妊娠合并急性腎小球腎炎
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臨床上出現(xiàn)急性腎小球腎炎(acute glomerulonephritis)癥狀的患者實際上包括多種病因引起的急性腎小球疾患，其中很多是因細(xì)菌、病毒、原蟲感染而誘發(fā)的。本節(jié)討論由感染引起的急性腎小球腎炎，即鏈球菌感染后急性腎小球腎炎及非鏈球菌感染引起的急性腎小球腎炎，是一組以急性腎炎綜合癥為主要臨床表現(xiàn)，以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為特征的腎臟疾病。
目錄 |
妊娠合并急性腎小球腎炎的病因
(一)發(fā)病原因
孕婦合并急性腎炎的原因與非孕婦相同。急性腎炎的發(fā)病大多由鏈球菌感染后引起的免疫反應(yīng)所致。常在呼吸道感染、皮膚感染、猩紅熱等鏈球菌感染后發(fā)生。發(fā)病機制上屬于一種免疫復(fù)合物型腎炎。一部分病人由其他細(xì)菌感染(如肺炎球菌、葡萄球菌、腦膜炎雙球菌等細(xì)菌引起的感染)或病毒感染(如腮腺炎病毒、麻疹病毒等)引起。以前認(rèn)為主要是鏈球菌胞壁上的的M蛋白引起的免疫反應(yīng)所致的腎臟損傷，現(xiàn)在多認(rèn)為胞漿成分或分泌蛋白的某些成分是主要的致病抗原。
(二)發(fā)病機制
(1)腎小球濾過率：在妊娠第2個月開始，腎小球濾過率即有增加，最高達(dá)50%，持續(xù)到孕37～38周以后逐漸下降，產(chǎn)后恢復(fù)到妊娠前水平。
(2)腎臟血流及腎血漿流量：腎臟內(nèi)血液流動在兩個主要部位即腎小球入球微動脈(又稱入球小動脈) 和出球微動脈(又稱出球小動脈)受到阻力。主動脈和入球微動脈之間的壓力差約為4.6kPa(35mmHg)，即從13.3kPa(100mmHg)降到8.7kPa(65mmHg)，而出球微動脈和腎小管周圍毛細(xì)血管之間也有類似的下降，從8.7kPa(65mmHg)降到2kPa(15mmHg)。腎臟皮質(zhì)血流量占腎臟總血流量之80%～90%，而腎髓質(zhì)占10%～20%。在出血、休克情況下，通過入球微動脈的血管收縮，增加了腎血管的阻力，以便更多的血液供應(yīng)生命中樞，而出球微動脈阻力下降以便維持腎小球濾過壓。在各種應(yīng)激情況下，腎皮質(zhì)部的腎血流可以發(fā)生轉(zhuǎn)向，以便調(diào)節(jié)鈉的排出。從妊娠早期開始，腎血漿流量持續(xù)增加達(dá)足月，整個妊娠期約增加25%。
(3)尿酸清除率：正常妊娠時，腎小球濾過率增加引起尿酸清除率的增加，所以血清尿酸濃度下降到178.5～208.2μmol/L［(3.0～3.5)mg/dl］。
(4)妊娠期體位和腎功能：正常直立體位時，細(xì)胞外液移向下肢激發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)，使周圍血管阻力增高而維持了血容量。通過交感神經(jīng)張力及循環(huán)兒茶酚胺的增加使中心血容量相對下降，這時腎臟入球微動脈的球旁細(xì)胞釋放腎素，因而使血管緊張素升高，刺激醛固酮分泌，促進(jìn)腎小管對鈉的再吸收，所以減少了鈉及水分的排泄。Assali等認(rèn)為孕婦對直立體位的反應(yīng)更為敏感，使尿流及腎小球濾過率降低。Baird等研究發(fā)現(xiàn)孕晚期孕婦仰臥位使右腎排泄明顯減少，提示了子宮機械性壓迫的危害性。Pritchard等通過側(cè)臥及非孕婦女的對照，發(fā)現(xiàn)孕婦仰臥位使水、鈉的排泄明顯下降。所以在估計腎功能時應(yīng)考慮孕婦體位的作用。當(dāng)孕晚期要使孕婦利尿及排鈉時，患者應(yīng)取側(cè)臥位。
