老年人穩(wěn)定型心絞痛
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穩(wěn)定型心絞痛是臨床常見(jiàn)的一種心絞痛，主要是在體力活動(dòng)時(shí)病變冠脈血流量不能代償性增加以滿足心肌的需求而產(chǎn)生心肌缺血。胸痛發(fā)作有明確的誘因，發(fā)作的程度和持續(xù)時(shí)間相對(duì)固定，疼痛經(jīng)休息或含硝酸甘油后迅速緩解。
目錄 |
老年人穩(wěn)定型心絞痛的病因
(一)發(fā)病原因
絕大多數(shù)(90%以上)心絞痛系由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變引起，當(dāng)粥樣硬化性病變?cè)斐傻莫M窄超過(guò)50%～75%，在心肌耗氧量增加,而冠狀動(dòng)脈血流又不能增加時(shí)，即可發(fā)生心肌缺血導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。其他心臟病如主動(dòng)脈瓣狹窄或反流也可引起心絞痛，尤其是老年人，由于主動(dòng)脈瓣的退行性變可使瓣膜增厚、僵硬或鈣化，少數(shù)可發(fā)展為鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流減少而引起心絞痛。先天性二葉主動(dòng)脈瓣至老年期也可形成嚴(yán)重的鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄，導(dǎo)致心絞痛。風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄及反流，至老年期也可引起心絞痛。此外，肥厚型心肌病左心室流出道狹窄，主動(dòng)脈夾層病，梅毒性主動(dòng)脈炎以及大動(dòng)脈炎侵及冠狀動(dòng)脈等均可引起心絞痛。一些心外因素如嚴(yán)重貧血、甲亢、阻塞性肺部疾患等也可影響心絞痛的發(fā)作。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.心肌缺血的發(fā)生原理
(1)心肌耗氧量增加：在靜息狀態(tài)下，心肌從冠狀動(dòng)脈血液中攝取了70%～75%的氧。因此，對(duì)心肌氧供應(yīng)的增加主要依靠增加冠狀動(dòng)脈的血流量來(lái)實(shí)現(xiàn)。正常情況下，冠狀循環(huán)有良好的儲(chǔ)備力量。心肌耗氧增加時(shí)，冠狀動(dòng)脈相應(yīng)擴(kuò)張，使冠脈血流量增加，以滿足心肌的需求。如在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，心率加快，冠狀動(dòng)脈阻力降低，冠脈血流量可增加至正常的5～6倍。
安靜時(shí)，冠狀循環(huán)處于低流量、高阻力狀態(tài);運(yùn)動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺通過(guò)β腎上腺素能受體的擴(kuò)張血管作用，使其血流量增加;更重要的是心肌氧張力降低時(shí)腺苷、乳酸等代謝產(chǎn)物直接擴(kuò)張小動(dòng)脈而減少血管阻力，對(duì)血流進(jìn)行自動(dòng)調(diào)節(jié)，因此運(yùn)動(dòng)時(shí)冠脈循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)楦吡髁?、低阻力狀態(tài)。冠狀動(dòng)脈阻力主要來(lái)自小動(dòng)脈。當(dāng)冠狀動(dòng)脈較大的分支狹窄程度超過(guò)50%時(shí)，狹窄部位對(duì)血流產(chǎn)生阻礙作用，冠脈循環(huán)的最大儲(chǔ)備量開(kāi)始下降。缺血引起的代謝紊亂、激活自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，使小動(dòng)脈擴(kuò)張，大血管進(jìn)一步狹窄，小動(dòng)脈需相應(yīng)的擴(kuò)張，靜息狀態(tài)下血流量仍可保持正常，當(dāng)心臟負(fù)荷過(guò)重或其心肌的耗氧量增加超過(guò)小動(dòng)脈擴(kuò)張所能提供的血量時(shí)，則出現(xiàn)暫時(shí)的心肌缺血、缺氧，由此引起心絞痛發(fā)作。
(2)心肌供氧量減少：冠狀動(dòng)脈供血一過(guò)性供氧減少，導(dǎo)致心肌缺血，是誘發(fā)心絞痛的另一重要因素，這種原發(fā)性供血減少主要是由于冠狀動(dòng)脈動(dòng)力性阻塞所致。當(dāng)冠狀動(dòng)脈有固定性阻塞病變時(shí)，冠狀動(dòng)脈痙攣或收縮，使其動(dòng)力性阻塞程度稍一增加，即可使冠狀血流降到臨界水平之下，從而引起心肌缺血誘發(fā)心絞痛。部分患者冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄，嚴(yán)重動(dòng)力性阻塞(主要是冠狀動(dòng)脈痙攣)，也可引起心肌缺血，導(dǎo)致變異性心絞痛。非閉塞性冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，也是造成心肌缺血的原因，常常引起不穩(wěn)定型心絞痛。
(3)心肌耗氧量增加與心肌供氧量減少共同存在：如運(yùn)動(dòng)或寒冷時(shí)興奮交感神經(jīng)，心率加快，血壓升高，使心肌耗氧量增加;同時(shí)由于α-腎上腺素能受體神經(jīng)興奮，使血管收縮，導(dǎo)致心肌供氧減少，兩種因素共同參與而導(dǎo)致的心絞痛，稱之為混合型心絞痛。
2.決定心肌耗氧量的主要因素 冠狀動(dòng)脈的主要狹窄程度超過(guò)50%時(shí)，靜息時(shí)仍可滿足心肌氧供，運(yùn)動(dòng)時(shí)冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足，引起心肌缺血，此時(shí)治療的重要手段是降低心肌耗氧量，以提高運(yùn)動(dòng)耐量，心絞痛的發(fā)作。決定心肌耗氧量的主要因素如下。
(1)心室壁張力：與收縮期心室內(nèi)壓、心臟大小和室壁厚度有關(guān)。根據(jù)Laplace公式，心室壁張力與心室腔內(nèi)壓與心室半徑成正比，而與室壁厚度成反比。故當(dāng)左心室收縮壓或左心室容量增加時(shí)，心室壁張力即增加，導(dǎo)致心肌耗氧量增加。
(2)心肌收縮期持續(xù)時(shí)間：常用每分鐘總射血時(shí)間來(lái)說(shuō)明，左心室每搏射血時(shí)間×心率=每分鐘射血時(shí)間。射血時(shí)，心室壁張力最大，射血時(shí)間越長(zhǎng)，耗氧量越多。每搏射血時(shí)間不變。心率增加則每分鐘射血時(shí)間增加，因此心肌耗氧量與心率和射血時(shí)間有關(guān)。
(3)心肌收縮力：心肌收縮力越強(qiáng)，心肌耗氧量越大。常用心率、血壓和心室容量負(fù)荷來(lái)估計(jì)心肌耗氧量，也可采用“心率×收縮壓”作為粗略指標(biāo)判斷心肌耗氧量。
心肌需氧量隨心臟做功的增加而加大，以下因素可使心肌耗氧量增加：
①血壓升高、左室肥厚、左室流出道狹窄、暴露于寒冷環(huán)境和充血性心力衰竭等主要使心肌收縮期張力增加而增加心肌耗氧量。
②運(yùn)動(dòng)和情緒緊張時(shí)心率明顯增加，是使心肌耗氧量增加的主要因素。
③體力活動(dòng)或使用正性肌力藥物，主要是通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力而增加氧耗量。
老年人穩(wěn)定型心絞痛的癥狀
1.癥狀 以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)。部位主要是在胸骨后，亦可偏左側(cè)或心前區(qū)。自覺(jué)疼痛在深部而不在體表，疼痛范圍是一片，可伴有放射痛。每次發(fā)作時(shí)疼痛部位相對(duì)固定。疼痛的性質(zhì)多為憋悶或壓迫感。偶伴瀕死的恐懼感，病人往往不自覺(jué)地停止活動(dòng)，直至癥狀緩解。引起心絞痛發(fā)作的體力活動(dòng)量基本固定，可以預(yù)測(cè)，如以心率×收縮壓作為心肌耗氧量的粗略指標(biāo)時(shí)，則每次引起心絞痛的乘積值是接近的。心絞痛一般都是突然發(fā)作，持續(xù)幾分鐘～10幾分鐘，休息后迅速緩解。絕大部分病人對(duì)硝酸甘油有良好的反應(yīng)，含服后1～3min可完全緩解。老年人因?yàn)?a href="/w/%E7%97%9B%E8%A7%89" title="痛覺(jué)">痛覺(jué)遲鈍、勞動(dòng)或情緒激動(dòng)導(dǎo)致心絞痛發(fā)作部位和疼痛性質(zhì)不典型。部分病人可無(wú)胸痛，而是左臂或右臂痛，伴手指麻木，或?yàn)榧绮炕蚣珉伍g疼痛，或上腹部疼痛等消化道癥狀，有時(shí)僅表現(xiàn)為呼吸困難、軟弱無(wú)力或疲憊而無(wú)胸痛。又因老年人常合并肺氣腫及其他臟器的疾病，心絞痛可由其他疾病誘發(fā)，或易為其他疾病所掩蓋或混淆，從而造成診斷困難，必須提高警惕。此外，穩(wěn)定型心絞痛的閾值不總是固定的，在穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上如有輕度的冠脈張力改變，即可使冠狀動(dòng)脈的流量明顯減少，運(yùn)動(dòng)耐力時(shí)明顯下降，出現(xiàn)一些特殊的臨床表現(xiàn)：
