營養(yǎng)學(xué)/營養(yǎng)缺乏病的診斷
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| 臨床營養(yǎng)學(xué) |
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營養(yǎng)缺乏病的診斷依賴于膳食史、體檢、生化檢查和治療試驗。
9.3.1 膳食史
了解膳食攝取情況的最精確的方法是稱衡法膳食調(diào)查，即對每餐食物烹調(diào)前后和剩余量都進(jìn)行稱重，然后折合每天實吃的各種食物重量，查食物成分表，算出每天熱能和營養(yǎng)素的攝取量。這種方法大都用于集體調(diào)查，對個體病人似乎過于繁瑣。有經(jīng)驗的營養(yǎng)師及臨床醫(yī)師詢問了解患者的膳食習(xí)慣及每天的攝取量就能基本上判斷各類營養(yǎng)是否缺乏。如能取得患者及家屬的配合，記錄三天的攝入食物量，則以此計算所得的數(shù)據(jù)，核對詢問結(jié)果，更加可靠（詳見第42章）。
表9-1 各類食物供給的主要營養(yǎng)素
| 食物種類 | 熱量 | 蛋白質(zhì) | 鈣 | 磷 | 鐵 | 維生素A | 維生素D | 維生素E | 維生素B族 | 葉酸 | 維生素B12 |
| 乳類 | - | + | + | + | - | - | + | - | + | - | + |
| 肉類 | + | + | + | + | + | - | - | + | + | - | + |
| 谷類 | + | - | - | + | - | - | - | + | + | + | - |
| 蔬菜 | + | + | + | - | + | + | - | - | + | + | - |
| 水果 | - | - | - | - | + | + | - | - | - | - | - |
對各類營養(yǎng)素攝入量能否滿足生理需要的評價可對照中國營養(yǎng)學(xué)會1981年制訂的膳食營養(yǎng)素供給量標(biāo)準(zhǔn)。
9.3.2 體檢
體檢包括人體測量、癥狀檢查和生理功能檢查幾部分。
（1）人體測量包括長度，如身高（長）、坐高（頂-臀長）、腿長；周徑，如上臂圍、上臂肌圍，頭圍、胸圍、腹圍；厚度，如特定部位的皮褶厚度；寬度，如肩寬、骨盆寬；體重等。
身高或身長：立位測量者為身高，臥位測量者為身長。身高計的誤差1m不得超過0.2cm。身高主要用于判斷兒童生長發(fā)育情況，看是否明顯低于同齡人，對成年人的意義不大。
肌酐/身高指數(shù)：肌酐是全身肌肉的分解產(chǎn)物，正常時每天的排出量比較恒定。蛋白質(zhì)貯存下降時，肌肉萎縮，導(dǎo)致肌酐生成量減少，因此肌酐/身高指數(shù)減少。評價時可用24h尿中肌酐排出量除以身高相應(yīng)的中等體型的理想肌酐排出量，求出實際排出量為理想排出量的百分?jǐn)?shù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)是：＞90%正常；80～90%為輕度營養(yǎng)缺乏；60～80%為中度營養(yǎng)缺乏；＜60%為嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏。
體重：測體重的磅稱感量不得大于50g，嬰兒磅稱感量不得超過5g。最適宜的測定時間在早晨空腹排便后。測量時只著短和背心。成年人常與理想體重比較。在理想體重±10%以內(nèi)者均為正常，＜10%者為較瘦，＜20%者為瘦弱。軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院軍隊衛(wèi)生研究所通過大量數(shù)據(jù)統(tǒng)計，得出青年人的理想體重計算公式：
長江以南地區(qū)：理想體重=（身高cm-150）×0.6+48
