小兒急性呼吸衰竭
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急性呼吸衰竭是指患者原呼吸功能正常，由于某種突發(fā)原因，例如氣道阻塞、溺水、藥物中毒、中樞神經(jīng)肌肉疾患抑制呼吸，機(jī)體往往來(lái)不及代償，如不及時(shí)診斷及盡早采取有效控制措施，?？晌＜吧?。但此型呼吸衰竭患者原呼吸功能常大多良好，若及時(shí)有效搶救，預(yù)后往往優(yōu)于慢性呼吸衰竭。但是在臨床也可常見(jiàn)到原呼吸功能較差的患者，由于某種突發(fā)原因，常見(jiàn)呼吸道感染引起氣道阻塞可致PaCO2急劇上升、PaO2急劇下降，臨床上習(xí)慣將此型呼吸衰竭歸于慢性呼吸衰竭急性加劇。
急、慢性呼吸衰竭除了在病因、起因的急緩、病程的長(zhǎng)短上有較大的差別外，在發(fā)病機(jī)制、病理生理、臨床特點(diǎn)、診斷和治療原則上大同小異。急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是一種特殊類(lèi)型的急性呼吸衰竭，是一涉及臨床各科的危重急癥。
小兒呼吸衰竭是新生兒和嬰幼兒第1位死亡原因。由于對(duì)小兒呼吸生理的深入了解和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，小兒呼吸衰竭的治療效果已較過(guò)去明顯提高，本節(jié)重點(diǎn)介紹新生兒和嬰幼兒呼吸衰竭有關(guān)問(wèn)題。
目錄 |
小兒急性呼吸衰竭的病因
(一)發(fā)病原因
呼吸衰竭的病因可分三大類(lèi)，即呼吸道梗阻、肺實(shí)質(zhì)性病變和呼吸泵異常。
1.呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻在嬰幼兒多見(jiàn)。喉是上呼吸道的狹部，是發(fā)生梗阻的主要部位，可因感染、神經(jīng)體液因素(喉痙攣)、異物、先天因素(喉軟骨軟化)引起。下呼吸道梗阻包括哮喘，毛細(xì)支氣管炎等引起的梗阻。重癥肺部感染時(shí)的分泌物，病毒性肺炎的壞死物，均可阻塞細(xì)支氣管，造成下呼吸道梗阻。
2.肺實(shí)質(zhì)疾患
(1)一般肺實(shí)質(zhì)疾患：包括各種肺部感染如肺炎、毛細(xì)支氣管炎、間質(zhì)性肺疾患、肺水腫等。
(2)新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)：主要由于早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，肺表面活性物質(zhì)缺乏引起廣泛肺不張所致。
(3)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：常在嚴(yán)重感染、外傷、大手術(shù)或其他嚴(yán)重疾患時(shí)出現(xiàn)，以嚴(yán)重肺損傷為特征。兩肺間質(zhì)和肺泡彌散的浸潤(rùn)和水腫為其病理特點(diǎn)。
3.呼吸泵異常 呼吸泵異常包括從呼吸中樞、脊髓到呼吸肌和胸廓各部位的病變。共同特點(diǎn)是引起通氣不足。各種原因引起的腦水腫和顱內(nèi)高壓均可影響呼吸中樞。神經(jīng)系統(tǒng)的病變可以是軟性麻痹，如急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎，也可以是強(qiáng)直性痙攣，如破傷風(fēng)。呼吸泵異常還可導(dǎo)致排痰無(wú)力，造成呼吸道梗阻，肺不張和感染，使原有的呼吸衰竭加重。胸部手術(shù)后引起的呼吸衰竭也常屬此類(lèi)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.呼吸衰竭的病理生理 由于呼吸功能異常，使肺臟不能完成機(jī)體代謝所需的氣體交換，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧下降和CO2潴留即為呼吸衰竭。呼吸衰竭的發(fā)生有通氣不足和換氣障礙兩方面原因。前述呼吸衰竭的3類(lèi)病因均可造成通氣不足，主要結(jié)果是PCO2升高，伴有不同程度低氧血癥。換氣障礙為各種肺疾患所致，主要引起PO2下降，PCO2視病情輕重可以降低、正?；蛟龈?。需要指出，臨床上常有多種因素并存或互相影響的情況，如中樞性呼吸衰竭患兒吞咽困難，排痰無(wú)力，可合并肺炎;嚴(yán)重肺炎可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭。
呼吸衰竭對(duì)腦實(shí)質(zhì)、腎臟和循環(huán)系統(tǒng)的功能均有不良影響。缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒的共同作用可引起腦水腫，呼吸中樞受損，使通氣量減少，其結(jié)果又加重呼吸性酸中毒和缺氧，形成惡性循環(huán)。此外，缺氧可使肺小動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心負(fù)荷增加，嚴(yán)重的呼吸性酸中毒則影響心肌收縮能力，其結(jié)果發(fā)生循環(huán)衰竭，血壓明顯下降。由于循環(huán)功能障礙可導(dǎo)致組織缺氧、腎功能不全，形成代謝性酸中毒，后者又促使呼吸性酸中毒難于代償，酸中毒的程度加重，因而血紅蛋白與氧結(jié)合能力減低，血氧飽和度進(jìn)一步下降，形成又一個(gè)惡性循環(huán)。
肺表面活性物質(zhì)在呼吸衰竭的發(fā)生上有重要作用。各種嚴(yán)重肺損傷常伴有肺Ⅱ型細(xì)胞損害，同時(shí)炎癥滲出的蛋白質(zhì)對(duì)肺表面活性物質(zhì)有抑制作用，缺氧和酸中毒也影響肺Ⅱ型細(xì)胞表面活性物質(zhì)的合成與分泌。我們?cè)谥匕Y嬰兒肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和體外循環(huán)手術(shù)后肺損傷等患兒觀(guān)察到肺表面活性物質(zhì)的減少，這是導(dǎo)致或加重呼吸衰竭的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。
近年來(lái)呼吸肌疲勞在呼吸衰竭發(fā)生上的重要作用日益受到重視。尤其是小嬰兒膈肌呼吸儲(chǔ)備能力小，易于疲勞，在呼吸負(fù)荷增加時(shí)難以滿(mǎn)足通氣量增加的要求，更容易發(fā)生呼吸衰竭。
危重呼吸衰竭的最嚴(yán)重后果是血液pH值下降，這是CO2潴留和低氧血癥的共同結(jié)果。體內(nèi)各種蛋白質(zhì)與酶的活動(dòng)，器官正常功能的維持，均有賴(lài)于體液內(nèi)環(huán)境pH值的穩(wěn)定。危重呼吸衰竭引起的嚴(yán)重酸中毒是導(dǎo)致死亡的重要原因。
2.呼吸衰竭類(lèi)型
(1)低氧血癥型呼吸衰竭：又稱(chēng)Ⅰ型呼吸衰竭或換氣障礙型呼吸衰竭。主要因肺實(shí)質(zhì)病變引起。血?dú)庵饕淖兪?a href="/w/%E5%8A%A8%E8%84%89" title="動(dòng)脈">動(dòng)脈氧分壓下降，這類(lèi)患兒在疾病早期常伴有過(guò)度通氣，故動(dòng)脈PCO2常降低或正常。若合并呼吸道梗阻因素，或疾病后期，PCO2也可增高。由于肺部病變，肺順應(yīng)性都下降，換氣功能障礙是主要的病理生理改變，通氣/血流比例失調(diào)是引起血氧下降的主要原因，也大多有不同程度的肺內(nèi)分流增加。
(2)通氣功能衰竭：又稱(chēng)Ⅱ型呼吸衰竭。動(dòng)脈血?dú)飧淖兲攸c(diǎn)是PCO2增高，同時(shí)PO2下降，可由肺內(nèi)原因(呼吸道梗阻，生理無(wú)效腔增大)或肺外原因(呼吸中樞，呼吸肌或胸廓異常)引起?；静±砩砀淖兪?a href="/w/%E8%82%BA%E6%B3%A1%E9%80%9A%E6%B0%94%E9%87%8F" title="肺泡通氣量">肺泡通氣量不足。這類(lèi)病兒若無(wú)肺內(nèi)病變，則主要問(wèn)題是CO2潴留及呼吸性酸中毒。單純通氣不足所致的低氧血癥不會(huì)很重，而且治療較易。因通氣不足致動(dòng)脈氧分壓低到危險(xiǎn)程度以前，PCO2的增高已足以致命。
小兒急性呼吸衰竭的癥狀
1.呼吸的表現(xiàn) 因肺部疾患所致呼吸衰竭，常有不同程度呼吸困難、三凹、鼻扇等。呼吸次數(shù)多增快，到晚期可減慢。中樞性呼吸衰竭主要為呼吸節(jié)律的改變，嚴(yán)重者可有呼吸暫停。應(yīng)特別指出，呼吸衰竭患兒呼吸方面表現(xiàn)可不明顯，而類(lèi)似呼吸困難的表現(xiàn)也可由非呼吸方面的原因引起，如嚴(yán)重代謝性酸中毒。單從臨床表現(xiàn)難以對(duì)呼吸衰竭做出準(zhǔn)確診斷。
2.缺氧與二氧化碳潴留的影響 早期缺氧的重要表現(xiàn)是心率增快、缺氧開(kāi)始時(shí)血壓可升高，繼則下降。此外，尚可有面色發(fā)青或蒼白。急性嚴(yán)重缺氧開(kāi)始時(shí)煩躁不安，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)神志昏迷、驚厥。當(dāng)PaO2在5.3kPa(40mmHg)以下時(shí)，腦、心、腎等重要器官供氧不足，嚴(yán)重威脅生命。
二氧化碳潴留的常見(jiàn)癥狀有出汗、煩躁不安、意識(shí)障礙等。由于體表毛細(xì)血管擴(kuò)張，可有皮膚潮紅、嘴唇暗紅，眼結(jié)膜充血。早期或輕癥心率快，血壓升高，嚴(yán)重時(shí)血壓下降，年長(zhǎng)兒可伴有肌肉震顫等，但小嬰兒并不多見(jiàn)。二氧化碳潴留的確切診斷要靠血液氣體檢查，以上臨床表現(xiàn)僅供參考，并不經(jīng)?？梢?jiàn)。一般認(rèn)為PaCO2升高到10.6kPa(80mmHg)左右，臨床可有嗜睡或譫妄，重者出現(xiàn)昏迷，其影響意識(shí)的程度與PaCO2升高的速度有關(guān)。若PaCO2在數(shù)天內(nèi)逐漸增加，則機(jī)體有一定的代償和適應(yīng)，血pH值可只稍低或在正常范圍，對(duì)病兒影響較小。若通氣量銳減，PaCO2突然增高，則血pH值可明顯下降，當(dāng)降至7.20以下時(shí)，嚴(yán)重影響循環(huán)功能及細(xì)胞代謝，危險(xiǎn)性極大。二氧化碳潴留的嚴(yán)重后果與動(dòng)脈pH值的下降有重要關(guān)系。缺氧和二氧化碳潴留往往同時(shí)存在，臨床所見(jiàn)常是二者綜合的影響。
