小兒結(jié)核病
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結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病。全身各個器官都可累及，但以肺結(jié)核病為最多見。
30年來由于推廣了卡介苗接種及應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，結(jié)核病流行情況大為好轉(zhuǎn)，但由于目前人口眾多，結(jié)核病仍為目前我國常見病。
目前，世界結(jié)核病流行的兩個問題是：
(1)多種耐藥結(jié)核菌感染。
(2)愛滋病與結(jié)核病在感染及發(fā)病上相互間的不良影響
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小兒結(jié)核病的病因
結(jié)核病的病原菌為結(jié)核桿菌。因?qū)儆?a href="/w/%E5%88%86%E6%9E%9D%E6%9D%86%E8%8F%8C" title="分枝桿菌" class="mw-redirect">分枝桿菌屬，又稱結(jié)核分支桿菌(mycobacterium tuberculosis)。
一、傳染途徑：
(1)呼吸道傳染：是主要的傳染途徑。吸入帶菌的飛沫或塵埃后可引起感染，產(chǎn)生肺部原發(fā)病灶。
(2)消化道傳染：多因飲用未消毒的污染牛型結(jié)核桿菌的牛奶或污染人型結(jié)核桿菌的其他食物而得病。多產(chǎn)生咽部或腸道原發(fā)病灶。
(3)其他傳染：經(jīng)皮膚傳染極少見。先天性結(jié)核病傳染途徑為經(jīng)胎盤或吸入羊水感染，多于出生后不久發(fā)生粟粒性結(jié)核病。母親產(chǎn)前多患有全身性結(jié)核，主要為粟粒性結(jié)核病，或生殖器結(jié)核。
二、分類：
1、原發(fā)綜合征(primary complex)
病因：病菌由呼吸道傳入肺部后，在肺泡內(nèi)產(chǎn)生初染病灶。
部位：大都在肺上葉的下部，尤以右側(cè)為多見，靠近胸膜。病灶多1個，偶可有2個或多個。原發(fā)綜合征不僅見于肺部，也可在腸部、咽部、皮膚等處發(fā)生。
表現(xiàn)：
①初染病灶呈脫屑性肺炎或纖維蛋白性肺炎的表現(xiàn)，中心有干酪樣壞死，之后周邊出現(xiàn)增殖性結(jié)核結(jié)節(jié)，病灶周圍形成纖維包膜。
②干酪化淋巴結(jié)數(shù)個粘連，緊貼于支氣管壁，形成支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。
③引起初染病灶至淋巴結(jié)之間的淋巴管炎，侵入肺門淋巴結(jié)
④引起初染病灶鄰近的胸膜炎。
病情惡化表現(xiàn)：
①肺部初染病灶擴(kuò)大，中間干酪化壞死，形成原發(fā)空洞，有時發(fā)生支氣管、淋巴管或血行播散。
②支氣管淋巴結(jié)穿入支氣管造成支氣管播散性干酪樣肺炎，阻塞支氣管可造成肺不張或肺氣腫。
③淋巴結(jié)病灶可引起血行播散而成粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎。
小兒結(jié)核病特點：
①淋巴系統(tǒng)的廣泛受侵和全身性血行播散傾向
②愈合方式為鈣化，表現(xiàn)為病灶周圍形成纖維包囊，中心干酪化物質(zhì)鈣化。
2、續(xù)發(fā)性肺結(jié)核
多見于較大兒童或成年人，故稱成人型結(jié)核。
病因：
①外來的再度感染：原發(fā)性結(jié)核趨靜止后再次感染結(jié)核桿菌，病灶往往在肺葉上部。再度感染時組織反應(yīng)較強(qiáng)烈。病變?yōu)?a href="/w/%E6%B5%B8%E6%B6%A6" title="浸潤">浸潤性，周圍有多量滲出性組織變化。
②內(nèi)在的病灶復(fù)燃：多來自原發(fā)性血行播散所遺留的陳舊病灶，常見于肺尖部。亦可由已愈合的原發(fā)病灶惡化而引起。
特點：
①多發(fā)于肺尖，很少累及肺門淋巴結(jié)。
②容易形成空洞并沿支氣管播散，在痊愈期有多量的纖維化，甚至有硬化現(xiàn)象，但鈣化較少。浸潤性病變易發(fā)生干酪樣壞死，形成空洞，進(jìn)行支氣管播散。
③可因干酪性肺炎纖維局限或空洞的引流支氣管發(fā)生阻塞，形成結(jié)核瘤，即充滿干酪樣物質(zhì)的2～4cm的球形病灶。結(jié)核瘤多數(shù)位于肺上葉靠近胸膜處。
三、發(fā)病機(jī)制：
機(jī)體在感染結(jié)核菌后，致敏T細(xì)胞介導(dǎo)產(chǎn)生免疫力及變態(tài)反應(yīng)。兩個反應(yīng)是同一細(xì)胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)。
1.細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)
巨噬細(xì)胞吞噬和消化結(jié)核桿菌，并將特異性抗原傳遞給輔助T淋巴細(xì)胞(CD4+細(xì)胞)，巨噬細(xì)胞(主要為樹突狀細(xì)胞)分泌白細(xì)胞介素12(IL-12)，誘導(dǎo)CD4+細(xì)胞向THl細(xì)胞極化，分泌和釋放γ干擾素(IFN-γ)。IFN-γ進(jìn)一步促進(jìn)單核細(xì)胞聚集、激活、增殖和分化，產(chǎn)生大量反應(yīng)性產(chǎn)物、釋放氧化酶和消化酶及其他殺菌素，以便吞噬和殺滅更多的結(jié)核桿菌。IFN-γ增強(qiáng)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL、CB8+細(xì)胞)和自然殺傷(NK)細(xì)胞的活性，溶解已吞噬結(jié)核桿菌和受抗原作用的巨噬細(xì)胞。
