右室心肌梗死
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右室心肌梗死(right ventricular myocardial infarction，RVMI)一般是由右冠狀動脈主干閉塞所致，往往在臨床上同時合并有下壁或后下壁心肌梗死。
目錄 |
右室心肌梗死的病因
(一)發(fā)病原因
研究證明冠狀動脈的急性血栓閉塞是導(dǎo)致透壁性心肌梗死的主要原因，右室心肌梗死的急性缺血性改變通常是右冠狀動脈急性閉塞的后果，盡管冠狀回旋支閉塞也可產(chǎn)生右室梗死，但發(fā)生比例遠遠低于右冠狀動脈。
(二)發(fā)病機制
右室前壁(占1/4～1/3)與室間隔相連接部分由左冠狀動脈前降支的右室分支和開口于右冠狀動脈起始部的圓錐支供血，其余的右室壁由右冠狀動脈的右室支供血。RVMI由于解剖關(guān)系，病人多有左室下壁和室間隔下后節(jié)段梗死。前壁梗死時受累血管為左前降支，它灌注右室的范圍很小，因此前壁梗死即使并發(fā)RVMI，其病灶也較小，很少出現(xiàn)RVMI的臨床癥狀。
根據(jù)右室受累情況RVMI可分為4級：Ⅰ級，右室下壁梗死范圍<50%;Ⅱ級，整個右室下壁梗死;Ⅲ級，除右室下壁外，波及部分前壁和右室游離壁;Ⅳ級，右室的下壁和前壁廣泛梗死。在Ⅰ和Ⅱ級，常發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈的遠端或中段閉塞，而在Ⅲ和Ⅳ級，常有右冠狀動脈和左冠狀動脈前降支的閉塞，臨床上低排綜合征和休克常常發(fā)生。
右室梗死幾乎總伴有低心排血量，這可能是由于右室因梗死而擴張，左室充盈不足所致。心包對總的心臟容量有限制作用，因而在RVMI時，則會出現(xiàn)右室和左室舒張壓接近相等，臨床上類似心臟壓塞或心包縮窄。根據(jù)左右室梗死范圍的大小，臨床可表現(xiàn)為：無心力衰竭型、右心衰竭優(yōu)勢型、左心衰竭優(yōu)勢型、全心衰竭型。
右室心肌梗死的癥狀
急性右室梗死可因病變輕重、單獨或合并其他部位心梗，就診時間等因素而使臨床表現(xiàn)不一。
1.右心功能不全征象
(1)Kussmaul征陽性(深吸氣時頸靜脈怒張)：由于右室梗死，右室順應(yīng)性和收縮功能降低所引起的右室舒張末壓、右房壓和靜脈壓增加所致。正常人吸氣時胸腔內(nèi)壓降低，靜脈壓降低，回心血量增多，而此類病人由于右室舒張功能不全使靜脈回流受阻，導(dǎo)致靜脈壓進一步增高。
(2)頸靜脈怒張、肝大：此為靜脈系統(tǒng)淤血所致。
(3)心臟三尖瓣區(qū)出現(xiàn)S3或S4奔馬律：系右室順應(yīng)性下降和右房排血阻力增高之故。
(4)因右室擴大，可出現(xiàn)相對三尖瓣關(guān)閉不全。
2.心律失常 各種類型的心律失常均可出現(xiàn)，但以心動過緩型心律失常為常見。這是由于竇房結(jié)功能障礙和房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為48%，其阻滯部位多在希氏束以上，可能與絕大多數(shù)房室結(jié)動脈起源于右冠狀動脈分支有關(guān)。
概括起來，右室梗死的臨床體征取決于右室壞死的程度，其主要體征為：低血壓;頸靜脈壓升高;Kussmaul’s 征;頸靜脈搏動圖異常(Y降≥X降);三尖瓣反流;右側(cè)第3心音和第4心音;奇脈;高度房室傳導(dǎo)阻滯。其中頸靜脈壓升高和Kussmaul’s 征是右室缺血或壞死最精確的臨床指標。
1.有急性下壁、后壁和(或)前壁心肌梗死表現(xiàn)。