3.呼吸衰竭時(shí)其他系統(tǒng)的變化
(1)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安是缺氧的早期表現(xiàn)，年長(zhǎng)兒可有頭痛。動(dòng)脈pH值下降，CO2潴留和低氧血癥嚴(yán)重者均可影響意識(shí)，甚至昏迷，抽搐，癥狀輕重與呼吸衰竭發(fā)生速度有關(guān)。因肺部疾患引起的呼吸衰竭可導(dǎo)致腦水腫，發(fā)生中樞性呼吸衰竭。
(2)循環(huán)系統(tǒng)：早期缺氧心率加快，血壓也可升高，嚴(yán)重者血壓下降，也可有心律不齊。北醫(yī)大報(bào)道嬰幼兒肺炎極期肺動(dòng)脈壓增高，可能與缺氧所致血漿內(nèi)皮素增加有關(guān)。唇和甲床明顯發(fā)紺是低氧血癥的體征，但貧血時(shí)可不明顯。
(3)消化系統(tǒng)：嚴(yán)重呼吸衰竭可出現(xiàn)腸麻痹，個(gè)別病例可有消化道潰瘍、出血，甚至因肝功能受損，谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高。
(4)水和電解質(zhì)平衡：呼吸衰竭時(shí)血鉀多偏高，血鈉改變不大，部分病例可有低鈉血癥。呼吸衰竭時(shí)有些病例有水潴留傾向，有時(shí)發(fā)生水腫，呼吸衰竭持續(xù)數(shù)天者，為代償呼吸性酸中毒，血漿氯多降低。長(zhǎng)時(shí)間重度缺氧可影響腎功能，嚴(yán)重者少尿或無(wú)尿，甚至造成急性腎功能衰竭。
4.嬰幼兒呼吸衰竭 本節(jié)介紹發(fā)病最多、有代表性的重癥嬰幼兒肺炎呼吸衰竭。
肺炎是嬰幼兒時(shí)期重要的常見(jiàn)病，也是住院患兒最重要的死因;主要死于感染不能控制而導(dǎo)致的呼吸衰竭及其并發(fā)癥。對(duì)嬰幼兒肺炎呼吸衰竭病理生理的深入認(rèn)識(shí)和以此為基礎(chǔ)的合理治療，是兒科日常急救中的一項(xiàng)重要工作。本節(jié)重點(diǎn)討論重癥肺炎的呼吸功能改變和呼吸治療特點(diǎn)。
(1)通氣功能障礙：肺炎病兒呼吸改變的特點(diǎn)首先是潮氣量小，呼吸增快、表淺(與肺順應(yīng)性下降有關(guān))。病情發(fā)展較重時(shí)，潮氣量進(jìn)一步減小。因用力加快呼吸，每分通氣量雖高于正常，由于生理無(wú)效腔增大，實(shí)際肺泡通氣量卻無(wú)增加，僅保持在正常水平或略低;動(dòng)脈血氧飽和度下降，二氧化碳分壓稍有增高。病情危重時(shí)，病兒極度衰竭，無(wú)力呼吸，呼吸次數(shù)反減少，潮氣量尚不及正常的1/2，生理無(wú)效腔更加增大，通氣效果更加低下，結(jié)果肺泡通氣量大幅度下降(僅為正常的1/4)，以致嚴(yán)重缺氧，二氧化碳的排出也嚴(yán)重受阻，動(dòng)脈血二氧化碳分壓明顯增高，呈非代償性呼吸性酸中毒，pH值降到危及生命的水平，平均在7.20以下。缺氧與呼吸性酸中毒是重癥肺炎的主要死因。在危重肺炎的搶救中，關(guān)鍵是改善通氣功能，糾正缺氧和呼吸性酸中毒。
(2)動(dòng)脈血?dú)鈾z查：嬰幼兒肺炎急性期動(dòng)脈血氧下降程度依肺炎種類(lèi)而不同，以毛細(xì)支氣管炎最輕，有廣泛實(shí)變的肺炎最重，4個(gè)月以下小嬰兒肺炎由于代償能力弱，氣道狹窄等因素，PaO2下降較明顯。換氣功能障礙是引起PaO2下降最重要的原因，肺內(nèi)分流引起的缺氧最嚴(yán)重，合并先天性心臟病則PaO2下降更低。肺炎患兒動(dòng)脈PaCO2改變與PaO2并不都一致，PaCO2增加可有肺和中樞兩方面原因。
(3)順應(yīng)性與肺表面活性物質(zhì)：肺炎時(shí)肺順應(yīng)性大多有不同程度下降，病情越重，下降越明顯，其原因是多方面的，炎癥滲出、水腫、組織破壞均可使彈性阻力增加。另一方面，炎癥破壞肺Ⅱ型細(xì)胞，使肺表面活性物質(zhì)減少和其功能在炎性滲出物中的失活，均可使肺泡氣液界面的表面張力增加，降低肺順應(yīng)性。我們觀(guān)察到肺病變的輕重與順應(yīng)性及氣管吸出物磷脂的改變是一致的，肺病變?cè)街兀?a href="/w/%E9%A5%B1%E5%92%8C" title="飽和">飽和卵磷脂(肺表面活性物質(zhì)主要成分)越低，順應(yīng)性也越差。順應(yīng)性下降是產(chǎn)生肺不張，引起換氣障礙和血氧下降，以及肺擴(kuò)張困難，通氣量不足的一個(gè)基本原因。肺順應(yīng)性明顯下降的肺炎患兒提示肺病變嚴(yán)重，預(yù)后不良。上述改變?yōu)檫@類(lèi)患兒用肺表面活性物質(zhì)治療提供了依據(jù)。
(4)兩種不同類(lèi)型的呼吸衰竭：
①呼吸道梗阻為主：這類(lèi)患兒肺部病變并不一定嚴(yán)重，由于分泌物堵塞和炎癥水腫造成細(xì)支氣管廣泛阻塞，呼吸費(fèi)力導(dǎo)致呼吸肌疲勞，通氣量不能滿(mǎn)足機(jī)體需要。缺氧的同時(shí)都合并有較重的呼吸性酸中毒，引起腦水腫，比較早就出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，主要表現(xiàn)為呼吸節(jié)律的改變或暫停，這種類(lèi)型多見(jiàn)于小嬰兒。
②肺部廣泛病變?yōu)橹鳎捍祟?lèi)病兒雖然也可能合并嚴(yán)重的呼吸道梗阻，但缺氧比二氧化碳潴留更為突出。因這類(lèi)病兒肺內(nèi)病變廣泛、嚴(yán)重，一旦應(yīng)用呼吸機(jī)，常需要較長(zhǎng)時(shí)間維持。
以上是較典型的情況。臨床常見(jiàn)的是混合型，難以確切區(qū)分，但不論何種類(lèi)型，若得不到及時(shí)治療，不能維持足夠通氣量將是最終導(dǎo)致死亡的共同的基本原因。
雖然疾病：目前患何種疾病，有無(wú)感染或大手術(shù)，這都是容易發(fā)生ARDS的高危因素;有無(wú)肺、心、神經(jīng)系統(tǒng)疾患，這些疾患有可能導(dǎo)致呼吸衰竭;有無(wú)代謝疾患，尿毒癥或糖尿病酸中毒的呼吸表現(xiàn)可酷似呼吸衰竭，要注意鑒別。
(2)有無(wú)意外情況：有無(wú)突然導(dǎo)致呼吸困難的意外情況，如嘔吐誤吸或異物吸入，這在嬰幼兒尤易發(fā)生;是否誤服了可抑制呼吸的藥物。
(3)有無(wú)外傷史：顱腦外傷、胸部外傷均可影響呼吸，有無(wú)溺水或呼吸道燒傷。
(4)患兒曾接受何種治療處理：是否用過(guò)抑制呼吸的藥物，是否進(jìn)行了氣管插管或氣管切開(kāi)，有無(wú)因此導(dǎo)致氣胸。
(5)既往史：有無(wú)發(fā)生呼吸困難的既往史，有無(wú)哮喘或呼吸道過(guò)敏史。
(6)新生兒病史：要注意圍產(chǎn)期病史，如母親用藥情況，分娩是否順利，有無(wú)早產(chǎn)，是否有宮內(nèi)窒息，有無(wú)引起呼吸窘迫的先天畸形(如橫膈疝、食管閉鎖)。
2.可疑呼吸衰竭的臨床表現(xiàn) 呼吸困難和氣短的感覺(jué)、鼻扇，呼吸費(fèi)力和吸氣時(shí)胸骨上、下與肋間凹陷都反映呼吸阻力增大，患兒在竭力維持通氣量，但并不都表明已發(fā)生呼吸衰竭，而呼吸衰竭患兒也不一定都有上述表現(xiàn)。呼吸衰竭時(shí)呼吸頻率改變不一，嚴(yán)重者減慢，但在肺炎和ARDS早期，可以呼吸增快。胸部起伏情況對(duì)判斷通氣量有參考價(jià)值，呼吸衰竭時(shí)呼吸多較淺，呼吸音減弱，有經(jīng)驗(yàn)者從呼吸音大致能粗略估計(jì)進(jìn)氣量的多少。
3.血?dú)夥治?表1列出正常與病理血?dú)鈹?shù)值界限(以?xún)和Ｖ禐闇?zhǔn))。
(1)嬰幼兒時(shí)期：PaO2、PaCO2和剩余堿(BE)的數(shù)值均較兒童低，不同年齡患兒呼吸衰竭的診斷應(yīng)根據(jù)該年齡組血?dú)庹Ｖ蹬袛?忽略嬰幼兒與兒童的不同，應(yīng)用同一標(biāo)準(zhǔn)診斷呼吸衰竭是不妥當(dāng)?shù)摹?/p>
(2)PaO2、PaCO2意義：通常PaCO2反映通氣功能，PaO2反映換氣功能，若PaO2下降而PaCO2不增高表示為單純換氣障礙;PaCO2增高表示通氣不足，同時(shí)可伴有一定程度PaO2下降，但是否合并有換氣障礙，應(yīng)計(jì)算肺泡動(dòng)脈氧分壓差。比較簡(jiǎn)便的方法是計(jì)算PaO2與PaCO2之和，此值小于14.6kPa(110mmHg)(包括吸氧患兒)，提示換氣功能障礙。
(3)中樞性還是外周性呼吸衰竭：對(duì)于通氣不足引起的呼吸衰竭，要根據(jù)病史和臨床區(qū)別為中樞性還是外周性。中樞性通氣不足常表現(xiàn)呼吸節(jié)律改變，或呼吸減弱。外周通氣不足，常有呼吸道阻塞，氣體分布不均勻或呼吸幅度受限制等因素，大多有呼吸困難。
(4)換氣障礙的性質(zhì)和程度：對(duì)于換氣障礙引起的呼吸衰竭，可根據(jù)吸入不同濃度氧后血氧分壓的改變，判斷換氣障礙的性質(zhì)和程度。吸入低濃度(30%)氧時(shí)，因彌散功能障礙引起的，PaO2下降可明顯改善;因通氣/血流比例失調(diào)引起者可有一定程度改善;因病理的肺內(nèi)分流增加引起者，吸氧后PaO2升高不明顯。根據(jù)吸入高濃度(60%以上)氧后動(dòng)脈PaO2的改變，可從有關(guān)的圖中查知肺內(nèi)分流量的大小。