上述細(xì)胞免疫反應(yīng)，可最終消滅結(jié)核桿菌，但亦可導(dǎo)致宿主細(xì)胞和組織破壞。當(dāng)細(xì)胞免疫反應(yīng)不足以殺滅結(jié)核桿菌時，結(jié)核桿菌尚可通過巨噬細(xì)胞經(jīng)淋巴管擴(kuò)散到淋巴結(jié)。
2.遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)
是宿主對結(jié)核菌及其產(chǎn)物的超常免疫反應(yīng)，以巨噬細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞。大多數(shù)情況下，遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的直接和間接作用，引起細(xì)胞壞死及干酪樣改變，甚至形成空洞。
小兒結(jié)核病的癥狀
1、臨床癥狀
早期癥狀較輕，無特異性，呼吸系統(tǒng)癥狀多不明顯。主要出現(xiàn)低熱和結(jié)核中毒癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、疲乏無力，食欲減退，消瘦等。而多痰、咳嗽、咯血或呼吸困難等，多出現(xiàn)在病情嚴(yán)重時。
發(fā)熱：患兒在發(fā)病初期會出現(xiàn)不規(guī)則高熱。1-2周后逐漸轉(zhuǎn)為低熱。多為午后低熱，體溫多在38度以下，每天有1度以上的體溫波動。
盜汗：多與發(fā)熱同時出現(xiàn)。表現(xiàn)為半夜或清晨醒來前出汗。多在胸部、頭部或腋下出汗。
患兒會出現(xiàn)倦怠，精神不振，愛哭鬧、性情反常，不明原因的食欲減退及消瘦等全身性癥狀。
患兒或會反復(fù)出現(xiàn)皰疹性結(jié)膜炎，在出現(xiàn)全身癥狀的同時，還會出現(xiàn)病變所在部位受損的癥狀，比如頭痛，咳嗽，腹痛，腹瀉等。
上述癥狀不是結(jié)核病特有，診斷是應(yīng)注意。
如果出現(xiàn)以上癥狀，又找不出其他病因，而且有與活動性結(jié)核病患者密切接觸的情況，尤其是沒有接種過卡介苗的孩子，即應(yīng)考慮是否得了結(jié)核病，必須進(jìn)行相應(yīng)的檢查。
2、診斷
(1)詢問病史
①詢問現(xiàn)病史、既往史和卡介苗接種史、家庭病史。
②詢問是否有關(guān)結(jié)核過敏表現(xiàn)：
如皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑和結(jié)核菌素陽性反應(yīng)等。
③詢問發(fā)病前急性傳染病史：
麻疹、百日咳等常導(dǎo)致結(jié)核發(fā)病，需要特別注意。
(2)體格檢查
淺表淋巴結(jié)輕度或中等度腫大。肝脾或會輕度腫大。
觀察有無高度過敏表現(xiàn)：如泡疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑和瘰疬性面容等。
小兒結(jié)核病的診斷
小兒結(jié)核病的檢查化驗
受結(jié)核桿菌感染后4～8周，作結(jié)核桿菌素試驗，局部發(fā)生反應(yīng)，表示受試者已受結(jié)核菌感染。
(1)試驗用試劑：
舊結(jié)核菌素OT：含有0.3%石炭酸的生理鹽水稀釋，一般可用1∶1000或1∶2000稀釋液，即每0.1ml中分別含舊結(jié)核菌素0.1mg和0.05mg.。
提純蛋白物質(zhì)PPD：第1次試驗液為每0.1mg含PPD0.00002mg，第2次試驗液為每0.1mglPPD0.0001mg，必要時作最大強(qiáng)度PPD(250IU=PPD0.005mg)。
(2)測試步驟：
第一次注射后48至72小時檢查結(jié)果：呈陽性，考慮感染;呈陰性，在1至3周后給予第二次測試。
第二次注射后48至72小時檢查結(jié)果：呈陽性，考慮以前的感染;呈陰性，考慮未感染
(3)判斷
以72小時為觀察反應(yīng)時間，48-96小時內(nèi)皆可測量反應(yīng)，記錄方法是將測得的硬結(jié)橫徑毫米數(shù)×縱徑毫米數(shù)表示。如有水泡、硬結(jié)、壞死和淋巴結(jié)炎時，另作記錄。
陰性反應(yīng)：無硬結(jié)或硬結(jié)平均直徑<5mm者。
陽性反應(yīng)：硬結(jié)平均直徑在5mm或5mm以上者為陽性。5-9mm為一般陽性;10-19mm為中度陽性;20mm以上局部有水泡，出血、壞死及淋巴管炎者均為強(qiáng)陽性。
(4)注意事項：
結(jié)素反應(yīng)僅表示結(jié)核桿菌感染，并不表示患病及病變活動性。
身體對結(jié)核的過敏性在下列情況下可以減弱或暫時消失：
①原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷。
②急性傳染病如麻疹、百日咳、猩紅熱及肝炎后1～2月內(nèi)。
③嚴(yán)重結(jié)核病如粟粒型肺結(jié)核、干酪性肺炎和結(jié)核性腦膜炎時。
④應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療和免疫抑制劑時。
⑤體質(zhì)極度衰弱，如重度營養(yǎng)不良、重度脫水、重度水腫等。
2、X線檢查
可查出結(jié)核病的性質(zhì)、范圍、類型和病灶活動或進(jìn)展情況。
(1)原發(fā)型肺結(jié)核