(1)初次用力心絞痛(First Effort Angina)：為晨起穿衣、洗漱、如廁等輕微體力活動(dòng)可引起心絞痛發(fā)作，但過(guò)此時(shí)間，一般日常活動(dòng)可無(wú)不適，這是由于清晨冠狀動(dòng)脈張力增高所致。冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)清晨冠狀動(dòng)脈管腔較其他時(shí)間小。
(2)走過(guò)心絞痛(Walking Trough Angina)：在步行時(shí)出現(xiàn)心絞痛，患者僅需減慢速度，繼續(xù)步行心絞痛可消失。以后恢復(fù)原來(lái)步行速度，心絞痛不發(fā)作。此現(xiàn)象與開(kāi)始步行時(shí)冠狀動(dòng)脈張力增高有關(guān)。
(3)穩(wěn)定勞力性心絞痛：患者在冷空氣中活動(dòng)更易發(fā)作。冷空氣對(duì)心絞痛的發(fā)病機(jī)制的影響有兩方面：一是寒冷血管收縮，周圍阻力上升，左心室壓力負(fù)荷加重，心肌耗氧量增加誘發(fā)心絞痛。二是寒冷也可引起冠狀動(dòng)脈收縮，減少冠狀動(dòng)脈的血液供應(yīng)而誘發(fā)心絞痛。
2.體征 心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)下述體征：
(2)心尖部第一心音(S1)減弱?？沙霈F(xiàn)增強(qiáng)的第四心音(S4)，若心率超過(guò)100次/min，則謂第四心音奔馬律，反映心室順應(yīng)性下降;亦可出現(xiàn)亢進(jìn)的第三心音(S3)，若心率超過(guò)100次/min，則謂舒張早期奔馬律，反映左心收縮功能不全。
(3)伴有乳頭肌功能不全時(shí)，提示乳頭肌急性缺血，可出現(xiàn)暫時(shí)性二尖瓣關(guān)閉不全，于心尖部偏內(nèi)側(cè)聞及收縮期喀喇音和(或)收縮中、晚期雜音。上述喀喇音及收縮期雜音在心絞痛發(fā)作過(guò)程中響度可多變，心絞痛緩解后可減輕或消失。
3.心絞痛的分級(jí) 選擇病人做PTCA或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)時(shí)，心絞痛分級(jí)是臨床上重要的考慮因素。Ⅲ、Ⅳ級(jí)心絞痛如藥物治療無(wú)效即應(yīng)做冠狀動(dòng)脈造影來(lái)決定做PTCA或冠脈搭橋術(shù)(CABG)。心絞痛Ⅲ、Ⅳ級(jí)有高血壓、心梗病史，靜息心電ST段下移為高危組，6年病死率40%，無(wú)上述危險(xiǎn)為8%，說(shuō)明心絞痛分級(jí)對(duì)預(yù)后有一定參考價(jià)值。
1972年加拿大心血管協(xié)會(huì)根據(jù)誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)量進(jìn)行分級(jí)，較適合臨床應(yīng)用，對(duì)評(píng)估病情有一定幫助，為國(guó)際所采用。
Ⅰ級(jí)：一般日?；顒?dòng)不引起心絞痛發(fā)作，費(fèi)力大、速度快、時(shí)間長(zhǎng)的體力活動(dòng)引起發(fā)作。
Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)受限制，在飯后、冷風(fēng)、著急時(shí)更明顯。
Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)顯著受限，在一般條件下，以一般速度平地步行一個(gè)街區(qū)或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作。
Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)可引起心絞痛，甚至休息時(shí)也有發(fā)作。
穩(wěn)定型心絞痛的診斷主要靠問(wèn)診，這是任何其他診斷方法所不能取代的。如有典型癥狀，心絞痛的診斷可以成立。由于勞力型心絞痛亦可見(jiàn)于其他疾病如肥厚性心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄等，應(yīng)注意原發(fā)病的診斷。排除了其他疾病后，可以認(rèn)為勞力性心絞痛是冠心病所致。
老年人穩(wěn)定型心絞痛的診斷
老年人穩(wěn)定型心絞痛的檢查化驗(yàn)
膽固醇及三酰甘油升高或正常，或有脂質(zhì)代謝異常。白細(xì)胞及血沉正常，心肌酶及肌鈣蛋白，肌球蛋白正常。
1.心電圖(ECG) 心電圖檢查是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常見(jiàn)的檢查方法，常用的靜息心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖(Holter監(jiān)測(cè))和負(fù)荷心電圖3種。
(1)靜息心電圖：典型心絞痛的病人休息心電圖正常占50%～83%，可能見(jiàn)到的心電圖改變有：ST-T改變，QRS波異常，異常Q波，束支傳導(dǎo)阻滯以及各種心律失常等。
異常(Q波寬>0.04s，深1/4R)提示既往有過(guò)心肌梗死，其中某些可無(wú)相應(yīng)癥狀，梗死Q波可伴有或不伴ST-T改變。此外，個(gè)別心絞痛發(fā)作出現(xiàn)一過(guò)性異常Q波，發(fā)作終止，則Q波消失。
老年患者最常見(jiàn)的心電圖異常是非特異性ST-T改變，缺乏特異性，診斷心肌缺血的可靠性差。心絞痛發(fā)作時(shí)，大部分病人可因暫時(shí)性的心肌缺血而出現(xiàn)ST段改變，即以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV，部分患者表現(xiàn)僅為T波倒置，或原有T波倒置者T波度為直立(偽改善)。是由于室壁運(yùn)動(dòng)障礙引起心絞痛，緩解后迅速恢復(fù)，這種心電圖的動(dòng)態(tài)改變對(duì)心肌缺血的診斷有較高價(jià)估。
完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(CLBBB)提示廣泛冠狀動(dòng)脈病變及左室的功能不良。
左前分支阻滯及左后分支阻滯可見(jiàn)于冠心病，左心室肥厚及心臟位置改變，見(jiàn)于心絞痛發(fā)作時(shí)，有診斷意義。
QRS波短挫，QRS波低電壓是診斷心肌缺血非常敏壓指標(biāo)，具有較高診斷價(jià)值。
但也有少數(shù)病人發(fā)作時(shí)無(wú)心電圖改變，故不能以胸痛發(fā)作時(shí)心電圖正常而排除心絞痛的診斷。
(2)動(dòng)態(tài)心電圖(Holter監(jiān)測(cè))：
陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：ST段呈水平型或下斜型(J點(diǎn)后0.08s處)壓低≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間≥1min，而且下一次ST段壓低應(yīng)在前一次ST段壓低恢復(fù)到基線至少1min后出現(xiàn)。上斜型ST段，J點(diǎn)下移及T波改變不能作為心肌缺血指標(biāo)。通過(guò)Holter連續(xù)監(jiān)測(cè)24～48h，不僅可記錄到患者日?；顒?dòng)、休息或睡眠期間胸痛發(fā)作時(shí)心肌缺血的心電變化，而且可記錄到無(wú)癥狀性心肌缺血的心電變化。冠心病患者Holter監(jiān)測(cè)中約75%日常生活中的缺血性ST段壓低是無(wú)癥狀的，無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作與有心絞痛癥狀的心肌缺血發(fā)作之比平均為3～4∶1。與冠狀動(dòng)脈造影的相關(guān)性研究表明，動(dòng)態(tài)心電檢出冠心病的陽(yáng)性率達(dá)80%，假陽(yáng)性率為13%。老年患者受各種原因所限不能做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，Holter監(jiān)測(cè)有一定診斷價(jià)值。