長江以北地區(qū)：理想體重=（身高cm-150）×0.6+50
表9-2 每日膳食中營養(yǎng)素供給量
（中國生理科學(xué)會第三屆全國營養(yǎng)術(shù)會議塈營養(yǎng)學(xué)會成立大會修訂1981.5）
| 類別 | 能量①（千卡） | 蛋白質(zhì)（g） | 鈣（mg） | 鐵（mg） | 維生素A⑤（μgRE） | 硫胺素（mg） | 核黃素（mg） | 煙酸（mg） | 抗壞血酸（mg） | 維生素D⑥（μg） |
| 嬰兒（不分性別）： | ||||||||||
| 初生～6個月 | 120② | 2.0～4.0④ | 400 | 10 | 200 | 0.4 | 0.4 | 4 | 30 | 10 |
| 6～12個月 | 100③ | 600 | 10 | 200 | 0.4 | 0.4 | 4 | 30 | 10 | |
| 兒童（不分性別） | ||||||||||
| 1歲以上 | 1100 | 40 | 600 | 10 | 300 | 0.7 | 0.7 | 7 | 30 | 10 |
| 2歲以上 | 1200 | 40 | 600 | 10 | 400 | 0.7 | 0.7 | 7 | 35 | 10 |
| 3歲以上 | 1400 | 45 | 800 | 10 | 500 | 0.8 | 0.8 | 8 | 40 | 10 |
| 5歲以上 | 1600 | 50 | 800 | 10 | 1000 | 1.0 | 1.0 | 10 | 45 | 10 |
| 7歲以上 | 2000 | 60 | 800 | 10 | 1000 | 1.2 | 1.2 | 12 | 45 | 10 |
| 10歲以上 | 2200 | 70 | 1000 | 12 | 1000 | 1.4 | 1.4 | 14 | 50 | 10 |
| 少年男子： | ||||||||||
| 13歲（體重47kg） | 2400 | 80 | 1200 | 15 | 1000 | 1.6 | 1.6 | 16 | 60 | 10 |
| 16歲（體重53kg） | 2800 | 90 | 1000 | 15 | 1000 | 1.8 | 1.8 | 18 | 60 | 10 |
| 少年女子： | ||||||||||
| 13歲（體重45kg） | 2300 | 80 | 1200 | 18 | 1000 | 1.5 | 1.5 | 15 | 60 | 10 |
| 16歲（體重48kg） | 2400 | 80 | 1000 | 18 | 1000 | 1.6 | 1.6 | 16 | 60 | 10 |
| 成年男子，18～40歲（體重60kg）: | ||||||||||
| 極輕體力勞動 | 2400 | 70 | 600 | 12 | 1000 | 1.2 | 1.2 | 12 | 60 | 10 |
| 輕體力勞動 | 2600 | 75 | 600 | 12 | 1000 | 1.3 | 1.3 | 13 | 60 | 10 |
| 中等體力勞動 | 3000 | 80 | 600 | 12 | 1000 | 1.5 | 1.5 | 15 | 60 | 10 |
| 重體力勞動 | 3400 | 90 | 600 | 12 | 1000 | 1.7 | 1.7 | 17 | 60 | 10 |
| 極重體力勞動 | 4000 | 105 | 600 | 12 | 1000 | 2.0 | 2.0 | 20 | 60 | 10 |
| 成年女子，18～40歲（體重53kg）: | ||||||||||
| 極輕體力勞動 | 2200 | 65 | 600 | 15 | 1000 | 1.1 | 1.1 | 11 | 60 | 10 |
| 輕體力勞動 | 2400 | 70 | 600 | 15 | 1000 | 1.2 | 1.2 | 12 | 60 | 10 |
