血管損傷
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血管損傷(vascular injury)不僅戰(zhàn)時(shí)常見(jiàn)，在和平時(shí)期由于工農(nóng)業(yè)和交通事業(yè)迅速發(fā)展，以及醫(yī)源性血管插管、造影等檢查的增多，發(fā)生亦不少見(jiàn)。在身體各部位血管損傷中，以四肢血管損傷較多，其次為頸部、骨盆部、胸部和腹部。動(dòng)脈損傷多于靜脈。
目錄 |
血管損傷的病因
(一)發(fā)病原因
任何外來(lái)直接或間接暴力侵襲血管，均可能發(fā)生開放性或閉合性血管損傷。血管損傷的病因復(fù)雜，因而分類也不一致(表1)。按作用力情況而言，可分為直接損傷和間接損傷;按致傷因素可分為銳性損傷和鈍性損傷;按損傷血管的連續(xù)性可分為完全斷裂、部分?jǐn)嗔押脱?a href="/w/%E6%8C%AB%E4%BC%A4" title="挫傷">挫傷;按血管損傷的程度可分為輕、中、重型損傷。當(dāng)然，無(wú)論哪種分類都不能完全地概括其血管損傷的全貌。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.病理生理 在血管損傷中，作用力不同，其血管損傷情況各異。血管損傷不同程度的病理改變致使其臨床表現(xiàn)和預(yù)后也不盡相同。一般說(shuō)來(lái)，銳性損傷可造成血管的完全或部分?jǐn)嗔?，?a href="/w/%E5%87%BA%E8%A1%80" title="出血">出血為主。鈍性損傷可造成血管內(nèi)膜、中膜不同程度的損傷，形成血栓，以阻塞性改變?yōu)橹鳌?/p>
(1)動(dòng)脈痙攣：多數(shù)由鈍性暴力或高速子彈(600m/s)引起的成腔效應(yīng)，使得交感神經(jīng)網(wǎng)受刺激造成血管平滑肌收縮，發(fā)生長(zhǎng)節(jié)段的長(zhǎng)時(shí)間的動(dòng)脈痙攣，如果其側(cè)支循環(huán)不充分，亦可造成肢體的缺血甚至壞死。
(2)動(dòng)脈挫傷：多由鈍性暴力所致，常見(jiàn)骨折、關(guān)節(jié)脫位或加速—減速的切應(yīng)力造成，血管內(nèi)膜、中膜對(duì)于過(guò)度伸展、牽拉、扭曲的耐力差致使內(nèi)中膜首先破裂造成動(dòng)脈管壁的廣泛血腫，斷裂動(dòng)脈內(nèi)膜脫入管腔內(nèi)形成血栓(圖1)。
(3)動(dòng)脈部分?jǐn)嗔眩憾酁殇J器由血管外壁刺入或醫(yī)源性插管造成血管部分?jǐn)嗔?。其病理改變與完全斷裂不同，部分?jǐn)嗔训膭?dòng)脈不能完全回縮入周圍組織，且動(dòng)脈的回縮擴(kuò)大了裂口，出血更為嚴(yán)重。如果有通向體外或體腔的直接通路，發(fā)生嚴(yán)重的大出血，可在短期內(nèi)危及生命。出血自動(dòng)停止的可能性小或經(jīng)短時(shí)間內(nèi)停止后再出血。有時(shí)卷曲的內(nèi)膜片可導(dǎo)致局部血栓形成，覆蓋裂口處，又由于其他動(dòng)脈壁保持完整性，故此，有20%左右遠(yuǎn)端的脈搏可繼續(xù)存在。由此，可掩蓋動(dòng)脈損傷的本質(zhì)。
(4)動(dòng)脈血管完全斷裂：因完全斷裂的血管自身回縮或回縮入周圍組織、且斷裂的內(nèi)膜向內(nèi)卷曲形成血栓(圖2)。通常出血量較少，但可因血運(yùn)中斷發(fā)生四肢、內(nèi)臟的缺血。引起肢體和臟器的壞死。