邊界模糊的云絮狀影，可大可小，嬰幼兒以大葉型及肺段型多見。自原發(fā)病灶引向肺門的淋巴管炎可表現(xiàn)為數(shù)條索條狀致密影，當(dāng)病灶周圍炎范圍較大時則淋巴管炎及淋巴結(jié)炎可被掩蓋而不能顯示。肺門與縱隔增大的淋巴結(jié)表現(xiàn)為腫塊影。
②胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核
腫瘤型：圓形或橢圓形邊緣清楚的致密腫塊影片。氣管旁的淋巴結(jié)腫大。
炎癥型：肺門影增大糊，邊界不清楚。
(2)浸潤型肺結(jié)核
多見肺尖和鎖骨下滲出病灶，邊緣模糊片狀影，甚至可累及整個肺段或肺葉，以右肺上葉多見。
其中可有空洞形成，多為圓形或橢圓形，可以單發(fā)或多發(fā)，洞壁厚薄不一。常位于上葉后段或尖段以及下葉背段，以右側(cè)為多。
除非有支氣管阻塞，一般無液平;在大多數(shù)病例中附近有散在的衛(wèi)星病灶，有索條狀影與肺門相連。對側(cè)肺中部或兩側(cè)中、下部可有由支氣管播散而來的散在斑點或斑片狀影。
(3)慢性纖維空洞型肺結(jié)核
在肺上、中部顯示大量條索狀或一狀致密影，其中有多發(fā)、不規(guī)則的空洞存在?？沙Ｓ猩喜?a href="/w/%E8%83%B8%E8%86%9C%E5%A2%9E%E5%8E%9A" title="胸膜增厚">胸膜增厚，伴有不同程度的肺萎陷，致使胸廓塌陷、肋間隙變窄、肺門影上移。中、下肺部常有肺氣腫，肺紋呈垂柳狀。兩肺中、下部有支氣管播散病變。
(4).血行播散型肺結(jié)核
①急性粟粒型結(jié)核：
兩側(cè)肺野內(nèi)均勻一致、大小相等的、從肺尖到肺底的粟粒狀致密影。
②慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核：
為大小不一、密度不同、分而不均的多種性質(zhì)的病灶。
注意事項：
初染病灶往往因范圍較小、吸收較快而不容易發(fā)現(xiàn)，且易被肋骨、胸骨、心臟等陰影所遮蓋。
在診斷肺門附近的病灶時，如發(fā)現(xiàn)圓形點狀陰影，應(yīng)與正常的支氣管或血管橫斷影像鑒別。
如發(fā)現(xiàn)縱隔旁三角形或半圓形陰影，應(yīng)與腫大的胸腺影辨別。
3、痰液胃液涂片染色或結(jié)核桿菌培養(yǎng)或動物接種
若幼兒不會吐痰，可在清晨空腹胃洗出液中可直接涂片染色或進(jìn)行結(jié)核桿菌培養(yǎng)或動物接種。
胃液結(jié)核桿菌檢出率以浸潤型肺結(jié)核和干酪性肺炎為最高，其次為粟粒型肺結(jié)核。
4、周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查
可發(fā)現(xiàn)特異性結(jié)核改變，如干酪性壞死和結(jié)核結(jié)節(jié)。
5、血液檢查
急性期：白細(xì)胞可增高到(10～20)×109/L(10000～20000/mm3)，伴有淋巴細(xì)胞減少、中性多形核粒細(xì)胞增高、單核細(xì)胞增多(單核與淋巴細(xì)胞的比值增高)，中性白細(xì)胞核左移和出現(xiàn)中毒性顆粒。
好轉(zhuǎn)期：白細(xì)胞數(shù)目正常，嗜酸性白細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞增加，紅細(xì)胞沉降率多加速。
6.其他
用純化抗原5和6進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA法)，檢測體液中結(jié)核桿菌抗體。
用乳膠凝集試驗或ELISA法查結(jié)核桿菌可溶性抗原。
小兒結(jié)核病的鑒別診斷
支原體肺炎特點：
X線檢查：肺部浸潤從肺門延至肺野，或擴(kuò)散輕或彌漫廣，常見于肺中下葉，少數(shù)為大葉性陰影。往往一處消散另一處又有新的浸潤。
(2)病程約2～3周，可不治而愈，常有復(fù)發(fā)。
(3)發(fā)病2周后冷凝集試驗為陽性(1∶32以上)。
2、氣管肺炎與肺門淋巴結(jié)結(jié)核進(jìn)行鑒別。
氣管肺炎特點：
(2)血象特點：
病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)不高，中性細(xì)胞不高，淋巴細(xì)胞增高。
細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)高，中性粒細(xì)胞增高。
(4)胸透：肺紋理增重且很快肺野出現(xiàn)斑點狀陰影，由肺門向外播散。
3、非典型分支桿菌病
(1)多見于40歲以上男性。家庭接觸史少。
(2病菌可先侵及淚囊、口腔黏膜、手足骨骼、心肌、顏面神經(jīng)。染病初期胸部X片上或無變化。
(3)病灶中多為類上皮細(xì)胞結(jié)節(jié)，干酪化少。多為玻璃樣病變，可找到抗酸桿菌。常有薄壁空洞。
(4)結(jié)核菌素反應(yīng)弱陽性。多數(shù)抗結(jié)核藥物療效差，常原始耐多種抗結(jié)核藥物。
(5)病菌可在有對硝基苯甲酸的PNB培養(yǎng)基和含有氯化羥胺的HA培養(yǎng)基上生長;
小兒結(jié)核病的并發(fā)癥
1、咯血
常見并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～90%。
大咯血者常并發(fā)結(jié)核支氣管播散、肺不張、吸入性肺炎、失血性休克，甚至窒息等嚴(yán)重合并癥。
原因：
(1)支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變形扭曲和擴(kuò)張。
(2)存在滲出性或空洞性病變。
處理：