(3)負(fù)荷心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：靜息心電無(wú)改變者可做本試驗(yàn)。目前多采用多級(jí)踏車或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。結(jié)果判斷：陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：①運(yùn)動(dòng)中和(或)運(yùn)動(dòng)后ST段呈水平型或下斜型(J點(diǎn)后0.08s處)壓低≥0.1mV;或ST段呈水平型抬高≥0.1mV;②ST段壓低伴室性心律失常，如頻發(fā)室性期前收縮(室早)、成對(duì)室早、多源室早或短陣室性心動(dòng)過(guò)速;③U波倒置;④運(yùn)動(dòng)引起勞力性低血壓，收縮壓降低≥10mmHg;⑤運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛。目前認(rèn)為，只有當(dāng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，引起冠狀動(dòng)脈狹窄直徑≥50%時(shí)，才使運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)產(chǎn)生心電缺血性改變。根據(jù)大量心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈造影(CAG)對(duì)比研究結(jié)果，冠狀動(dòng)脈單支病變者心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感性為37%～60%，2支病變?yōu)?9%，左主干或3支病變?yōu)?6%～100%。其中前降支病變者心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性率高，回旋支病變者易出現(xiàn)假陰性;同一支冠狀動(dòng)脈病變近端狹窄者較遠(yuǎn)端狹窄者陽(yáng)性率高;冠狀動(dòng)脈雖有嚴(yán)重狹窄，如有充分的側(cè)支循環(huán)建立，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以陰性。此外，上述ST改變，如出現(xiàn)于勞力性心絞痛患者的低運(yùn)動(dòng)量(平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的Bruce方案1級(jí)運(yùn)動(dòng)量，METS 5.0)時(shí)，如有多導(dǎo)聯(lián)ST段重度?溝?(ST段水平或下斜型壓低>0.2mV)和(或)血壓下降，提示有左冠狀動(dòng)脈主干或3支冠狀動(dòng)脈病變，對(duì)評(píng)估患者的治療與預(yù)后有重要意義。冠心病病人在靜息狀態(tài)下可以表現(xiàn)心肌缺血，運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌耗氧量增加，超過(guò)冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備時(shí)，可以導(dǎo)致心肌缺血，故運(yùn)動(dòng)心電圖有助于冠心病的診斷。 適應(yīng)證：根據(jù)1990年國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)院(AHA/ACC)推薦的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，主要適應(yīng)證有：①確定冠心病的診斷;②胸痛的鑒別診斷;③早期檢查隱匿性冠心病;④確定與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的心率失常;⑤評(píng)價(jià)心功能;⑥評(píng)價(jià)冠心病治療效果(藥物，PTCA，CABG等);⑦評(píng)價(jià)心肌梗死病人的預(yù)后;⑧指導(dǎo)病人的康復(fù)。
禁忌證：隨著臨床研究領(lǐng)域增加，治療手段更新和經(jīng)驗(yàn)的積累，運(yùn)動(dòng)心電圖(EET)的應(yīng)用范圍已明顯拓寬，禁忌指征有所放寬。最近美國(guó)《EET指南》中制定絕對(duì)禁忌證有：①2天以內(nèi)的急性心肌梗死;②藥物未能控制的不穩(wěn)定型心絞痛;③產(chǎn)生癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙未控制的心率失常;④嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄;⑤未控制的癥狀明顯的心衰;⑥急性肺動(dòng)脈血栓或梗死;⑦急性心肌炎或心包炎;⑧急性主動(dòng)脈夾層。
運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)：活動(dòng)平板終止方式有癥狀限制性和心率限制性(目前常采用達(dá)到預(yù)期最大心率的85%～90%)?！禘ET指南》中限定的絕對(duì)終止指征有①收縮壓下降≥1.33kPa;②中度至重度心絞痛;③惡性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如暈厥;④低灌注，如發(fā)紺、蒼白;⑤持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速;⑥ST段抬高≥1.0mV。
2.超聲心電圖
(1)二維超聲心動(dòng)圖(2DE)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：檢測(cè)方法：以靜息時(shí)室壁收縮運(yùn)動(dòng)正常者為對(duì)象，按Balke方案的活動(dòng)平板試驗(yàn)進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)后即刻(1～2min)作2DE，以出現(xiàn)一過(guò)性室壁運(yùn)動(dòng)異常為陽(yáng)性。檢測(cè)冠心病(CHD)的標(biāo)準(zhǔn)：
①在心絞痛發(fā)作或做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，缺血區(qū)局部心室壁收縮運(yùn)動(dòng)幅度減低、消失甚或反向運(yùn)動(dòng)(矛盾運(yùn)動(dòng))，其中以減低為最多見(jiàn)。
②超聲多普勒的二尖瓣口血流頻譜圖，顯示舒張末期頻譜幅度(A峰)>舒張?jiān)缙陬l譜幅度(E峰)，E/A比值<1.0(正常E/A比值>1.0)，提示左室順應(yīng)性降低。
③運(yùn)動(dòng)中左室射血分?jǐn)?shù)(EF)未能增加，提示左室泵功能減低。2DE運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病(CHD)診斷的敏感性平均76%，特異性平均86%，較心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感性高。
(2)藥物負(fù)荷：老年病人或無(wú)運(yùn)動(dòng)能力不能完成額定運(yùn)動(dòng)量者，或運(yùn)動(dòng)所致呼吸加速影響圖像質(zhì)量時(shí)可行藥物負(fù)荷。常用藥物有雙嘧達(dá)莫、多巴酚丁胺及腺苷，其中以多巴酚丁胺的敏感性較高，優(yōu)于雙嘧達(dá)莫，但3種藥物負(fù)荷的特異性相仿，臨床應(yīng)用多巴酚丁胺者較雙嘧達(dá)莫為多。