| 中等體力勞動 | 2800 | 75 | 600 | 15 | 1000 | 1.4 | 1.4 | 14 | 60 | 10 |
| 重體力勞動 | 3200 | 85 | 600 | 15 | 1000 | 1.6 | 1.6 | 16 | 60 | 10 |
| 孕婦（第4～6個月） | +300 | +15 | 800 | 18 | 1000 | 1.8 | 1.8 | 18 | 80 | 10 |
| 孕婦（第7～9個月） | +300 | +25 | 1500 | 18 | 1000 | 1.8 | 1.8 | 18 | 80 | 10 |
| 乳母 | +800 | +25 | 2000 | 18 | 1200 | 1.8 | 1.8 | 18 | 100 | 10 |
①本表的能量單位仍以營養(yǎng)學(xué)中慣用的“千卡”表示。1“千卡”是1000克水由15℃上升16℃所需要的熱量。其全稱是“千克卡”簡稱“千卡”符號為kCal。
國際通用的能量單位是“焦耳”（符號為J）1“焦耳”是用1“牛頓”的力把1公斤的重量移動1米所需要的能量。1000“焦耳”是1“千焦耳”（符號為kJ）；1000“千焦耳”是1“兆焦耳”（符號為MJ）。
在營養(yǎng)學(xué)中能量供給和消耗一般都超過1“兆焦耳”，現(xiàn)在文獻(xiàn)中也多有用“兆焦耳”的，這里把上述兩種能量單位的換算列下：
1千卡=4.184千焦耳 1千焦耳=0.239千卡
1000千卡=4184千焦耳=4.184兆焦耳 1000千焦耳=239千卡1兆焦耳=239千卡
通常即以1000千卡折合4.2兆焦耳，1兆焦耳折合240千卡
②、③系每日每公斤體重的供給量。
④人奶喂養(yǎng)按2克/公斤體重；牛奶喂養(yǎng)按3.5克/公斤體重；混合喂養(yǎng)按4克/公斤體重。
⑤1微克視黃醇當(dāng)量=1微克視黃醇或6微克β-胡蘿卜素，1國際單位維生素A=0.3微克視黃醇
1微克胡蘿卜素=0.167微克視黃醇當(dāng)量。
⑥按膽鈣化醇（維生素D3）計，10微克膽鈣化醇=400國際單位維生素D。
胸圍與頭圍：主要用于判斷嬰幼兒的生長發(fā)育情況。測量所使用的軟尺每m誤差不超過0.2cm。胸圍為經(jīng)背部肩胛下緣和乳頭上緣的周長。頭圍為經(jīng)頭部兩眉弓上緣及枕骨粗隆最高處的周徑。頭圍與大腦的發(fā)育關(guān)系密切，故與兒童的智力試驗結(jié)果成正比。評價時取測量值與各年齡組的正常值比。
皮褶厚度：常用的是三頭肌皮褶厚度，即在左上臂背側(cè)中點(diǎn)上約2cm處，用手捍起皮褶，用皮褶厚度計測量距離姆指1cm處的皮褶根部厚度。厚度計每平方毫米的壓力為10g。另用軟尺測量左上臂自肩峰至尺骨鷹咀的長度的中點(diǎn)的周徑上臂圍，按公式計算上臂肌圍。上臂肌圍（cm）=上臂圍（cm）-3.14×三頭肌皮褶厚度（cm）。診斷時與標(biāo)準(zhǔn)值比較（我國成年男子為24.8cm），90%以內(nèi)為正常，80～90%為輕度缺乏，60～80%為中度缺乏，〈60%為嚴(yán)重缺乏。
（2）臨床檢查營養(yǎng)缺乏病的臨床癥狀有特異性的和非特異性的。根據(jù)病人的臉色、體重、精神狀態(tài)可以對其營養(yǎng)狀態(tài)有一個初步估計。然后詳細(xì)檢查頭發(fā)、眼、唇、口腔和皮膚，進(jìn)一步確定何種營養(yǎng)素的缺乏。
頭發(fā)：蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良使頭發(fā)改變顏色為灰暗，變細(xì)、干、脆，嚴(yán)重缺乏時極易從頭發(fā)拔掉，發(fā)根容易斷裂。