應(yīng)及時就醫(yī)，進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核治療。對于中、大量咯血者采取止血治療，保持氣道通暢，防止窒息和失血性休克發(fā)生。
指肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的細(xì)微氣腫泡破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔。發(fā)生率約為1.4%。
表現(xiàn)：咳嗽、突發(fā)胸痛、呼吸困難和紫紺等。
多發(fā)生于：
(1)結(jié)核病灶纖維化或瘢痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大皰破裂
(2)胸膜下病灶或空洞破入胸腔
(3)粟粒型肺結(jié)核引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂
處理：
(1)對單純性氣胸?zé)o明顯癥狀者，可采取保守療法如臥床休息、高流量氧療等。
(2)對單純性氣胸2周以上未愈合或張力性、交通性氣胸者，進(jìn)行胸腔閉式引流。
(3)持續(xù)閉式引流1周以上傷口仍未愈合者或合并有胸腔積液、膿胸者，采用間斷負(fù)壓吸引或持續(xù)恒定負(fù)壓吸引。
3、繼發(fā)肺部感染
以革蘭氏陰性桿菌感染多見，長期使用抗生素可繼發(fā)真菌感染，表現(xiàn)多為混合性感染。
處理：應(yīng)針對病原菌采用相應(yīng)抗真菌藥物或抗生素治療。
4、慢性肺源性心臟病
原因：肺組織廣泛破壞，導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙，晚期可并發(fā)肺心病和肺動脈高壓。
處理：應(yīng)積極控制肺結(jié)核病變，防止病情惡化。已經(jīng)并發(fā)肺心病的患者，須及時住院治療。
小兒結(jié)核病的預(yù)防和治療方法
1、加強(qiáng)初級保健
應(yīng)做到營養(yǎng)均衡，衛(wèi)生習(xí)慣良好，預(yù)防麻疹、百日咳等。
2、早發(fā)現(xiàn)及早防治
定期作體格檢查，盡早發(fā)現(xiàn)疾病可早作治療，并有效防止肺結(jié)核傳染。此外注意乳品消毒、乳牛的管理、孕期檢查、婚前檢查等。
(1)接種的禁忌證：陽性結(jié)核菌素反應(yīng)、發(fā)熱、腹瀉、注射局部有濕疹或有全身性皮膚病，急性傳染病后1個月內(nèi)，有過敏性疾患，患嚴(yán)重肝、腎、心臟病及早產(chǎn)兒、低體重新生兒及產(chǎn)傷兒等均不宜接種。免疫缺陷患兒可并發(fā)致死性播散性卡介苗病，尤應(yīng)禁種。
(2)接種方法：
①皮內(nèi)法：
結(jié)核菌素試驗陰性者用0.1ml BCG(內(nèi)含菌量0.05～0.075mg)在左臂三角肌下端外緣皮內(nèi)注射(切忌皮下注射)。
接種后3～4周，接種處可發(fā)生堅實的紅色丘疹，逐漸形成小膿皰或小潰瘍，逐漸干枯結(jié)痂，至1～2月后可愈合。反應(yīng)較重的丘疹中心可有壞死，局部淋巴結(jié)可發(fā)生寒性膿腫，破潰后形成較深潰瘍，愈合較慢。
②口服法：
新生兒腸粘膜組織尚未發(fā)育完全，BCG容易通過而進(jìn)入腸系膜淋巴系統(tǒng)，因此只限于出生后2個月以內(nèi)的嬰兒。但B口服法現(xiàn)已很少應(yīng)用。
③皮上劃痕法：
在左臂三角肌外緣下端的皮膚上劃一個各長1～1.5cm的"井"字劃痕，以不出血而呈紅痕為宜。之后用每1ml內(nèi)含菌量50～75mg的BCG在劃痕處輕輕涂勻。在菌苗干后再穿衣袖。
特點：局部反應(yīng)輕，淋巴結(jié)反應(yīng)較少。操作簡便，易于推廣。
④復(fù)種：初種后當(dāng)結(jié)素試驗轉(zhuǎn)為陰性時，宜每隔3～4年復(fù)種一次。一般在成年后不需復(fù)種。
(3)特點：
皮內(nèi)法和口服法陽轉(zhuǎn)率較高，皮上劃痕法陽轉(zhuǎn)率最低。
皮內(nèi)法陽性持續(xù)時間較皮上劃痕法為長。
(4)注意事項：
①接種前，2個月以上的嬰兒需進(jìn)行皮內(nèi)結(jié)素試驗(一般用5個結(jié)核菌素單位)。
②接種后6周內(nèi)，避免結(jié)核病患者接觸，以防疫苗為產(chǎn)生作用前遭受傳染。
③BCG應(yīng)在在制造后2周內(nèi)使用，否則無效。并且保存在冷暗處(2～8℃)。
4、進(jìn)行宣傳教育，重視隔離
進(jìn)行肺結(jié)核的宣教工作，灌輸正確的認(rèn)識。宣傳不隨地吐痰等衛(wèi)生習(xí)慣。
做好結(jié)核病人家庭的消毒隔離工作。
兒童集體機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)定期進(jìn)行結(jié)核病檢查，患有活動性肺結(jié)核者停止工作，進(jìn)行徹底治療。雇用補(bǔ)習(xí)教師及家庭保姆時，要求其進(jìn)行胸透。
5、化學(xué)預(yù)防
服用異煙肼預(yù)防兒童活動性結(jié)核病、防青春期結(jié)核病復(fù)燃及肺外結(jié)核病發(fā)生。
適用于：
(1)接觸相關(guān)人員：
①接觸開放性肺結(jié)核父母的嬰幼兒。
②新近結(jié)素反應(yīng)由陰性變?yōu)殛栃缘淖匀?a href="/w/%E6%84%9F%E6%9F%93" title="感染">感染兒童。
(2)本身結(jié)素陽性：
①伴有早期結(jié)核中毒癥狀，但肺部X線正常的小兒。
②反應(yīng)呈強(qiáng)陽性的嬰幼兒和學(xué)齡前兒童。
