老年人急性胰腺炎
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 疾病百科 >> 炎癥 >> 老年人急性胰腺炎 |
老年急性胰腺炎(senile acute pancreatitis)是老年人胰腺自身消化所引起的胰腺急性炎癥性病變。是老年人急腹癥的一個(gè)重要原因，占5%～7%。老年急性胰腺炎發(fā)病較年輕人少。但一旦發(fā)病往往因應(yīng)激功能差且并發(fā)癥較多，致使病情發(fā)展較快，可早期出現(xiàn)休克及多器官功能衰竭。
目錄 |
老年人急性胰腺炎的病因
(一)發(fā)病原因
飲酒和膽道疾病為青中年人急性胰腺炎的兩個(gè)主要原因，但老年人急性胰腺炎，最常見原因?yàn)槟懴导不迹渌蛉?a href="/w/%E5%BE%AE%E8%A1%80%E6%A0%93" title="微血栓">微血栓、腫瘤、藥物等老年人也較多見。
1.膽系疾病 占50%～70%。急性胰腺炎與膽道系統(tǒng)疾病關(guān)系密切，因?yàn)?a href="/w/%E8%83%86%E7%AE%A1" title="膽管">膽管和胰管共同開口于Vater氏壺腹者占80%，匯合后進(jìn)入十二指腸這段共同管道長為2～5mm。如果壺腹部發(fā)生阻塞，膽囊收縮膽管內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓時(shí)，膽汁便可反流到胰管內(nèi)激活胰酶原引起自身消化，即所謂“共同管道學(xué)說”。引起壺腹部阻塞的原因：最常見的是膽總管結(jié)石的嵌頓、急性感染分泌物的堵塞、Oddi括約肌痙攣及膽道蛔蟲癥。
2.特發(fā)性 老年人急性胰腺炎中23%～30%為特發(fā)性，而普通人群為10%～15%。最近有研究表明，在原認(rèn)為是特發(fā)性胰腺炎患者中，約有74%系由于膽汁沉積、膽固醇結(jié)晶懸液、膽紅質(zhì)鈣鹽顆粒所致、或是由于胰膽管異常如壺腹周圍十二指腸憩室、乳頭狹窄等引起。
3.手術(shù)創(chuàng)傷性 老年人因手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性胰腺炎，約占12.5%。任何上腹部或腹膜后手術(shù)均可能造成胰腺損傷，術(shù)中大劑量補(bǔ)充鈣劑，術(shù)前腎功能不良是誘發(fā)急性胰腺炎的重要原因，胰腺缺血是促使急性胰腺炎發(fā)生的重要因素，老年人對低灌注耐受力差，嚴(yán)重低血容量休克患者約有50%可能發(fā)生急性胰腺炎。
4.胰腺癌 老年人是胰腺癌的高發(fā)人群，約1%急性胰腺炎繼發(fā)于胰腺癌。
5.藥物 早在20世紀(jì)80年代，藥物致胰腺炎已引起人們重視，可致胰腺炎的藥物有噻嗪類、呋噻類、磺胺、雌激素、類固醇、甲基多巴、普魯卡因胺、甲硝唑等，老年人易患多臟器疾患而往往用藥較多，因此藥物是誘發(fā)老年人胰腺炎不可忽視的因素。
6.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP) ERCP可引起血淀粉酶一過性增高，引起急性胰腺炎者約5%，但ERCP引起老年人急性胰腺炎的危險(xiǎn)性相對較高。
7.其他 由于老年人動脈硬化，加之其他內(nèi)分泌或代謝異常如高脂血癥、高鈣血癥、糖尿病等，血栓形成較青年人高得多，微血栓致急性胰腺炎也常可見到。
(二)發(fā)病機(jī)制
正常胰腺分泌十幾種胰酶，其中以淀粉酶、蛋白酶和脂肪酶為主，還有磷脂酶A、彈力纖維酶、胰血管舒緩素及核酸酶等。在胰腺內(nèi)除淀粉酶、脂肪酶及核糖核酸酶為活性酶外，其余均以酶原形式存在，且因有酶的抑制物，可以防止胰腺本身發(fā)生消化作用。一旦有害因素超過了保護(hù)因素，胰酶原在胰腺中被激活，對胰腺本身組織進(jìn)行消化，從而導(dǎo)致胰腺組織水腫、炎性細(xì)胞浸潤、充血、出血和壞死。
在病理學(xué)上，急性胰腺炎分為急性水腫型和急性出血壞死型。
1.急性水腫型(間質(zhì)型) 間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤，實(shí)質(zhì)細(xì)胞變化不大，可能有輕度脂肪壞死和腹水。
