高度房室傳導(dǎo)阻滯
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高度房室傳導(dǎo)阻滯(high-grade atrioventricular block)是指房室傳導(dǎo)比例超過2∶1的房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為3∶1、4∶1、5∶1等。阻滯部位可在房室結(jié)內(nèi)、希氏束以及束支-浦氏系統(tǒng)。希氏束電圖可明確阻滯的部位。高度房室傳導(dǎo)阻滯往往是三度房室傳導(dǎo)阻滯的先兆，其嚴(yán)重性和臨床意義與三度房室傳導(dǎo)阻滯相似。
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高度房室傳導(dǎo)阻滯的病因
(一)發(fā)病原因：許多因素都能影響房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，最常見的是傳導(dǎo)系統(tǒng)的纖維化和硬化及缺血性心臟病。
(二)發(fā)病機(jī)制：高度房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位根據(jù)體表心電圖及臨床特點(diǎn)可以初步定位，精確定位需依賴希氏束電圖。
1.阻滯部位在房室結(jié)的特征
①心電圖表現(xiàn)為P波可下傳心室的QRS波窄而正常。
②出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯前，已有二度Ⅰ型文氏現(xiàn)象。
③常見于急性下壁心肌梗死、β受體阻滯藥、洋地黃中毒、鈣拮抗藥所致的高度房室傳導(dǎo)阻滯者。
④靜脈注射阿托品后可將高度傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為1∶1傳導(dǎo)。
2.阻滯部位在希-浦系統(tǒng)的特征
①心電圖表現(xiàn)為可下傳的QRS波呈束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯圖形。
②無洋地黃中毒、β受體阻滯藥及鈣拮抗藥等用藥史。
③靜脈注射阿托品使竇性心率加快后，房室傳導(dǎo)阻滯加重或不變。
高度房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀
大多數(shù)患者在休息時可無癥狀，或有心悸感。在體力活動時可有心悸、頭暈、乏力、胸悶、氣短。如心室率過于緩慢，尤其是心臟同時有明顯的缺血或其他病變，或并發(fā)于廣泛急性心肌梗死或嚴(yán)重急性心肌炎者，則癥狀可較重，可出現(xiàn)心力衰竭或休克，或因大腦供血不足而發(fā)生反應(yīng)遲鈍或神志模糊，進(jìn)而發(fā)展為暈厥(發(fā)生率可達(dá)60%)、阿-斯綜合征。由于舒張期心室充盈量與每搏量的增大，可出現(xiàn)脈壓差增寬及輕至中度的心臟擴(kuò)大。
高度房室傳導(dǎo)阻滯的診斷
1.根據(jù)臨床病史、癥狀和體征。
2.心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)散在發(fā)生的連續(xù)2個或數(shù)個P波因阻滯未下傳心室。
(2)大于2∶1的房室阻滯。