③患有麻疹和百日咳的小兒：預(yù)防劑量10mg/(kg.d)，療程6月～1年。
④同時需用腎上腺皮質(zhì)激素治療的小兒。
小兒結(jié)核病的西醫(yī)治療
在確定治療原則和選擇療法之前，應(yīng)確定肺結(jié)核病的類型和現(xiàn)階段病灶進(jìn)展及活動情況，并檢查肺以外身體其他部位有無活動性結(jié)核病的存在。在治療過程中應(yīng)定期復(fù)查隨訪。小兒結(jié)核病程中宜避免并發(fā)各種傳染病，尤其以防治麻疹和百日咳為最重要。
兒童結(jié)核病的治療有下列主要方法：
1、全身療法 在全身療法的基礎(chǔ)上充分調(diào)動小兒身體抗病的能力，使特效的抗結(jié)核藥物更好地發(fā)揮抗菌作用。首先應(yīng)注意合理的營養(yǎng)和休息，選用富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，其中以維生素A及C尤為重要。患兒應(yīng)居住在空氣流通、陽光充足的室內(nèi)。嚴(yán)重的結(jié)核病型有發(fā)熱等中毒癥狀及高度衰弱者應(yīng)臥床休息。病情較輕者，可根據(jù)具體情況作適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)、室外活動。
2、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（簡稱化療）自從1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素及異煙肼于1950年合成和廣泛使用以后，化療已取得了重大進(jìn)展，使結(jié)核病人的療效大大提高。到目前為止，較常用的抗結(jié)核藥物有12種，其中屬抗生素者6種即鏈霉素、卡那霉素、卷須霉素、紫霉素、環(huán)絲氨酸及利福平，前4種為注射用；屬化學(xué)制劑6種即異煙肼、對氨基水楊酸鈉、1314-TH和1321-TH、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及氨硫脲。
（1）抗結(jié)核藥物的抗菌作用：取決于以下因素。
1）病變中結(jié)核桿菌的的代謝狀態(tài)：病變中結(jié)核桿菌群可分為兩大類：繁殖菌（dividing bacilli）指代謝旺盛、繁殖活躍的結(jié)核桿菌，能被殺菌藥如異煙肼、利福平及鏈霉素殺死。持存菌或頑固菌（Persisting bacilli）包括兩種菌群即閉合式干酪病灶內(nèi)代謝緩慢偶爾代謝突然旺盛分裂繁殖的結(jié)核桿菌和巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中繁殖受抑制的結(jié)核桿菌，對前者利福平和異煙肼有殺菌作用，對后者吡嗪酰胺有特效。
2）藥物濃度：一般認(rèn)為抗結(jié)核藥物濃度達(dá)到試管內(nèi)最小抑菌濃度（MIC）的10倍以上時才能起到殺菌作用。如在10倍以下則只能起到抑菌作用。
由于異煙肼及利福平有較強(qiáng)的滲透力，在細(xì)胞內(nèi)、外濃度都可達(dá)到MIC10倍以上。兩藥對細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖的細(xì)菌都可殺死，而且對干酪病灶內(nèi)代謝緩慢的細(xì)菌也有一定的滅菌作用，故稱為全殺菌藥。鏈霉素在細(xì)胞外濃度可達(dá)MIC10倍以上，同時細(xì)胞外環(huán)境呈中性或偏堿時，適于鏈霉素發(fā)揮作用。所以鏈霉素可殺死細(xì)胞外繁殖活躍的細(xì)菌。而吡嗪酰胺在細(xì)胞內(nèi)濃度可達(dá)MIC10倍以上，細(xì)胞內(nèi)環(huán)境偏酸時適于其發(fā)揮作用，所以吡嗪酰胺能對細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌起殺菌作用。此二者稱作半殺菌藥。其他藥物屬抑菌藥，在細(xì)胞內(nèi)外都不能達(dá)到MIC的10倍，它們只能抑制結(jié)核菌生長而不能殺死，主要靠機(jī)體免疫力發(fā)揮作用，緩慢地將結(jié)核桿菌清除。
（2）抗結(jié)核藥物的分類：1975年第13屆國際防癆會議根據(jù)下列4點：①用藥后血濃度與該藥最小抑菌濃度的比值；②野生分支桿菌群中耐藥菌（自然耐藥變異）率；③藥物的治療劑量與產(chǎn)生毒性反應(yīng)劑量的比值；④病人對藥物的耐受程度，將抗結(jié)核藥物按優(yōu)劣順序分為甲、乙、丙3類：
甲類藥物：有異煙肼及利福平。
乙類藥物：有鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、卡那霉毒、乙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸、紫霉素和卷須霉素。
丙類藥物：有對氨基水楊酸鈉和氨硫脲。
由臨床經(jīng)驗證明，小兒結(jié)核病化學(xué)療法的效果良好。根據(jù)藥物的療效及毒性反應(yīng)大小，對抗結(jié)核藥物的評價如下：①一等一級，為異煙肼和利福平；一等二級，為鏈霉素、吡嗪酰胺、乙硫異煙胺和乙胺丁醇。②二等，為對氨基水楊酸鈉、卡那霉素、卷須霉素、紫霉素及環(huán)絲氨酸。③三等為氨硫脲。
（3）化學(xué)療法治療原則：
1）早期治療：可將生長繁殖活躍的結(jié)核桿菌一舉消滅，且病變組織易于修復(fù)，不留任何后遺癥。
2）足夠劑量：可發(fā)揮最大限度的殺菌或抑菌作用，又使患兒能夠耐受。
3）規(guī)律用藥：不讓已被抑制的結(jié)核桿菌再度活躍繁殖，且可防止耐藥菌的產(chǎn)生。