2.急性壞死型(出血壞死型) 腺泡及脂肪組織壞死、血管壞死出血是本型特點(diǎn)。此種變化可波及周圍組織，易發(fā)生繼發(fā)性感染。治療后形成胰腺假性囊腫、纖維組織增生、鈣化等。
老年人急性胰腺炎的癥狀
老年人機(jī)體功能減退，自主神經(jīng)功能紊亂，痛閾值提高，敏感性低及分辨力差，致使癥狀和體征不典型，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情發(fā)展快，可早期出現(xiàn)休克及多器官功能衰竭。
1.腹痛 腹痛多輕微或無腹痛。有腹痛者多為鈍痛，位于上腹部，典型的上腹劇痛較少，用一般解痙藥不易緩解。
3.發(fā)熱 大部分病人有中等度發(fā)熱，少數(shù)體溫不高，極少數(shù)可高熱。發(fā)熱一般持續(xù)3～5天。如持續(xù)高熱不退，應(yīng)懷疑繼發(fā)感染(如胰腺膿腫、腹膜炎等)。
4.休克 可逐漸或突然發(fā)生，甚至很快死亡。病人皮膚蒼白、出冷汗、脈細(xì)弱、血壓下降。
5.黃疸 少數(shù)病人有黃疸。多因膽道炎癥或因胰腺炎癥水腫壓迫膽總管引起。
6.體征 常缺乏典型的腹膜刺激征，僅有輕中度壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱。急性壞死出血性胰腺炎常可致腹水，腹水可呈血性。血性腹水滲入皮下，在兩側(cè)腹部或臍部可出現(xiàn)皮下出血。腹水可經(jīng)淋巴叢及橫膈微孔進(jìn)入胸腔致胸腔積液、肺不張或肺炎體征。
老年人急性胰腺炎的癥狀及體征不典型，因此僅憑癥狀和體征難以確診，必須結(jié)合血尿淀粉酶等檢查以減少漏診。如病人突發(fā)休克、無尿、疼痛不明顯;上腹部手術(shù)后突然休克、發(fā)熱;糖尿病昏迷發(fā)生休克;突然出現(xiàn)類似心肌梗死的癥狀;等等。應(yīng)及時(shí)想到本病，及時(shí)檢查胰酶、血鈣、正鐵白蛋白等。如發(fā)病已4～5天來院，尿淀粉酶陰性，此時(shí)查脂肪酶最為合適。
老年人急性胰腺炎的診斷
老年人急性胰腺炎的檢查化驗(yàn)
1.血白細(xì)胞 白細(xì)胞可增至(10～20)×109/L，中性粒細(xì)胞明顯增高。
2.血淀粉酶 起病后8h開始升高，24h達(dá)高峰，持續(xù)3～5天。急性胰腺炎時(shí)>250U%(Somogyi法)，如>500U%即可確診。淀粉酶的高低并不一定說明炎癥的輕、重，輕者可能很高，出血壞死型反而可以正常。
3.尿淀粉酶 尿淀粉酶升高一般在發(fā)病后12～24h出現(xiàn)，可持續(xù)1～2周。老年急性胰腺炎尿淀粉酶異常率低于血淀粉酶，這可能與老年人腎動脈硬化，腎臟清除功能減低有關(guān)。正常值64U(Winslow法)。>128U有意義，急性胰腺炎時(shí)常在256U以上。
4.尿淀粉酶肌酐清除率 正常為3.1%。急性胰腺炎時(shí)可增加3倍。
5.血清脂肪酶 正常值為0.2～0.7U%。急性胰腺炎時(shí)>1.5U%。于發(fā)病后72h開始上升。對血淀粉酶已恢復(fù)正常者，血清脂肪酶有參考價(jià)值。
6.血清正鐵血蛋白 在急性出血壞死型胰腺炎時(shí)，因有內(nèi)出血，紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物正鐵血紅素過多，與白蛋白結(jié)合形成正鐵血蛋白。急性水腫型胰腺炎時(shí)為陰性，壞死型為陽性。對診斷及預(yù)后有參考價(jià)值。
7.血鈣 在出血壞死型胰腺炎時(shí)可減低。如<1.75mmol/L，為預(yù)后不良之兆。
腹部平片可見小腸脹氣，胸片可見胸腔積液、肺不張。心電圖示ST段下降、T波低平或倒置，病情好轉(zhuǎn)后恢復(fù)正常。胰腺B超或CT可見胰腺腫大、壞死或出血、膿腫或囊腫形成。
老年人急性胰腺炎的鑒別診斷
