耳鼻咽喉外科/慢性化膿性中耳炎

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耳鼻咽喉外科學(xué)

中耳疾病
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慢性化膿性中耳炎（chronicsuppurative otitis media）是中耳粘膜、骨膜或深達骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，常與慢性乳突炎合并存在。本病極為常見。臨床上以耳內(nèi)反復(fù)流膿、鼓膜穿孔及聽力減退為特點?？梢饑?yán)重的顱內(nèi)、外并發(fā)癥而危及生命。


慢性化膿性中耳炎緊張部中央性小穿孔	慢性化膿性中耳炎中央性大穿孔中耳粘膜充血	慢性化膿性中耳炎鼓室內(nèi)肉芽

慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型鼓膜邊緣性穿孔及肉芽	慢性化膿性中耳炎松弛部穿孔及鈣化

【病因】

多因急性化膿性中耳炎延誤治療或治療不當(dāng)、遷延為慢性；或為急性壞死型中耳炎的直接延續(xù)。鼻、咽部存在慢性病灶亦為一重要原因。一般在急性炎癥開始后6~8周，中耳炎癥仍然存在，統(tǒng)稱為慢性。

常見致病菌多為變形桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌，以革蘭氏陰性桿菌較多，無芽胞厭氧的感染或混合感染亦逐漸受到重視。

【病理及臨床表現(xiàn)】

根據(jù)病理及臨床表現(xiàn)分為三型：

（一）單純型：最常見，多由于反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染時，致病菌經(jīng)咽鼓管侵入鼓室所致，又稱咽鼓管室型。炎性病為主要位于鼓室粘膜層，鼓室粘膜充血、增厚，圓形細胞浸潤，杯狀細胞及腺體分泌活躍。臨床特點為；耳流膿，多為間歇性，呈粘液性或粘液膿性，一般不臭。量多少不等，上呼吸道感染時，膿量增多。鼓膜穿孔多為緊張部中央性，大小不一，但穿孔周圍均有殘余鼓膜（圖9-3，耳部彩圖7，8）。鼓室粘膜粉紅色或蒼白，可輕度增厚。耳聾為傳導(dǎo)性，一般不重。乳突 X線攝片常為硬化型，而無骨質(zhì)缺損破壞。

鼓膜穿孔類型

圖9-3 鼓膜穿孔類型

（二）骨瘍型：又稱壞死型或肉芽型，多由急性壞死型中耳炎遷延而來。組織破壞較廣泛，病變深達骨質(zhì)，聽小骨、鼓竇周圍組織可發(fā)生壞死；粘膜上皮破壞后，局部有肉芽組織或息肉形成。此型特點：耳流膿多為持續(xù)性，膿性間有血絲，常有臭味。鼓膜緊張部大穿孔可累及鼓環(huán)或邊緣性穿孔（圖9-3）。鼓室內(nèi)有肉芽或息肉，并可經(jīng)穿孔突于外耳道（耳部彩圖9）。傳導(dǎo)性聾較重。乳突X線攝片為硬化型或板障型，伴有骨質(zhì)缺損破壞。

（三）膽脂瘤型：膽脂瘤非真性腫瘤，而為一位于中耳、乳突腔內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)。囊的內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮，囊內(nèi)充滿脫落上皮、角化物質(zhì)及膽固醇結(jié)晶，囊外側(cè)以一層厚薄不一的纖維組織與其鄰近的骨壁或組織緊密相連。由于囊內(nèi)含有膽固醇結(jié)晶，故稱膽脂瘤（cholesteatoma）。

膽脂瘤形成的確切機制尚不清楚，主要的學(xué)說有：

1．上皮移入學(xué)說：外耳道及鼓膜的上皮沿松弛部或緊張部邊緣性穿孔處的骨面向鼓室、鼓竇移行生長，其上皮及角化物質(zhì)脫落于鼓室及鼓竇內(nèi)，逐漸聚積成團、增大，引起周圍骨質(zhì)吸收破壞，形成膽脂瘤，此稱為后天性繼發(fā)性膽脂瘤。

2．袋狀內(nèi)陷學(xué)說：由于咽鼓管長期阻塞，鼓室內(nèi)產(chǎn)生負壓，鼓膜松弛部內(nèi)陷形成小袋陷入鼓室內(nèi)，袋內(nèi)上皮反復(fù)脫落，堆積擴大，周圍骨質(zhì)遭到破壞，形成膽脂瘤（圖9-4）。因此種膽脂瘤在形成前可不經(jīng)化膿性中耳階段，故稱后天性原發(fā)性膽脂瘤。