(5)肌酐和尿素氮：血清肌酐與血尿素氮的水平反映了腎小球濾過率。妊娠期尿素和肌酐的產(chǎn)量沒有很大的改變。但由于妊娠期腎小球濾過率增加，血清肌酐和血尿素氮的水平可下降。正常血清肌酐值在非妊娠期為(53.0±12.4)μmol/L［(0.6±0.14)mg/dl］，在妊娠期下降到(40.7±11.5)μmol/L［(0.46±0.13)mg/dl］。血尿素氮也有類似的下降，正常值在非妊娠期為(4.6±1.1)mmol/L［(13±3)mg/dl］，妊娠期為(2.9±0.5)mmol/L［(8.2±1.3)mg/dl］。因此在非妊娠期為正常值，到妊娠以后即提示為腎功能不全。
2.目前認(rèn)為本病系感染后的免疫反應(yīng)引起，理由如下：
(1)鏈球菌感染后的急性腎小球腎炎一般不發(fā)生于鏈球菌感染的高峰，而在起病1周或2～3周發(fā)病，符合一般免疫反應(yīng)的出現(xiàn)期。
(2)Lange等用熒光抗體法，曾發(fā)現(xiàn)在腎小球系膜細(xì)胞中及腎小球基底膜上有鏈球菌抗原，在電鏡下觀察到腎小球基底膜與上皮細(xì)胞足突之間有致密的塊狀駝峰樣物存在，內(nèi)含免疫復(fù)合物及補體?；颊吣I小球上IgG及C3呈顆粒狀沉著?；颊吣I小球中有補體沉著、多形核白細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，表明這三類炎癥介導(dǎo)物質(zhì)進(jìn)一步促進(jìn)了病變的發(fā)展。巨噬細(xì)胞增殖在病變發(fā)展中也起重要作用。NF-κB核轉(zhuǎn)錄因子在免疫系統(tǒng)的細(xì)胞中起關(guān)鍵性作用，NF-κB調(diào)節(jié)涉及腎小球腎炎發(fā)病機制中許多致炎性細(xì)胞因子和細(xì)胞黏附分子基因轉(zhuǎn)錄。
(3)在急性腎小球腎炎的發(fā)病早期，即可出現(xiàn)血清總補體濃度(CH50)明顯降低，分別測各補體值，發(fā)現(xiàn)濃度均有下降，但其后C3、CH50降低更明顯，表示有免疫反應(yīng)存在，補體可能通過經(jīng)典及旁路兩個途徑被激活。血循環(huán)免疫復(fù)合物常陽性。
3.急性腎小球腎炎的病理變化隨病程及病變的輕重而有所不同。
(1)輕者腎臟活組織檢查僅見腎小球毛細(xì)血管充血，內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞輕度增殖，腎小球基底膜上免疫復(fù)合物沉積不顯著，在電鏡下無致密物沉著。
(2)腎小球基底膜一般正常，但在電鏡下則可見基底膜上皮側(cè)有呈“駝峰”樣的高密度沉積物，在基底膜內(nèi)側(cè)也可有不規(guī)則沉積物，基底膜密度有時不勻，部分可變薄、斷裂，上皮細(xì)胞的足突有融合現(xiàn)象。免疫熒光檢查可見C3及IgG在“駝峰”中存在，并沿毛細(xì)血管呈顆粒樣沉積，腎小管細(xì)胞發(fā)生渾濁腫脹，管腔中有紅細(xì)胞及白細(xì)胞管型，腎間質(zhì)有水腫。
(3)典型病例在光學(xué)顯微鏡下可見彌漫性腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、腫脹，使毛細(xì)血管管腔發(fā)生程度不等的阻塞。系膜細(xì)胞也增殖腫脹，伴中性及嗜酸粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，纖維蛋白沉積，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血流受到障礙，引起缺血，使腎小球濾過率降低。上述變化一般在7～l0天最明顯，少數(shù)嚴(yán)重病例腎小球囊上皮細(xì)胞也有增殖，形成新月體，囊腔內(nèi)可有大量紅細(xì)胞。巨噬細(xì)胞的增殖也可形成新月體。