2.有右心功能不全的臨床表現(xiàn)和體征 如頸靜脈怒張、肝大、Kussmaul征陽性，重者可有低血壓、休克，但肺部聽診清晰。
3.常規(guī)心電圖及HC導(dǎo)聯(lián)示V3R～V7R S-T段抬高≥1.0mm，其中V4R～V6R中任何一個或幾個導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高>1.0mm以上，對右室心肌梗死的診斷有高度的敏感和特異性。
4.血流動力學(xué) 因右室梗死心房喪失了傳遞血液的功能，從而導(dǎo)致心搏量和動脈血壓顯著降低。中心靜脈壓升高，右房平均壓>9.35mmHg(0.98kPa) (10cmH2O);RVEDP≥PCWP(肺楔嵌壓2mmHg(0.27kPa)以上;PAP(右房壓)/PCWP>0.65。
5.二維超聲心動圖 提示右室壁活動異常，右室擴大和右室射血分數(shù)下降。
7.胸片 右室擴大而無明顯淤血征。
8.冠狀動脈造影可確認。
右室心肌梗死的診斷
右室心肌梗死的檢查化驗
1.血清心肌酶學(xué)增高 國外統(tǒng)計急性下壁梗死時血清CK>2000U/L對合并右室梗死診斷的預(yù)測值可達94%。同時異常顯著增高的CK-MB、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶也有預(yù)測右室梗死的功能。
2.心房利鈉因子分泌增高 急性下壁心肌梗死時血清心房利鈉因子>100Pg/ml，是右室受累的一項早期診斷指標。
1.心電圖 V3R～V7R ST段抬高≥1.0mm，尤以V4R、V5R改變更有意義。發(fā)病2～3天逐漸恢復(fù)后出現(xiàn)異常Q波或QS波。其HC導(dǎo)聯(lián)診斷右室梗死有以下優(yōu)點：①正常人HC導(dǎo)聯(lián)，V3R～V7R無病理性Q液;②急性右室梗死時HC導(dǎo)聯(lián)ST段抬高較明顯;③陳舊性右室梗死則HC導(dǎo)聯(lián)在右胸可檢出病理性Q液。
2.超聲心動圖 ①右心室內(nèi)徑擴張≥23mm，右室舒張末期內(nèi)徑/左室舒張末期內(nèi)徑≥0.63，室間隔與左室后壁呈同向運動;②右室節(jié)段性運動障礙;③右室壁運動缺失或矛盾運動;④右心室腔內(nèi)可有附壁血栓。
3.血流動力學(xué)特點 ①右房壓和右心室充盈壓(RVFP)與左室舒張壓相比，有不成比例的升高，PVFP/LVFP≥0.65，靜息時或容量負荷后，右房壓≥10mmHg(1.33kPa)，右房壓與PCWP之比≥1.0;②肺動脈舒張壓和PCWP正常或略偏高;③心排出量和周圍動脈壓降低。凡下壁，后壁和(或)前壁梗死后出現(xiàn)明顯的右心衰或低血壓狀態(tài)而無左心衰征象時，多提示右室梗死。
右室心肌梗死的鑒別診斷
1.急性肺栓塞 可出現(xiàn)右心壓力升高，PCWP不高，這一點與右室梗死相似，但急性肺栓塞的肺動脈壓明顯升高，可與后者鑒別。
2.心包炎及心包積液 二維超聲心動圖可明確心包積液的診斷。縮窄性心包炎時，盡管右心壓升高，但超聲可呈現(xiàn)右室腔變小，心包增厚，因而易于與右室梗死相鑒別。
3.下壁心肌梗死 下壁MI常因血管迷走反射導(dǎo)致低血壓，其與右室梗死時的低血壓主要不同點在于前者右心壓力降低，而后者升高。左室梗死所致的心源性休克時，低血壓和肺淤血同時存在，PCWP明顯升高，這些均和右室心梗不同。
右室心肌梗死的并發(fā)癥