膽脂瘤形成示意圖

圖9-4 膽脂瘤形成示意圖

膽脂瘤因其對周圍骨制裁的直接壓迫，或由于其基質(zhì)及基質(zhì)下方的炎性肉芽組織產(chǎn)生的多種酶（如溶酶體酶、膠原酶等）和前列腺素等化學(xué)物質(zhì)的作用，致使周圍骨質(zhì)脫鈣，骨壁破壞，炎癥由此處向周圍擴散，可導(dǎo)致一系列顱內(nèi)、外并發(fā)癥。

臨床特點：耳長期持續(xù)流膿，有特殊惡臭，鼓膜松弛部或緊張部后上方有邊緣性穿孔（圖9-3）。從穿孔處可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質(zhì)，奇臭（耳部彩圖10，11）。一般有較重傳導(dǎo)性聾，如病變波及耳蝸，耳聾呈混合性。乳突X線攝片示上鼓室、鼓竇或乳突有骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣多濃密、整齊。

以上三型慢性化膿性中耳炎的鑒別要點見表9-2。

表9-2 三型慢性化膿性中耳炎的鑒別要點

	單純型	骨瘍型	膽脂瘤型
病理改變	限于中、下鼓室粘膜	病變侵蝕骨質(zhì)，有肉芽及息肉	有膽脂瘤形成
耳流膿	間歇流膿，粘液或粘膿性，不臭	持續(xù)流膿，臭	持續(xù)流膿，可有白色鱗片、豆渣樣物，惡臭
鼓膜	緊張部中央性穿孔	緊張部大穿孔或邊緣性穿孔，可累及鼓環(huán)	松弛部穿孔或邊緣性穿孔
聽力	傳導(dǎo)性聾	傳導(dǎo)性聾或混合性聾	傳導(dǎo)性聾或混合性聾
乳突X線攝片	乳突多為硬化型，骨質(zhì)無缺損破壞	硬化型或板障型，有骨質(zhì)缺損破壞	有膽脂瘤空洞形成，邊緣濃密銳利
并發(fā)癥	一般無并發(fā)癥	可有顱內(nèi)，外并發(fā)癥	易引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥
治療原則	保守治療，控制感染后，行鼓室成形術(shù)恢復(fù)聽力	消除肉芽或息肉，通暢引流，無效則行乳突手術(shù)，消除病灶的同時，盡量保持或重建聽力	及早行乳突根治術(shù)，清除病灶，防止并發(fā)癥

【治療】

治療原則為消除病因，控制感染，通暢引流，徹底清除病灶，防治并發(fā)癥；重建聽力。

（一）病因治療：積極治療上呼吸道病灶性疾病，如慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎。

（二）局部治療：局部治療包括藥物治療和手術(shù)治療。根據(jù)不同類型采用不同方法。

1．單純型：以局部用藥為主。流膿停止、耳內(nèi)完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者可行鼓膜修補術(shù)或鼓室成形術(shù)。

（1）局部用藥：按不同病變情況選用藥物：①抗生素水溶液或抗生素與類固醇激素類藥物混合液，如0.25%氯霉素液、氯霉素可的松液、3%潔霉素液、1%黃連素液等，用于鼓室粘膜充血、水腫，有膿液或粘膿時。②酒精或甘油制劑，如4%硼酸酒精、4%硼酸甘油，2.5～5%氯霉素甘油等，適用于粘膜炎癥逐漸消退，膿液極少，中耳粘膜水腫、潮濕者。③粉劑，如硼酸粉、氯霉素硼酸粉等，僅用于穿孔大、膿液極少時，有助于干耳。

（2）局部用藥注意事項：①用藥前先清洗外耳道及中耳腔內(nèi)膿液，可用3%雙氧水或硼酸水清洗，后用棉花簽拭凈或以吸引器吸盡膿液，方可滴藥。②抗生素滴耳劑宜參照中耳膿液的細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果，選擇適當(dāng)藥物。氨基糖甙類抗生素用于中耳局部可引起內(nèi)耳中毒，應(yīng)慎用或盡量少用。③粉劑宜少用，粉劑應(yīng)顆粒細、易溶解，一次用量不宜多，鼓室內(nèi)撒入薄薄一層即可。穿孔小、膿液多者忌用，因粉劑可堵塞穿孔，妨礙引流。

滴耳法：病人取坐位或臥位，患耳朝上。將耳廓向后上方輕輕牽拉，向外耳道內(nèi)滴入藥液3～4滴。然后用手指輕按耳屏數(shù)次，促使藥液經(jīng)鼓膜穿孔流入中耳。數(shù)分鐘后方可變換體位。注意滴耳藥液應(yīng)盡可能與體溫接近，以免引起眩暈。