老年人急性胰腺炎需與急性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、心肌梗死、急性腸梗阻等疾病鑒別。只要深入了解病史，仔細(xì)檢查并借助X線、心電圖及B超、CT等檢查即可鑒別。
老年人急性胰腺炎的并發(fā)癥
國內(nèi)報(bào)道老年急性胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)73%。常見的有：ARDS、休克、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、糖尿病以及心衰、心律失常、腎衰、嚴(yán)重消化道出血等。
老年人急性胰腺炎的預(yù)防和治療方法
1.老年人急性胰腺炎輕度的只需禁食、休息、補(bǔ)液、營養(yǎng)。支持及適當(dāng)?shù)膶ΠY治療，即可恢復(fù)。
2.重癥患者需密切觀察脈搏、呼吸、血壓、心率等變化，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。
老年人急性胰腺炎的西醫(yī)治療
(一)治療
老年急性胰腺炎處理原則除抑制胰液分泌，抑制胰酶活性，積極防治并發(fā)癥外，還應(yīng)特別重視積極的支持治療，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，盡早明確病因;應(yīng)用藥物時(shí)應(yīng)選擇腎毒性小的藥物;積極應(yīng)用廣譜抗生素;對有手術(shù)適應(yīng)證的應(yīng)盡早行手術(shù)治療。
1.內(nèi)科治療
(1)一般治療：
①積極的支持治療：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，國外通過積極的治療手段，已將老年急性胰腺炎死亡率降至5%，輕、中度無死亡。
A.支持治療：包括給予高熱量全胃腸外營養(yǎng)，多數(shù)學(xué)者主張中心靜脈全胃腸外營養(yǎng)(TPN)。TPN的應(yīng)用對重型胰腺炎的優(yōu)點(diǎn)有：減少胃腸負(fù)擔(dān)而達(dá)到補(bǔ)充營養(yǎng)的需要;增強(qiáng)患者機(jī)體免疫功能，有利于炎癥的恢復(fù);可作為手術(shù)前準(zhǔn)備。常用配方為每天葡萄糖300～650g，氨基酸750ml，并間以人血白蛋白或血漿;10% 氯化鉀40ml;如血壓不低可以加25% MgSO4 8～10ml;胰島素按糖量適當(dāng)給予;對于血脂正常者可給予脂肪乳劑注射液150～350g/d。
B.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：監(jiān)測心電圖、胸片、中心靜脈壓、血?dú)庾兓苑e極預(yù)防心肺并發(fā)癥;監(jiān)測血糖、尿糖、電解質(zhì)及酸堿平衡以防治糖尿病及電解質(zhì)紊亂;利用B超和CT檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并防治胰腺、胰周及腹腔膿腫和胰腺假性囊腫形成。
②搶救休克：出現(xiàn)休克為預(yù)后不良征兆，應(yīng)積極搶救。一般主張?jiān)缙诖罅?a href="/w/%E9%9D%99%E8%84%89" title="靜脈">靜脈應(yīng)用抗胰酶活性藥物，給予足夠的輸血、血漿、人血白蛋白等。因?yàn)檠装Y和壞死?？蓙G失大量血漿和全血，多者可達(dá)體重的30%。輸液時(shí)要測中心靜脈壓，根據(jù)壓力變化調(diào)整液量，以免影響心肺功能。升壓藥只能暫時(shí)收效，盡量少用。皮質(zhì)激素效果不肯定，可降低抗感染能力，使血糖升高，且有誘發(fā)胰腺炎之嫌，故不主張使用。
③抗生素的應(yīng)用：應(yīng)積極應(yīng)用廣譜抗生素。老年人抵抗能力差，易致多種感染，在出血壞死性胰腺炎中，無感染和有感染時(shí)病死率分別為10%和30%，可見預(yù)防感染對改善預(yù)后大有幫助。由于老年人急性胰腺炎以膽源性最常見，因此對老年患者主張常規(guī)應(yīng)用抗生素。如果出現(xiàn)胰腺感染時(shí)應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌和抗G+菌抗生素，亞胺培南-西司他丁鈉(泰能)、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等穿透力強(qiáng)，常作為首選藥物。