急性右心室梗死可并發(fā)心源性休克、高度房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心律失常及機械并發(fā)癥。
1.心源性休克 大約10%的急性右室梗死患者會發(fā)生嚴重低心排血量和心源性休克的臨床征象。從起病到休克發(fā)生的間隔時間平均為44 h。休克在下壁梗死患者中常見，與病死率相關(guān)，說明右室功能不良起決定作用。
2.高度房室傳導(dǎo)阻滯 高度房室傳導(dǎo)阻滯是急性右心室、左室下壁梗死最常見的早期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率遠遠高于單純左室下壁梗死時的12%，可高達48%～58%。右室梗死患者因高度心臟傳導(dǎo)阻滯所致的心動過緩及房室協(xié)調(diào)性收縮喪失，使血流動力學(xué)惡化，因此是住院期間高病死率的一個獨立預(yù)測因子。
3.室上性心律失常 下壁梗死伴右心功能不全的患者比右心功能正常者更易發(fā)生房性心律失常和心房纖顫。
4.右室梗死時的機械并發(fā)癥
(1)心室游離壁破裂：右室游離壁破裂較左室破裂要少得多，發(fā)生率大約僅在1/7。右室游離壁破裂，可表現(xiàn)為心肌梗死后病情突然惡化，出現(xiàn)中度右室心力衰竭和輕度左室心力衰竭，甚或嚴重全心衰竭，可無典型的心包填塞征象。
(2)室間隔穿孔：室間隔穿孔后左室前向心排血量迅速下降，來自左側(cè)的壓力作用于右室，而右室心肌本身亦有梗死，于是很快導(dǎo)致右心衰竭;梗死的右室不能維持體循環(huán)心排血量所必需的肺血流水平，旋即陷入心源性休克。
(3)乳頭肌斷裂：右冠狀動脈的閉塞可導(dǎo)致右室后乳頭肌功能不全或斷裂，引起嚴重的三尖瓣反流。一般于急性梗死后的第2～7天內(nèi)突然發(fā)生嚴重的胸痛伴心尖區(qū)全收縮期雜音，向腋下和背部傳導(dǎo)，同時伴有右心衰或心源性休克時須考慮乳頭肌斷裂。
(4)右室室壁瘤：患者通常無特異性體征，有1/3～1/2的患者有心尖搏動彌散或心尖搏動呈抬舉感，因收縮期室壁瘤向外擴張反常運動所致。
右室心肌梗死的預(yù)防和治療方法
血脂異常、糖尿病、高血壓、腹型肥胖是發(fā)生心梗的最主要因素，一般一年做一次預(yù)測性檢查，但對于已經(jīng)發(fā)生過心梗的病人，為預(yù)防再次心梗的發(fā)生，可能半年甚至更短的時間就要做一次檢查，將危險降到最低點。
為了預(yù)防血栓形成，除了積極治療原發(fā)疾病和調(diào)節(jié)生活方式外，很關(guān)鍵的是進行抗栓治療，心臟梗塞病人長期口服小劑量的阿司匹林0.05～0.3g/d或雙嘧達莫50mg 3次/d對抗血小板的聚集和粘附，被認為有預(yù)防心肌梗塞復(fù)發(fā)的作用。
絕對不搬抬過重的物品。搬抬重物時必然彎腰屏氣，這對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響與用力屏氣大便類似，是老年冠心病人誘發(fā)心梗的常見原因。
洗澡要特別注意。不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當，水溫太熱可使皮膚血管明顯擴張，大量血液流向體表，可造成心腦缺血。洗澡時間不宜過長，洗澡間悶熱且不通風，在這樣環(huán)境中人的代謝水平較高，極易缺氧、疲勞，老年冠心病人更是如此。冠心病程度較嚴重的病人洗澡時，應(yīng)在他人幫助下進行。
