yù)防	防止復(fù)發(fā)	控制發(fā)作	防	止	傳播

注：－無效；±略有效；+有效；++強效

病原治療的目的是既要殺滅紅內(nèi)期的瘧原蟲以控制發(fā)作，又要殺滅紅外期的瘧原蟲以防止復(fù)發(fā)，并要殺滅配子體以防止傳播。

1．控制發(fā)作

（1）磷酸氯喹（Chloropuine phosphate）簡稱氯喹，每片0.25g(基質(zhì)0.15g)。第一天4片，6小時后再服2片，第2、3天每天2片，共計10片。治療間日瘧及三日瘧第1天4片已足；治療半免疫者單劑4片即可。該藥吸收快且安全，服后1～2小時血濃度即達高峰；半衰期120小時；療程短；毒性較小，是目前控制發(fā)作的首選藥。部分患者服后有頭暈、惡心。過量可引起心臟房室傳導(dǎo)阻滯、心率紊亂、血壓下降。禁忌不稀釋靜注及兒童肌肉注射。尿的酸化可促進其排泄。嚴重中毒呈阿斯綜合征者，采用大劑量阿托品搶救或用起搏器。值得注意的是惡性瘧疾的瘧原蟲有的對該藥已產(chǎn)生抗性。

（2）鹽酸氨酚喹啉（Amodiaquine dihydrochloridum）作用與氯喹相似。每片0.25g（基質(zhì)0.2g），第1天3片，第2、3天各2片。

（3）哌喹(Piperaquine)及磷酸哌喹(Piperaquine phosphate)本品作用類似氯喹，半衰期9天，為長效抗瘧藥。哌喹每片含基質(zhì)0.3g，磷酸哌喹每片0.25g（基質(zhì)0.15g），口服首劑基質(zhì)0.6g，8～12小時后再服0.3g（惡性瘧0.6g）。哌喹須經(jīng)胃酸作用成鹽酸鹽后才易吸收。磷酸哌喹吸收快，味苦。耐氯喹的蟲株對本品仍敏感。

羥基哌基(Hydroxypiperaquine)及磷酸羥基哌喹(Hydroxypiperaquine phosphate)與哌喹類同，但吸收較快，半衰期2-3天。三天療法惡性瘧各服基質(zhì)0.6、0.6、0.3g；良性瘧疾各服0.6、0.3、0.3g。較哌喹類更適用。

（4）硫酸奎寧(Quinine sulfate) 本品系金雞鈉樹皮中的一種生物堿?？汞懽饔门c氯喹大致相同，除較迅速殺滅紅內(nèi)期原蟲外，還有退熱作用。但該藥半衰期短（10小時），味苦；對中樞有抑制作用，表現(xiàn)為頭昏，耳嗚和精神不振；對心臟有全面抑制作用，靜注可出現(xiàn)血壓下降；對子宮能增加其收縮力，可引起流產(chǎn)；因此該藥僅用于抗氯喹的惡性瘧疾及重癥病例的搶救。片劑每片0.3或0.12g，口服第1～2天0.45～0.6g，每天3次，第3～7天0.3～0.6g，每天2次。二鹽酸奎寧僅在兇險瘧疾時考慮使用。

（5）鹽酸甲氟喹（Meflquine hydrocloridum）適用于治療各型瘧疾及有抗性的病例。一次頓服4～6片（1～1.5g）。

（6）硝喹(Nitro quinum，CI679)本品對各種瘧疾及抗氯喹蟲株均有效。每片基質(zhì)12.5mg，常與氨苯砜復(fù)方，各含12.5mg?？诜刻?片，連服3天；3歲以下服1/4片。72小時方能控制癥狀，故作用較慢。

（7）青蒿素該藥作用于原蟲膜系結(jié)構(gòu)，損害核膜、線粒體外膜等而起抗瘧作用。其吸收特快，很適用于兇險瘧疾的搶救?？倓┝?.5g，首次1.0g，6小時后0.5g，第2、3日各0.5g。因排泄迅速，故易復(fù)發(fā)。蒿甲醚，肌注首劑0.2g，第2～4日各0.1g。

（8）其它新藥磷酸咯啶(Pyracrine phosphate)每片0.1g，首劑3片，以后2片，每日兩次，療程2日。磷酸咯萘啶(Pyronaridine phosphas)療程2日，各服基質(zhì)0.8、0.4g。間氮丫啶(Azacrine)療程3日，各服0.6、0.3、0.3g。半免疫者可服單劑0.6g。