4）足夠療程：堅持足夠長的療程才可消滅頑固菌，防止惡化及復(fù)發(fā)。
5）聯(lián)合用藥：目的在于防止結(jié)核桿菌產(chǎn)生耐藥性。必須選用有協(xié)同作用的藥物。
6）分段治療：不論傳統(tǒng)療程（一般12～24月）或短程療法（6～9月）均可分為強(qiáng)化階段和鞏固階段。
（4）主要的抗結(jié)核藥物：
1）異煙肼（isonicotinyl hydrazide，rimifon，INH）：具有殺菌力強(qiáng)，劑量小，毒性小，口服方便，能長期服用及價廉等優(yōu)點，為小兒結(jié)核病的首選藥物。INH最低抑菌濃度為0.02～0.05μg/ml。人體中的有效血濃度為0.3～0.6μg/ml。對細(xì)胞外生長繁殖活躍的結(jié)核桿菌和干酪性病灶內(nèi)代謝緩慢的頑固菌均有殺菌作用。利用14C標(biāo)記的INH測定證明藥物可在肺、肝、脾、腎、腦、胃腸道、肌肉、皮膚、唾液、乳汁、胸水和腦脊液中出現(xiàn)，在肺組織內(nèi)較血漿內(nèi)濃度高且持久，并能滲透到干酪性病灶中。在正常腦脊液中其濃度僅為血中濃度的1/5，但在患結(jié)核性腦膜炎時1次口服INH3～5mg/kg，1～2小時后血高峰濃度可達(dá)5μg/ml，腦脊液濃度與血漿中相仿。24小時內(nèi)約有70％從尿中排出。由于INH在人體通過肝臟的乙酰化而滅活，可按其滅活的速度分為快滅活型（快代謝型）、中型及慢型。小兒多屬快型，年齡愈小快型愈多見。一般說來，較大兒童可用10～15mg/（kg.d），嬰幼兒可用15～20mg/（kg.d），療程1～2年。全日量一次頓服，目前認(rèn)為頓服造成較短時間的高峰濃度比分次服藥在較長時間內(nèi)維持較低濃度的效果更好。INH與對氨基水楊酸（PAS）合用，后者和INH在肝中競爭乙?；瑥亩岣逫NH血濃度，且毒性反應(yīng)較輕，主要是對神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用如腱反射亢進(jìn)、肌肉顫搐、失眠、不安、頭暈、精神過敏等，有時可發(fā)生較重的精神癥狀、周圍神經(jīng)炎、抽搐及誘發(fā)癲癇。偶能引起心悸、便秘、血尿、尿潴留、肝功能障礙甚至黃疸等，異煙肼是短程化療主要藥物。
2）利福平（rifampicin，RFP）：為半合成的抗生素，于1966年開始試用于臨床，公認(rèn)為耐藥菌感染的最好藥物。最低抑菌濃度為0.01～0.5μg/ml。利福平和INH及乙胺丁醇有協(xié)同作用而且可延緩耐藥性的產(chǎn)生。利福平不但對細(xì)胞內(nèi)、外生長繁殖的結(jié)核菌都有殺菌作用，而且對代謝緩慢的細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌也有殺滅作用。因此是短程化療的首選藥物。利福平對金黃色葡萄球菌、鏈球菌、腦膜炎雙球菌、大腸桿菌及一些病毒均有一定的抑制作用。由胃腸道吸收迅速，口服后2小時內(nèi)高峰濃度達(dá)6～7μg/ml，在組織中分布廣泛，在肝、腎、肺、軟組織有較高濃度。主要由膽汁排入腸，未變化的利福平重吸收入肝腸循環(huán)，而使血中持久地保持較高濃度，可達(dá)8～12小時之久。甚至12～24小時仍有抑菌作用。腦脊液濃度相當(dāng)于血濃度的20％左右。利福平及其代謝產(chǎn)物呈桔紅色，因而尿、眼淚和汗液可呈桔紅色。劑量10～15mg/（kg.d），清晨空腹1次口服，療程6～12月。和INH合用時劑量宜偏小，不超過10mg/（kg.d），副作用表現(xiàn)為胃腸道障礙及肝功能損害，尤以并用較大劑量INH時更常見。北京兒童醫(yī)院觀察55例結(jié)核性腦膜炎患兒合用INH及利福平治療，約40％有轉(zhuǎn)氨酶升高，有7％合并黃疸，但屬可逆性。其他副作用有血液系統(tǒng)改變，如白細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血、嗜酸細(xì)胞增多、皮疹；偶見中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、腎功能衰竭、急性胰腺炎、過敏性休克等。大劑量間歇療法可引起流感樣反應(yīng)。
3）鏈霉素（streptomycin，SM）：在體內(nèi)和體外都有明顯的抑制結(jié)核桿菌生長的作用，最低抑菌濃度為0.5～8μg/ml。高濃度時有殺菌作用。不易穿過細(xì)胞膜和不能在細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境起作用，只能殺死細(xì)胞外如浸潤灶和空洞內(nèi)的結(jié)核菌，故稱半殺菌藥。最適用于急性粟粒結(jié)核和浸潤性或空洞型肺結(jié)核，其滲透能力差，雖能滲透入結(jié)核性腦膜炎患兒的腦脊液中，但不能達(dá)到發(fā)生療效的濃度。肌內(nèi)注射1小時后血液濃度達(dá)最高峰，一次劑量15mg/kg致高峰濃度為40μg/ml。血中半衰期約5小時。可滲入胸膜及腹膜腔。劑量20～30mg/（kg.d），不超過0.75g/d，每天1次肌內(nèi)注射，1～2月后改為隔日1次。療程按病型及發(fā)展情況而定，一般為2～3個月，又可靜脈點滴，劑量10～20mg/（kg.d），加于5％葡萄糖液中，用于嚴(yán)重血行播散患兒。為延緩耐藥性的產(chǎn)生和促進(jìn)協(xié)同作用，常與INH、RFP或PAS合并使用。鏈霉素毒性主要是對第8顱神經(jīng)的損害而引起耳聾、暈眩、惡心等癥狀。其次有口唇及四肢麻木、皮疹、血中嗜酸粒細(xì)胞增多等。此外尚可有腎損害、中性白細(xì)胞減少、口炎、發(fā)熱、共濟(jì)失調(diào)等，但不多見。