4.病情的評(píng)價(jià) 對(duì)呼吸衰竭患兒病情的全面評(píng)價(jià)，除肺功能外，要結(jié)合循環(huán)情況和血紅蛋白數(shù)值對(duì)氧運(yùn)輸做出評(píng)價(jià)。患兒是否缺氧，不能只看PaO2，而要看組織氧供應(yīng)能否滿(mǎn)足代謝需要。組織缺氧時(shí)乳酸堆積。根據(jù)北京兒童醫(yī)院對(duì)肺炎患兒乳酸測(cè)定結(jié)果，Ⅱ型呼吸衰竭乳酸增高者在嬰幼兒占54.2%，新生兒占64.2%。臨床診斷可參考剩余堿(BE)的改變判斷有無(wú)組織缺氧。
要在病情演變過(guò)程中根據(jù)動(dòng)態(tài)觀(guān)察做出診斷。對(duì)呼吸性酸中毒患兒要注意代償情況，未代償者血液pH值下降，對(duì)患兒影響大。代償能力受腎功能、循環(huán)情況和液體平衡各方面影響。急性呼吸衰竭的代償需5～7天。因此，若患兒發(fā)病已數(shù)天，要注意患兒既往呼吸和血?dú)飧淖?，才能?duì)目前病情做出準(zhǔn)確判斷。如發(fā)病2天未代償?shù)募毙院粑ソ吲c發(fā)病8天已代償?shù)暮粑ソ吆喜⒋x性酸中毒可有同樣的血?dú)飧淖?PaCO2增高，BE正常)。
小兒急性呼吸衰竭的診斷
小兒急性呼吸衰竭的檢查化驗(yàn)
1.酸堿度 pH是一項(xiàng)酸堿度指標(biāo)，正常為7.35～7.45，平均值為7.40，靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03左右。pH>7.45提示堿血癥，pH<7.35提示酸血癥，pH正常提示正常的酸堿平衡、代償性的酸(堿)中毒或復(fù)合型酸堿平衡失調(diào)。一般認(rèn)為，pH<6.8或>7.8時(shí)難以存活。人類(lèi)耐酸的能力較強(qiáng)，［H ］上升到正常3倍仍可生存;而對(duì)堿的耐受力則較差，［H ］下降至正常的一半時(shí)即危及生命。但若代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒同時(shí)存在，pH有時(shí)亦可正常。所以單憑一項(xiàng)pH僅能說(shuō)明是否有酸、堿血癥，還必須結(jié)合其他酸堿指標(biāo)(如PaCO2、HCO3-、BE等)、生化指標(biāo)(如血鉀、氯、鈣)及病史才能正確判斷是否酸(堿)中毒，或是復(fù)合型酸堿中毒。
2.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)與實(shí)際碳酸氫鹽(AB) SB是指隔絕空氣的全血標(biāo)本，在標(biāo)準(zhǔn)條件下(溫度38℃，PaCO2 5.33kPa，血紅蛋白完全氧合即血氧飽和度達(dá)100%)測(cè)得的碳酸氫根離子［HCO3-］濃度。因影響［HCO3-］的PaCO2及SaO2已還原到正常條件，所以由呼吸性酸堿失衡帶給［HCO3-］的影響已被消除。故SB的增減反映了體內(nèi)［HCO3-］的儲(chǔ)備量，反映了機(jī)體代謝性酸堿平衡的定量指標(biāo)，正常值為22～27mmol/L。
AB是直接自血漿中測(cè)得的［HCO3-］，即與空氣隔絕的全血標(biāo)本，未經(jīng)任何處理測(cè)得的碳酸氫根離子值。它同時(shí)受代謝和呼吸兩方面因素的影響。正常情況下AB=SB。AB與SB的差值反映了呼吸因素對(duì)酸堿平衡影響的程度，AB>SB時(shí)，提示體內(nèi)CO2潴留，多見(jiàn)于通氣功能不足導(dǎo)致的呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒;AB
3.堿剩余(BE)或堿缺失(-BE) 堿剩余或堿缺失是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下(38℃，PaCO2 5.33kPa，血紅蛋白為150g/L，血氧飽和度為100%)，將1L血液滴定到pH 7.4所需的酸或堿的量。如pH>7.40，需用酸滴定，稱(chēng)為堿剩余(BE);若pH<7.4，需用堿滴定，則稱(chēng)為堿缺失(BD或-BE)。其正常范圍：新生兒為-10～-2mmol/L，嬰兒為-7～-1mmol/L，兒童為-4～+2mmol/L，成人為±3mmol/L。因不受呼吸因素影響，通常只反映代謝的改變，其意義與SB相似。
BE又分為實(shí)際堿剩余(ABE)和標(biāo)準(zhǔn)堿剩余(SBE)兩種。ABE即實(shí)測(cè)之BE，它反映全血的堿剩余。SBE反映組織間液的堿剩余。因?yàn)榻M織間液是機(jī)體細(xì)胞所處的確實(shí)的外環(huán)境，所以，SBE較ABE更能理想地反映機(jī)體的堿剩余。
4.二氧化碳結(jié)合力(CO2CP) CO2CP是指把靜脈血漿標(biāo)本，用正常人肺泡氣(PaCO2為5.33kPa)平衡后所得的血漿CO2含量，亦即血漿中HCO3-所含的二氧化碳量，主要是指化合狀態(tài)下的CO2量，是HCO3-的近似值。正常值成人為23～31mmol/L(55～70Vo1%)，小兒較低，為20～29mmol/L(45～65Vo1%)。CO2CP受代謝和呼吸兩方面因素的影響。CO2CP減低，提示為代謝性酸中毒(HCO3-減低)或呼吸性堿中毒(CO2排出過(guò)多)。反之亦然。但在混合性酸堿紊亂時(shí)并無(wú)決定性的意義，例如在呼吸性酸中毒時(shí)，pH下降而CO2CP卻上升;反之，呼吸性堿中毒時(shí)CO2CP卻下降。因此，CO2CP在呼吸性酸堿平衡時(shí)并不能反映體內(nèi)真正的酸堿平衡狀態(tài)。
5.二氧化碳總量(T-CO2) 指血漿中各種形式存在的二氧化碳的總和，包括離子化部分的HCO3-，存在于HCO3-、CO3-和RNH2COO以及非離子化的HCO3-和物理溶解的CO2等的總和。正常值成人為24～32mmol/L，小兒為23～27mmol/L。
6.動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) 是指血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力。動(dòng)脈血氧分壓能較好地反映肺的功能情況，主要用于呼吸性缺氧時(shí)。PaO2、SaO2(氧飽和度)、O2CT(氧含量或CO2，指每100ml血液中所含氧的總量，包括血紅蛋白攜帶的氧和溶解的氧)都可以反映機(jī)體缺氧的情況，但敏感程度不盡一致。SaO2和O2CT受血紅蛋白的影響，例如，貧血的患兒即使SaO2正常，仍可能缺氧。而PaO2不受其影響，因而PaO2是判斷有無(wú)缺氧的良好指標(biāo)。但對(duì)其結(jié)果進(jìn)行分析時(shí)，必須了解是否吸氧，因?yàn)槲跖c不吸氧意義完全不同，因此最好在不吸氧情況下進(jìn)行測(cè)定。
PaO2正常值為10.64～13.3.kPa(80～100mmHg)，新生兒為8～11.0kPa(60～80mmHg)，靜脈血氧分壓為5.3kPa(40mmHg)。一般認(rèn)為，PaO2在7.98kPa(60mmHg)以上不致造成缺氧狀態(tài)，此時(shí)SaO2為90%，正是氧離解曲線(xiàn)開(kāi)始轉(zhuǎn)折的部位。在此以下，隨著氧分壓的下降，SaO2即可降至75%，臨床上已有明顯的發(fā)紺。
7.二氧化碳分壓(PaCO2) 是指溶解在動(dòng)脈血中二氧化碳所產(chǎn)生的壓力。由于CO2的彌散能力較大，約為氧的25倍，故可認(rèn)為，PaCO2基本可以代表肺泡內(nèi)二氧化碳分壓。PaCO2可以反映肺泡通氣量大小，是反映肺泡通氣功能的良好指標(biāo)。因此，在肺泡間質(zhì)水腫、淤血、滲出時(shí)，氧的交換已有明顯減少，但二氧化碳交換仍可正常。如患者動(dòng)脈血氧分壓減低，二氧化碳分壓正常，即提示換氣功能障礙。但如動(dòng)脈血氧分壓減低且伴二氧化碳分壓增加，說(shuō)明通氣不足。
PaCO2正常值為4.66～5.99kPa(35～45mmHg)，小兒偏低，為4.5～5.3kPa(34～40mmHg)，可能與小兒新陳代謝較快、呼吸頻率較快有關(guān)。靜脈血PCO2較動(dòng)脈血的PCO2高0.8～0.93kPa(6～7mmHg)。
根據(jù)臨床需要選擇X線(xiàn)胸片、心電圖、B超、腦CT等檢查。
小兒急性呼吸衰竭的鑒別診斷
臨床須鑒別各種病因引起的呼吸衰竭，首先須排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等病因引起的PaO2下降和PaCO2升高;其次須鑒別各種不同的引起急性呼吸衰竭的病因?？山柚∈?，臨床表現(xiàn)和多種輔助檢查手段確診。注意兩種不同類(lèi)型的呼吸衰竭，呼吸道梗阻為主或肺部廣泛病變?yōu)橹魉碌暮粑ソ叩蔫b別。
小兒急性呼吸衰竭的并發(fā)癥
呼吸衰竭的并發(fā)癥包括呼吸衰竭時(shí)，對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)正常功能的影響以及各種治療措施(主要是呼吸機(jī)治療)帶來(lái)的危害，如：呼吸道感染、肺不張、呼吸機(jī)與肺損傷、氣管插管及氣管切開(kāi)的并發(fā)癥、肺水腫與水潴留、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥、腎臟和酸堿平衡等。
小兒急性呼吸衰竭的預(yù)防和治療方法
1.做好孕期保健，防止早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)傷等。
3.積極防止發(fā)生各種意外。
5.做好各種預(yù)防接種。
小兒急性呼吸衰竭的西醫(yī)治療
(一)治療