④糾正水電解質(zhì)平衡：由于嘔吐、禁食及胃腸減壓丟失水分和電解質(zhì)較多，應(yīng)盡早補(bǔ)充。每天需要5%葡萄糖1000ml及10%葡萄糖2000ml，尚須補(bǔ)償胃腸減壓流出的液體量。注意血鉀、血鈣變化，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。
⑤搶救呼衰：發(fā)現(xiàn)呼吸增快時(shí)，應(yīng)監(jiān)測血?dú)庾兓?。如PaO2降低即為呼吸功能不全的象征，應(yīng)及時(shí)給予濕化氧氣吸入，必要時(shí)氣管切開行人工呼吸器給氧。
⑥腹痛：對有劇痛者應(yīng)盡早控制。因劇痛不但影響病情恢復(fù)，還可影響心功能。應(yīng)用哌替啶或嗎啡時(shí)均需并用阿托品，以防Oddi氏括約肌痙攣。哌替啶50～100mg或嗎啡10mg肌注加阿托品0.5mg肌注，每4～6小時(shí)重復(fù)1次。
⑦腹腔灌洗：本法可清除腹腔內(nèi)胰腺滲出物，以減少對腹膜的刺激，減少毒性物質(zhì)吸收入血循環(huán)。此療法適用于急性出血性壞死型胰腺患者。沖洗液是一種接近等滲的平衡電解質(zhì)溶液，每升含糖15g、鉀4mmol、肝素500U和適量的廣譜抗生素?？傊?L液體在重力下灌入腹腔要用15min。在腹腔內(nèi)保留約30min，然后再靠重力作用引流出來。這種循環(huán)操作每小時(shí)重復(fù)1次。持續(xù)48h至7天不等，可根據(jù)病人的病情而定。
⑧控制高血糖：重癥胰腺炎可使血糖升高，根據(jù)血糖或尿糖給予相應(yīng)的胰島素治療。靜脈輸葡萄糖時(shí)可加入胰島素，每4小時(shí)查尿糖1次，每天查空腹血糖。根據(jù)血糖、尿糖結(jié)果再調(diào)整胰島素用量。
⑨盡可能早明確病因：病因不明確易致急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，因此在可能條件下應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)檢查以明確病因。系結(jié)石嵌頓者可行乳頭肌切開取結(jié)石術(shù)。系藥物所致者應(yīng)立即停藥。
(2)抑制或減少胰液分泌：
①禁食、胃腸減壓：既可減少胃酸促進(jìn)胰液分泌，又可減少麻痹性腸梗阻的發(fā)生。
②抑制分泌的藥物：
A.抗分泌藥：既可減少胃酸分泌，減少對胰酶分泌的刺激，又可防止應(yīng)激性胃黏膜病變的發(fā)生。常用者有奧美拉唑40g，靜脈注射，2次/d;西咪替丁(甲氰咪呱)800mg，靜脈滴注，2次/d;法莫替丁40mg，靜脈注射，2次/d。
B.胰島素及高血糖素(胰高血糖素)聯(lián)合應(yīng)用：有抑制脂肪壞死及減少胰腺分泌的作用。5%葡萄糖溶液1000ml中加胰島素(正規(guī)胰島素)20U靜滴，靜滴速度根據(jù)腹痛控制情況而定，通常24h用2L液體。高血糖素(胰高血糖素)：首次1mg加生理鹽水100ml靜滴，以后按10～15μg/kg給予，每天可反復(fù)應(yīng)用2～4次。
C.生長抑素：該藥能拮抗縮膽囊素-促胰酶素，具有器官保護(hù)和細(xì)胞保護(hù)作用。奧曲肽(善得定)：急性胰腺炎時(shí)0.1～0.2mg，每8小時(shí)1次，皮下注射連續(xù)3～7天。
(3)抗胰酶活性藥物的應(yīng)用：近年來已有較多胰蛋白酶類抑制劑問世。有人強(qiáng)調(diào)不論何種類型的胰腺炎均應(yīng)及早用胰酶活性抑制劑，一則可以防止向重型轉(zhuǎn)化，二則可以縮短病程。但此類藥物宜早期應(yīng)用，如果嚴(yán)重病灶形成，藥物并不能逆轉(zhuǎn)。常用的胰酶抑制劑有抑肽酶(trasylol，aprotonin，iniprol)等，均屬多肽類，能阻抑蛋白質(zhì)分解，抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、血管舒緩素、纖溶酶等。