(4)大部分患者恢復(fù)較快，上述變化在短期內(nèi)可完全消失，少數(shù)患者腎小球毛細(xì)血管蒂部間質(zhì)細(xì)胞增殖及沉積物消失需歷時數(shù)月或更長，少數(shù)患者病變繼續(xù)發(fā)展，腎小球囊上皮細(xì)胞增殖較為明顯，并可與腎小球毛細(xì)血管叢粘連，局部形成新月體，巨噬細(xì)胞增殖也可形成新月體，逐漸轉(zhuǎn)入慢性。
(5)在嚴(yán)重的病例，入球小動脈及腎小球毛細(xì)血管可發(fā)生纖維素樣壞死及血栓形成，或上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞顯著增殖，可轉(zhuǎn)變?yōu)樾略麦w性腎炎，短期導(dǎo)致腎功能衰竭。
病變主要在腎小球，引起血尿、蛋白尿、腎小球濾過率下降，導(dǎo)致鈉、水潴留，而腎小管功能基本正常，表現(xiàn)為水腫、高血壓，嚴(yán)重時可致左心衰竭及高血壓腦病。
妊娠合并急性腎小球腎炎的癥狀
【癥狀】
妊娠期急性腎炎多見于妊娠早期和年輕的孕婦，常于扁桃體炎、鼻竇炎、猩紅熱及癤病后10～20天出現(xiàn)高血壓、水腫和血尿?；颊?a href="/w/%E4%B8%BB%E8%AF%89" title="主訴">主訴乏力、頭痛惡心及嘔吐?？蛇M(jìn)一步合并急性肺水腫、急性腎功能衰竭或高血壓腦病。
據(jù)趙慧嫻在吉林醫(yī)藥信息2006.11(23)發(fā)表的《急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)及護(hù)理》一文中提到：
具體癥狀如下：
1.水腫：約90%病人出現(xiàn)水腫，多表現(xiàn)為晨起眼瞼腫，面部腫脹感，呈現(xiàn)所謂的“腎炎面容”，一般不重。
2.血尿：幾乎所有病人均有血尿，40%～70%病人有肉眼血尿，且常為第一癥狀，尿液呈混濁紅棕色，或洗肉水樣，一般數(shù)天消失，也可持續(xù)數(shù)周轉(zhuǎn)鏡下血尿。
3.高血壓：約80%病人有高血壓，多為輕、中度高血壓，收縮壓和舒張壓均增高，少數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，甚至并發(fā)高血壓腦病。
4.腎功能及尿量改變：起病初期可有尿量減少,尿量一般在500～800ml，少尿時可有一過性氮質(zhì)血癥，大多數(shù)在起病1-2周后，尿量漸增，腎功能恢復(fù)，只有極少數(shù)可表現(xiàn)為腎功能衰竭。
5.其他表現(xiàn)：原發(fā)感染灶的表現(xiàn)及全身癥狀，可有頭痛、食欲減退、惡心、嘔吐和疲乏無力。
【診斷】
典型病例于咽峽部、皮膚等處鏈球菌感染后發(fā)生水腫、血尿、蛋白尿等癥狀，診斷多無困難。一般鏈球菌感染后急性腎小球腎炎的診斷至少以下列三項特征中的兩項為依據(jù)：①對鏈球菌胞外酶的免疫反應(yīng)-抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)、抗鏈球菌激酶(ASK)、抗脫氧核糖核酸酶B(ADNAaseB)、抗輔酶I酶(ANADase)、抗玻璃酸酶(AH)，有一項或多項呈陽性，咽部感染后ASO增高，皮膚感染后AH、ADNAase和ANADase反應(yīng)陽性; ②C3血清濃度短暫下降，腎炎癥狀出現(xiàn)后8周內(nèi)恢復(fù)正常。癥狀不明顯者必須詳細(xì)檢查，特別應(yīng)反復(fù)檢查尿常規(guī)方能確診。③在咽部或皮膚病變部位檢出可致腎炎的M蛋白型β溶血性鏈球菌A組。
妊娠合并急性腎小球腎炎的診斷