呼吸衰竭治療的目的在于改善呼吸功能，維持血液氣體正?；蚪谡?，爭(zhēng)取時(shí)間渡過(guò)危機(jī)，更好地對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。近代呼吸衰竭的治療是建立在對(duì)病理生理規(guī)律深刻了解的基礎(chǔ)上，并利用一系列精密的監(jiān)測(cè)和治療器械，需要的專(zhuān)業(yè)知識(shí)涉及呼吸生理、麻醉科、耳鼻喉科、胸內(nèi)科各方面，其發(fā)展日趨專(zhuān)業(yè)化，治療效果也較過(guò)去有明顯提高。處理急性呼吸衰竭，首先要對(duì)病情做出準(zhǔn)確判斷，根據(jù)原發(fā)病的病史及體檢分析引起呼吸衰竭的原因及程度，對(duì)病情做出初步估計(jì)，主要是通氣還是換氣障礙(二者處理原則不同)，并決定治療步驟和方法。要對(duì)早期呼吸衰竭進(jìn)行積極處理，這樣?？深A(yù)防發(fā)生嚴(yán)重呼衰，減少并發(fā)癥。嚴(yán)重瀕危者則需進(jìn)行緊急搶救，不要因等待檢查結(jié)果而耽誤時(shí)間。呼吸衰竭的治療只是原發(fā)病綜合治療中的一部分，因此要強(qiáng)調(diào)同時(shí)進(jìn)行針對(duì)原發(fā)病的治療，有時(shí)原發(fā)病雖無(wú)特效療法，但可自行恢復(fù)，則呼吸衰竭的治療對(duì)患兒預(yù)后起決定性作用。
改善血?dú)獾膶?duì)癥治療有重要作用，呼吸功能障礙不同，側(cè)重點(diǎn)亦異。呼吸道梗阻患者重點(diǎn)在改善通氣，幫助CO2排出;ARDS患者重點(diǎn)在換氣功能，須提高血氧水平;而對(duì)肺炎患兒則要兼顧兩方面，根據(jù)不同病例特點(diǎn)區(qū)別對(duì)待。本節(jié)重點(diǎn)討論呼吸衰竭的一般內(nèi)科治療，呼吸急救技術(shù)和呼吸衰竭治療的新方法。 要重視一般內(nèi)科治療，包括呼吸管理，應(yīng)用得當(dāng)，可使多數(shù)早期呼吸功能不全患兒，不致發(fā)展到呼吸衰竭。不同病情患兒，選用不同治療呼吸衰竭的新方法，可解決一些過(guò)去不能解決的問(wèn)題，減少或避免對(duì)患兒應(yīng)用損傷更大的治療，但臨床上多數(shù)嚴(yán)重呼吸衰竭患兒，還是主要靠常規(guī)呼吸機(jī)治療。
1.一般呼吸衰竭的治療
(1)呼吸管理：
①保持呼吸道通暢：呼吸道通暢對(duì)改善通氣功能有重要作用。由積痰引起的呼吸道梗阻常是造成或加重呼吸衰竭的重要原因，因此在采用其他治療方法前首先要清除呼吸道分泌物及其他可能引起呼吸道梗阻的因素，以保持呼吸道通暢。口、鼻、咽部的黏痰可用吸痰管吸出，氣管深部黏痰常需配合濕化吸入，翻身拍背，甚至氣管插管吸痰。昏迷患兒頭部應(yīng)盡量后仰，以免舌根后倒，阻礙呼吸。容易嘔吐的患兒應(yīng)側(cè)臥，以免發(fā)生誤吸和窒息?；杳曰純簽槭股喔蚯?，唇齒張開(kāi)，可用口咽通氣道保持呼吸道通暢。要選擇合適大小的通氣道，以防管道太長(zhǎng)堵塞會(huì)厭部，還要防止因管道刺激引起嘔吐誤吸。
②給氧：
A.給氧對(duì)新生兒的作用：給氧可提高動(dòng)脈氧分壓，減少缺氧對(duì)機(jī)體的不良影響。此外，給氧對(duì)新生兒尚有下列作用：
a.吸入高濃度氧可使動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉。
b.低氧血癥時(shí)肺血管收縮導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，給氧后肺動(dòng)脈壓下降，可減輕右心負(fù)擔(dān)。
c.早產(chǎn)兒周期性呼吸和呼吸暫停可因給氧而減少或消失。
d.有利于肺表面活性物質(zhì)的合成。
e.防止核黃疸。
f.防止體溫不升：新生兒在32～34℃環(huán)境下氧消耗量最小，低于此溫度，為了維持體溫，氧消耗量增加，若同時(shí)氧供應(yīng)不足，則氧消耗量難于增加，不能產(chǎn)生足夠熱量維持體溫，因而體溫下降，給氧后可避免發(fā)生此種改變。
B.給氧的指征與方法：嚴(yán)重呼吸窘迫患兒決定給氧多無(wú)困難，中等嚴(yán)重程度患兒是否需要給氧最好進(jìn)行血氧分壓測(cè)定。發(fā)紺和呼吸困難都是給氧的臨床指征。心率快和煩躁不安是早期缺氧的重要表現(xiàn)，在排除缺氧以外的其他原因后，可作為給氧的指征。由于醫(yī)用氧含水分很少，不論任何方法給氧，都要對(duì)吸入氧進(jìn)行充分濕化。常用給氧方法如下：
a.鼻導(dǎo)管給氧：氧流量?jī)和?～2L/min，嬰幼兒0.5～1L/min，新生兒0.3～0.5L/min，吸入氧濃度30%～40%。
b.開(kāi)式口罩給氧：氧流量在兒童3～5L/min，嬰幼兒2～4L/min，新生兒1～2L/min，氧濃度45%～60%。
c.氧氣頭罩：氧濃度可根據(jù)需要調(diào)節(jié)，通常3～6L/min，氧濃度40%～50%。
C.持續(xù)氣道正壓給氧：經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure，CPAP)是20世紀(jì)70年代初開(kāi)始用于新生兒的一種給氧方法，其特點(diǎn)是設(shè)備簡(jiǎn)單，操作容易，通常對(duì)患兒無(wú)損傷，效果明顯優(yōu)于普通給氧方法。最初CPAP通過(guò)氣管插管進(jìn)行，由于新生兒安靜時(shí)用鼻呼吸，這是在新生兒可用經(jīng)鼻CPAP的基礎(chǔ)。經(jīng)驗(yàn)表明，嬰幼兒用經(jīng)鼻CPAP也可取得良好效果。我們?cè)?978年報(bào)道了以自制乳膠鼻塞進(jìn)行CPAP氧氣治療的結(jié)果，20世紀(jì)80年代初即開(kāi)始應(yīng)用CPAP氧療器，為基層醫(yī)院提供了治療嚴(yán)重低氧血癥的實(shí)用裝置。近10余年來(lái)國(guó)外在CPAP儀器的改進(jìn)和臨床應(yīng)用方面都有不少新進(jìn)展。國(guó)內(nèi)許多單位正規(guī)應(yīng)用CPAP都取得滿(mǎn)意效果，但還不夠普遍，遠(yuǎn)未發(fā)揮CPAP應(yīng)有的作用。
a.基本原理和作用：
CPAP的主要作用：當(dāng)肺實(shí)變，肺不張，肺泡內(nèi)液體聚集時(shí)，肺泡不能進(jìn)行氣體交換，形成肺內(nèi)分流。進(jìn)行CPAP時(shí)，由于持續(xù)氣流產(chǎn)生的氣道正壓，可使病變肺泡保持開(kāi)放，使減少的功能殘氣增加，其增加量可達(dá)正常值的1/3～2/3，并減少肺泡內(nèi)液體滲出，從而使肺內(nèi)分流得到改善，血氧上升。
CPAP對(duì)血?dú)獾挠绊懀篊PAP的作用與單純提高吸入氧濃度的普通給氧方法有本質(zhì)的不同，它是通過(guò)改善換氣功能而提高血氧的，而不必使用過(guò)高的吸入氧濃度。CPAP時(shí)PaO2的增高與CPAP的壓力值并非直線(xiàn)關(guān)系，而是與肺泡開(kāi)放壓有關(guān)，當(dāng)CPAP壓力增加到一定程度，大量肺泡開(kāi)放時(shí)，PaO2可有明顯升高。應(yīng)用CPAP對(duì)PaCO2影響與肺部病變性質(zhì)和壓力大小有關(guān)，有些氣道梗阻患兒由于應(yīng)用CPAP后氣道擴(kuò)張，PaCO2可下降;若氣道梗阻嚴(yán)重或CPAP壓力過(guò)高，可影響呼氣，使PaCO2增高。 CPAP對(duì)肺功能影響：應(yīng)用CPAP時(shí)由于肺泡擴(kuò)張，可使肺順應(yīng)性增加，呼吸省力，減少呼吸功，由于鼻塞增加氣道阻力，也可使呼吸功增加。在正常新生兒0.1～0.5kPa(1～1.5cmH2O)的CPAP可使聲門(mén)上吸氣和呼氣阻力均減低，這是CPAP用于治療上呼吸道梗阻所致呼吸暫停的基礎(chǔ)。近年研究還表明，CPAP有穩(wěn)定胸壁活動(dòng)，減少早產(chǎn)兒常見(jiàn)的胸腹呼吸活動(dòng)不協(xié)調(diào)的作用，這有利于小嬰兒呼吸衰竭的恢復(fù)。
早期應(yīng)用CPAP的作用：CPAP早期應(yīng)用，可及時(shí)穩(wěn)定病情，避免氣管插管帶來(lái)不良影響，還可減少高濃度氧吸入的肺損傷，并減少呼吸機(jī)的應(yīng)用，使感染、氣胸等合并癥減少。CPAP還可作為撤離呼吸機(jī)時(shí)向自主呼吸過(guò)渡的手段，使患兒較早脫離呼吸機(jī)。
b.應(yīng)用CPAP的適應(yīng)證：新生兒及嬰幼兒肺部疾患、肺炎、肺不張、胎糞吸入綜合征、肺水腫等所致低氧血癥用普通給氧效果不好者，是應(yīng)用CPAP最主要的適應(yīng)證。新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)是應(yīng)用CPAP最合適的適應(yīng)證。在20世紀(jì)70年代，由于CPAP的應(yīng)用，使RDS病死率有較明顯下降，但在危重RDS患兒，效果仍不理想，而需應(yīng)用呼吸機(jī)。20世紀(jì)80年代后期以來(lái)肺表面活性物質(zhì)氣管內(nèi)滴入是治療RDS的一大進(jìn)步，肺表面活性物質(zhì)與經(jīng)鼻CPAP聯(lián)合早期應(yīng)用，為在基層醫(yī)院治療中等病情的RDS提供了有效的新療法。
c.儀器裝置和用法：用簡(jiǎn)單的自制裝置進(jìn)行CPAP氧療，雖然也可起一定作用，但效果較差。為取得良好效果，要應(yīng)用專(zhuān)業(yè)的CPAP裝置。北京吉納高新技術(shù)公司生產(chǎn)的CPAP氧療器是性能比較完善的給氧裝置，它包括適用于新生兒到兒童的不同型號(hào)鼻塞、呼氣閥、聯(lián)接管道、水柱壓差計(jì)、加溫濕化器和支架等部分，應(yīng)用時(shí)需要電源和瓶裝氧氣，該裝置的主要不足是目前缺乏氧濃度控制。鼻塞由硅膠制成，外形乳頭樣，應(yīng)用時(shí)選擇適合鼻孔大小鼻塞，保證鼻孔密封不漏氣。加溫濕化器可向患兒提供溫暖潮濕的吸入氣，水柱壓差計(jì)有利于監(jiān)測(cè)氣道壓力，同時(shí)在壓力過(guò)高時(shí)使氣體逸出，起到安全閥作用。
d.應(yīng)用方法：CPAP的應(yīng)用方法簡(jiǎn)易，但要在理解基本原理和儀器性能基礎(chǔ)上再應(yīng)用，以免發(fā)生誤差。應(yīng)用前將管道連接妥當(dāng)，清除患兒鼻孔分泌物，開(kāi)啟氧氣3～4L/min，將鼻塞置于鼻孔內(nèi)。開(kāi)始時(shí)壓力可保持在0.3～0.4kPa(3～4cmH2O)，最大可達(dá)0.8kPa(8cmH2O)。原則上用能保持血氧分壓至7.98kPa(60mmHg)以上的最低壓力。壓力大小由氧流量(最大可達(dá)8～10L/min)和呼氣閥開(kāi)口控制，也與患兒口腔和鼻塞密閉程度有關(guān)。
e.不良影響與并發(fā)癥：正確應(yīng)用CPAP對(duì)患兒大都沒(méi)有不良影響，發(fā)生不良影響主要與持續(xù)氣道正壓有關(guān)，壓力過(guò)大可導(dǎo)致氣壓傷、氣胸，但在經(jīng)鼻CPAP時(shí)，由于口腔經(jīng)常開(kāi)放，壓力不至過(guò)高，故很少造成氣壓傷。由于大量氣體進(jìn)入胃內(nèi)，在胃腸動(dòng)力功能不良的小嬰兒，易有腹脹(可通過(guò)胃管排氣)，在先天性胃壁肌層不全患兒，曾有胃穿孔的個(gè)例報(bào)道。由于長(zhǎng)期應(yīng)用鼻塞，可造成鼻前庭潰瘍。國(guó)外報(bào)道在病情危重的早產(chǎn)兒可損傷鼻翼和鼻小柱，嚴(yán)重者壞死，形成狹窄，日后需整形手術(shù)。鼻損傷發(fā)生率不高，其發(fā)生與鼻塞應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)短和護(hù)理有密切關(guān)系。CPAP可增加氣道阻力，從而增加呼吸功，使患兒呼吸費(fèi)力，可成為導(dǎo)致治療失敗的原因。
D.氧中毒：長(zhǎng)期應(yīng)用氧氣治療，要注意氧中毒。新生兒尤其是早產(chǎn)兒對(duì)高濃度氧特別敏感，吸入氧濃度大于60%，超過(guò)24h肺內(nèi)即有滲出、充血、水腫等改變，更長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧，用呼吸機(jī)進(jìn)行正壓呼吸的患兒，肺部含氣量逐漸減少，可出現(xiàn)增生性改變，嚴(yán)重者表現(xiàn)為廣泛的間質(zhì)性纖維化和肺組織破壞，即所謂“支氣管肺結(jié)構(gòu)不良”(bronchopulmonary dysplasia)。肺氧中毒直接受吸入氧濃度影響，而與動(dòng)脈氧分壓無(wú)直接關(guān)系。新生兒，特別是早產(chǎn)兒長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧，導(dǎo)致高于正常的動(dòng)脈氧分壓，主要影響視網(wǎng)膜血管，開(kāi)始為血管收縮，繼則血管內(nèi)皮損害，引起堵塞，日后發(fā)生增生性變化，血管進(jìn)入玻璃體，引起出血、纖維化，即晶體后纖維增生癥，約30%可致盲。北京醫(yī)大第一醫(yī)院對(duì)76例搶救成功的高危新生兒追蹤眼底檢查，早產(chǎn)兒發(fā)生1～3期視網(wǎng)膜病變者占21.4%。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病與用氧時(shí)間長(zhǎng)短和出生體重密切相關(guān)，吸入氧濃度也是一個(gè)重要因素。在小嬰兒應(yīng)用CPAP時(shí)氧濃度不應(yīng)超過(guò)60%，過(guò)高的吸入氧濃度不宜超過(guò)24h。
③霧化與濕化吸入：呼吸道干燥時(shí)，氣管黏膜纖毛清除功能減弱。通過(guò)向呼吸道輸送適當(dāng)水分，保持呼吸道正常生理功能，已成為呼吸衰竭綜合治療中必不可少的內(nèi)容。濕化的方式有加溫和霧化兩種。加溫濕化是利用電熱棒將水加熱到60℃左右，使吸入氣接近體溫并含有將近飽和水蒸氣的不良反應(yīng)少。應(yīng)用時(shí)要注意水溫不可過(guò)高，以防呼吸道燒傷。霧化的方法是將水變?yōu)橹睆?～101μm大小的霧粒，以利進(jìn)入呼吸道深部。通常應(yīng)用的是以高壓氣體為動(dòng)力的噴射式霧化器，可在給氧同時(shí)應(yīng)用。霧化器內(nèi)還可加入藥物，最常用的是支氣管擴(kuò)張劑，進(jìn)行呼吸道局部治療。但同時(shí)可能增加將感染帶入呼吸道深部的機(jī)會(huì)，故必須注意霧化液的無(wú)菌和霧化器的消毒。以對(duì)呼吸道局部進(jìn)行藥物治療為目的之霧化吸入只需短時(shí)間間斷應(yīng)用，以濕化呼吸道為目的時(shí)持續(xù)應(yīng)用加溫濕器較好。超聲波霧化器霧量大，有較好的促進(jìn)排痰作用，由于治療時(shí)水霧的刺激，發(fā)生咳喘機(jī)會(huì)較多，不宜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，每次應(yīng)用半小時(shí)，每天數(shù)次即可。為了有效地引流黏痰，濕化吸入必須與翻身、拍背、鼓勵(lì)咳嗽或吸痰密切配合，才能充分發(fā)揮作用。
胸部物理治療包括體位引流，勤翻身，拍擊胸背，吸痰等內(nèi)容。翻身、拍背對(duì)防止肺不張，促進(jìn)肺循環(huán)，改善肺功能有重要作用，方法簡(jiǎn)單而有效，但常被忽視。重癥患兒活動(dòng)少，尤應(yīng)注意進(jìn)行，通常3～4h即應(yīng)進(jìn)行1次。濕化呼吸道只有與胸部物理治療密切配合，才能確實(shí)起到保持呼吸道通暢的作用。
(2)控制感染：呼吸道感染常是引起呼吸衰竭的原發(fā)病或誘因，也是呼吸衰竭治療過(guò)程中的重要并發(fā)癥，其治療成敗是決定患兒預(yù)后的重要因素。應(yīng)用呼吸機(jī)的患兒，呼吸道感染的病原以革蘭陰性桿菌多見(jiàn)。抗生素治療目前仍是控制呼吸道感染的主要手段。除抗生素治療外，要采用各種方法增加機(jī)體免疫力。近年靜脈輸注人血丙種球蛋白取得較好效果。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)機(jī)體戰(zhàn)勝感染和組織修復(fù)都有極重要的作用。此外，還要盡量減少患兒重復(fù)受感染的機(jī)會(huì)，吸痰時(shí)工作人員的無(wú)菌操作和呼吸機(jī)管道的消毒(最好每天進(jìn)行)必須認(rèn)真做好，并在條件許可時(shí)盡早拔除氣管插管。
(3)營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)呼吸衰竭患兒的預(yù)后起重要作用。合理的營(yíng)養(yǎng)支持有利于肺組織的修復(fù)，可增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，減少呼吸肌疲勞。合理的營(yíng)養(yǎng)成分還可減少排出CO2的呼吸負(fù)擔(dān)。
首先要爭(zhēng)取經(jīng)口進(jìn)食保證充足的營(yíng)養(yǎng)，這對(duì)保持消化道正常功能有重要作用。呼吸衰竭患兒可因呼吸困難、腹脹、嘔吐、消化功能減弱等原因，減少或不能經(jīng)口進(jìn)食，對(duì)此需通過(guò)靜脈補(bǔ)充部分或全部營(yíng)養(yǎng)?？赏ㄟ^(guò)外周靜脈輸入，必要時(shí)可經(jīng)鎖骨下靜脈向中央靜脈輸入。
(4)藥物治療：
①呼吸興奮劑：呼吸興奮劑的主要作用是興奮呼吸中樞，增加通氣量，對(duì)呼吸中樞抑制引起的呼吸衰竭有一定效果，對(duì)呼吸道阻塞，肺實(shí)質(zhì)病變或神經(jīng)、肌肉病變引起的呼吸衰竭效果不大。在重癥或晚期呼吸衰竭，呼吸興奮劑只是在沒(méi)有進(jìn)行機(jī)械呼吸條件時(shí)起輔助作用，因其療效不確實(shí)，在急性呼吸衰竭的現(xiàn)代治療中已不占重要地位。常用的呼吸興奮劑有尼可剎米(可拉明)和洛貝林(山梗菜堿)，二甲弗林(回蘇靈)也有較好興奮呼吸中樞的效果，可以皮下、肌內(nèi)或靜脈注射，應(yīng)用時(shí)若無(wú)效則應(yīng)停止，不可無(wú)限制地加大劑量。多沙普侖(Doxapram，鹽酸嗎啉吡酮)為較新的呼吸興奮劑，大劑量時(shí)直接興奮延髓呼吸中樞與血管運(yùn)動(dòng)中樞，安全范圍寬，不良反應(yīng)少，可取代尼可剎米。用于鎮(zhèn)靜，催眠藥中毒，0.5～1.5mg/kg，靜脈滴注，不宜用于新生兒。
②糾正酸中毒藥物的應(yīng)用：呼吸性酸中毒的糾正，主要應(yīng)從改善通氣功能入手，但當(dāng)合并代謝性酸中毒，血液pH值低于7.20時(shí)，應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用堿性液糾正酸中毒，常用5%碳酸氫鈉溶液，用量為每次～5ml/kg，必要時(shí)可重復(fù)1次，通常稀釋為1.4%等滲溶液靜脈滴注，只在少數(shù)情況下才直接應(yīng)用。需注意碳酸氫鈉只在有相當(dāng)?shù)耐夤δ軙r(shí)才能發(fā)揮其糾正酸中毒的作用，否則輸入碳酸氫鈉將使PaCO2更高。使用堿性液糾正代謝性酸中毒時(shí)計(jì)算藥物劑量的公式如下：所需堿性液(mmol)=0.3×BE(mmol)×體重(kg)。5%/碳酸氫鈉溶液1.68ml=1mol。要密切結(jié)合臨床病情掌握用量，而不能完全照公式計(jì)算。最好在開(kāi)始只用計(jì)劃總量的1/2左右，在治療過(guò)程中再根據(jù)血液酸堿平衡檢查結(jié)果隨時(shí)調(diào)整，以免治療過(guò)度。
(5)呼吸肌疲勞的防治：目前兒科臨床確診呼吸肌疲勞還不易做到，難以進(jìn)行針對(duì)性的特異治療，但要在呼吸衰竭治療的全程中把減少呼吸肌疲勞的發(fā)生和增強(qiáng)呼吸肌的能力作為一項(xiàng)重要工作，為此需注意：
①補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)：以利呼吸肌組織的恢復(fù)和能源供應(yīng)。
②注意發(fā)揮自主呼吸的作用：注意呼吸肌的休息，也要適當(dāng)鍛煉。應(yīng)用呼吸機(jī)也要盡可能發(fā)揮自主呼吸的作用。
③改善肺的力學(xué)特性：即減少氣道阻力，增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功，減輕呼吸肌的負(fù)擔(dān)。
④改善循環(huán)：讓呼吸肌能有充足血液供應(yīng)能源和養(yǎng)料。
⑤增加呼吸肌收縮能力：目前尚無(wú)理想藥物能有效治療呼吸肌疲勞，現(xiàn)有藥物效果都不確切。氨茶堿和咖啡因類(lèi)藥物作用于骨骼肌細(xì)胞，抑制磷酸二酯酶，從而改變cAMP代謝，可使膈肌收縮力加強(qiáng)，預(yù)防和治療膈肌疲勞。
2.呼吸急救技術(shù)
(1)建立人工呼吸道：當(dāng)呼吸衰竭時(shí)，若一般內(nèi)科處理難以維持呼吸道通暢時(shí)，就要建立人工呼吸道，這是保證正常氣體交換的基本措施。根據(jù)病情和需要時(shí)間的長(zhǎng)短，可有不同選擇。共同的適應(yīng)證如下：①解除上呼吸道梗阻;②引流下呼吸道分泌物;③咽麻痹或深昏迷時(shí)防止誤吸;④應(yīng)用呼吸機(jī)。常用的人工呼吸道是氣管插管或氣管切開(kāi);應(yīng)用人工呼吸道時(shí)氣管直接與外界交通，對(duì)患兒不良影響包括吸入氣失去上呼吸道的生理保護(hù)作用，易于造成下呼吸道感染，不能有效咳嗽、不能講話(huà)。
①氣管插管：氣管插管操作簡(jiǎn)單，便于急救時(shí)應(yīng)用，對(duì)患兒創(chuàng)傷較氣管切開(kāi)小。但因?qū)?a href="/w/%E5%92%BD%E5%96%89" title="咽喉">咽喉刺激強(qiáng)，清醒患兒不易接受，且吸痰和管理不如氣管切開(kāi)方便。插管后要盡量避免碰動(dòng)導(dǎo)管，減少對(duì)咽喉的刺激。導(dǎo)管管腔易被分泌物堵塞，須注意定時(shí)吸痰，保護(hù)管腔和呼吸道的通暢。要將氣管插管和牙墊固定好，保持插管的正確位置，防止其滑入一側(cè)總支氣管(插管?；胗覀?cè)總支氣管，使左側(cè)呼吸音減弱或消失)或自氣管脫出。
氣管插管可經(jīng)口或經(jīng)鼻進(jìn)行。經(jīng)口插管操作較簡(jiǎn)單，但插管較易活動(dòng)，進(jìn)食不便。經(jīng)鼻插管容易固定，脫管機(jī)會(huì)少，便于口腔護(hù)理，但是插管操作和吸痰不如經(jīng)口插管方便，插管可壓迫鼻腔造成損傷，并將鼻部感染帶入下呼吸道。決定插管留置時(shí)間主要應(yīng)考慮的是喉?yè)p傷，影響因素包括病人一般狀況，插管操作是否輕柔，插管的活動(dòng)以及插管質(zhì)量。應(yīng)用刺激性小的聚氯乙烯插管可留置1周左右或更長(zhǎng)時(shí)間。嬰兒喉部軟骨細(xì)胞成分多而間質(zhì)少，較柔軟，而年長(zhǎng)兒則纖維性間質(zhì)多，喉軟骨較硬，故嬰兒耐受氣管插管時(shí)間較長(zhǎng)。近年我們對(duì)新生兒和嬰幼兒呼吸衰竭搶救都是進(jìn)行氣管插管，不做氣管切開(kāi)。年長(zhǎng)兒呼吸衰竭的搶救，也可用氣管插管代替氣管切開(kāi)，但長(zhǎng)時(shí)間插管發(fā)生永久性喉?yè)p傷的嚴(yán)重性不容忽視。重慶醫(yī)科大學(xué)曾對(duì)長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)鼻氣管插管留置時(shí)限進(jìn)行研究，146例經(jīng)鼻氣管插管患兒中插管留置時(shí)間>7天者64例(年齡42天～11歲)，平均插管時(shí)間20.5天，最長(zhǎng)77天，其拔管初期喉梗阻發(fā)生率為51.85%，但都較輕，不需重新插管。插管6周以上者遠(yuǎn)期喉部異常發(fā)生率(70%)較5周以下者(3.8%)明顯增多，其中有3例插管時(shí)間46天、49天和61天者需氣管切開(kāi)。我們認(rèn)為，由于病情不同，以及呼吸管理技術(shù)水平的差異，很難做出統(tǒng)一的、可允許的插管時(shí)限，在年長(zhǎng)兒以不超過(guò)1～2周為宜。作者曾在美國(guó)參觀(guān)過(guò)專(zhuān)門(mén)收治因插管不當(dāng)造成需永久氣管切開(kāi)患兒的病房，該病房醫(yī)生稱(chēng)，做呼吸急救的醫(yī)生常對(duì)患兒后期造成的嚴(yán)重影響考慮不夠。耳鼻喉科醫(yī)生大多對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間的氣管插管持保留態(tài)度。這些看法值得重視。
凡呼吸衰竭病情危重、內(nèi)科保守治療無(wú)效需進(jìn)行呼吸機(jī)治療者，氣管插管是建立人工呼吸道的首選方法。氣管插管材料常用聚氯乙烯(一次性制品)，用硅橡膠管則可重復(fù)應(yīng)用，過(guò)去的橡膠制品因刺激性大已不再用。各年齡選用氣管插管大小見(jiàn)表2。實(shí)際上每個(gè)患兒用的號(hào)碼可略有差別，總的原則是不要管徑過(guò)大，以免壓迫聲門(mén)，但又不要太細(xì)，以防漏氣太多。帶氣囊的氣管插管多用于成人，小兒很少應(yīng)用。經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口者略長(zhǎng)，其長(zhǎng)度大致可按耳屏到鼻孔的2倍計(jì)算。
為保證氣管插管發(fā)揮作用和治療成功，根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，必須認(rèn)真、細(xì)致地做好日常護(hù)理工作，包括呼吸道濕化，吸痰操作輕柔，注意無(wú)菌，防止脫管，堵管，插管滑入右側(cè)和喉?yè)p傷。
②氣管切開(kāi)：由于成功應(yīng)用氣管插管，氣管切開(kāi)在呼吸急救中的應(yīng)用較過(guò)去減少。與氣管插管比較，切開(kāi)可減少呼吸道解剖無(wú)效腔，便于吸痰，可長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，不妨礙經(jīng)口進(jìn)食，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，肺部感染和氣管損傷等并發(fā)癥機(jī)會(huì)增多，更不能多次使用。氣管切開(kāi)適應(yīng)證隨年齡和病種不同而異。小嬰兒氣管切開(kāi)并發(fā)癥較多，且易使病程拖延，目前已很少應(yīng)用。在兒童可望1～2周內(nèi)病情有明顯好轉(zhuǎn)者，也大多用氣管插管。若病情雖有好轉(zhuǎn)，仍需繼續(xù)用呼吸機(jī)治療時(shí)，則應(yīng)考慮氣管切開(kāi)。病情難于在短時(shí)間恢復(fù)的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾患病兒由于氣管切開(kāi)對(duì)保持呼吸道通暢和患兒安全有重要作用，切開(kāi)不宜過(guò)遲，以免貽誤治療時(shí)機(jī)。嚴(yán)重呼吸衰竭患兒最好在氣管插管和加壓給氧下進(jìn)行手術(shù)，氣管切開(kāi)后即應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，以確保安全。
目前國(guó)內(nèi)大醫(yī)院較多應(yīng)用塑料氣管切開(kāi)套管，進(jìn)口的塑料套管與套囊合而為一，沒(méi)有內(nèi)管，質(zhì)地較柔軟，對(duì)患兒較舒適，但要防止痰痂堵管。為嬰兒應(yīng)用也有不帶套囊的塑料套管。包括內(nèi)、外管的銀制套管已很少用。在年長(zhǎng)兒機(jī)械通氣應(yīng)用時(shí)要外加套囊充氣，以防漏氣。不同年齡選用氣管切開(kāi)套管的大小見(jiàn)表3。
氣管切開(kāi)的并發(fā)癥較氣管插管明顯為多，包括感染、出血、氣胸等，氣管黏膜可因套管長(zhǎng)期壓迫而水腫、缺血、壞死。
(2)呼吸機(jī)的應(yīng)用。
3.呼吸衰竭治療新進(jìn)展
(1)肺表面活性物質(zhì)(PS)治療：
①成分，作用，制劑：PS是一個(gè)極為復(fù)雜的系統(tǒng)，它是肺臟本身維持其正常功能而產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，主要成分是飽和卵磷脂，還有少量蛋白，其主要作用是降低肺泡氣液界面表面張力，但其作用遠(yuǎn)不止于此，其他方面的作用包括防止肺水腫、保持氣道通暢和防御感染等。
PS的應(yīng)用可以從力學(xué)結(jié)構(gòu)改善肺功能，使因PS缺乏而萎陷的肺容易擴(kuò)張，這比現(xiàn)有的方法——用呼吸機(jī)使肺在正壓下吹張，更接近生理要求，從而減少或縮短呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間及并發(fā)癥。肺表面活性物質(zhì)治療還可阻斷因其缺乏引起的惡性循環(huán)，提供體內(nèi)合成的原料，為PS缺乏引起的呼吸衰竭提供了全新的治療途徑。
國(guó)外可用于臨床的肺表面活性劑(PS)自20世紀(jì)80年代后期以來(lái)至少已有7種，主要由動(dòng)物(以牛為主，或用豬)肺提取，含有少量蛋白，效果較好，如日本的Surfacten，美國(guó)的Survanta和Infasurf，德國(guó)的Alveofact，意大利的Curosurf。也有化學(xué)制劑，不含蛋白質(zhì)，如美國(guó)的Exosurf，效果不如動(dòng)物肺制劑。用基因重組表面活性物質(zhì)蛋白SPC和磷脂組成的肺表面活性劑已有成功進(jìn)行臨床試驗(yàn)的報(bào)道。
②臨床應(yīng)用：作為替代療法，在新生兒RDS早期氣管內(nèi)滴入PS已成為西方先進(jìn)國(guó)家治療常規(guī)，它能改善氧合，縮短應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間，減少并發(fā)癥，降低病死率。注入的PS能被肺組織吸收再利用，通常只需給藥1～2次，最多3次。給藥后由于肺泡擴(kuò)張，換氣功能改善，血氧分壓迅速升高，肺的靜態(tài)順應(yīng)性也有所改善，PaCO2下降，胸片肺充氣改善是普遍現(xiàn)象;應(yīng)用呼吸機(jī)所需通氣壓力和吸入氧濃度也因肺部情況好轉(zhuǎn)而下降，使肺損傷機(jī)會(huì)減少。
由于氣道持續(xù)正壓(CPAP)對(duì)RDS肯定的治療作用，且所需設(shè)備簡(jiǎn)單，已有多篇報(bào)道肯定了PS和CPAP聯(lián)合應(yīng)用的治療效果，它可成為減少或不用呼吸機(jī)治療RDS的新方法，這對(duì)體重較大，中等病情早期患兒更適用。有對(duì)照的研究表明，PS+CPAP與PS+IMV的治療方法比較，氣胸和顱內(nèi)出血在前者均較少，需治療時(shí)間也較短。
PS在其他疾病所致呼吸衰竭患兒的應(yīng)用效果不如RDS。肺表面活性物質(zhì)減少在ARDS或其他肺損傷時(shí)的改變是繼發(fā)的，肺Ⅱ型細(xì)胞受損害影響PS的合成與分泌，肺內(nèi)滲出成分(血漿蛋白、纖維蛋白原等)和炎性產(chǎn)物對(duì)PS的抑制也是一個(gè)重要原因。Lotze等對(duì)有嚴(yán)重呼吸衰竭的足月兒(包括胎糞吸入，敗血癥等)進(jìn)行了PS治療的多中心試驗(yàn)，治療組167例，對(duì)照組161例，按100mg/kg，給予Survanta共4次，結(jié)果在PS組最終應(yīng)用膜肺者占29.3%，對(duì)照組為40.4%。Willson(1999)在42例有廣泛肺病變小兒應(yīng)用牛肺PS，與對(duì)照組相比，PS治療組氧合改善快，平均拔管早4.2天，離開(kāi)ICU早5天，無(wú)嚴(yán)重副作用，但兩組病死率無(wú)顯著性差異。值得提出的是，不論新生兒或年長(zhǎng)兒，臨床均無(wú)應(yīng)用動(dòng)物PS制劑出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)的報(bào)道。
(2)吸入一氧化氮：自從1980年Furchgott和Zawadzki發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮源性舒張因子(endothelium-derived relaxing factor，EDRF)對(duì)血管張力有重要作用以來(lái)，內(nèi)皮細(xì)胞在正常和病理情況下對(duì)維持血管張力的基本功能開(kāi)始受到重視。1987年Ignarro和Palmer分別報(bào)道，所謂EDRF主要就是一氧化氮(NO)，用吸入NO降低肺動(dòng)脈壓和提高血氧，已成為呼吸循環(huán)危重癥治療的一個(gè)法。
①一氧化氮的作用機(jī)制：NO是在血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)在NO合成酶的作用下由L精氨酸與氧合成的。NO進(jìn)入平滑肌細(xì)胞，激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶(guanylate cyclase)使鳥(niǎo)苷三磷酸(guanosine triphosphate，GTP)轉(zhuǎn)化為環(huán)鳥(niǎo)苷酸(cyclicguanosine monophosphate，cGMP)，后者激活平滑肌肌質(zhì)網(wǎng)的鈣泵，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2 ，導(dǎo)致平滑肌松弛?，F(xiàn)已明確，通常應(yīng)用的含氮血管擴(kuò)張劑，如硝酸甘油和硝普鈉都是通過(guò)釋放NO引起血管擴(kuò)張。
NO不僅影響體循環(huán)，也是調(diào)控肺循環(huán)血管張力的重要因素。通過(guò)吸入NO，可直接松弛肺血管平滑肌，降低肺動(dòng)脈壓。由于NO進(jìn)入全身很少，對(duì)體循環(huán)無(wú)明顯影響。吸入NO只進(jìn)入通氣良好的肺泡，改善其通氣/血流比例，可提高血氧分壓。因此，明顯優(yōu)于現(xiàn)有降低肺動(dòng)脈壓的藥物，成為治療伴有肺動(dòng)脈高壓的低氧血癥型呼吸衰竭的新方法。
②適應(yīng)證：
A.肺動(dòng)脈高壓：各種原因的肺動(dòng)脈高壓，吸入NO均有一定效果，以新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(PPHN)和先天性心臟病肺動(dòng)脈高壓效果最好，其他缺氧性肺動(dòng)脈高壓亦可應(yīng)用。
B.呼吸衰竭時(shí)的低氧血癥：肺損傷時(shí)低氧血癥應(yīng)用一般方法難以解決時(shí)，如ARDS和重癥肺炎，可吸入NO。
③吸入方法：為臨床應(yīng)用，吸入NO的濃度很低，在ppm級(jí)(1/100萬(wàn))，進(jìn)行治療時(shí)其濃度必須精確控制。為此，需要專(zhuān)門(mén)的配氣及監(jiān)測(cè)裝置，其基本設(shè)備包括高濃度(800～1000ppm)NO原料氣，精確流量調(diào)節(jié)閥，進(jìn)氣和采樣管路和NO分析儀等，有的還包括專(zhuān)為吸氣時(shí)供氣的流量開(kāi)關(guān)閥。
臨床應(yīng)用時(shí)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)吸入NO濃度，通常NO可在5～40ppm范圍內(nèi)調(diào)節(jié)，開(kāi)始應(yīng)用多在20ppm左右，一般不宜超過(guò)40ppm。實(shí)際需要的NO濃度依個(gè)體情況變化很大，肺動(dòng)脈壓越高，效果越明顯。近期文獻(xiàn)表明NO濃度偏低也有治療作用，最近報(bào)告長(zhǎng)期應(yīng)用6ppm NO也有效。為提高動(dòng)脈PO2所需NO濃度，常比降低肺動(dòng)脈壓所需為低。NO特點(diǎn)是吸入后數(shù)分鐘之內(nèi)即可降低肺動(dòng)脈壓，停用后作用迅速消失。為防止反跳，NO不能突然停用，而應(yīng)采取濃度漸降的方式。
國(guó)外有些呼吸機(jī)附有NO配氣和監(jiān)測(cè)裝置。國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用的NO配氣和監(jiān)測(cè)裝置有些是醫(yī)院自行組裝的，適應(yīng)性不強(qiáng)。目前尚無(wú)統(tǒng)一的儀器標(biāo)準(zhǔn)，需要研制性能完善、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)而又安全有效的配氣監(jiān)測(cè)裝置。
④臨床應(yīng)用：吸入NO通常與呼吸機(jī)聯(lián)合應(yīng)用，目前的趨勢(shì)是應(yīng)用偏低的濃度，為10～20ppm，甚至1～5ppm也有效果;治療反應(yīng)與吸入濃度是否平行，文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一，重要的是根據(jù)具體病人的反應(yīng)調(diào)整濃度。
在呼吸衰竭患兒吸入NO改善氧合的效果與患兒肺部情況和呼吸機(jī)的應(yīng)用方法有關(guān)。通常在早期應(yīng)用或致病因素較單一者，效果較好。ARDS致病因素復(fù)雜，低氧血癥不是影響預(yù)后的惟一因素，其應(yīng)用效果較差。但吸入NO是否有良好反應(yīng)可作為判斷患兒預(yù)后的參考指標(biāo)。
肺的通氣情況影響治療效果。用惰性氣體技術(shù)證實(shí)，NO只能進(jìn)入通氣良好的肺泡。在有病變的肺，用高頻通氣或肺表面活性劑使肺泡擴(kuò)張，有利于NO的進(jìn)入，能達(dá)到較好治療效果。在有肺病變時(shí)，吸入NO可有改善通氣作用，因NO使肺血管擴(kuò)張，可改善有通氣、無(wú)血流肺泡的呼吸功能，使無(wú)效腔減少。
⑤吸入NO的不良影響：吸入NO的濃度必須嚴(yán)格控制，因?yàn)闈舛冗^(guò)高會(huì)對(duì)患兒造成危害。
A.高鐵血紅蛋白增加：NO吸入后，進(jìn)入體循環(huán)與血紅蛋白結(jié)合而失活，不再有擴(kuò)張血管作用，同時(shí)形成沒(méi)有攜氧能力的高鐵血紅蛋白。因此，在NO吸入時(shí)要注意監(jiān)測(cè)高鐵血紅蛋白的變化。臨床應(yīng)用的NO濃度20～40ppm或更低，高鐵血紅蛋白的生成通常不會(huì)超過(guò)1%～2%。
B.對(duì)肺的毒性：NO與O2結(jié)合生成NO2，紅色氣體，對(duì)肺有明顯刺激，可產(chǎn)生肺水腫。NO2生成速度與吸入NO濃度、氧濃度及氧與NO接觸時(shí)間有關(guān)，也受呼吸機(jī)類(lèi)型的影響。根據(jù)美國(guó)職業(yè)安全和衛(wèi)生管理局規(guī)定，工作環(huán)境中NO2的安全濃度應(yīng)小于6ppm。
C.其他毒副作用：進(jìn)入體循環(huán)的NO與血紅蛋結(jié)合產(chǎn)生高鐵血紅蛋白，或NO與氧結(jié)合產(chǎn)生NO2對(duì)肺有損傷作用，由于應(yīng)用技術(shù)的改進(jìn)，目前已大都不成問(wèn)題，但吸入NO可延長(zhǎng)出血時(shí)間。新生兒PPHN吸入40ppm NO 15min，出血時(shí)間延長(zhǎng)1倍(血小板計(jì)數(shù)與血小板聚集正常)，停用NO后可于短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。長(zhǎng)時(shí)間吸入NO產(chǎn)生脂類(lèi)過(guò)氧化反應(yīng)及NO濃度過(guò)高對(duì)肺表面活性物質(zhì)失活的影響值得重視。
(3)液體呼吸：液體呼吸是20世紀(jì)90年代以來(lái)引起注意的治療呼吸衰竭新技術(shù)，理論上只要在肺泡氣與流經(jīng)肺泡的血液間形成氣體的分壓差，就可進(jìn)行氣體交換，而不論肺泡內(nèi)是氣體還是液體。由于RDS一類(lèi)疾患的主要問(wèn)題是肺泡界面表面張力增高，故進(jìn)行液體呼吸時(shí)可減低肺泡氣液界面表面張力，改善氣體交換。進(jìn)行液體呼吸時(shí)應(yīng)用全氟化碳的一種，稱(chēng)作perflubron，分子式C8F17Br，商品名Liquivent。它是一種不透X線(xiàn)的、惰性無(wú)色液體，氧溶解度500ml/L，CO2溶解度2100ml/L，密度1.93g/ml。1990年國(guó)報(bào)道，將全氟化碳注入肺內(nèi)可維持新生兒RDS的肺功能。為進(jìn)行氣體交換，要將液體送入肺內(nèi)再移出，技術(shù)復(fù)雜而不實(shí)用。1991年后改進(jìn)的液體呼吸技術(shù)：PAGE(perfluorocarbon associated gas exchange)，其特點(diǎn)是全氟化碳只在肺內(nèi)充滿(mǎn)功能殘氣部分，用呼吸機(jī)以氧氣進(jìn)行常規(guī)機(jī)械通氣，呼氣時(shí)肺泡內(nèi)充滿(mǎn)全氟化碳而不萎陷，肺泡呼吸在肺泡毛細(xì)血管與肺泡液體間進(jìn)行，不需氣體直接參加。由于技術(shù)復(fù)雜，國(guó)外僅有少數(shù)臨床應(yīng)用報(bào)道。最近研制Liquivent的美國(guó)公司Alliance Pharmacentieal Corp宣布，在ARDS患者進(jìn)行的Ⅱ～Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，雖然病人應(yīng)用Liquivent，是安全的，但不能縮短應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)間，也不能降低28天病死率，因此中止在ARDS患者進(jìn)行液體通氣的研究。
(4)膜肺：膜肺即體外循環(huán)膜式氧合器(EC-MO)，是真正能取代肺呼吸功能的呼吸機(jī)，適用于其他治療無(wú)效，不用ECMO很有可能死亡，但肺病變又未到不可逆程度的呼吸衰竭病例。20世紀(jì)80年代以來(lái)ECMO用于新生兒取得重要進(jìn)展，其成活率可達(dá)80%以上。但是技術(shù)復(fù)雜，治療費(fèi)用高，顱內(nèi)出血的并發(fā)癥和遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥尚未得到很好解決。ECMO對(duì)年長(zhǎng)兒呼吸衰竭的治療效果不理想。1996年國(guó)波士頓兒童醫(yī)院總結(jié)報(bào)道了該院自1984年以來(lái)應(yīng)用ECMO的資料。全部患兒共455例，其中新生兒370例。分析結(jié)果顯示，近年來(lái)ECMO的應(yīng)用有以下趨勢(shì)：
①20世紀(jì)90年代以來(lái)應(yīng)用ECMO的總例數(shù)逐年下降，主要是由于新生兒病例數(shù)減少，這可能是應(yīng)用了高頻震蕩通氣、吸入一氧化氮，肺表面活性劑等新治療方法的結(jié)果。
②每個(gè)病例應(yīng)用ECMO的復(fù)雜性增加，表現(xiàn)在平均應(yīng)用時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥增多。
③總成活率有明顯下降。
④病例組成從以新生兒為主轉(zhuǎn)向更復(fù)雜的兒科與心臟病患兒。
雖然ECMO作為治療呼吸衰竭的最后手段有其一定價(jià)值，但極昂貴的治療費(fèi)用和嚴(yán)重并發(fā)癥限制了它在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用。
4.幾個(gè)有關(guān)治療的問(wèn)題
(1)針對(duì)病情特點(diǎn)的治療原則：近年來(lái)重癥肺炎患兒的呼吸衰竭，因廣泛嚴(yán)重病變引起者已較少見(jiàn)，而主要是呼吸道梗阻、呼吸肌疲勞引起的通氣功能障礙，如果及時(shí)恰當(dāng)處理，大多能經(jīng)一般內(nèi)科保守治療解決，少數(shù)需做氣管插管進(jìn)行機(jī)械呼吸。對(duì)后者應(yīng)掌握“早插快拔”的原則，即氣管插管時(shí)機(jī)的選擇不要過(guò)于保守(要根據(jù)臨床全面情況綜合判斷，而不能只靠潮氣量不應(yīng)過(guò)大，為避免氣體分布不均勻，機(jī)械呼吸頻率不宜太快，一般在25～30次/min。為發(fā)揮自主呼吸能力，開(kāi)始即可應(yīng)用間歇強(qiáng)制通氣(IMV或SIMV)，并加用適當(dāng)?shù)腜EEP，吸入氧的濃度要根據(jù)血氧分壓調(diào)節(jié)，以在30%～60%為好。由于呼吸機(jī)的應(yīng)用保證了必要的通氣量，不需再用呼吸興奮劑，如患兒煩躁，自主呼吸與機(jī)械呼吸不協(xié)調(diào)，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑(地西泮、水合氯醛)，很少需用肌肉松弛劑。
(3)肺水腫：肺炎患兒多數(shù)有肺水腫，輕者僅見(jiàn)于間質(zhì)，難于臨床診斷，重者液體滲出至肺泡。肺水腫與炎癥和缺氧引起的肺毛細(xì)血管滲透性改變有關(guān)。肺水腫還可發(fā)生于輸液過(guò)多，氣胸復(fù)張后或支氣管梗阻解除后;胸腔積液短時(shí)間大量引流也可發(fā)生嚴(yán)重肺水腫。應(yīng)用快速利尿藥(呋塞米1mg/kg，肌注或靜脈注射)，可明顯減輕癥狀。嚴(yán)重肺水腫應(yīng)及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行間歇正壓呼吸，并加用PEEP，以利肺泡內(nèi)水分回吸收。為防止肺水腫，液體攝入量應(yīng)偏少，尤其靜脈入量不宜多，嬰幼兒通常以每天總?cè)肓吭?0～80ml/kg為好。
(4)難治的肺炎：目前難治的肺炎主要是那些有嚴(yán)重并發(fā)癥的肺炎，其治療重點(diǎn)應(yīng)針對(duì)病情有所不同。合并先天性心臟病的患兒由于肺血多，伴肺動(dòng)脈高壓，心功能差，感染反復(fù)不愈，應(yīng)積極改善心功能，對(duì)肺動(dòng)脈高壓可應(yīng)用酚妥拉明，必要時(shí)試用吸入一氧化氮，其根本問(wèn)題的解決在于手術(shù)校正畸形。合并營(yíng)養(yǎng)不良的患兒，由于呼吸肌力弱，呼吸肌疲勞更易發(fā)生，同時(shí)免疫能力低下，影響機(jī)體戰(zhàn)勝感染，應(yīng)特別注意營(yíng)養(yǎng)支持和增強(qiáng)免疫力。嚴(yán)重感染合并膿氣胸者在成功的胸腔引流情況下，必要時(shí)仍可應(yīng)用呼吸機(jī)，但壓力宜偏低或應(yīng)用高頻通氣，以利氣胸愈合。強(qiáng)有力的抗生素和一般支持療法必不可少。病變廣泛嚴(yán)重，低氧血癥難于糾正的可試用肺表面活性物質(zhì)，也可試用吸入NO，但這方面尚缺乏足夠經(jīng)驗(yàn)。
(二)預(yù)后
急性呼吸衰竭的病程視原發(fā)病而定，嚴(yán)重者可于數(shù)小時(shí)內(nèi)導(dǎo)致死亡，亦可持續(xù)數(shù)天到數(shù)周，演變成慢性呼吸衰竭。若原發(fā)病能治愈或自行恢復(fù)，則現(xiàn)代呼吸衰竭搶救技術(shù)能使大多數(shù)患兒獲救，關(guān)鍵在于要防止搶救過(guò)程中的一系列并發(fā)癥和醫(yī)源性損傷，尤其是呼吸道感染?；純耗挲g可影響病程，嬰兒呼吸衰竭常在短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)或?qū)е滤劳?，年長(zhǎng)兒通常不致發(fā)展到呼吸衰竭地步，一旦發(fā)生，則治療較難，且所需時(shí)間常比嬰兒長(zhǎng)。開(kāi)始搶救的時(shí)間對(duì)病程長(zhǎng)短也有重要影響，并直接影響預(yù)后。錯(cuò)過(guò)時(shí)機(jī)的過(guò)晚?yè)尵?，?huì)造成被動(dòng)局面，大大延長(zhǎng)治療時(shí)間，甚至造成腦、腎、心等重要生命器官的不可逆損害。
呼吸衰竭的預(yù)后與血?dú)夂退釅A平衡的改變有密切關(guān)系。經(jīng)28例血氧分壓<4.66kPa(36mmHg)和202例pH值<7.20的危重患兒進(jìn)行分析，結(jié)果表明：危重低氧血癥多見(jiàn)于新生兒(52.6%)和嬰兒(44.9%)，1歲以上小兒僅占2.5%。危重低氧血癥的病死率高達(dá)41%，危重低氧血癥發(fā)生后24h內(nèi)死亡的病例占死亡總?cè)藬?shù)的53%，可見(jiàn)其嚴(yán)重威脅患兒生命。
危重酸中毒的總病死率為51%，其中單純呼吸性酸中毒為32%，危重呼吸衰竭患兒常有混合性酸中毒，其病死率高達(dá)84%，危重酸中毒的嚴(yán)重性還表現(xiàn)在從發(fā)病到死亡的時(shí)間上，血液pH值越低，病死率越高，存活時(shí)間也越短。如以死亡患兒測(cè)定pH后平均存活時(shí)間計(jì)，pH 7.100～7.199患兒平均為31.7h，pH 7.00～7.099者21.4h，pH 6.900～6.999者18.5h，pH在6.900以下僅11.2h。雖然危重酸中毒有很高的病死率，但pH在7.100以下的71例患兒中仍有21例存活，其關(guān)鍵在于能否得到及時(shí)合理治療。
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