4）吡嗪酰胺（pyrazinamidum，PZA）：在酸性環(huán)境中抑菌作用強(qiáng)，如在pH5.5的培養(yǎng)基中最低抑菌濃度為20μg/ml，而在中性及堿性培養(yǎng)基中沒有抑制作用。在細(xì)胞內(nèi)為酸性環(huán)境，本藥可達(dá)10倍最低抑菌濃度以上的濃度，故能殺死細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌。細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌常為日后復(fù)發(fā)之根源，吡嗪酰胺能殺滅細(xì)胞內(nèi)持存菌，因此近年來在治療中的地位大大提高。口服后吸收良好，2小時后達(dá)高峰濃度，劑量20～25mg/（kg.d）時血濃度約為30～50μg/ml?？蓮V泛地分布于全身，也容易滲透入腦脊液。經(jīng)腎臟排泄。單獨用容易產(chǎn)生耐藥性。臨床上可用于耐第一線藥物的病人。劑量20～30mg/（kg.d），分～4次口服，療程3～6月。是短程化療的主要藥物之一。毒性反應(yīng)主要為肝臟損害，此外可見食欲減退及胃腸不適、血清尿酸增高和關(guān)節(jié)疼痛，偶可見發(fā)熱、皮疹及感覺過敏等反應(yīng)。目前認(rèn)為上述劑量與INH和RFP合用2個月不會致肝毒性反應(yīng)增加。
5）乙硫異煙胺（ethionamidum，1314TH）：是INH的衍生物，體外最低抑菌濃度為1～5μg/ml?？诜孜?，口服0.5g3小時后血中濃度可達(dá)7μg/ml，較易滲透到腦脊液中。劑量10～15mg/（kg.d），分～3次口服，療程3～6個月。副作用主要是胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐及食欲減退。此外可有肝功能損害，周圍神經(jīng)炎、痤瘡、口炎等。丙硫異煙胺1321-TH療效相似，但胃腸道反應(yīng)較輕。
6）乙胺丁醇（ethambutol，EB）：體外最低抑菌濃度1～5μg/ml，對某些非典型抗酸桿菌亦有抑菌效果?？诜淮蝿┝?5mg/kg后2～4小時血高峰濃度達(dá)4μg/ml，血中半衰期約4小時。正常情況下滲入腦脊液量不多。但腦膜炎時腦脊液中藥物濃度有所增高，但口服25mg/kg一劑量后不過1～2μg/ml左右。主要由尿排泄。劑量為15～25mg/（kg.d），分2次口服，療程1/2～1年。多與RFP、INH、SM、PZA合用。因?qū)僖志幑什粏为毷褂?，而多用來延緩耐藥的產(chǎn)生。毒性較輕，與劑量有關(guān)。過去劑量為40～50mg/（kg.d）時發(fā)現(xiàn)副作用多且嚴(yán)重，后減量為15～25mg/（kg.d）副作用顯著減少。毒性反應(yīng)主要為視神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為球后視神經(jīng)炎，視力障礙，對紅、綠顏色分辨能力減退，視野縮小，停藥后可恢復(fù)。其他副作用有胃腸道障礙，偶可引起過敏反應(yīng)及肝功損害。治療期間應(yīng)定期檢查視野和視力。
7）對氨基水楊酸鈉（para-aminosalicylicaeid，PAS）：無殺菌作用，只能抑制結(jié)核桿菌生長且抑菌能力低。抑菌濃度一般為1～10μg/ml。主要為與INH或鏈霉素合并使用以延緩耐藥性的產(chǎn)生和增強(qiáng)療效。劑量約150～200mg/（kg.d），每天總量不超過8g，分～4次飯后半小時服。療程一般為6個月。此外，又可靜脈滴注，劑量2～8g/d，用新鮮溶液緩慢滴入。藥物反應(yīng)多屬于胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、食欲減退、腹脹和腹瀉等，有時可見皮疹。其他毒性反應(yīng)如腎臟刺激癥狀、造血系統(tǒng)障礙、肝腫大、黃疸、甲狀腺腫大、嗜酸細(xì)胞性肺炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎等，都屬罕見。近年來PAS已被乙胺丁醇代替。
8）卡那霉素（kanamycin，KM）：最低抑菌濃度為2～25μg/ml。療效不如SM，但耐SM的結(jié)核桿菌對卡那霉素仍敏感，因此對SM耐藥患兒可換用卡那霉素。本藥可滲透到胸水中，而進(jìn)入正常腦脊液中甚少。只有當(dāng)腦膜有炎癥時，腦脊液中藥物濃度可較正常時提高1倍。劑量15mg/（kg.d），1次肌注，療程1～2月。副作用約為SM的2倍。主要為對第8顱神經(jīng)損害，可出現(xiàn)聽力減退以至耳聾。對腎臟亦有一定損害，表現(xiàn)在尿中出現(xiàn)蛋白及管型。靜脈滴注可引起血栓性靜脈炎，故慎用。
9）氨硫脲（thiacetazonum，TB1）：最低抑菌濃度為1μg/ml。氨硫脲對淋巴結(jié)核及粘膜損害如喉結(jié)核、支氣管結(jié)核、腸結(jié)核及膀胱結(jié)核效果較好。不適用于粟粒結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等重癥病人。近年來國外對此藥有重新評價，大量報導(dǎo)指出，如用量適當(dāng)，毒性并非很大，且價格低廉。劑量宜偏小，尤其在開始時，如無任何反應(yīng)可逐漸加量至2mg/（kg.d）。小兒全天劑量多不超過75mg，療程3～6月，副作用有食欲不振、惡心、嘔吐及肝腎功能損害。較重的副作用為造血系統(tǒng)反應(yīng)，如粒性白細(xì)胞減少、紫癜、溶血性貧血等。此外偶見過敏反應(yīng)如皮疹及剝脫性皮炎等。