妊娠合并急性腎小球腎炎的檢查化驗
1. 尿液檢查：尿液比重增高，多在1.022～1.032。水腫時尿量少達(dá)400～700ml，少數(shù)人少于300ml以下，在恢復(fù)期尿量可達(dá)2000ml。尿沉渣含有許多紅細(xì)胞，透明、顆?；蚣t細(xì)胞管型?？埂癘”滴定度>300UTodd。
2. 腎功能檢查：腎功能測定表現(xiàn)不一，大多數(shù)病人有程度不等的腎功能不全，以腎功能濾過率的改變最為明顯，內(nèi)生肌酐清除率及菊糖清除率均降低。這些現(xiàn)象易與妊高征，先兆子癇相混淆，但妊高征而無并發(fā)癥者血尿及管型則少見。
3. 眼底檢查：大多數(shù)病人眼底正常，少數(shù)可出現(xiàn)小動脈痙攣及輕度視盤水腫，與血壓升高有密切關(guān)系。若有出血、滲出等表現(xiàn)，則很可能為慢性腎小球腎炎急性發(fā)作。
4. 血液檢查：血常規(guī)可見輕度貧血，白細(xì)胞計數(shù)可升高或正常。血沉在急性期常加快。血清蛋白濃度可因血液稀釋而輕度下降。
妊娠合并急性腎小球腎炎的鑒別診斷
本病應(yīng)與下列疾病鑒別。
1.其他腎小球腎炎所表現(xiàn)的急性腎炎綜合征 無論是原發(fā)或繼發(fā)腎小球腎炎，在上呼吸道感染后都可誘發(fā)其活動性，出現(xiàn)急性腎炎綜合征的癥狀，應(yīng)與鏈球菌感染后的腎小球腎炎鑒別。非鏈球菌感染后的腎小球腎炎包括感染后心內(nèi)膜炎、分流性腎炎、敗血癥、肺炎球菌性肺炎、傷寒、二期梅毒、腦膜炎球菌血癥，病毒和寄生蟲感染后腎小球腎炎。繼發(fā)性者包括多系統(tǒng)疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、過敏性紫癜等?？沙尸F(xiàn)急性腎炎綜合征特征的非原發(fā)性腎小球疾病主要包括血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒綜合征、動脈硬化栓塞性腎病和急性過敏性間質(zhì)性腎炎。繼發(fā)性者常有其他系統(tǒng)癥狀，有疑難時可做腎活組織檢查，可能對診斷有幫助。
2.急進(jìn)性腎小球腎炎 急進(jìn)性腎小球腎炎起病常和急性腎小球腎炎相似，然而治療及預(yù)后均不同，故對癥狀嚴(yán)重、病情急劇惡化者要高度警惕，需要時做腎活檢以明確診斷。
3.少數(shù)鏈球菌感染后腎小球腎炎 表現(xiàn)為腎病綜合征，應(yīng)與其他腎病綜合征鑒別。
妊娠合并急性腎小球腎炎的并發(fā)癥
1.急性腎功能衰竭 重者每天血尿素氮上升3.6mmol/L，每天血肌酐增加44.2μmol/L，血肌酐可>309.4μmoL/L，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。
2.高血壓腦病 高血壓腦病發(fā)生于急性腎小球腎炎病程的早期，一般在第1～2周內(nèi)，平均在第5天。起病較急，發(fā)生抽搐、昏迷前病人的血壓急劇增高，訴頭痛、惡心、嘔吐，并有不同程度的意識改變，出現(xiàn)嗜睡、煩躁等。有些病人還有視覺障礙，包括暫時性黑矇。神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無定位體征，淺反射及腱反射可減弱或消失，踝陣攣可陽性，并可出現(xiàn)病理反射，部分重癥病人可有腦疝征象，如瞳孔變化、呼吸節(jié)律紊亂等。眼底檢查除常見廣泛或局部的視網(wǎng)膜小動脈痙攣外，有時或可見到視網(wǎng)膜出血、滲出及視盤水腫等。腦水腫是一種繼發(fā)的改變而不是基本原因，腦水腫一旦形成后則腦缺氧加重，可形成惡性循環(huán)，加之急性腎小球腎炎時本已有水、鈉滯留，腦水腫更易形成。腦電圖檢查可見一過性的局灶性紊亂或雙側(cè)同步尖慢波，有時節(jié)律性較差，許多病例兩種異常同時存在。腦脊液檢查外觀清亮，壓力和蛋白質(zhì)正?；蚵栽?，偶有少數(shù)紅細(xì)胞或白細(xì)胞。