(5)外傷性假性動(dòng)脈瘤形成：動(dòng)脈部分?jǐn)嗔押?，裂口周圍形成血腫。血腫機(jī)化后血流仍與血腫腔相溝通，通過(guò)中央的動(dòng)脈裂孔處循環(huán)的進(jìn)出于血腫腔內(nèi)形成假性動(dòng)脈瘤(圖3)。動(dòng)脈瘤的外層為機(jī)化的纖維組織，內(nèi)層為機(jī)化血栓，瘤壁不含正常3層結(jié)構(gòu)，既可造成隨時(shí)破裂，又可不斷地向遠(yuǎn)端施放血栓，造成遠(yuǎn)端缺血性改變。
(6)動(dòng)靜脈瘺的形成：如臨近的靜脈和動(dòng)脈同時(shí)伴有損傷，動(dòng)脈的血流即向低壓的靜脈流去，形成了外傷性動(dòng)靜脈瘺(圖4)。如不能及時(shí)處理可造成循環(huán)系統(tǒng)障礙，以致心功能衰竭。
應(yīng)該指出的是病人的預(yù)后不僅取決于血管損傷的分類，還取決于血管損傷的部位、合并臟器損傷的有無(wú)、創(chuàng)口污染以及救治的時(shí)間和條件等諸因素。
2.血管損傷的部位及頻度 血管損傷多見(jiàn)于20～40歲男性。四肢血管損傷的發(fā)生頻度在周身血管損傷中占首位，且容易致殘。Moris 1964年總結(jié)891例和平時(shí)期動(dòng)脈損傷部位頻度，四肢動(dòng)脈占80%左右(圖5)。胸腹部大血管損傷病死率高，搶救困難。其損傷的頻度則以左鎖骨下動(dòng)脈分叉稍下方的降主動(dòng)脈為多見(jiàn)。Parmley 1959年報(bào)道275例大動(dòng)脈的損傷，左鎖骨下動(dòng)脈分叉稍下方的降主動(dòng)脈損傷占45%。很多情況下動(dòng)靜脈同時(shí)合并損傷，且合并其他臟器的損傷。
血管損傷的癥狀
出血、休克、傷口血腫或遠(yuǎn)端肢體缺血為血管損傷的早期臨床表現(xiàn)。病情急劇而危重。病變后期主要為外傷性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺。如合并其他臟器或組織損傷還將出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。
1.出血 銳性損傷可表現(xiàn)為自傷口處流出新鮮血液，如果從傷口處噴射性或搏動(dòng)性流出鮮紅血液提示動(dòng)脈損傷;若從傷口處流出暗紅色血液則提示靜脈損傷。值得注意的是高速子彈或高速金屬碎片撞擊在骨骼上，其所有的能量都釋放在受傷部位，因此盡管體表處的傷口很小，但其內(nèi)部的損傷廣泛，出血嚴(yán)重。同樣四肢粗大的負(fù)重骨(股骨、脛骨)的彎曲或突然骨折亦將產(chǎn)生巨大的作用力，由此而產(chǎn)生的血管損傷也是廣泛而嚴(yán)重的，且體表多無(wú)明顯傷口。還應(yīng)該注意的是雖然傷口出血可以自行停止，但多數(shù)情況下中等血管的損傷出血有間歇性，但不會(huì)自然停止。血栓阻塞斷裂的血管可暫時(shí)停止出血，但血栓被動(dòng)脈壓力沖擊掉或被外界力量擦掉便可再次大出血。鈍性閉合性損傷其血管損傷處血液可流至胸腹腔等體腔內(nèi)。盡管體表看不到出血，但受傷者都表現(xiàn)出嚴(yán)重的失血性休克，這種狀態(tài)常常比體表出血更嚴(yán)重，病死率更高。
2.休克 血管損傷所引起的休克的原因是復(fù)雜的。創(chuàng)傷和疼痛都可以加重休克，但最基本的原因仍然是出血造成的失血性休克。無(wú)論是鈍性還是銳性損傷，無(wú)論是開放性或閉合性損傷都可造成失血性休克。開放性損傷可以粗略的估計(jì)失血量，閉合性損傷則很難估計(jì)其失血量。大血管的完全或部分?jǐn)嗔殉Ｋ烙诂F(xiàn)場(chǎng)，少數(shù)因凝血塊的阻塞才有機(jī)會(huì)到醫(yī)院救治。