對于高度以上的房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖應(yīng)對P波進(jìn)行逐個分析，觀察P波出現(xiàn)的時相，如半數(shù)以上P波發(fā)生于ST段或T 波頂峰前未下傳心室，不能診斷為高度房室阻滯，心室率大于60次/min以上時，盡管幾乎全部P波都不能下傳心室，也不一定是高度房室阻滯，因?yàn)橥€有干擾因素在起作用。只有發(fā)生于心動周期的反應(yīng)期內(nèi)半數(shù)以上的P波未下傳者，才可確診為高度房室阻滯。
高度房室傳導(dǎo)阻滯的檢查化驗(yàn)
目前尚無相關(guān)資料報(bào)告。
心電圖
1.房室傳導(dǎo)比例的特點(diǎn)
(1)可以有各種房室傳導(dǎo)比例，一般均>2∶1。偶數(shù)比例(如4∶1，6∶1，8∶1)比奇數(shù)比例(如3∶1，5∶1)多見。
(2)在出現(xiàn)心律失常時：診斷高度房室傳導(dǎo)阻滯的房室比例應(yīng)為：A.竇性心律時，房室傳導(dǎo)比例應(yīng)大于2∶1;B.房性心動過速時，房室傳導(dǎo)比例應(yīng)在4∶1以上;C.心房撲動時，房室傳導(dǎo)比例應(yīng)在5∶1以上。
(3)房室比例可固定或不固定：固定在6∶1以上者少見。
(4)房室傳導(dǎo)比例易變：在2∶1房室傳導(dǎo)或3∶2文氏型房室傳導(dǎo)阻滯，如出現(xiàn)隱匿性傳導(dǎo)，則可以3∶1高度房室傳導(dǎo)阻滯形式出現(xiàn)。它與因阻滯性的傳導(dǎo)中斷所致的真正的3∶1高度房室傳導(dǎo)阻滯，在體表心電圖上是無法鑒別的。
2.下傳的P-R間期 可以正常，也可延長，但大多是固定的，也可不固定，此見于P波出現(xiàn)在相對不應(yīng)期的不同階段(R-P間期長短不一)而使傳導(dǎo)延緩的程度有所不同，可使P-R間期不固定;伴有隱匿性傳導(dǎo)或超常傳導(dǎo)亦可不固定。此外，還可出現(xiàn)跨越性P波傳導(dǎo)，甚至也可見到相鄰的幾個下傳的P-R間期逐漸延長，類似文氏現(xiàn)象。
3.可不伴有或伴有逸搏、逸搏心律
(1)不伴有逸搏時，P波的數(shù)目恰為QRS波群數(shù)目的倍數(shù)，通常為3倍或4倍。
(2)伴有逸搏、逸搏心律時，逸搏多為房室交接性的。室性逸搏少見。如為連續(xù)性的逸搏心律時，P波與逸搏無關(guān)，形成不完全性房室脫節(jié)，可出現(xiàn)心室奪獲或室性融合波。
4.R-R間期幾乎總是不規(guī)則的 因?yàn)槌藗€別下傳搏動外，常發(fā)生交接性或室性逸搏。當(dāng)有隱匿性傳導(dǎo)和(或)意外傳導(dǎo)(空隙現(xiàn)象、韋金斯基現(xiàn)象和超常傳導(dǎo))參與時，R-R間期可意外的不規(guī)則。僅當(dāng)房室傳導(dǎo)比例恒定，且無逸搏發(fā)生，R-R間期才是規(guī)則的。若不同的房室傳導(dǎo)比例交替出現(xiàn)(例如2∶1與4∶1交替)，則出現(xiàn)成對搏動或偽二聯(lián)律。此外，室性期前收縮也使心室節(jié)律不齊。
5.高度房室傳導(dǎo)阻滯的分型 可根據(jù)阻滯部位分為兩型：
(1)Ⅰ型：大多發(fā)生在房室結(jié)水平，少數(shù)在希氏束近端阻滯。
(2)Ⅱ型：均在希氏束遠(yuǎn)端和束支部位阻滯。
高度房室傳導(dǎo)阻滯的鑒別診斷
1.高度房室傳導(dǎo)阻滯與完全性房室傳導(dǎo)阻滯的鑒別 高度房室傳導(dǎo)阻滯有心室奪獲，而三度房室傳導(dǎo)阻滯無心室奪獲。
2.高度房室傳導(dǎo)阻滯伴超常傳導(dǎo)與不伴有超常傳導(dǎo)的鑒別 心室奪獲只發(fā)生于R-R間期的一定范圍內(nèi)，如比這一范圍更短或更長時，則P波都不能下傳，此可定為高度房室傳導(dǎo)阻滯伴超常傳導(dǎo)。而高度房室傳導(dǎo)阻滯不伴超常傳導(dǎo)出現(xiàn)的心室奪獲不受上述R-P間期一定范圍的限制。