（9）針刺療法于發(fā)作前兩小時治療可控制發(fā)作，系調(diào)動了體內(nèi)免疫反應(yīng)力。穴位有大椎、陶道、間使、后溪，前兩穴要使針感向肩及尾骨方向放散，間歇提插捻轉(zhuǎn)半小時。瘧門穴，承山穴單獨針刺有同樣效果。

（10）中醫(yī)藥祖國醫(yī)學認為病因是外感暑溫瘧邪。分為正瘧、瘴瘧、久瘧。正瘧相當于慢性復(fù)發(fā)瘧疾。正瘧主張和解少陽，祛邪上瘧，應(yīng)用小柴胡湯加減（柴胡、黃苓、黨參、陳皮、半夏、甘草）。瘴瘧認為需清熱、保津、截瘧，主張給生石膏、知母、玄參、麥冬、柴胡、常山，隨癥加減。久瘧者需滋陰清熱，扶養(yǎng)正氣以化痰破淤、軟堅散結(jié)，常用青蒿別甲煎；何人飲；別甲煎丸等。民間常用單方驗方，如馬鞭草1-2兩濃煎服；獨頭大蒜搗爛敷內(nèi)關(guān)；酒炒常山、檳榔、草果仁煎服等。均為發(fā)作前2～3小時應(yīng)用。

2．惡性瘧原蟲的抗藥性

凡氯喹2.5g（基質(zhì)1.5g）總量分3日服，未能消除無性生殖原蟲，或1月內(nèi)再燃者，稱為抗性。對有抗性者應(yīng)選用甲氯喹、青蒿素或聯(lián)合用藥。

3．防止復(fù)發(fā)和傳播

磷酸伯氨喹啉（Primaquinephosphate，簡稱伯喹）本品能殺滅紅細胞外期原蟲及配子體，故可防止復(fù)發(fā)和傳播。每片13.2mg（基質(zhì)7.5mg），可每日服3片，連續(xù)8天，或每日片，4日療程。惡性瘧疾為防止傳播也可服伯喹，頓服4片或1日片，連續(xù)2～3日以消滅配子體。本品過量或者紅細胞缺乏G-6-PD，則易致溶血反應(yīng)。伯喹可與控制發(fā)作的藥物同時服用。

表氯喹與伯喹聯(lián)合療法劑量表

年齡組(歲)	氯喹(片)				伯喹(片)
年齡組(歲)	第1日	第2日	第3日	總量	第1-8日每日	總量
1～	1/2	1/4	1/4	1	1/2	4
4～	1	1/2	1/2	2	1	8
7～	3/2	2/3	2/3	3	3/2	12
10～	2	1	1	4	2	16
13～	3	3/2	3/2	6	5/2	20
16～	4	2	2	8	3	24
60～	3	3/2	3/2	6	5/2	20

(三)兇險發(fā)作的搶救 兇險發(fā)作的搶救原則是：①迅速殺滅瘧原蟲無性體；②改善微循環(huán)，防止毛細血管內(nèi)皮細胞崩裂；③維持水電平衡；④對癥。

1．快速高效抗瘧藥可選用：

（1）青蒿素注射液 100mg肌注，第1天2次，后每天1次，療程3日。

（2）磷酸咯萘啶注射液 3～6ml/kg，加5%葡萄糖液或生理鹽水靜脈滴入或分次肌注，2～3天一療程。

（3）磷酸氯喹注射液 0.5g（基質(zhì) 0.3g）加于5%葡萄糖液或生理鹽水300～500ml 中，靜滴。第1天內(nèi)每6～8小時1次，共3次，第2、3日可再給1次。滴速宜慢，每分鐘40滴以下。兒童劑量應(yīng)小于5mg/kg/次，較安全為2.5mg/kg，滴速12～20滴/分?；颊咭坏┣逍鸭锤臑榭诜?/p>

（4）二鹽酸奎寧注射液 0.5g加于5%葡萄糖鹽水或葡萄糖液300～500ml，緩慢靜滴，8小時后可重復(fù)1次。兒童劑量5～10mg/kg/次，肝腎功能減退者應(yīng)減少劑量，延長時隔時間。肌注應(yīng)雙倍稀釋深處注入，以防組織壞死。

2．其它治療 ①循環(huán)功能障礙者，按感染性休克處理，給予皮質(zhì)激素，莨菪類藥，肝素等，低分右旋糖酐；②高熱驚厥者，給予物理、藥物降溫及鎮(zhèn)靜止驚；③腦水腫應(yīng)脫水；心衰肺水腫應(yīng)強心利尿；呼衰應(yīng)用呼吸興奮藥，或人工呼吸器；腎衰重者可做血液透析；④黑尿熱則首先停用奎寧及伯喹，繼之給激素，堿化尿液，利尿等。