氣候變化時要當心。在嚴寒或強冷空氣影響下，冠狀動脈可發(fā)生痙攣并繼發(fā)血栓而引起急性心肌梗死。氣候急劇變化，氣壓低時，冠心病病人會感到明顯的不適。國內(nèi)資料表明，持續(xù)低溫、大風、陰雨是急性心肌梗死的誘因之一。所以每遇氣候惡劣時，冠心病病人要注意保暖或適當加服硝酸甘油類擴冠藥物進行保護。
及時而積極地治療先兆癥狀 先兆癥狀的出現(xiàn)可能為心肌梗塞瀕臨的表現(xiàn)。宜建議病人住院，及時而積極地按治療心肌梗塞的措施處理，可減少這些病人發(fā)生心肌梗塞的機會。
右室心肌梗死的西醫(yī)治療
(一)治療
右室梗死的一般處理與左室梗死相同，其主要治療特點在于早期預(yù)防并發(fā)癥，保證左室有適當?shù)?a href="/index.php?title=%E5%85%85%E7%9B%88%E5%8E%8B&action=edit&redlink=1" class="new" title="充盈壓（尚未撰寫）" rel="nofollow">充盈壓，從而增加心輸出量，改善外周灌注。
1.補充血容量 通過輸液以增加右室前負荷和心輸出量，改善血流動力學(xué)，合理的擴容治療應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下進行，治療中RAP輕度增高，PCWP不增高，左心排出量增加，血壓回升，即可認為療效滿意，在無監(jiān)測條件時，應(yīng)嚴格定時測血壓，心率、肺部啰音，肝臟大小及尿量等。
對伴低血壓的右室梗死病人最初應(yīng)快速補液1000ml或以上，首選低分子右旋糖酐，因其能：①較快地擴充血容量也能較快地排泄。②抑制或解除紅細胞和血小板聚集，改善血液黏滯度。有利于改善微循環(huán)和防止微血栓形成。如低血壓還沒糾正，應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下，給予血管擴張劑，如酚妥拉明，硝普鈉等，有明顯低血壓者，不可盲目擴容。如在擴容過程中發(fā)現(xiàn)RAP和PCWP均明顯增高而低排現(xiàn)象無改善，即停止擴容，改用血管擴張劑及正性肌力藥物。
2.防止并發(fā)癥 右室梗死常與左室下、后壁梗死同時存在，常發(fā)生在右室冠狀動脈近段阻塞的基礎(chǔ)上，因而易出現(xiàn)嚴重的心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯。部分病人應(yīng)用阿托品、腎上腺皮質(zhì)激素等治療后可恢復(fù)。而部分病人則對藥物治療無反應(yīng)。鑒于心房收縮的重要性，需要安裝心臟起搏器的病人應(yīng)選用心房起搏或心房心室順序起搏。如右室心肌梗死病人發(fā)生嚴重的三尖瓣反流，應(yīng)采取三尖瓣置換術(shù)或瓣環(huán)成形術(shù)和瓣葉修復(fù)術(shù)。無并發(fā)癥的右室梗死的治療方法與其他類型的MI相似。但由于這些病人對心室充盈壓下降甚為敏感，因此，應(yīng)用降低前負荷的藥物需謹慎。
右室梗死若出現(xiàn)體循環(huán)淤血和低血壓而無左心衰竭時，應(yīng)先擴容治療。液體可選用生理鹽水、5%葡萄糖、低分子右旋糖酐或血漿等。擴容后右室充盈壓升高，使右室排入肺循環(huán)的血液增多，從而肺循環(huán)回到左室的血量也會增加，左心室輸出增多，因而，低血壓，低心排改善，形成良性循環(huán)。