3.3∶1高度房室傳導(dǎo)阻滯與2∶1房室傳導(dǎo)阻滯或3∶2文氏型房室傳導(dǎo)阻滯，因隱匿性傳導(dǎo)所致的3∶1傳導(dǎo)的鑒別 2∶1房室傳導(dǎo)阻滯時，其第1個P波下傳，第2個P波在高位被阻滯，但卻在房室交接區(qū)內(nèi)發(fā)生了前向性隱匿性傳導(dǎo)，使房室交接區(qū)上部產(chǎn)生新的延長的病理性不應(yīng)期，使第3個P波本應(yīng)下傳心室，但此時因受阻未能下傳，轉(zhuǎn)變成為3∶1房室傳導(dǎo)阻滯。又如3∶2文氏型房室傳導(dǎo)阻滯的第2個P波本應(yīng)下傳，但是由于其以緩慢的速度傳入房室交接區(qū)未能下傳，形成了隱匿性傳導(dǎo)，在該處形成新的不應(yīng)期，使第3個P波也未能傳入心室。同樣二度Ⅱ型3∶2房室傳導(dǎo)阻滯也可以3∶1高度房室傳導(dǎo)阻滯形式出現(xiàn)。上述因隱匿性傳導(dǎo)所致3∶1傳導(dǎo)與真正的因阻滯性傳導(dǎo)中斷的3∶1高度房室傳導(dǎo)阻滯，在體表心電圖上是無法鑒別的。有人認(rèn)為在同一心電圖上這種3∶1傳導(dǎo)較少發(fā)生，而大多為二度房室傳導(dǎo)阻滯，此3∶1傳導(dǎo)可能因隱匿性傳導(dǎo)所致。如二度阻滯后持續(xù)出現(xiàn)3∶1房室傳導(dǎo)阻滯，則應(yīng)考慮由二度真正轉(zhuǎn)為3∶1高度房室傳導(dǎo)阻滯，是二度阻滯程度真正的加重。
4.高度房室傳導(dǎo)阻滯伴隱匿性心室奪獲 在某一個P波后雖無有關(guān)的QRS-T波，但該P(yáng)波至下一個逸搏間距(即逸搏前間歇)比同次心電圖上其他固定的逸搏前間歇要延長，因?yàn)樵揚(yáng)波雖未能下傳心室，但在房室交接區(qū)形成了隱匿性傳導(dǎo)，使后者的逸搏起點(diǎn)節(jié)律發(fā)生順延或抑制作用，從而使下一次逸搏較其他逸搏出現(xiàn)延遲。
5.高度房室傳導(dǎo)阻滯的心室奪獲伴時相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與高度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性期前收縮的鑒別
(1)前者的QRS波群與P波有關(guān)，而后者無關(guān)。
(2)前者位于其前的逸搏間無固定的聯(lián)律間期，而后者有固定的聯(lián)律間期。
(3)前者QRS波多呈右束支阻滯圖形并且易變性大，而室性期前收縮多表現(xiàn)為單相或雙相性QRS波，波形易變性小。
(4)由于室性期前收縮在導(dǎo)致逸搏起搏點(diǎn)節(jié)律順延之前，還須在從期前收縮起搏點(diǎn)至逸搏起搏點(diǎn)之間要消耗一定時間以便傳導(dǎo)，所以高度房室傳導(dǎo)阻滯所伴室性期前收縮的后間歇，常較一個逸搏周期稍長，呈不完全代償間歇。但是如果室性期前收縮與室性逸搏同源，則可呈等周長代償間歇，奪獲后間歇常等于一個逸搏周期(即等周長代償間歇)。但也可因奪獲心室的P-R間期延長，致使竇性QRS波后移，而奪獲后間歇(R-R時間)稍短于一個逸搏性周期，此為次等周長(期)代償間歇。
高度房室傳導(dǎo)阻滯的并發(fā)癥
高度房室傳導(dǎo)阻滯病人可因心室率過慢出現(xiàn)暈厥、心絞痛、低血壓、阿-斯綜合征和猝死等并發(fā)癥。
高度房室傳導(dǎo)阻滯的預(yù)防
1.積極治療原發(fā)病，及時控制、消除原因和誘因是預(yù)防發(fā)生本病的關(guān)鍵。