10）環(huán)絲氨酸（cycloserinum）：最低抑菌濃度為3～10μg/ml，耐藥性產(chǎn)生較慢為其優(yōu)點，口服吸收良好，在血液中濃度較高，持續(xù)時間較長，可廣泛分布于全身組織及體液、腦脊液中，濃度與血濃度近似?？膳cINH合用，由于本藥有效劑量與中毒劑量甚接近，副作用較大，而較少應(yīng)用。劑量10mg/（kg.d），分2次口服，全天最大量不超過0.5g。副作用主要以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀為主，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、嗜睡、興奮、失眠、震顫、精神抑郁、記憶力減退，甚至驚厥及精神失常，故有癲癇及精神病史者禁忌使用。兒科較少用。
11）紫霉素（viomycin）：抑菌濃度為2～10μg/ml。單用本藥產(chǎn)生耐藥性快，紫霉素肌注后可分布于全身組織及體液，腦脊液及胸、腹水中濃度可接近血濃度。劑量10～20mg/（kg.d）。1日量不超過0.5g，肌內(nèi)注射每日或隔日注射1次，或30mg/kg每周注射2次。毒性較大，常見第8顱神經(jīng)損害，表現(xiàn)為眩暈及聽力減退。腎損害表現(xiàn)為尿中出現(xiàn)蛋白及管型。其他有發(fā)熱、皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多、電解質(zhì)紊亂等。兒科極少應(yīng)用。
12）卷須霉素（capreomycin）：最低抑菌濃度為1～8μg/ml。和卡那霉素、紫霉素間有交叉耐藥性。肌注后吸收較快，約1～2小時達(dá)血液高峰濃度，并可分布于全身組織。劑量15mg/（kg.d），肌注，1日1次，2月后改為1周2次，療程2～4月。副作用為聽力障礙、耳鳴、腎損害、嗜酸細(xì)胞增多、發(fā)熱及皮疹等。其副作用表現(xiàn)種類和嚴(yán)重程度以及發(fā)生頻率大致與SM同。本藥在小兒極少應(yīng)用。
任何年齡的小兒當(dāng)有活動性結(jié)核病變時，均須用抗癆藥物治療。雖有不少患兒在治療過程中出現(xiàn)病灶擴(kuò)大現(xiàn)象，但癥狀并不加重，不能作為停止治療的指征。繼續(xù)治療終可治愈（圖20-6）。
3、激素療法 腎上腺皮質(zhì)激素可以減輕中毒癥狀，降低過敏反應(yīng)，減輕炎癥和抑制結(jié)締組織增殖。因此適當(dāng)?shù)丶霸鐟?yīng)用激素治療可促使發(fā)熱溫度下降，食欲增加，滲出吸收。但對結(jié)核病變并無特效作用，且個別病例一旦用激素后不易停藥，否則癥狀復(fù)現(xiàn)，加之副作用大，因此不應(yīng)濫用，須嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。
目前，認(rèn)為下列幾種胸部結(jié)核病為激素的適應(yīng)證，按激素療效優(yōu)良順序為：①滲出性胸膜炎或多發(fā)性漿膜炎；②肺部有較廣泛的急性滲出性病變的原發(fā)綜合征或浸潤型肺結(jié)核；③有明顯的中毒癥狀及呼吸困難的粟粒型肺結(jié)核；④干酪性肺炎；⑤支氣管結(jié)核有呼吸困難者。
常用藥品及劑量為：強(qiáng)的松1～1.5mg/（kg.d），分～4次口服，每日量不超過40mg。療程：在胸膜炎為1月，其余均為2月左右。停藥前應(yīng)逐漸減量，又可加用促腎上腺皮質(zhì)激素，每日～20IU，分2次肌注。應(yīng)用激素必須同時應(yīng)用有效的抗癆藥物。高血壓、癲癇、消化道潰瘍、糖尿病為禁忌證。
4、外科療法 外科療法主要用于肺段、肺葉切除或一側(cè)肺切除，有時作胸腔內(nèi)淋巴結(jié)摘除術(shù)和胸膜剝脫術(shù)。適應(yīng)證大致如下：①空洞型肺結(jié)核經(jīng)化學(xué)治療空洞不閉者。②干酪性病灶或結(jié)核瘤經(jīng)內(nèi)科治療缺乏療效者。③肺門淋巴結(jié)腫大，發(fā)生廣泛的干酪性變化或液化經(jīng)化學(xué)治療無效，或伴有持久性支氣管狹窄及肺不張者，可行胸腔內(nèi)淋巴結(jié)摘除術(shù)。④肺組織纖維硬變或鈣化灶有反復(fù)咯血者。⑤腫大淋巴結(jié)引起肺不張后發(fā)展為支氣 管擴(kuò)張者。
小兒結(jié)核病吃什么好？
(1)供給充足的高蛋白質(zhì)和足夠的熱能，患兒蛋白質(zhì)以每公斤體重2。5～4克。熱能100～120千卡(每日每公斤體重)，以補(bǔ)充消耗。
(2)脂肪攝入不宜過高，每公斤體重1～2克，葷素搭配適當(dāng)，不要過于油膩，以免影響消化。
(3)膳食應(yīng)具有豐富的無機(jī)鹽和維生素。有利于病灶的鈣化、病體的康復(fù)。
(4)有咯血的患兒，應(yīng)增加鐵的攝入。
(5)長期低燒的患兒，可多食牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆腐等，補(bǔ)充蛋白質(zhì)代謝的消耗。
(6)供給大量含A、D、C及B族維生素，以增強(qiáng)身體抵抗力。
(7)注意膳食纖維素的供給量，保持大便通暢。多吃新鮮的蔬菜、水果、粗糧。
(8)對消化功能較差的患兒，飲食以清淡爽口，多樣化為好?？捎酶叩鞍咨儆桶肓魇?，以提高病人的營養(yǎng)和增進(jìn)食欲。
●食物選擇：牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、雞、蝦、豆類等。鰻鱺魚、甲魚、海蜇、豬肺、山藥、百合、蓮子、白木耳、藕粉、梨、荸薺、菱、芡實、藕、青菜、洋山芋、番茄、胡蘿卜等。
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