3.心力衰竭 常發(fā)生于急性腎小球腎炎起病后的第1～2周內(nèi)。起病緩急、輕重不一。少數(shù)嚴(yán)重病例可以急性肺水腫而突然起病，而急性腎小球腎炎的其他表現(xiàn)可能完全被掩蓋。出現(xiàn)急性肺水腫的原因與正常的肺循環(huán)中肺動脈低阻力、低壓力及大流量有關(guān)，還與肺組織結(jié)構(gòu)疏松、胸腔內(nèi)負(fù)壓等因素有關(guān)。急性腎小球腎炎時全身呈充血狀態(tài)，血容量增大，而肺循環(huán)對容量擴張的儲備能力遠(yuǎn)較體循環(huán)小。動物實驗證明血漿蛋白正常者，則左心房壓力僅需1.33kPa(10mmHg)即可引起肺水腫。X線檢查發(fā)現(xiàn)早期即可有心影增大，甚至在臨床癥狀不明顯者經(jīng)X線檢查證明也具有此改變，有時也可見少量胸腔及心包積液。心力衰竭病情常危急，但經(jīng)積極搶救并獲較好利尿效果后可迅速好轉(zhuǎn)，擴大的心臟可完全恢復(fù)正常，唯心電圖T波改變有時需數(shù)周才能恢復(fù)。
妊娠合并急性腎小球腎炎的預(yù)防和治療方法
預(yù)防
增強體質(zhì)，改善身體防御功能，保持環(huán)境衛(wèi)生，以減少上呼吸道感染、咽峽炎、扁桃體炎等疾患。要注意清潔，減少膿皮病發(fā)生。在上述疾病發(fā)生時應(yīng)積極治療，并采用清除慢性感染灶如屢發(fā)的扁桃體炎、鼻竇炎等。在流行鏈球菌感染時，可使用抗生素預(yù)防以減少發(fā)病。近年來急性腎小球腎炎發(fā)病率已較前下降。
妊娠合并急性腎小球腎炎的中醫(yī)治療
急性期多采用祛風(fēng)利水、清熱解毒、涼血止血等法則。
妊娠合并急性腎小球腎炎的西醫(yī)治療
(一)治療
妊娠期急性腎炎的治療與非妊娠期相同。急性腎炎輕癥者大多可以自愈，不必過多用藥，一般以休息為主還要控制飲食，妊娠期急性腎炎孕婦應(yīng)完全臥床休息。應(yīng)避免受寒受濕，以免寒冷引起腎小動脈痙攣，加重腎臟負(fù)擔(dān)。還有宜低鹽、低蛋白飲食。每天入量限制在1000ml以內(nèi)。成人蛋白質(zhì)每天宜在30～40g，以避免加重腎臟負(fù)擔(dān)。如果仍不能治愈可采取以下措施：
1.產(chǎn)科處理 急性腎炎輕癥者可以繼續(xù)妊娠;如果腎臟病變繼續(xù)發(fā)展，病程持續(xù)2周以上則應(yīng)終止妊娠。
2.對癥處理 水腫及少尿者給以利尿劑;高血壓及高血壓腦病者給以肼屈嗪等降血壓藥物;急性心力衰竭時，主要治療是減少循環(huán)血量，靜脈注射速尿;如肺水腫明顯者可注射鎮(zhèn)靜劑及嗎啡;有腎功能衰竭時按腎功能衰竭處理。
3.控制感染 肌注普魯卡因青霉素，每天80萬U，10～14天。
(二)預(yù)后
大部分患者恢復(fù)較快，癥狀持續(xù)1周即消失?？梢鹪缙?a href="/w/%E6%B5%81%E4%BA%A7" title="流產(chǎn)">流產(chǎn)及早產(chǎn)。非妊娠期急性腎炎的病死率為5%以下。Rauromo發(fā)現(xiàn)急性腎炎后3年內(nèi)病人如懷孕，則妊高征發(fā)生率和早產(chǎn)率增加，所以建議患者在急性腎炎體征消失后至少1年再懷孕為宜。Kaplan總結(jié)17例妊娠前患急性腎炎患者，認(rèn)為已痊愈的急性腎炎患者不影響以后的妊娠過程，不增加妊高征發(fā)生率，同時妊娠也不影響腎臟的功能。
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