眼：維生素A缺乏引起干眼病開始時球結(jié)膜干燥，失去光澤，淚液減少，進(jìn)一步角膜軟化，引起潰瘍、穿孔和破壞，最終留下結(jié)疤的灰白色角膜，完全失明。維生素A缺乏時常有畢氏斑，為角膜外側(cè)的結(jié)膜上出現(xiàn)的白色或淡黃色小點(diǎn)，約1mm直徑，聚合呈三角形。核黃素缺乏引起角膜周圍的結(jié)膜下血管充血，眼的外側(cè)角發(fā)濕發(fā)紅，怕光、煙霧、塵埃的刺激。
皮膚：維生素A缺乏的皮膚癥狀是毛囊角化，其形狀如“鵝皮”，從過度增生的毛囊內(nèi)突出粗糙的角化丘疹，用手觸之如搓板，在上臂和大腿的外側(cè)最顯著。維生素C缺乏也產(chǎn)生毛囊癥狀，但表現(xiàn)為毛囊周圍的充血、腫脹，最后也增生，與維生素A缺乏應(yīng)相鑒別，特別是常伴有出血點(diǎn)等表現(xiàn)。煙酸缺乏引起癩皮病，典型癥狀是在暴露部位和壓迫處的皮膚發(fā)厚，變干，出現(xiàn)紅斑。嚴(yán)重的蛋白質(zhì)缺乏引起四肢的凹陷性水腫和以過度角化，過度色素沉著和脫皮為特點(diǎn)的皮炎，其與癩皮病的區(qū)別在于不限于暴露部。急性腳氣病也有下肢水腫，嚴(yán)重時變?yōu)槿怼?/p>
口腔：口腔是對營養(yǎng)缺乏最敏感的部位，但其表現(xiàn)是非特異性的。如嘴唇和口腔粘膜蒼白與皮膚和指甲蒼白相似，表示有貧血。口角炎是核黃素缺乏的癥狀，同時還有舌乳頭肥大。乳頭萎縮有時與煙酸缺乏或鐵缺乏有關(guān)。后者的小細(xì)胞型貧血和營養(yǎng)性巨細(xì)胞型貧血均可引起光滑舌。舌緣齒痕在蛋白質(zhì)缺乏性水腫時可能出現(xiàn)，但也有許多其它原因。營養(yǎng)缺乏對于舌的顏色變化有很大影響，似牛肉的鮮紅色表明煙酸缺乏，而核黃素缺乏則為紫紅色。齒齦病變常因患者口腔衛(wèi)生不好而難以確認(rèn)，維生素C缺乏易引起周緣齒齦炎和牙周病，嚴(yán)重者齒齦充血、腫脹、易流血，呈現(xiàn)壞血病的典型癥狀。輕癥需用維生素C治療以資鑒別?，F(xiàn)在已知維生素A、煙酸和核黃素也可引起齒齦炎，故治療也應(yīng)考慮綜合措施。
牙齒：齲齒的發(fā)病率與嚴(yán)重程度因膳食中可溶性碳水化和物增高而增多，因氟和磷的攝入充足而減低。嬰幼兒的營養(yǎng)缺乏常使出牙時間延緩和出牙部位不良，后者是因早期蛋白質(zhì)缺乏引起牙床骨發(fā)育不良所致。
神經(jīng)病變：許多營養(yǎng)缺乏病都有神經(jīng)癥狀，如硫胺素缺乏伴有周圍神經(jīng)性無力和感覺異常，維生素B6缺乏引起嬰兒驚厥，維生素B12缺乏可引起脊髓的亞急性退化性變，癩皮病常有精神癥狀。
放射學(xué)檢查：常規(guī)并不需要，但如發(fā)現(xiàn)佝僂病、骨質(zhì)軟化癥、嬰兒性壞血病或蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良時，X線檢查是必需的。
心電圖檢查：腳氣病、鉀缺乏、硒缺乏（克山病）都累及心臟，心電圖檢查有助于診斷及治療。
暗適應(yīng)檢查：雖然暗適應(yīng)機(jī)能是維生素A的主要生理作用，維生素A缺乏時適應(yīng)時間延長，但實際上應(yīng)用暗適應(yīng)計檢查患者的暗適應(yīng)機(jī)能對受被試者主觀和心理上的影響較大，，方法比較繁瑣，推廣比較困難。
（3）生化檢查營養(yǎng)缺乏病的臨床癥狀往往合并出現(xiàn)，且同一癥狀可能是幾種營養(yǎng)素的缺乏表現(xiàn)，故鑒別診斷必須依靠生化檢查。生化檢查方法基本分為為下列幾種：①測定血液中營養(yǎng)成分的濃度；②測定營養(yǎng)成分經(jīng)尿排出的速率；③測定血或尿中的營養(yǎng)素的代謝產(chǎn)物；④測定與營養(yǎng)素有關(guān)的酶活性的改變；⑤給予大劑量后測定尿中排出量，即飽和試驗；⑥測定毛發(fā)和指甲中特定營養(yǎng)素的成分。
生化檢查可以預(yù)測體蛋白的儲備。體蛋白包括肌肉蛋白和內(nèi)臟蛋白。前者的儲備可藉測定24h尿肌酐值而衡量。連續(xù)測定三日尿肌酐的平均值，利用下式計算瘦體組織（LBM）：