如果快速補充液體1000ml或以上，低血壓仍未糾正，應(yīng)考慮行血流動力學(xué)監(jiān)測，因進一步補液用處不大，還將引起肺淤血?？珊嫌谜约×λ幬锶?a href="/w/%E5%A4%9A%E5%B7%B4%E8%83%BA" title="多巴胺">多巴胺或多巴酚丁胺。擴容過程中應(yīng)密切觀察血壓、周圍灌注及肺底啰音變化，使PCWP在15～18mmHg之間。若出現(xiàn)左心衰征象，PCWP>18mmHg，應(yīng)停止擴容，可應(yīng)用動脈血管擴張劑，它能降低左室射血阻力，從而降低左室舒張壓、左房壓和肺動脈壓，因而降低右室射血阻力，增加右室輸出量。單純以右心衰為主而無左心衰者，不宜用利尿藥和擴血管藥物。
若合并較大面積的左室梗死，應(yīng)密切注意左室功能情況，避免盲目擴容，以左心衰為主要表現(xiàn)者，治療上同左室梗死引起的泵衰竭。
(二)預(yù)后
為了明確右室梗死的病程全過程，我們調(diào)查126例臨床確診的右室梗死患者，共分組;近期死亡組(住院期間死亡)29例，遠期死亡組(隨訪期已死亡)22例和生存組(隨訪期仍存活)69例(失去聯(lián)系6例)。結(jié)果顯示：急性右室梗死多見于老年人，60～79歲年齡段占總發(fā)病人數(shù)的69%;男性多于女性，男女比例1.4∶1。近期病死率23%，近期死亡組16例于入院72h內(nèi)死亡，其中致死性心源性休克占急性期病死率的66%，完全性房室傳導(dǎo)阻滯在致死性心源性休克中的發(fā)生率達79%。心源性暈厥是近期死亡組患者在起病3h內(nèi)的一個突出癥狀，發(fā)生率達到21%，與病情危重明顯相關(guān);心源性嘔吐在近、遠期死亡組的發(fā)生率都超過55%。遠期病死率22.5%(22/97例)，遠期死亡組平均生存期31.7個月，9例死于出院后6個月內(nèi)，占遠期總病死率的41%。遠期死亡原因：心源性猝死7例;原因不明猝死2例;再次心肌梗死6例;腦出血3例;心衰合并腦梗死2例;肺癌、消化道出血各1例。以猝死方式死亡者占總病死率41%。因此出院后的6個月是遠期死亡的高峰，心性猝死是主要死亡方式。生存組69例，到隨訪之日的平均生存期為66.9個月。其中接受特殊治療者23例，分別為冠狀動脈旁路移植術(shù)5例;冠脈粥樣硬化斑塊旋切術(shù)3例;經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)15例。生存組患者生存質(zhì)量普遍較好，否認有不適癥狀者26例(38%)，偶有心跳、胸悶或心前區(qū)疼痛者30例(43.5%)。走路氣急者4例，其中1例患者有右心功能不全的癥狀，未見單獨左心功能不全者。
右室心肌梗死的護理
日常生活注意：
(1)應(yīng)對心肌病有一個正確的認識，如心肌病的病因、危險因素、發(fā)病機制、危害及目前的診療手段，另外還包括如何預(yù)防心肌病等。
(2)生活應(yīng)有規(guī)律性，應(yīng)注意勞逸結(jié)合，生活上應(yīng)采取平淡、從容的態(tài)度，事業(yè)上應(yīng)保持樂觀向上的態(tài)度。
(3)認識自我，量力而行，積極參加適合自己的文化娛樂活動，如練書法、學(xué)繪畫、種花、養(yǎng)鳥、垂釣、聽音樂等。只要出現(xiàn)疲勞惑，心肌病患者都應(yīng)該中止活動，立即休息。過度勞累使身心受到損害，心肌耗氧量增加，極易誘發(fā)心力衰竭。對患心肌炎和心肌病的老年人來說，避免過度勞累，特別是精神疲勞尤其重要。
(4)加強體育鍛煉，如氣功、散步、慢跑、打太極拳等，可根據(jù)自身病情、體質(zhì)等情況選擇。
(5)情緒對心肌病的影響很大，心肌病患者應(yīng)盡量避免情緒激動，注意休息，設(shè)法保持良好的睡眠，也可從事一些輕體力勞動，以轉(zhuǎn)移注意力。