(3)心肌對(duì)比超聲顯像(MCE)：又稱超聲心肌造影。珠江醫(yī)院心內(nèi)科已初步成功研制了聲學(xué)對(duì)比造影劑，是一種含氟碳?xì)怏w的糖蛋白微泡液(C3F8-糖蛋白聲振液)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)成功基礎(chǔ)上，已初步應(yīng)用于臨床。對(duì)12名志愿者靜脈注射新型造影(0.01ml/kg)后，獲得滿意結(jié)果：正常心肌產(chǎn)生視覺(jué)可辨的明顯的超聲對(duì)比增強(qiáng);缺血區(qū)心肌顯示微泡造影劑稀疏區(qū);心肌壞死區(qū)則顯示節(jié)段性充盈缺損。其中1例女性患ECG為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，冠狀動(dòng)脈造影正常，超聲心肌造影顯示前間隔節(jié)段充盈缺損，后經(jīng)核素心肌灌注顯像(ECT)證實(shí)前間隔同一節(jié)段存在充盈缺損。所有靜注新型造影劑患者均無(wú)明顯毒副作用，心電圖，血壓監(jiān)測(cè)無(wú)改變。
3.放射性核素心肌灌注顯像(ECT) 放射性核素心肌灌注顯像方法有靜息心肌灌注顯像和負(fù)荷試驗(yàn)兩種，后者分為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物負(fù)荷試驗(yàn)。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為放射性核素心肌灌注顯像負(fù)荷試驗(yàn)是一項(xiàng)準(zhǔn)確、敏感和無(wú)創(chuàng)的主要檢查方法，適應(yīng)證為：①胸痛的病因診斷;②心肌缺血部位、范圍和程度評(píng)估;③了解CABG或術(shù)PTCA前后的心肌供血情況;④判斷冠心病的預(yù)后。臨床上常用的放射性核素為201IL或99mTc-MIBI做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。正常心肌顯像均勻，缺血或梗死區(qū)心肌的冠脈血流量減少而出現(xiàn)放射性釋疏區(qū)或缺損區(qū)。放射性核素運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心
肌灌注顯像診斷冠心病有重大價(jià)值，與ECG運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)相比，其敏感性較高，特異性較強(qiáng)，尤其適用于女性。一項(xiàng)包括1042例SPECT心肌顯像運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的多中心研究資料顯示診斷冠心病的總敏感性為90%，1支、2支及3支冠脈病變的檢出率為83%、93%和95%。
放射性核素藥物負(fù)荷試驗(yàn)心肌灌注顯像的常用藥物有雙嘧達(dá)莫、多巴酚丁胺和腺苷。老年人如因肺部感染、嚴(yán)重心肌缺血、缺乏鍛煉以及全身狀態(tài)而使運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的應(yīng)用受到限制，藥物負(fù)荷核素試驗(yàn)有助于述檢測(cè)上述病人的心肌血流灌注情況。何作祥等1996年觀察21例巴酚丁胺201TL三維心肌顯像對(duì)冠心病的診斷價(jià)值為92%，敏感性96%。
4.冠狀動(dòng)脈造影(CAG)和心室造影 上述的病史、臨床癥狀及各項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢查方法，對(duì)冠心病的診斷及病情估價(jià)有極其重要的價(jià)值。然而，冠心病的確診以及冠脈狹窄的部位、形態(tài)、嚴(yán)重程度及預(yù)后的準(zhǔn)確判斷，仍需行冠狀動(dòng)脈造影檢查。冠脈造影對(duì)患者是否需要行冠脈血運(yùn)重建術(shù)(包括PTCA、旋切及支架植入，以及CABG)，是必不可少的主要手段。并不是所冠心病人都需要做冠狀動(dòng)脈造影，但有以下情況時(shí)做此檢查是必要的：
(1)臨床癥狀，無(wú)創(chuàng)性檢查方法不能肯定有無(wú)冠心病，冠狀動(dòng)脈造影可明確診斷。
(2)臨床癥狀或無(wú)創(chuàng)性檢查方法提示不能肯定有無(wú)冠心病，冠狀動(dòng)脈造影可明確診斷。
(3)心絞痛癥狀較重，而內(nèi)科治療不滿意，影響日常生活者。
冠狀動(dòng)脈造影檢查的目的是選擇病人做經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)。臨床和冠狀動(dòng)脈造影的對(duì)比研究深化了對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)：①冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與勞力性心絞痛的關(guān)系：重度勞力性心絞痛(心絞痛分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí))。以左主干病變支或多支病變多見(jiàn)。②勞力性心絞痛1支、2支、3支病變的發(fā)生率大致相同，但各家報(bào)道不一。國(guó)內(nèi)報(bào)道單支病變較多(36%～48.4%)2支3支其次。③左主干病變國(guó)內(nèi)報(bào)道7%～14%，國(guó)外報(bào)道5%～10%。④約10%的心絞痛病人冠狀動(dòng)脈造影正?；驘o(wú)重要病變，其中一部分麥角新堿試驗(yàn)陽(yáng)性提示冠狀動(dòng)脈痙攣，麥角新堿試驗(yàn)陽(yáng)性者可能是小冠狀動(dòng)脈舒張功能不全所致，如X綜合征。左心室造影：是評(píng)價(jià)左心室功能的主要方法，可計(jì)算EF值，發(fā)現(xiàn)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常(運(yùn)動(dòng)低下，不運(yùn)動(dòng)，矛盾運(yùn)動(dòng))。對(duì)選擇病人做血運(yùn)重建術(shù)有重要價(jià)值。
冠狀動(dòng)脈造影的安全性：大量資料證明本檢查方法是安全的，死亡率0.1%～0.45%，合并心肌梗死0.61%，血檢栓塞并發(fā)癥0.23%。
老年人穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷
穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)注意與初發(fā)勞力性心絞痛鑒別，兩者的主要不同點(diǎn)是后者的發(fā)病在1個(gè)月以內(nèi)，且有發(fā)作加重的傾向，心絞痛癥狀可以不嚴(yán)重。勞力性心絞痛與自發(fā)型心絞痛并存并不罕見(jiàn)，以勞力性心絞痛為主，但有時(shí)心絞痛發(fā)作與勞力無(wú)關(guān)，此類型應(yīng)診斷為混合型心絞痛。
穩(wěn)定型心絞痛與變異型心絞痛的鑒別要點(diǎn)是后者發(fā)作與活動(dòng)程度、情緒無(wú)關(guān);癥狀較重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、休息不能緩解疼痛的發(fā)作;心絞痛發(fā)作時(shí)有ST段抬高。發(fā)作過(guò)后ST段恢復(fù)正常(表1)。
1.食管疾病 常見(jiàn)有反流性食管炎、食管裂孔疝及食道痙攣，可引起胸痛，易與心絞痛相混淆。根據(jù)這些疾病的病史，胸痛的發(fā)作特點(diǎn)，胸痛與飲食的關(guān)系，結(jié)合鋇餐或胃鏡檢查，不難作出診斷。
2.膽囊炎 常突然起病，疼痛多位于上腹部，較為劇烈，伴發(fā)燒、白細(xì)胞增多等，腹部B超可明確診斷。
3.急性心肌梗死 疼痛的部位、性質(zhì)相同，但胸痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般>30min。結(jié)合病史，動(dòng)態(tài)觀察ECG，血清酶學(xué)檢查不難與心絞痛相鑒別。
4.急性肺梗死 病人主要癥狀為呼吸困難，伴有胸痛，但胸痛在吸氣時(shí)加重，聽(tīng)診可聞及胸膜摩擦音，X線胸片有助于診斷。
5.前胸壁疾患 包括肋軟骨炎、胸壁挫傷、流感病毒所致胸大肌疼痛、帶狀皰疹等。
6.頸椎或胸椎骨關(guān)節(jié)病 當(dāng)累及脊神經(jīng)背根時(shí)可引起嚴(yán)重胸痛，以及頸肋、左肩肩周炎可產(chǎn)生類似心絞痛癥狀。
7.非缺血性心絞病所致胸痛 如心包炎、心肌病、二尖瓣脫垂、二尖瓣或主動(dòng)瓣疾患等。
對(duì)于胸痛癥狀模棱兩可，不能肯定是否為心絞痛者，應(yīng)進(jìn)一步做心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、放射性核素等檢查，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查以明確診斷。
并可根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度、范圍及病變形態(tài)特點(diǎn)，選擇合適病人作PTCA或CABG。當(dāng)部分冠心病患者CAG結(jié)果正常，而MCE或ECT存在充盈缺損時(shí)，應(yīng)考慮微管病變，此時(shí)進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能測(cè)定具有重要意義。
老年人穩(wěn)定型心絞痛的并發(fā)癥
老年穩(wěn)定型心絞痛急癥發(fā)作造成冠脈突然閉塞，可導(dǎo)致急性心肌梗死，心律失常或心力衰竭等。
老年人穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)防和治療方法
1.適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉以提高心肌的功能，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成。
2.盡量避免誘發(fā)心絞痛發(fā)作的因素，如吸煙、飲酒、情緒激動(dòng)等。
3.勞逸結(jié)合。
4.合理的營(yíng)養(yǎng)，少用高脂肪食物。
5.預(yù)防和積極治療誘發(fā)心絞痛的疾病，如高血壓、肥胖癥、糖尿病等。
老年人穩(wěn)定型心絞痛的西醫(yī)治療
(一)治療
1.常規(guī)治療
(1)一般治療：向病人解釋疾病的性質(zhì)，以便正確對(duì)待。避免過(guò)度勞累，生活有規(guī)律，保證充分休息?？刂?a href="/w/%E5%86%A0%E5%BF%83%E7%97%85" title="冠心病">冠心病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、吸煙等，可以少量飲酒。根據(jù)病情安排適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，并積極控制可誘發(fā)心絞痛的其他疾病，如有肺病感染、膽囊疾病、潰瘍病、頸椎病等。
①休息：發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，一般病人休息后癥狀可立即消失。
②吸氧、鎮(zhèn)靜。
(2)藥物治療：目前臨床上廣泛使用的抗心絞痛藥有3類，即硝酸酯，β受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑，3類藥物均有效，可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合應(yīng)用。在選擇抗心絞藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況以及伴隨疾病情況，加以個(gè)體化，以取得滿意療效。
①硝酸酯類：擴(kuò)張靜脈，減少回心血量而降低心臟的前負(fù)荷，也降低外周血管阻力而降低后負(fù)荷，使心肌耗氧量減少;通過(guò)一氧化氮(NO)誘導(dǎo)內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張作用，直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加側(cè)支循環(huán)和心內(nèi)膜下血流而增加心肌灌注，故可有效控制心絞痛;NO除了血管擴(kuò)張作用外，還可刺激鳥(niǎo)苷環(huán)化酶，對(duì)血小板產(chǎn)生抑制作用。
A.硝酸甘油：因“首過(guò)效應(yīng)”口服生物利用度極低，舌下含服迅速被口腔黏膜所吸收，仍是治療急性心絞痛發(fā)作及預(yù)防心絞痛的首選藥物。舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，1～3min起效，4～5min血藥濃度達(dá)峰值，血漿半衰期2～8min，有效作用時(shí)間10～30min。硝酸甘油貼膜貼于皮膚上，通過(guò)持續(xù)釋放硝酸甘油，能在24h內(nèi)維持有效而穩(wěn)定的血藥濃度，能預(yù)防或緩解心絞痛的發(fā)作，尤其是夜間的發(fā)作，持續(xù)應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性。
硝酸甘油貼膜：(TTS)25～50mg，1片/d，抗心肌缺血作用持續(xù)8～12h。
B.硝酸異山梨酯：口服后20min起效，30～120min血藥濃度達(dá)峰值，有效時(shí)間持續(xù)4h。通常劑量為10～20mg，3～4次/d，應(yīng)間歇給藥以防產(chǎn)生耐藥性，肝功能嚴(yán)重受損者應(yīng)減量。如異山梨酯10～50mg，1次/d，6～10滴/min靜點(diǎn)。
C. 單硝酸異山梨酯(5-單硝酸異山梨酯)：是二硝異山梨酯的活性代謝產(chǎn)物，不經(jīng)肝臟代謝，口服生物利用度高達(dá)100%，治療穩(wěn)定型心絞痛有效。口服30～120min血藥濃度達(dá)峰值，半衰期長(zhǎng)達(dá)4～6h，有效作用時(shí)間持續(xù)8h以上，通常劑量為20～40mg， 1～2次/d。
D.硝酸異山梨酯(異舒吉氣霧劑)：每瓶氣霧劑含硝酸異山梨酯375mg，本藥可噴射300次，本藥噴入口腔后，可迅速被黏膜吸收，用藥后1～3min，起效3～6min達(dá)血藥濃度峰值，清除半衰期為30～60min，可用于治療和預(yù)防各型心絞痛、急性左心衰竭、急性心肌梗死等。
硝酸酯類藥物常有的不良反應(yīng)是因?qū)?a href="/w/%E8%84%91%E8%86%9C" title="腦膜">腦膜和皮膚血管擴(kuò)張作用而引起搏動(dòng)性頭痛、皮膚潮紅等。此外尚有體位性低血壓、暈厥、竇性心動(dòng)過(guò)速等，患者有青光眼、顱內(nèi)高壓、低血壓和對(duì)該類藥過(guò)分敏感者慎用。
②β受體阻滯藥：通過(guò)減慢心率、降低血壓、減弱心肌收縮力而使心肌耗氧量下降;其次是心率減慢、延長(zhǎng)心臟舒張時(shí)間，有利于血流灌注。阿替洛爾對(duì)無(wú)癥狀性心肌缺血研究(ASIST)的結(jié)果顯示阿替洛爾用于無(wú)癥狀性心肌缺血和有輕度癥狀患者，可減少每天的心肌缺血，并可減少不良結(jié)局的危險(xiǎn)性。在一定范圍內(nèi)，β受體阻滯劑的療效是劑量依賴性，適當(dāng)劑量是取得滿意療效的關(guān)鍵，因此劑量必須個(gè)體化。老年人用藥劑量應(yīng)縮小，心臟明顯擴(kuò)大，心功能差者對(duì)藥物耐受性差。
A.普萘洛爾(心得安)：個(gè)體劑量差異較大，口服10～40mg/次，3次/d，清除半衰期3～4h。因其無(wú)選擇性、無(wú)內(nèi)源性擬交感活性作用，故禁用于慢性阻塞性肺病及周圍動(dòng)脈閉塞疾病。糖尿病患者慎用。
B.美托洛爾(美多心安)：為選擇β1受體阻滯藥，可引起支氣管及周圍動(dòng)脈痙攣，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛療效十分肯定。為目前臨床廣泛用于治療勞力型心絞痛的藥物之一。常用劑量25～100mg/d，分～3次服用，半衰期為3～4h。
C.阿替洛爾(氨酰心安)：與美托洛爾相似，半衰期長(zhǎng)，為6～9h。主要從腎臟排泄，個(gè)體劑量差異較小，廣泛用于勞力型心絞痛的治療，療效確切。常用劑量為6.25～50mg/d服1次或2次。
D.比索洛爾(康爾)：β受體阻滯藥，負(fù)性肌力作用弱，心功能輕度受損時(shí)可以試用。該藥可以最大限度地減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)以增加患者的活動(dòng)耐量?？诜胨テ跒?0～12h，個(gè)體劑量差異小，每天早晨口服2.5～5mg療效可以維持24h。
E.塞利洛爾：具有選擇性β1受體阻滯作用，同時(shí)也有部分β2受體激動(dòng)作用。塞利洛爾不減慢休息時(shí)的心率，而活動(dòng)時(shí)具體進(jìn)行性休息時(shí)的心率增快的優(yōu)點(diǎn)，較常用的β受體阻滯藥具有很多優(yōu)越性，如輕度擴(kuò)張支氣管平滑肌，長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)血糖無(wú)影響，對(duì)血脂具有有利影響，使該藥更適用于老年冠心病伴有高脂血癥、糖尿病、慢性阻塞性肺病及周圍血管疾病的患者。該藥半衰期為4～5h，劑量為200～400mg，1次/d，患者能良好耐受。
β受體阻滯藥不應(yīng)用于病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓及心功能不全者。常與硝酸酯類聯(lián)合應(yīng)用，既可增強(qiáng)療效，又可減輕各自不良反應(yīng)。
③鈣離子拮抗藥：常用?萍漣ㄒ緣囟蜃?、维拉帕镁Y拖醣降仄轎淼?3類藥。治療穩(wěn)定型心絞痛的機(jī)制：降低心臟的負(fù)荷;擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)，增加冠脈血流量;地爾硫卓、維拉帕米可減慢心率，抑制心肌收縮力;抑制血小板聚集，改善微循環(huán);
A. 地爾硫卓(恬爾欣)：屬硫苯類藥物，半衰期為5h，常用劑量為30mg。3次/d。
B.維拉帕米(異搏定)：屬烷胺類，半衰期為3～5h，常用量40～80mg，3次/d，長(zhǎng)效片240mg，1次/d，可維持24h。
C.硝苯地平(心痛定)：屬二氫吡啶類，半衰期3～4h，常用量為10～20mg，3次/d。治療穩(wěn)定型心絞痛尚有爭(zhēng)議，可能是因其擴(kuò)張正常冠狀動(dòng)脈、產(chǎn)生缺血現(xiàn)象和反射性加快心率，增加心肌耗氧量而抵消了其有效作用。長(zhǎng)效硝苯地平(心痛定，拜新同;爾康必酮)有利于控制心絞痛發(fā)作，減少停藥后的反跳現(xiàn)象，并能減少普通硝苯地平常見(jiàn)的頭痛、面部潮紅等副反應(yīng)。
D.非洛地平(波依定)：屬第二代的鈣拮抗藥，半衰期約為25h，常用量5～10mg，1次/d。可維持療效。
氨氯地平(絡(luò)活喜)：是新一代長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗藥，半衰期長(zhǎng)達(dá)35～45h，常用量5～10mg，1次/d，能有效控制血壓，防止血壓驟然升高及心絞痛發(fā)作。因藥物吸收代謝緩慢，不引起反射性心動(dòng)過(guò)速。研究氨氯地平對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛患者心肌缺血晝夜發(fā)作方式影響的跨國(guó)多中心臨床試驗(yàn)-歐洲晝夜抗心肌缺血方案(CAPE)結(jié)果證明，日服1次氨氯地平，特別是合用β受體阻滯藥能在24h內(nèi)有效地緩解穩(wěn)定型心絞痛患者心肌缺血的發(fā)作。
④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑：抗心肌缺血療效個(gè)體差異較大，對(duì)伴心功能不全(除外嚴(yán)重心力衰竭)或高血壓的SA患者抗心肌缺血作用較為肯定，但對(duì)未伴心功能不全或血壓正常的冠心病患者，約30%患者治療中反而加重心絞痛癥狀，首劑低血壓效應(yīng)引起冠狀動(dòng)脈灌注壓下降可能是其主要原因，此外亦可能由于藥物引起冠狀動(dòng)脈“竊流”現(xiàn)象而加重心肌缺血。
⑤改善心肌代謝藥：
A. 曲美他嗪(萬(wàn)爽力)：通過(guò)保持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受，其細(xì)胞保護(hù)活動(dòng)可限制心絞痛患者缺血時(shí)心肌細(xì)胞的損耗。對(duì)冠心病研究的資料表明：萬(wàn)爽力的抗缺血作用與其他抗心絞痛藥的作用不同;它不伴血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改變，如心率、收縮壓、速率壓力乘積。還有證據(jù)表明曲美他嗪(萬(wàn)爽力)20mg，3次/d，可減少心絞痛發(fā)作次數(shù)和使用硝酸甘油的次數(shù)，并增加運(yùn)動(dòng)能力。對(duì)常用抗心絞痛藥不能控制的心絞痛患者，加上曲美他嗪(萬(wàn)爽力)60mg/d可減少心絞痛發(fā)作次數(shù)和使用硝酸甘油的次數(shù)，而且耐受性良好。此藥開(kāi)始可以單藥治療心絞痛，也適宜于那些用硝酸酯、β受體阻滯藥或鈣拮抗藥均未能充分控制癥狀患者的附加治療，是一有效耐受良好的抗缺血藥。
B.磷酸肌酸(里爾統(tǒng)、護(hù)心通)：可以提供心肌能量及抗氧化作用，改善左室功能而不影響心率和動(dòng)脈壓，明顯提高缺血性心臟病患者的運(yùn)動(dòng)耐量。劑量1～2g靜脈推注或靜脈滴注，5～7天1療程。
C.強(qiáng)極化液：詳見(jiàn)不穩(wěn)定型心絞痛的治療。
⑥抗血小板藥物：通過(guò)抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成，改善血液黏滯度，減少穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生心梗的可能。阿司匹林：100mg，1次/d;噻氯匹定(抵克力得)，250mg，1次/d。
⑦降血脂治療：詳見(jiàn)不穩(wěn)定型心絞痛。
⑧中草藥治療：丹參、復(fù)方丹注射液、川芎嗪或葛根素注射液，每次～4ml，1～2次/d，肌注。中成藥如冠參片、冠心蘇合丸、心可舒、速效救心丸、寬胸片、活心丹等。
(3)介入治療：經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)是冠心病治療史上的里程碑，1979年Gruntzig首次成功完成第1例，與冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)相比，有創(chuàng)傷小、療效高等優(yōu)點(diǎn)，目前已發(fā)展成為一種成熟技術(shù)，是冠心病治療的主要方法之一，適應(yīng)證比以往擴(kuò)大。
①老年人PTCA重要適應(yīng)證為：A.藥物治療無(wú)效的不穩(wěn)定型心絞痛和屬加拿大分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)的嚴(yán)重心絞痛者;B.嚴(yán)重狹窄>90%，高危性冠脈病變(如彌漫性不規(guī)則病變、有自發(fā)破裂和，或潰瘍病變、高度偏心病變、含血栓或嚴(yán)重鈣化或成角病變、冠脈口病變等)而左室功能相對(duì)良好者;C.藥物療效不佳的嚴(yán)重心絞痛并存肺、腎等臟器疾病及功能受損而不宜行CABG者，并存腫瘤的心絞痛患者可行姑息性PTCA手術(shù)。
②PTCA的療效：近年來(lái)隨著PTCA技術(shù)的日臻成熟，PTCA的臨床成功率也在穩(wěn)步提高，從早期的53%到近期的68%～96%，病死率低于1%。一般認(rèn)為，老年冠心病患者行冠脈旁路移植術(shù)(CABG)臨床危險(xiǎn)較大，這主要是因?yàn)槔夏旯谛牟』颊叨喟橛腥矶嗥鞴俟δ芩ネ?，心功能也多有下降，這些均可增加心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn);但老年冠心?』頰囈郵躊TCA的臨床成功率與非老年患者相似，并發(fā)癥發(fā)生率也無(wú)明顯增高?；粲碌瓤偨Y(jié)了老年冠心病患者PTCA的臨床療效;老年組(263例)PTCA總成功率為95.4%，非老年組(360例)的總成功率為94.7%;兩組成功率及并發(fā)癥(急性血管閉塞、急性心肌梗死及急癥冠脈搭橋術(shù))比較，差異均無(wú)顯著性;老年患者冠脈內(nèi)支架的植入與非老年患者比較，同樣能達(dá)到提高介入治療成功率的效果。
③PTCA的并發(fā)癥：PTCA一般是安全的，急性期偶有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，如急性心肌梗死、死亡、急癥CABG，多為廣泛冠脈夾層病變及冠脈內(nèi)血栓，造成冠脈突然閉塞所致。急性血管閉塞是PTCA近期致殘致死的主要原因。再狹窄是PTCA的后期并發(fā)癥，是指PTCA獲得成功部位的冠脈管腔直徑發(fā)生狹窄超過(guò)50%，再狹窄的發(fā)生率30%～40%，通常發(fā)生在PTCA術(shù)后1～6個(gè)月以內(nèi)。再狹窄的機(jī)制是冠脈損傷，釋放血管活性物質(zhì)和促有絲分裂因子等;內(nèi)皮及深部血管損傷可導(dǎo)致血小板聚集、血栓形成、炎癥、巨噬細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞激活，進(jìn)而激發(fā)其本身從靶細(xì)胞中合成及釋放，從而使平滑肌細(xì)胞從其通常所在部位——?jiǎng)用}中層向內(nèi)膜移位，在該處轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣?a href="/w/%E8%A1%A8%E5%9E%8B" title="表型">表型，生成細(xì)胞外基質(zhì)并增殖，最終導(dǎo)致血管壁的狹窄。
急性血管閉塞和再狹窄是影響PTCA療效的主要問(wèn)題。隨著10余年來(lái)冠脈內(nèi)支架的應(yīng)用，大大提高了冠心病介入性治療的安全性和有效性。冠脈內(nèi)可使血管管腔直徑增加，殘余狹窄率顯著降低;防治PTCA術(shù)后血管壁彈性回縮和痙攣;對(duì)PTCA術(shù)后血管內(nèi)膜撕裂或夾層形成導(dǎo)致急性血管閉塞的發(fā)生率以及6個(gè)月內(nèi)再狹窄的發(fā)生率均顯著降低。
④PTCA與內(nèi)科治療的療效比較：根據(jù)國(guó)外資料，單支病變患者5年成活率相似-PTCA為95%，內(nèi)科為94%;2支病變患者則分別為91%及86%;3支病變患者則分別為81%及72%。這一資料表明多支病變患者PTCA的療效優(yōu)于內(nèi)科治療?？傊瑢?duì)穩(wěn)定型心絞痛及輕度冠心病患者，應(yīng)用內(nèi)科治療后發(fā)生非致死性心肌梗死及死亡的危險(xiǎn)性較低。PTCA則可更有效地緩解心絞痛癥狀，并發(fā)癥少，但不能降低心肌梗死死亡的危險(xiǎn)，及將來(lái)做CABG的需求。
⑤PTCA與CABG的療效比較：有臨床試驗(yàn)比較單支或多支冠脈病變患者施行PTCA與CABG的療效，結(jié)果表明，在PTCA或CABG后1～5年，重要缺血并發(fā)癥如AMI或死亡的發(fā)生率相似，兩者的主要區(qū)別在于最初行PTCA的患者，需要再次行冠脈血運(yùn)重建術(shù)者較多。
(4)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)又稱冠搭橋術(shù)，能有效的緩解或解除患者心絞痛癥狀，改善心肌缺血，避免心肌梗死的發(fā)生，提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命，是一種公認(rèn)有效的血運(yùn)重建手術(shù)。
①手術(shù)適應(yīng)證：A.左主干>50%，尤其是合并右冠脈病變或有左室功能受損者因其猝死率高，手術(shù)遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于內(nèi)科治療;B.有嚴(yán)重3支的患者，癥狀明顯，尤其是左室功能受損者;C.嚴(yán)重的心絞痛經(jīng)積極內(nèi)科治療癥狀不能緩解，并證實(shí)有明顯阻塞者;D.左前降支近端嚴(yán)重病變，不適合做PTCA者，或有嚴(yán)重2支病變者。
急診CABG手術(shù)適應(yīng)證：A.不穩(wěn)定型心絞痛，雖經(jīng)內(nèi)科積極治療病情仍不穩(wěn)定，冠脈造影證實(shí)有嚴(yán)重冠脈阻塞病變者;B.心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥，如室壁破裂、穿孔，室間隔穿孔、二尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全等;C.PTCA后發(fā)生的急性并發(fā)癥-急性冠脈閉塞或出血。
②手術(shù)禁忌證：冠狀動(dòng)脈彌漫性病變，且以遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈為主，陳舊性心肌梗死范圍較大，心臟明顯擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)<20%，左室舒張末壓>24kPa，肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭或肝腎功能不全的患者應(yīng)列為手術(shù)禁忌。
③手術(shù)療效：A.緩解心絞痛，療效肯定，運(yùn)動(dòng)耐量改善，抗心絞痛藥物需要量減少，優(yōu)于內(nèi)科療法;B.提高成活率;C.降低病死率，CABG在90年代有很大的進(jìn)步，手術(shù)死亡率從早期的10.0%降到現(xiàn)在的1.8%左右，但老年人CABG的數(shù)量及質(zhì)量均有待于進(jìn)一步提高，手術(shù)效果不僅以手術(shù)死亡率來(lái)評(píng)價(jià)，更重要的是看術(shù)后遠(yuǎn)期療效。
(5)激光心肌血管重建術(shù)：激光心肌血管重建術(shù)(laser myocardial revascularization， LMR)，是為克服和彌補(bǔ)當(dāng)前缺血性心臟病外科及介入治療而產(chǎn)生的新的再血管化技術(shù)，有心外膜照射法和以骨膜照射法2種手術(shù)方式，于1988年開(kāi)始應(yīng)用于臨床。它主要是應(yīng)用激光從心外膜到心內(nèi)膜或從心骨膜到心外膜之間作貫穿或不貫穿心室壁的管道，這些管道與心肌竇狀隙、Thebesian靜脈和動(dòng)脈-心腔血管等微血管吻合構(gòu)成一個(gè)的供血系統(tǒng)，使心室的含氧血能在收縮期由心腔導(dǎo)入缺血，即直接從心腔供血，從而改善心肌的血液供應(yīng)。
①作用機(jī)制：目前認(rèn)為L(zhǎng)MR的作用機(jī)制主要有：A.LMR能增加缺血區(qū)的心肌灌注。根據(jù)1993年Wearn等提出心室與冠狀動(dòng)脈之間存在著通道的理論，LMR后建立了激光通道，來(lái)自壓力較大的左心室腔的血液，能直接地、被動(dòng)地灌注到缺血心肌區(qū)域，為缺血心肌提供血液以維持心肌的正常代謝;B.促進(jìn)缺血區(qū)心肌微血管的生成。已有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，經(jīng)激光損傷心肌的形成，堅(jiān)強(qiáng)心肌灌注和心肌自救;C.心臟結(jié)構(gòu)的改變使心肌氧的需求減少。LMR使含激光管道的心臟結(jié)構(gòu)改變，如與激光通道有關(guān)的纖維組織附近的心肌細(xì)胞缺乏正常的伴隨組織，可能削弱了這些心肌細(xì)胞的收縮功能，造成代謝下調(diào)和氧需求減少;D.組織增加了對(duì)缺血的耐受性。一些研究證實(shí)應(yīng)激能刺激內(nèi)源性保護(hù)因子如熱休克蛋白的產(chǎn)生，但它們?cè)贚MR中是否增加，尚不清楚，有待進(jìn)一步研究;E.阻斷心肌疼痛神經(jīng)纖維的傳入。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研究結(jié)果證實(shí)，LMR可損傷心臟神經(jīng)末梢纖維，從而減輕或阻斷疼痛的發(fā)生。
②適應(yīng)證：A.經(jīng)積極治療后頑固性心絞痛仍不能滿意控制者;B.證明缺血的心肌中存在有活動(dòng)心肌;C.病人不適合行介入治療或外科搭橋術(shù);D.病人的射血分?jǐn)?shù)在20%以上。一般來(lái)說(shuō)，LMR適于彌漫性冠狀動(dòng)脈病變、冠狀動(dòng)脈細(xì)小或多段狹窄、整支冠脈閉塞、左心功能不全，先前的冠脈搭橋血管閉塞但有可供再血管化的心肌以及其他不適合搭橋的患者，尤其是老年人，因其有多種器官疾病，處于心臟病晚期，基礎(chǔ)心功能較差，往往不宜于PTCA、CABG等治療。
LMR是新產(chǎn)生的一種再血管化技術(shù)，具有一定的應(yīng)有前景，初步的臨床應(yīng)用結(jié)果表明近期療效良好，但對(duì)其長(zhǎng)期療效，尤其是心肌通道是否能長(zhǎng)期存在有效、對(duì)心肌損傷程度是否會(huì)導(dǎo)致心肌纖維化或造成嚴(yán)重的心律失常以及遠(yuǎn)期病死率等，都有待進(jìn)一步觀察和研究。
2.藥物治療擇優(yōu)方案 硝酸酯和β受體阻滯劑仍是目前SA治療的首選一線藥物，經(jīng)臨床證實(shí)可降低冠心病病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。硝酸酯除耐藥性因素外，各類硝酸酯藥物抗心肌缺血療效相似，β受體阻滯劑中以選擇性β1受體阻滯劑為優(yōu)。鈣拮抗劑近期療效安全、肯定，但尚無(wú)臨床資料證實(shí)可降低冠心病死亡率，故大多將此類藥物作為備選的二線藥物。
(1)選用原則：
①合并竇性心動(dòng)過(guò)緩、輕度房室傳導(dǎo)阻滯，輕度心功能不全，宜用具有血管選擇性長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑。如硝苯地平(拜新同)，30mg，1次/d。
②合并竇性心動(dòng)過(guò)速(或竇性心率偏快)、慢性防顫、室上性心動(dòng)過(guò)速，宜用維拉帕米(異博定)，40～80mg，3次/d;地爾硫卓(恬爾欣)，30mg，1～3次/d;美托洛爾(倍他樂(lè)克)，12.5～50mg1～2次/d。
③合并支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫者宜用硝酸異山梨酯(消心痛)，10～20mg，3次/d;氨氯地平(絡(luò)活喜)，5mg，1次/d;合并心律失常者，宜用美托洛爾(倍他樂(lè)克)，12.5～50mg，1～2次/d。
④合并糖尿病、高脂血癥、痛風(fēng)、外周血管病、腎動(dòng)脈狹窄者宜用氨氯地平(絡(luò)活喜)，5mg，1次/d;或氧烯洛爾(心得平)，20mg，1～3次/d。
(2)抗心肌缺血藥物的聯(lián)合應(yīng)用：采用兩種或兩種以上抗心肌缺血藥物聯(lián)合應(yīng)用，往往較單一用藥有效，通過(guò)協(xié)同發(fā)揮抗心肌缺血療效，并可減少各自用藥劑量，以減少藥物副作用，增強(qiáng)患者治療耐藥性。常用組合有：
①β受體阻滯劑與長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗藥：美托洛爾(倍他樂(lè)克)，12.5～50mg，1～2次/d;硝苯地平(拜新同)，30mg，1次/d。
②β受體阻滯劑與硝酸酯類：美托洛爾(倍他樂(lè)克)，12.5～50mg，1～2次/d;硝酸異山梨酯(消心痛)，10～20mg，1～3次/d。
③硝酸酯類和鈣拮抗劑：硝酸異山梨酯(消心痛)，10～20mg，1～3次/d;維拉帕米(異搏定)，40～80mg，1～3次/d;15～30mg，1～3次/d。原則上由于維拉帕米(異搏定)與地爾硫卓(恬爾欣)的心臟抑制作用不宜與β受體阻滯劑合用。治療中宜以個(gè)體化治療為原則(表2)。
3.康復(fù)治療
(1)向病人解釋疾病的性質(zhì)、預(yù)后、治療方案，以取得病人的合作，解除思想顧慮。
(2)控制冠心病危險(xiǎn)因素如高血壓、高脂血癥、吸煙、飲酒、糖尿病、痛風(fēng)、肥胖等。飲食注意低熱量、低鹽。
(3)避免過(guò)度勞累，生活要有規(guī)律，保證充分休息，根據(jù)病情安排適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。
(4)運(yùn)動(dòng)的康復(fù)治療：
適應(yīng)證：隱性冠心病，穩(wěn)定型心絞痛，心肌梗死后3個(gè)月以上，冠狀動(dòng)脈分流術(shù)后3個(gè)月的患者。
禁忌證：包括3支冠脈明顯狹窄，不穩(wěn)定心絞痛，新近發(fā)生的心肌梗死，大型室壁瘤、心衰未控制，嚴(yán)重的心律失常以及傳導(dǎo)阻滯，使用固定心率的起搏器，嚴(yán)重的高血壓患者。
基本方法：
①首先是制訂及執(zhí)行一種以耐力運(yùn)動(dòng)為主的鍛煉方案，其要點(diǎn)是選擇適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，即確定適宜的運(yùn)動(dòng)心率(target-heart rate’s THR)。最好先作癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以出現(xiàn)癥狀時(shí)心率的70%～85%作為運(yùn)動(dòng)心率。無(wú)條件作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)可按下列公式計(jì)算THR。
THR=安靜心率+安靜心率×50%～70%或THR=安靜心率+(按年齡預(yù)計(jì)最大心率-安靜心率)×40%～60%。
其二是療程開(kāi)始時(shí)宜采用較低的運(yùn)動(dòng)心率，以后酌情提高。缺乏監(jiān)護(hù)條件時(shí)宜采用較低的THR。使用洋地黃制劑或β受體阻滯劑時(shí)，也須將THR適當(dāng)降低。
其三是確定運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間。耐力運(yùn)動(dòng)可自10min跑步延長(zhǎng)至30min，后期可至60min。以體操、太極拳等準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，以放松運(yùn)動(dòng)及呼吸練習(xí)結(jié)束。
其四是控制運(yùn)動(dòng)頻度。運(yùn)動(dòng)量適當(dāng)時(shí)，每周運(yùn)動(dòng)3次，效率最好。運(yùn)動(dòng)量偏低每天進(jìn)行1次。
其五是選擇運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。除步行、自行車等下肢運(yùn)動(dòng)外，宜酌情行上腹背肌的耐力運(yùn)動(dòng)，使全身肌肉都能產(chǎn)生“周圍性適應(yīng)”。必須避免靜止用力(如舉重)和閉氣使勁的動(dòng)作，以免引起心血管異常反應(yīng)。
②康復(fù)醫(yī)療中的監(jiān)護(hù)和自我監(jiān)護(hù)：應(yīng)教會(huì)病人熟練地計(jì)數(shù)安靜和運(yùn)動(dòng)時(shí)心率，以便掌握THR，應(yīng)使病人熟悉良好的和不良的反應(yīng)。有運(yùn)動(dòng)后持續(xù)疲勞、心率恢復(fù)延緩，對(duì)睡眠和食欲產(chǎn)生不良影響，安靜心率加快或出現(xiàn)水腫等現(xiàn)象，應(yīng)酌減運(yùn)動(dòng)量或暫停運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、氣急、頭昏眼花，動(dòng)作失調(diào)，面色蒼白，冷汗，惡心或肌肉疼痛等都提示運(yùn)動(dòng)過(guò)于緊張，須即停止運(yùn)動(dòng)并作對(duì)癥處理。療程開(kāi)始時(shí)宜作運(yùn)動(dòng)中持續(xù)心電圖監(jiān)察。以后定期作運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)以調(diào)整THR。出院后及恢復(fù)工作后宜作24h動(dòng)態(tài)心電觀察，以了解有無(wú)異常反應(yīng)出現(xiàn)。
總之，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療能改善肌肉的有氧代謝，減輕心臟負(fù)荷，增強(qiáng)心臟的泵血功能，并可提高高密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白對(duì)防治血管粥樣硬化十分有利，同時(shí)運(yùn)動(dòng)能降低兒茶酚胺水平，降低外周血管阻力，使高血壓的患者血壓降低，運(yùn)動(dòng)利用脂肪作為能源，促進(jìn)減肥，運(yùn)動(dòng)可降低血黏度，增強(qiáng)纖溶酶活性，降低血小板聚集傾向，從而減少血栓形成的危險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)能改善糖代謝，降低糖尿病發(fā)病率。所以運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療具有重大臨床意義。
(二)預(yù)后
SAP預(yù)后主要取決于心肌缺血的程度和心功能狀況，前者與冠狀動(dòng)脈病變程度和支數(shù)有關(guān)，后者與有無(wú)心肌梗死有關(guān)。
1.冠狀動(dòng)脈狹窄程度、范圍和病變支數(shù) 據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，冠狀動(dòng)脈狹窄>50%的1支、2支、3支和左冠狀動(dòng)脈主干病變的年病死率分別為1.5%、3.5%、6%和8%～10%。凡冠狀動(dòng)脈狹窄>75%，左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支近端狹窄和無(wú)側(cè)支循環(huán)建立患者預(yù)后差。
2.左心功能狀況 左心室造影示左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥50%、35%～49%，<35%者，4年存活率分別為92%、83%和56%，8年存活率分別為59%、45%和22%。
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