①抑肽酶(trasylol)：每次10萬U，2次/d，靜滴。
②抑肽酶(iniprol)每次2萬～4萬U，靜滴。
③抑肽酶aprotonin：每天10萬～20萬U甚至50萬U，分2次靜滴。
④葉綠素a：本身無抑制蛋白酶的能力，體內(nèi)代謝后產(chǎn)生的葉綠酸對蛋白酶有強(qiáng)烈的抑制作用。每天20～30mg靜滴。
⑤加貝酯(FOY)：為非肽類合成劑，可抑制蛋白酶、血管舒緩素、凝血酶原、彈力纖維酶等，與抑肽酶(aprotonin)效果相仿。加貝酯(福耶，foy) 100mg相當(dāng)于抑肽酶(aprotinin )5萬～10萬U。根據(jù)病情，開始每日可給100～300mg溶于500～1500ml糖鹽水，以2.5mg/(kg.h)的速度靜脈滴注。2～3天后病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減量。副作用可有低血壓、靜脈炎、皮疹等。
⑥FL7-175：與加貝酯(foy) 療效相仿。為加貝酯(foy)的10倍，用量10mg，2次/d，靜滴。
⑦M(jìn)icaclid：這是較加貝酯(foy)更新的一種胰酶抑制劑，對胰蛋白酶、糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、磷酸肌酸激酶有強(qiáng)抑制作用;對羧基肽酶、纖溶酶及脂肪酶有中度抑制作用;對彈性蛋白酶、腸激酶及淀粉酶有輕度抑制作用。該藥能加強(qiáng)溶酶體膜的穩(wěn)定性，改善微循環(huán)起抗休克作用。20萬～25萬U靜脈，1次/d，共1～2周。
⑧氨基己酸(6-氨基己酸，EACA)、氨甲苯酸(對羧基芐胺，PAMBA)：能抑制血管舒緩素，增強(qiáng)血漿抗胰蛋白酶的活性。氨基己酸(EACA) 8～10g靜滴，1～2次/d。氨甲苯酸(PAMBA)0.4～0.6g靜滴，1次/d。
⑨二磷酸胞(核)嘧啶-膽堿(CDP-Cholin)：有抑制磷脂酶A2作用，能改善胰腺炎時(shí)發(fā)生的磷脂質(zhì)代謝異常。用法是500mg加入5%葡萄糖500ml靜滴，2次/d。根據(jù)癥狀輕重可持續(xù)給藥7～14天。用本藥治療，少數(shù)病例有輕度皮疹、頭痛和肝功能輕度異常。
(4)改善胰腺血供：急性重癥胰腺炎時(shí)胰腺的微循環(huán)障礙，常有缺血現(xiàn)象，此缺血又加重胰腺炎的病情。低分子右旋糖酐、納洛酮 (Naloxone)均可改善急性胰腺炎的血循環(huán)。低分子右旋糖酐：500ml/d。納洛酮(Naloxone)：2mg/kg溶于葡萄糖中靜滴。
2.外科治療
(1)手術(shù)適應(yīng)證：有明確膽道結(jié)石嵌頓而內(nèi)鏡下治療失敗者;胰腺內(nèi)膿腫;假性囊腫感染;胰周圍膿腫。
(2)有研究表明，對任何年齡的膽石性急性胰腺炎患者在住院初行腹腔鏡膽囊切除術(shù)并不增加任何危險(xiǎn)，對多數(shù)患者是可供選擇的治療方法。對有手術(shù)適應(yīng)證的老年胰腺炎患者盡早行手術(shù)治療，能明顯提高生存率，但老年人愈合能力差，引流管的拔除應(yīng)適當(dāng)推遲。
(二)預(yù)后
Ranson等列舉了入院時(shí)后48h的 11個(gè)危險(xiǎn)因素(表1)，用以判斷急性胰腺炎的嚴(yán)重度和預(yù)后。如果病人僅有1個(gè)或2個(gè)危險(xiǎn)因素存在，病死率<1%;如有3～4個(gè)危險(xiǎn)因素存在，病死率增至16%;5～6個(gè)因素存在，病死率40%;7～8個(gè)因素存在，病死率100%。
參看
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 關(guān)于“老年人急性胰腺炎”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |