小兒尿感
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泌尿系感染(ruinary tract infection)簡稱尿感，是由細菌直接侵入尿路而引起的炎癥。感染可累及上、下泌尿道，因定位困難統(tǒng)稱為尿感。
癥狀上分為急性及慢性兩種。急性者起病急，癥狀較典型易于診斷。慢性及反復感染者可導致腎損害。
小兒時期反復感染者，多伴有泌尿系結(jié)構(gòu)異常，應(yīng)認真查找原因，解除先天性梗阻，防止腎損害及瘢痕形成。
目錄 |
小兒尿感的病因
一、致病菌
任何致病菌均可引起泌尿道感染，但絕大多數(shù)為革蘭陰性桿菌。
在首發(fā)的原發(fā)性尿感病例中，最常見的是大腸桿菌約占60%~80%。其次為變形桿菌、克雷白桿菌及副大腸桿菌等。少數(shù)為糞鏈球菌和金黃色葡萄球菌等，偶由病毒、支原體或真菌引起。
大腸桿菌：所有年齡的女孩，初次患泌尿道感染的新生兒，1歲以下的男孩的主要的致病菌。
變形桿菌：1歲以上男孩的主要致病菌。
白色葡萄球菌：常見于10~16歲的女孩。
克雷伯桿菌和腸球菌：多見于新生兒。
二、感染途徑
1、上行性感染：
致病菌從尿道口上行并進入膀胱，引起膀胱炎，膀胱內(nèi)的致病菌再經(jīng)輸尿管移行至腎臟，引起腎盂腎炎。
通道：膀胱輸尿管反流。
致病菌：主要是大腸桿菌，其次是變形桿菌或其他腸桿菌。
特點：最主要的泌尿道感染途徑。多見于女孩。
2、血源性感染：經(jīng)血源途徑侵襲尿道
致病菌：主要是金黃色葡萄球菌。
特點：多出現(xiàn)于新生兒及小嬰兒，常見于膿皰病、肺炎、敗血癥病程中。
4、淋巴感染和直接蔓延：結(jié)腸內(nèi)的細菌和盆腔感染，可通過淋巴管感染腎臟。腎臟周圍鄰近器官和組織的感染，也可直接蔓延。
5、尿路器械檢查。
三、發(fā)病機制
發(fā)病機制復雜，是患者內(nèi)在因素與細菌致病性相互作用的結(jié)果。
患者內(nèi)在因素：
1、生理特點：
嬰兒尿布、尿道口常受糞便污染，且局部防衛(wèi)能力差，易引起上行感染。特別是尿道短的女孩。
先天畸形較成人多見。
尿路梗阻：可由神經(jīng)性膀胱、結(jié)石、腫瘤等引起。
3、膀胱輸尿管尿液返流(簡稱尿返流)：
多發(fā)生在5歲以下小兒。
原因：嬰幼兒膀胱壁內(nèi)走行的輸尿管短，排尿時關(guān)閉不完全而致返流，而細菌隨反流上行引起感染。
危害：形成反流性腎病及腎臟瘢痕，返流的程度與腎臟瘢痕成正比。
4、其他疾病引起：
分泌型IgA的產(chǎn)生存在缺陷：尿中分泌型IgA濃度減低，增加發(fā)生泌尿道感染的機會。
糖尿病、慢性腎臟疾病、高鈣血癥、高血壓、鐮刀狀細胞貧血者，及長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患兒，發(fā)病率可增高。
5、致病菌因素：
尿道周圍菌種的改變及尿液性狀的變化，為致病菌入侵和繁殖創(chuàng)造了條件。
細菌粘附于尿道上皮細胞(定植)，使其在泌尿道增殖，引起泌尿道感染的先決條件。
小兒尿感的癥狀
一、特點：
年長兒癥狀與成人相似，局部排尿癥狀明顯，易診斷。
二、臨床表現(xiàn)：
1、急忙尿路感染 是指病程在6個月內(nèi)者。
(1)新生兒期：
原因：多為血行感染。
癥狀：
以全身癥狀為主，如發(fā)熱、蒼白、吃奶差、嘔吐、腹瀉、腹脹等非特異性表現(xiàn)。
多出現(xiàn)體重增長緩慢、生長發(fā)育停滯?？捎?a href="/w/%E6%8A%BD%E9%A3%8E" title="抽風">抽風、嗜睡、黃疸的癥狀。
注意事項：局部排尿癥狀不明顯，因此對原因不明的發(fā)熱應(yīng)及早作尿常規(guī)檢查及悄、血培養(yǎng)以明確診斷。
(2)嬰幼兒期：
癥狀：
以全身癥狀為主，如輕咳、發(fā)熱、反復腹瀉等。
尿急、尿頻、尿痛等排尿癥狀隨年齡增長逐漸明顯。偶可出現(xiàn)黃疸。
注意事項：小兒排尿悄頻，排尿時哭鬧，或出現(xiàn)頑固性尿布疹，應(yīng)考慮本病。
(3)兒童期：
上尿路感染：為腎盂腎炎。
癥狀：
全身癥狀較明顯，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、全身不適，可伴腰痛及腎區(qū)扣擊痛、排尿刺激癥狀?？捎?a href="/w/%E8%A1%80%E5%B0%BF" title="血尿">血尿，但蛋白尿及水腫多不明顯。
特點：一般不影響腎功能。如治療不徹底或反復發(fā)作或有尿路梗阻、畸形等其它因素者可轉(zhuǎn)為慢性。
癥狀：全身癥狀不明顯。僅表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，可有終末血尿及遺尿。
2、慢性尿路感染 指病程6個月以上，病情遷延者。
癥狀輕重不等，可從無明顯癥狀直至腎功能衰竭(首先出現(xiàn)濃縮功能受損)。
反復發(fā)作可表現(xiàn)為間歇性發(fā)熱、消瘦、乏力、腰酸、進行性貧血等。膿尿及細胞尿可有或不明顯。局部下尿路刺激癥狀可無或間歇出現(xiàn)。
對于先天性尿路結(jié)構(gòu)異常或悄有尿返流者，B型超聲波檢查或靜脈腎盂造影可見腎瘢痕。
三、注意事項
凡已確認為本病者，應(yīng)進一步明確是初次感染還是復發(fā)，是上尿路還是下尿路感染，是否存在尿路結(jié)構(gòu)異常。小兒尿感定位多較困難可參考臨床癥狀、腎功能及尿常規(guī)檢查進行鑒別。
小兒尿感的診斷
小兒尿感的檢查化驗
一、尿標本收集
1、外陰清洗后，用1：1000瓣潔爾滅沖洗，取中間小便送檢。
簡便易行，是目前最常用的留尿方法。
對于嬰幼兒，可用消毒塑料袋固定在外陰部留尿。
注意事項：
小嬰兒如30分鐘內(nèi)未留到尿流需再次消毒。
導尿有帶入細菌的危險，一般盡量不用。
可在完全無菌條件下進行，結(jié)果可靠，簡便安全。
適用于：對中段尿或?qū)慕Y(jié)果可疑者。
二、檢查
1、尿液直接涂片找菌
在油鏡下每個視野下都能找到一個以上細胞，表明尿內(nèi)細菌在10萬/ml以上。
特點：簡單迅速，有一定可靠性。
2、尿培養(yǎng)及菌落計數(shù)
是診斷本病的重要依據(jù)。其中有無細菌生長作診斷依據(jù)常出現(xiàn)錯誤，必須同時作菌落計數(shù)。
菌落計數(shù)10萬/ml以上可確診為尿感，1～10萬/ml為可是疑，少于1萬/ml大多污染。
女孩若是二次尿培養(yǎng)菌落均在10萬/ml以上，且為同一種細菌，可確定診斷。男孩尿標本無污染，菌落在1萬/ml以上，即應(yīng)考慮菌尿的診斷。
注意事項：應(yīng)采取新鮮尿液進行培養(yǎng)。如不能即時培養(yǎng)，應(yīng)隨即放在4℃冰箱內(nèi)。
3、尿常規(guī)
尿沉渣中白細胞>5個/HP應(yīng)考慮可能為泌尿系感染。但僅檢出白細胞不能確切診斷為上尿路感染。
出現(xiàn)白細胞聚集成堆或見白細胞管型及蛋白尿者則診斷價值更大。
4、菌尿輔助檢查
常用者有亞硝酸鹽還原試驗，本病陽性率可達80%～90%。
特點：簡便、可靠。無假陽性，但如使用抗生素、尿中缺乏硝酸鹽或大量利尿時可為陰性。
小兒尿感的鑒別診斷
1、急性尿道綜合征的臨床
清潔中段尿定量培養(yǎng)無細菌生長或為無意義性菌尿。
2、腎結(jié)核
多見于年長兒。有結(jié)核接觸史及結(jié)核感染中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗陽性。
如病變累及膀胱可出現(xiàn)膿尿、血尿及尿路刺激癥狀。尿液中可查到結(jié)核桿菌，靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞出現(xiàn)破壞性病變。
3、腎小球腎炎
急性腎炎初期尿常規(guī)檢查中出現(xiàn)管型及蛋白尿，且多伴浮腫及高血壓、尿培養(yǎng)陰性。
小兒尿感的并發(fā)癥
1、腎積膿 又稱膿腎(pyonephrosis)，是指化膿性感染引起腎實質(zhì)廣泛的破壞形成膿腔。
多并發(fā)于感染性腎積水、腎結(jié)石及腎盂腎炎，尤以伴有尿路梗阻性病變時更易發(fā)生。
癥狀：
為慢性膿尿及全身消耗癥狀，如易疲乏、無力、體重減輕、營養(yǎng)不良、貧血以及發(fā)熱等。
后期可以沒有泌尿系癥狀，主要表現(xiàn)變?yōu)?a href="/w/%E8%85%B0%E9%83%A8" title="腰部">腰部腫物。
機制：
(1)從病灶通過血流、淋巴而達腎周圍，尤以皮膚感染常為原發(fā)病灶。
(2)質(zhì)感染直接播及腎周圍組織。
癥狀：
血白細胞增高，而尿常規(guī)檢查往往正常。
重者起病即有寒戰(zhàn)、高熱、惡心嘔吐、腰痛及上腹痛，有時牽及腹壁或下肢。
病變刺激腰大肌，引起腰大肌痙攣而使髖關(guān)節(jié)屈曲，因而下肢不能伸直。
3、腎盂腎炎并發(fā)感染性結(jié)石：
分解尿素的細菌導致的腎盂腎炎，常引起腎結(jié)石，稱為感染性腎結(jié)石。
4、革蘭氏陰性桿菌敗血癥：
多發(fā)生在急性癥狀性尿路感染，或嚴重的復雜性腎盂腎炎，偶見于嚴重的非復雜性腎盂腎炎。
5、腎乳頭壞死：
發(fā)生于嚴重腎盂腎炎伴有糖尿病或尿路梗阻時，并可合并革蘭陰性桿菌敗血癥，或?qū)е?a href="/w/%E6%80%A5%E6%80%A7%E8%82%BE%E5%8A%9F%E8%83%BD%E8%A1%B0%E7%AB%AD" title="急性腎功能衰竭">急性腎功能衰竭。
小兒尿感的預防和治療方法
(1)注重休息、鍛煉及營養(yǎng)，增強小兒抵抗力。
(2)小兒應(yīng)每天清洗外陰，勤換內(nèi)褲。
(3)嬰兒每天大便后應(yīng)清洗肛門。嬰兒用的毛巾與臉盆應(yīng)專用，和大人的分開。尿布清洗后要用開水燙，最好煮沸消毒。
(4)盡可能縮短小兒穿開檔褲的時間。
(5)若發(fā)現(xiàn)小兒有蟯蟲癥，應(yīng)馬上進行徹底治療。
(6)莫讓小兒憋尿，否則容易引起感染。
原因：
膀胱長期充盈，降低膀胱肌肉的收縮能力，尿液不易排空。
(7)發(fā)現(xiàn)小兒有泌尿系統(tǒng)先天畸形，應(yīng)及時外科手術(shù)治療。
小兒尿感的西醫(yī)治療
本病治療關(guān)鍵在于積極控制感染、防止復發(fā)、支除誘因、糾正先天或后天尿路結(jié)構(gòu)異常，防止腎功能損害。
1、一般治療
急性感染時應(yīng)臥床休息，注重應(yīng)該的供給。
女孩應(yīng)注意外陰部清潔，積極治療蟯蟲。
1)藥物選擇一般根據(jù)：
①感染部位：對腎盂腎炎應(yīng)選擇血濃度高的藥物，而下尿路感染則應(yīng)選擇尿濃度高的藥物。
②腎損害少的藥物。
③尿培養(yǎng)及藥物敏感結(jié)果。
2)急性初次感染經(jīng)以下藥物治療，癥狀多于2～3天內(nèi)好轉(zhuǎn)、菌尿消失。如治療2～3天癥狀仍不見好轉(zhuǎn)或菌尿持續(xù)存在，則細菌對該藥可能耐藥，應(yīng)及早調(diào)整，必要時可兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用。
(1)吡哌酸(pipemidic acid,PPA)：
適應(yīng)癥：適用于各種類型尿感，但對大腸桿菌引起尿感，療效顯著。
用量30～50mg/(kg.d)，分～4次口服。
特點：副作用少，可用輕度胃部不適。幼兒慎用。
(2)磺胺藥：
初次感染首選藥物。
特點：對大多數(shù)大腸桿菌有較強抑菌作用，尿中溶解度高，不易產(chǎn)生耐藥性，價格便宜。
常用藥物：磺胺甲基異惡唑(SME)，多與增效劑甲氧芐氨嘧啶(TMP)聯(lián)合應(yīng)用(即復方新諾明SMZco)。
劑量為50mg/(kg.d)分2次服。一般療程為1～2周。
注意事項：多飲水防止其在尿中形成結(jié)晶。腎功能不全時慎用。
均為廣譜抗生素，有較好抑菌作用，常用于尿感的治療。
注意事項：卡那霉素、慶大霉素腎毒性較大，并影響聽力，使用時應(yīng)慎重。
(4)呋喃坦啶：
特點：抑菌范圍廣，對大腸桿菌效果顯著，不易產(chǎn)生耐藥性。對頑固性感染需3～4個月連接治療時更宜選用此藥。
劑量為8～10mg/(kg.d)，分3次口服。
注意事項：易致胃腸反應(yīng)，宜在飯后服用。亦可配合三甲氧芐氨嘧啶TMP使用。
(5)氟哌酸：
特點：對革蘭陰性、陽性菌增色有較強抗菌作用。
劑量5～10mg/(kg.d)，分～4次口服。
注意事項：長期應(yīng)用可導致菌群失調(diào)。一般不用于幼兒。
3)療程
急性感染時如所選用抗生素對細菌敏感，不伴發(fā)熱者5天、其他10天療程可使絕大多數(shù)病人感染得到控制。
對于再感染者具體建議如下：
①對不經(jīng)常再發(fā)者，再發(fā)后按急性處理;
②反復再發(fā)者，急性癥狀控制后可用呋喃坦啶、復方新諾明、吡哌酸或氟哌酸中的一種小劑量(治療量的1/3～1/4)，每晚睡前服用1次，療程可持續(xù)3～6個月。
對反復多次感染或腎實質(zhì)已有不同損害者，療程可處長至1～2年。
注意事項：采用聯(lián)合用藥或輪替用藥防止耐藥菌株產(chǎn)生，每種藥物用2～3周后輪換使用。
3、積極治療尿路結(jié)構(gòu)異常
對于尿路結(jié)構(gòu)異常，必須積極查找，盡早治療，防止腎實質(zhì)損害。
小兒尿感吃什么好？
飲食禁忌：
1、忌脹氣之物。
包括豆?jié){、牛奶、蔗糖等。
2、忌發(fā)物。
3、忌辛辣刺激之物。
可加重尿路刺激癥狀，排尿困難，甚至引起尿道口紅腫及炎癥部位充血腫痛。
4、忌助長濕熱之品。
本病為濕熱太盛之病，吃此類食物都能加重病情。
包括酒類、甜品和高脂肪食物，
5、忌酸性食物。
使尿液呈堿性環(huán)境，增強抗生素的作用能力;糖類可提高體內(nèi)酸度，也應(yīng)控制使用量。
包括牛肉、雞肉、豬肉、鴨、蛋類、鯉魚、牡蠣、蝦、大米、面粉、花生、大麥、啤酒等。
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