3.血腫 血管損傷后出血的途徑除流向體表或體腔外，還可以流向組織間隙形成血腫。多數(shù)情況下既向體表或體腔流動(dòng)，又向組織間隙流動(dòng)，形成血腫加出血的表現(xiàn);如果出血流向縱隔則表現(xiàn)縱隔的增寬、呼吸困難、胸痛等;如果流向后腹膜則可出現(xiàn)腹痛、腹脹等。血腫特點(diǎn)為張力高、堅(jiān)實(shí)和邊緣不清?；蛘哐[與血管裂孔相溝通形成交通性血腫，該血腫具有膨脹性和搏動(dòng)性。這是診斷鈍性血管外傷的局部重要體征。如貿(mào)然切開，可引起災(zāi)害性后果。
4.組織缺血表現(xiàn) 肢體動(dòng)脈斷裂或內(nèi)膜損傷所致的血栓可使肢體遠(yuǎn)端發(fā)生明顯的缺血現(xiàn)象，即所謂的“5P”表現(xiàn)：①動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失;②遠(yuǎn)端肢體缺血疼痛;③皮膚血流減少發(fā)生蒼白，皮溫降低;④肢體感覺(jué)神經(jīng)缺血而出現(xiàn)感覺(jué)麻木;⑤肢體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)失去功能出現(xiàn)肌肉麻痹。應(yīng)該注意，約有20%的動(dòng)脈損傷的病人仍可以摸到脈搏，這是因?yàn)閾p傷血塊堵塞裂口可保持血流的連續(xù)性，再者是因?yàn)槊}搏波是一種壓力波，其波速可達(dá)10m/s，故可越過(guò)血管內(nèi)膜、局限的新鮮血塊或經(jīng)側(cè)支循環(huán)傳向遠(yuǎn)端。
5.震顫和雜音 當(dāng)受傷部位出現(xiàn)交通性血腫以及動(dòng)脈損傷部位有狹窄者，聽診可聞及收縮期雜音，觸診時(shí)感到震顫。在外傷性動(dòng)靜脈瘺時(shí)可聞及血流來(lái)回性連續(xù)性雜音。
6.合并臟器或神經(jīng)組織損傷的癥狀 當(dāng)血管損傷合并其他臟器(如肺、肝、腦、腎等)或神經(jīng)組織損傷，出現(xiàn)的癥狀是多種多樣的。應(yīng)該指出，肢體神經(jīng)的損傷和缺血所引起的感覺(jué)障礙有所不同，前者是按神經(jīng)所支配的區(qū)域分布，后者神經(jīng)麻木感覺(jué)范圍則成襪套式分布。
單純性急性血管損傷根據(jù)致傷暴力、傷及部位、傷口急性出血及肢體遠(yuǎn)端缺血性改變、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失或肢體腫脹、發(fā)紺等臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。但在伴有合并損傷或鈍性傷造成動(dòng)脈內(nèi)膜挫傷，肢體缺血癥狀不明顯時(shí)，診斷有時(shí)會(huì)被合并傷的癥狀所遮蓋，而未能及時(shí)進(jìn)行血管探查。所以在處理復(fù)雜性損傷時(shí)，要警惕血管損傷存在的可能性和熟悉血管損傷的臨床特點(diǎn)，一般在出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)疑有血管損傷并應(yīng)做血管探查：①噴射狀或搏動(dòng)性出血和反復(fù)出血者;②巨大或進(jìn)行性增大的血腫，如搏動(dòng)性血腫等;③不明原因的休克;④鈍性損傷后有遠(yuǎn)端的血供障礙，疑有動(dòng)脈內(nèi)膜挫傷繼發(fā)血栓者;⑤沿血管行徑及其臨近部位的骨折和大關(guān)節(jié)損傷，并有遠(yuǎn)端血供障礙者。
血管損傷的診斷
血管損傷的檢查化驗(yàn)