(6)避免長時間閱讀、寫作和用腦。
(3)避免長時間會晤、交談。交談時不但消耗體力，更消耗腦力，故心肌炎和心肌病患者應(yīng)注意交談的。
(4)少量飲酒對心肌炎和心肌病患者無害甚至是有利的，但大量酗酒易誘發(fā)心力衰竭和心律失常。另外長期大量飲酒可致心肌中的脂肪組織增加，繼而引起心臟擴大。心肌炎和心肌病患者既往有飲酒習慣且不希望放棄者，可少量、間歇飲酒，以飲葡萄酒為宜。
右室心肌梗死吃什么好？
1、急性期心肌梗死
心肌梗死發(fā)病后3天內(nèi)，必須絕對臥床休息，一切活動(包括進食)皆需專人護理。起病后1～3天，以流質(zhì)飲食為主，可予少量菜水、去油的肉湯、米湯、稀粥、果汁、藕粉等。凡脹氣、刺激的溶液不宜吃，如豆?jié){、牛奶、濃茶等。避免過熱過冷，以免引起心律失常。食物中的鈉、鉀、鎂，必須加以注意。一般應(yīng)低鹽飲食，尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗死發(fā)作后，小便中常見鈉的丟失，故若過分限制鈉鹽，也可誘發(fā)休克。因此，必須根據(jù)病情適當予以調(diào)整。
2、緩解期心肌梗死
心肌梗死發(fā)病4天至4周內(nèi)，隨著病情好轉(zhuǎn)，可逐步改為半流食，但仍應(yīng)少食而多餐。膳食宜清淡、富有營養(yǎng)且易消化。允許進食粥、麥片、淡奶、瘦肉、魚類、家禽、蔬菜和水果。食物不宜過熱、過冷，經(jīng)常保持胃腸通暢，以預(yù)防大便過分用力。3-4周后，隨著病人逐漸恢復(fù)活動，飲食也可適當放松，但脂肪和膽固醇的攝人仍應(yīng)控制。飽餐f尤其是進食多量脂肪)應(yīng)當避免，因它可引起心肌梗死再次發(fā)作。但是，飲食也不應(yīng)限制過分，以免造成營養(yǎng)不良和增加病人的精神負擔。
3、恢復(fù)期心肌梗死
心肌梗發(fā)病4周后，隨著病情穩(wěn)定、其活動量的增加，一般每天熱量可保持在1000千卡-1200千卡左右。足量的優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素有利于病損部位的修復(fù)，乳類蛋白、瘦肉、類、蔬菜、水果等均可食用，特別是綠葉蔬菜和水果等富含維生素c的食物，性質(zhì)疏利通導(dǎo)，宜經(jīng)常攝食。每天的飲食中還要含有一定量的粗纖維，以保持大便通暢，以免排便費力。此外，恢復(fù)期后，應(yīng)防止復(fù)發(fā)，其膳食原則還應(yīng)包括維持理想體重，避免飽餐。戒煙、酒，如伴有高血壓和慢性心力衰竭者應(yīng)限鈉。
4、心肌梗死患者的飲食禁忌
心肌梗死患者，應(yīng)忌暴飲暴食和刺激性飲料。暴飲暴食會加重心肌耗氧，加重或誘發(fā)心肌梗死。特別是高脂飲食后，還易引起血脂增高，血液黏稠度增高，局部血流緩慢，血小板易于聚集凝血，而誘發(fā)心肌梗死。此外，還應(yīng)注意少食易產(chǎn)生脹氣的食物，如豆類、土豆、蔥、蒜及過甜食物等，忌辛辣刺激性食物，如濃茶、白酒、辣椒、可可粉、咖啡等。
5、心肌梗注意高發(fā)季節(jié)的飲食調(diào)配
深秋和冬季是心肌梗死的易發(fā)季節(jié)，除了保暖防寒外，還瘀功能和營養(yǎng)豐富的食物，尤以各種藥粥最為適宜。陳舊性心肌梗塞病人的飲食，可按一般冠心病患者的飲食安排。
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