LBM（kg）=7.38+0.02909×肌酐（mg/日）±0.0008
內(nèi)臟蛋白的儲備可通過測定血清中在肝臟合成的而生物半壽期（t1/2）較短的運(yùn)輸?shù)鞍锥饬?，?a href="/w/%E7%99%BD%E8%9B%8B%E7%99%BD" title="白蛋白">白蛋白、運(yùn)鐵蛋白、前白蛋白及視黃醇結(jié)合蛋白，（t1/2）依次縮短，后者靈敏性較前者高。白蛋白的t1/2雖較長（16～18天），但由于測定簡便，并與攝入的膳食蛋白量有關(guān)，所以常用以表示內(nèi)臟蛋白的盈虛及區(qū)別蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良的類型。
近來在實驗室檢查中，除了生化測定外，還有免疫功能試驗，因已證明營養(yǎng)缺乏時機(jī)體的免疫功能顯著下降。當(dāng)血清白蛋白低于3g.L-1或?qū)嶋H體重低于理想體重的85%以下，蛋白質(zhì)熱能量營養(yǎng)不良常伴有免疫功能降低，表現(xiàn)有總淋巴細(xì)胞計數(shù)減少、淋巴細(xì)胞對植物血球凝集素的反應(yīng)、嗜中性白細(xì)胞的趨化性及遲發(fā)性超敏皮試反應(yīng)均低下。臨床上采用簡易而有預(yù)后價值的總淋巴細(xì)胞計數(shù)及遲發(fā)性超敏皮試作為診斷營養(yǎng)缺乏的指標(biāo)。
為了綜合人體營養(yǎng)狀態(tài)的各類參數(shù)，以預(yù)測疾病的合并癥及死亡率，有人提出預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（Prognostic nutritional index,PNI）<30%,危險性少，30～60%，危險性中等，大于60%，危險性大。其計算公式如下：
PNI（%）=158-16.6(Alb)-0.78(TSF)-0.2(TFN)-5.8(DHST)
式中Alb為白蛋白（g.L-1）、TSF為三頭肌皮褶厚度（mm）、TFN為運(yùn)鐵蛋白（mg.L-1）及DHST無變應(yīng)性為0、硬變?nèi)χ睆?lt;5mm為1、≥5mm為2。
另外，還有營養(yǎng)評定指數(shù)（Nutritional assessmentindex,NAI）也可預(yù)測死亡率，當(dāng)NAI≥60，預(yù)后良好，≤40并發(fā)癥與死亡率高，60～40為中等。其計算公式如下：
NAI=2.64(AC)+0.6(PA)+3.76(RBP)+0.017PPD-53.8
式中AC為臂圍（cm）、PA為前白蛋白（mg.L-1）、RBP為視黃醇結(jié)合蛋白（mg.L-1）及PPD為純化蛋白衍生物皮內(nèi)反應(yīng)圈（長徑×短徑，cm2）。
表9-3 診斷營養(yǎng)缺乏病的生化指標(biāo)
| 營養(yǎng)素 | 生化檢查項目 | 正常范圍 | 缺乏標(biāo)準(zhǔn) |
| 蛋白質(zhì) | 血漿總蛋白 | 65～80g.L-1 | <60g.L-1 <35g.L-1 |
| 血清總蛋白 | 40～52 g.L-1 | ||
| 血漿必需氨基酸/總氨基酸 | 0.3～0.5 | 〈0.3 | |
| 尿素/肌酐 | >12.0 | <6.0 | |
| 血紅蛋白（男子） | >140g.L-1 | <120g.L-1 | |
| 血紅蛋白（女子） | 120g.L-1 | <100g.L-1 | |
| 血球比積（男子） | >44% | <37% | |
| 血球比積（女子） | 38% | <31% | |
| 維生素A | 血漿類維生素A | 1.7～3.4μmol.L-1 | <0.7μmol.L-1 |
| 血漿類胡蘿卜素 | 3.4～6.8mmol.L-1 | 1.0μmol.L-1 | |