2.熟悉傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖和心臟手術(shù)時嚴(yán)密的心電圖監(jiān)測可以減少本病的發(fā)生。
3.對高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者根據(jù)阻滯部位及心室率快慢而采取不同的措施。如心室率較緩慢，心率<40次/min，且QRS波寬大畸形者，房室阻滯部位在希氏束以下，對藥物反應(yīng)差，需安置人工心臟起搏器，以防心腦綜合征的發(fā)生。
4.飲食有節(jié)，起居有常，情志舒暢，勞逸有度，避外邪。適當(dāng)?shù)貐⒓芋w育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)。
高度房室傳導(dǎo)阻滯的西醫(yī)治療
高度房室傳導(dǎo)阻滯患者的治療與三度房室傳導(dǎo)阻滯相同。
預(yù)后
高度房室傳導(dǎo)阻滯往往是三度房室傳導(dǎo)阻滯的先兆。其嚴(yán)重性和臨床意義、預(yù)后與三度房室傳導(dǎo)阻滯近似。
高度房室傳導(dǎo)阻滯吃什么好？
食療對疾病幾乎沒有治療作用，患者不應(yīng)該過分依賴食療。醫(yī)生和恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煵攀侵饕?，食療是在藥物的基礎(chǔ)之上的。強(qiáng)調(diào)吃什么不是最重要的，最重要的是不吃或少吃什么，冠心病人如果高膽固醇則需要少吃富含膽固醇的食物等等。
一、高度房室傳導(dǎo)阻滯食療方(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生)
1.燈心竹葉茶。燈心草9克、竹葉6克加水適量煎煮濾汁代茶飲;或沸水沏，代茶飲。1劑/日。
2.紅玉茶。紅參3克，肉桂4.5克，玉竹、山楂各12克，黃精10克，炒棗仁15克，炙甘草6克，共加水浸泡，入沙鍋煎煮后傾入飲茶容器中;或?qū)⒅T藥置飲茶容器中以沸水沏，代茶頻飲。
3.丹參豬心湯。黨參15克，丹參10克，黃芪10克，用紗布包好，加水與1個豬心燉熟，吃肉飲湯，日服1次，可治心肌病，也可用于各類心臟病，心功能不全的輔助食療。
4.竹筍肉片。竹筍120克，切絲，瘦豬肉1加克切成片，用花生油爆炒，食用。
鯉魚1尾，開膛洗凈，略油煎后，加白菊花25克，枸杞15克及水，燉熟后分次吃肉喝湯。
6.酸棗蝦殼湯
取蝦殼25克，酸棗仁15克，遠(yuǎn)志15克，共煎湯服，每日劑。
7.銀耳太子羹
8.豬心大棗湯
豬心1個帶血破開，放人大棗15克，置于碗內(nèi)，加水，蒸熟食用。補(bǔ)血、養(yǎng)心、安神。
9.丹參豬心湯
黨參15克，丹參10克，黃芪10克，朱砂，用紗布包好，加水與1個豬心燉熟，吃肉飲湯，日服1次。
二、高度房室傳導(dǎo)阻滯吃哪些對身體好?
1、常飲檸檬汁。經(jīng)常食用富含維生素B,維生素C及鈣磷含量豐富的食物,多食新鮮的蔬菜和水果,保持大便干燥;
2、飲食應(yīng)進(jìn)高蛋白、高維生素、富于營養(yǎng)、易消化飲食，如核桃，杏仁等。
三、高度房室傳導(dǎo)阻滯最好不要吃哪些食物?
1、避免過多熱量的攝入,保持標(biāo)準(zhǔn)體重;
2、避免高脂肪,高膽固醇食物如動物內(nèi)臟,動物油,蛋黃,螃蟹,魚子等的攝入,宜低鹽飲食,蛋白質(zhì)的攝入不要過量;
3、禁止吸煙和飲酒,禁止飲濃茶和濃咖啡,禁食辛辣刺激的食物,少食能引起腹部脹氣的食物如生蘿卜,圓白菜,韭菜,洋蔥等;
4、避免寒冷刺激和劇烈運(yùn)動,保證充足的睡眠時間,睡眠宜右側(cè)臥位,不宜晚睡。
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