（3）為改善聽力，可行鼓膜修補術(shù)或鼓室成形術(shù)，但宜在中耳腔炎癥消退、停止流膿2～3月、咽鼓管通暢者施行。對較小穿孔可在門診行燒灼法。用50%三氯醋酸燒灼穿孔邊緣，再貼一薄層復(fù)蓋物（如酚甘油薄棉片、硅膠膜等）起一橋梁作用，促使新生鼓膜上皮沿復(fù)蓋物生長愈合。有的需數(shù)次才能愈合。

2．骨瘍型：

（1）引流通暢者，以局部用藥為主，但應(yīng)注意定期復(fù)查。

（2）中耳肉芽可用10～20%硝酸銀燒灼或刮匙刮除，中耳息肉可用圈套器摘除。

（3）引流不暢或疑有并發(fā)癥者，根據(jù)病變范圍，行改良乳突根治術(shù)或乳突根治術(shù)，并酌情同時行鼓室成形術(shù)以重建聽力。

3．膽脂瘤型：應(yīng)及早施行改良乳突根治術(shù)或乳突根治術(shù)，徹底清除病變，預(yù)防并發(fā)癥，以獲得一干耳，并酌情行鼓室成形術(shù)以提高聽力。

乳突根治術(shù)（radicalmastoidectomy）：是根除乳突、鼓竇和鼓室內(nèi)病變，將三者與外耳道相通，形成一復(fù)蓋上皮的空腔（圖9-5）。手術(shù)目的是徹底清除乳突、鼓竇、鼓室和咽鼓管鼓口病變組織，停止流膿、獲得干耳，防治顱內(nèi)、外并發(fā)癥。適用于骨瘍型、膽脂瘤型中耳炎，合并各種耳源性并發(fā)癥者。經(jīng)典的乳突根治術(shù)可使聽力遭到一定程度的損害，一般聽力可下降50～60dB（HL）。隨著耳顯微外科及鼓室成形術(shù)的迅速發(fā)展，近年在清除中耳乳突病變的同時，盡量保留與傳音功能有關(guān)的中耳結(jié)構(gòu)，采用各種術(shù)式重建聽力。

乳突手術(shù)類型

圖9-5 乳突手術(shù)類型

手術(shù)要點：局麻或全林。常用耳內(nèi)切口，然后分離軟組織，暴露乳突骨皮質(zhì)及外耳道后、上壁。通常進入鼓竇的進路有二種。一種是自外耳道上棘后上方三角區(qū)（篩區(qū)）磨（鑿）開外層骨質(zhì)，進入鼓竇；另一是自上鼓室進路，磨（鑿）除上鼓室外側(cè)骨壁，開放上鼓室，再經(jīng)鼓竇入口，進入鼓竇。然后除去乳突氣房，徹底清除乳突病變組織。斷骨橋，削低外耳道后骨壁及面神經(jīng)嵴，去除鼓竇與鼓室的病變，但應(yīng)保留鐙骨，最后修薄外耳道后壁皮片，貼覆于乳突腔后下壁，填入碘仿紗條，縫合切口。

改良乳突根治術(shù)（modifiedradical mastoidectomy）：是在清除乳突腔、鼓竇入口及上鼓室病變的前提下，不損傷或少損傷鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)，從而保持或增進病人聽力（圖9-5）。適用于膽脂瘤局限于上鼓室、鼓竇，鼓膜松弛部或后上方邊緣性穿孔，而鼓膜緊張部完好、聽力尚好，無并發(fā)癥者。

鼓室成形術(shù)（tympanoplasty）：是根治中耳病灶和重建鼓室傳音結(jié)構(gòu)的手術(shù)。目的是清除病灶，并修復(fù)鼓膜及重建聽骨鏈，以提高聽力。一般分型（圖9-6），Ⅰ型；即鼓膜修補術(shù)。Ⅱ型：適用于上鼓室乳突病變、聽骨鏈輕度病變。清除病變，重建聽骨鏈。Ⅲ型：適用于聽骨鏈病變嚴(yán)重，鐙骨完整者。修復(fù)鼓膜與鐙骨連接。Ⅳ型：適用于鐙骨缺損，兩窗仍活動者。建成包括蝸窗及咽鼓管口的小鼓室。Ⅴ型：鐙骨底板固定者。一期先修復(fù)鼓膜，二期行鐙骨手術(shù)或半規(guī)管開窗術(shù)。近年，不少學(xué)者又提出各種分類法，除鼓膜成形術(shù)外，鼓室成形術(shù)可歸成五類：鼓膜成形聽骨鏈重建術(shù)、聯(lián)合進路鼓室成形術(shù)（閉合技術(shù)）、改良乳突根治加鼓室成形Ⅲ型（開放技術(shù)）、分期鼓室成形術(shù)和內(nèi)耳開窗術(shù)。

鼓室成形術(shù)