| 維生素D | 血清鈣 | 2.25～3mol.L-1 | <1.75mmol.L-1 |
| 血清磷 | 0.3～0.5mmol.L-1 | <0.29 mmol.L-1 | |
| 血清堿性磷酸酶（成人 | >15單位 | ||
| 血清堿性磷酸酶（兒童） | 5～13K-A單位 10～20K-A單位 |
>20單位 | |
| 維生素E | 血漿維生素E | 12～48μmol.L-1 | <9.6μmol.L-1 |
| 維生素K | 血漿堿凝血酶元時間 | 10～15秒 | >20秒 |
| 血清堿性磷酸酶（兒童） | 10～20K-A單位 | >20單位 | |
| 維生素C | 全血維生素C | 22.7～56.79μmol.L-1 | <10.4μmol.L-1 |
| 白血球維生素C | 1460～2271μmol.L-1 | <567.9μmol.L-1 | |
| 維生素B1 | 血乳酸 | 1～1.67mmol.L-1 | >1.67 mmol.L-1 |
| 血漿丙酮酸 | 91～227μmol.L-1 | >227μmol.L-1 | |
| 紅細(xì)胞轉(zhuǎn)酮醇酶TPP效應(yīng) | <15% | >15% | |
| 尿硫胺素 | 100～500μg.g肌酐-1 | <50μg.g肌酐-1 | |
| 維生素B2 | 血漿FAD | 0．052～0。078μmol.L-1 | <1.50mg.g肌酐-1 |
| 全血谷胱甘肽還原酶活性系數(shù) | 〈1．2 | >1.4 | |
| 尿核黃素 | <50μg.g肌酐-1 | ||
| 煙酸 | 尿N-甲基尼克酰胺 | <0.5mg.g肌酐-1 | |
| 維生素B6 | 尿吡哆醇 | <20μg.g肌酐-1 | |
| 服10g色氨酸后尿中黃尿酸 | >50mg/24h | ||
| 維生B12 | 血漿維生素B12 | 100～900pg.ml-1 | <100μμg.ml-1 |
| 泛酸 | 血清泛酸 | 100nmol.L-1 | <50 mμg.ml-1 |
| 葉酸 | 血清葉酸 | 5～20ng.ml-1 | <5mμg.ml-1 |
| 鐵 | 血清鐵 | 1080～3420μmol.L-1 | <1080μmol.L-1 |
| 血清鐵結(jié)合能力 | 4500～7200μmol.L-1 | >7200μmol.L-1 | |
| 鎂 | 血清鎂 | 0.61～1.20mμmol.L-1 | >0.61mmol.L-1 |
| 銅 | 血清銅 | 18μmol.L-1 | <12.6μmol.L-1 |
| 鋅 | 血漿鋅 | 18μmol.L-1 | <12.2μmol.L-1 |
| 鈉 | 血清鈉 | 57～62mmol.L-1 | <57mol.L-1 |
| 鉀 | 血清鉀 | 0.9～1.3mmol.L-1 | <0.9mmol.L-1 |
（4）治療試驗 臨床癥狀難以確定診斷，而生化檢查一時無條件進(jìn)行者，可采用治療試驗。讓患者接受某種營養(yǎng)素的補(bǔ)充，觀察其臨床癥狀有無好轉(zhuǎn)。如果治療采取的是綜合措施，那就很難確診，而由于其原因不能肯定，治療后仍可反復(fù)發(fā)作。治療試驗的害處是對維生素A和D來說，過量會產(chǎn)生毒生，每日給維生素A25，000國際單位以上，將產(chǎn)生食欲不振、易激動、骨質(zhì)脫鈣、頭痛和脫發(fā)。每日給維生素D2000國際單位以上可引起高血鈣，故每日入量不應(yīng)超過400國際單位。又如患維生素B12缺乏者，如以葉酸進(jìn)行治療試驗，貧血癥狀可能有所緩解，因而掩蓋了B12缺乏的病因而忽視了及時治療，以致發(fā)展至不可逆階段。故現(xiàn)在生化檢查已能比較普遍實行時，治療試驗可不作為主要的診斷手段了。
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