1.動(dòng)脈Doppler檢查 可聞及動(dòng)脈血流異常，比如聲音減弱、消失、收縮期雜音(動(dòng)脈瘤)或連續(xù)性雜音(動(dòng)靜脈瘺)。
2.彩色超聲探查 可以探及血管內(nèi)的血流方向、速度、血管口徑變化，是否連續(xù)，有無(wú)破裂、狹窄及血栓形成。假性動(dòng)脈瘤時(shí)，聲像圖在動(dòng)脈外傷處可見(jiàn)到無(wú)回聲的腫塊，邊界清晰，無(wú)明確囊回聲。
3.血管造影 經(jīng)動(dòng)脈穿刺插管造影，可以顯示動(dòng)脈破裂情況，部分?jǐn)嗔褧r(shí)可見(jiàn)造影劑流向血管腔外，而動(dòng)脈完全斷裂時(shí)近心端動(dòng)脈可能形成血栓顯示血流中斷，或造影劑流向血管外而遠(yuǎn)端動(dòng)脈不顯影。動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓及血塊存在造影可顯示不規(guī)則影像。動(dòng)靜脈瘺造影可以明確瘺口的部位、大小、附近血管和側(cè)支循環(huán)情況，瘺口大時(shí)可見(jiàn)靜脈擴(kuò)張明顯，遠(yuǎn)端可顯示靜脈增多和曲張。
根據(jù)以上各項(xiàng)檢查，血管損傷的診斷并不困難，但當(dāng)合并骨折、嚴(yán)重擠壓傷、胸腹腔損傷時(shí)診斷困難。應(yīng)注意在錯(cuò)綜復(fù)雜的情況下判斷血管是否損傷，同時(shí)不能忽略其他臟器的損傷。
血管損傷的鑒別診斷
急性血管損傷根據(jù)致傷暴力、傷口部位、傷口急性失血及損傷遠(yuǎn)側(cè)肢體缺血性改變等臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。但在復(fù)合傷或鈍性傷時(shí)，由于合并傷的癥狀遮掩或沒(méi)有明確傷口和顯性失血，可能漏診血管損傷。一般在下列情況下應(yīng)警惕血管損傷的可能：①噴射狀或搏動(dòng)性和反復(fù)出血者;②巨大或進(jìn)行性增大的血腫，尤其是搏動(dòng)性血腫;③不明原因的休克;④鈍性損傷后，有損傷部位遠(yuǎn)端的血供障礙表現(xiàn);⑤臨近血管行經(jīng)的骨折和大關(guān)節(jié)損傷，同時(shí)存在遠(yuǎn)端肢體血供障礙者。⑥墜落傷或車禍等減速傷患者要考慮到主動(dòng)脈或內(nèi)臟動(dòng)脈損傷的可能
血管損傷的并發(fā)癥
1.血栓形成 動(dòng)脈血栓與血管斷裂一樣可造成遠(yuǎn)端供血障礙導(dǎo)致壞疽。靜脈血栓可引起回流障礙形成后遺癥。
2.感染 由于開放損傷可合并細(xì)菌感染，亦有發(fā)生破傷風(fēng)及氣性壞疽。
4.假性動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈部分?jǐn)嗔押?，裂口周?a href="/w/%E8%A1%80%E8%82%BF" title="血腫">血腫，血腫外層機(jī)化形成腔，動(dòng)脈血與血腫腔相通并逐漸增大形成外傷性假性動(dòng)脈瘤。
5.外傷性動(dòng)靜脈瘺 動(dòng)靜脈同時(shí)損傷，高壓動(dòng)脈血流向低壓靜脈腔內(nèi)形成外傷性動(dòng)靜脈瘺，如不及時(shí)處理會(huì)造成循環(huán)障礙、心臟功能衰竭。
血管損傷的預(yù)防和治療方法
血管損傷的治療目的，首先是通過(guò)及時(shí)止血，糾正休克，挽救傷員的生命;同時(shí)力爭(zhēng)恢復(fù)肢體血循環(huán)，完善處理好血管傷及其合并傷，以保全肢體，減少殘疾
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