脊髓炎

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[[感染]]或[[毒素]]侵及[[脊髓]]所致的[[疾病]]。因在脊髓的病變常為橫貫性,故又稱橫貫性[[脊髓炎]]。[[病毒感染]]所致的[[急性脊髓炎]]多發(fā)生在青壯年,無(wú)性別差異,散在發(fā)病,起病較急。多有輕度前驅(qū)[[癥狀]],如低熱、[[全身不適]]或[[上呼吸道感染]]的癥狀 。
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==疾病名稱==
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<b>脊髓炎</b> 英文:<b>myelitis</b> 拼音:<b>ji sui yan
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==疾病癥狀==
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受涼、過(guò)勞、[[外傷]]等常為發(fā)病誘因。脊髓癥狀急驟發(fā)生,多為雙[[下肢]]的麻木和麻刺感、病變相應(yīng)部位的[[背痛]]。病變節(jié)段圍繞軀體的束帶狀感覺(jué)。在2~3天內(nèi)進(jìn)展至高峰,病變水平以下肢體[[癱瘓]]、感覺(jué)缺失和[[括約肌]]障礙。若起病急且病變廣泛而嚴(yán)重,則癱瘓肢肌張力低,[[腱反射]]消失,是為[[脊髓休克]]。一般[[休克]]期約為2~4周。如發(fā)生[[肺炎]]、[[泌尿系感染]]或[[褥瘡]]則可延長(zhǎng)至數(shù)月,影響預(yù)后。如無(wú)重要[[合并癥]],3~4周后進(jìn)入恢復(fù)期。通常自發(fā)病后3~6個(gè)月可基本恢復(fù),少數(shù)病例有程度不等的[[后遺癥]]?! ?/ins>
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==疾病病因==
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中醫(yī)病因
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本病由[[外感]]時(shí)邪所致,又以感受[[溫?zé)醈]邪毒為主。
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西醫(yī)病因
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本病的確切病因尚未明了。脊髓炎大多為病毒感染所引起的[[自身免疫]]反應(yīng),或因[[中毒]]、過(guò)敏等原因所致的脊髓炎癥。其病原主要有[[流感病毒]]、[[帶狀皰疹病毒]]、[[狂犬病毒]]、[[脊髓灰質(zhì)炎病毒]]等,近年來(lái)有由[[肝炎病毒]]所導(dǎo)致脊髓炎的報(bào)告。尚有一部分患者原因不明,但病前常有某些上呼吸道感染的癥狀。臨床上以[[橫斷]]性脊髓炎最為常見(jiàn),其病變以胸段為主,其次為頸段,腰段及骶段病變較為少見(jiàn)。表現(xiàn)為[[脊髓病]]變水平以下的肢體癱瘓、感覺(jué)缺失和[[膀胱]]、[[直腸]][[功能障礙]]?! ?/ins>
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==疾病[[病理]]==
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病理改變?yōu)閇[炎癥]]和變性,主要表現(xiàn)為[[軟脊膜]]和[[脊髓水腫]]、變性、炎癥[[細(xì)胞]][[浸潤(rùn)]]、[[滲出]]、[[神經(jīng)細(xì)胞]][[腫脹](méi)],嚴(yán)重者出現(xiàn)[[脊髓軟化]]、[[壞死]]、[[出血]],慢性期神經(jīng)細(xì)胞[[萎縮]],[[神經(jīng)]][[髓鞘]]脫失、[[軸突]]變性,[[神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生]]。本病[[急性期]][[腦脊液]]檢查可有[[白細(xì)胞]]數(shù)及[[蛋白含量]]輕度增高。  
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==疾病診斷==
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[[中醫(yī)診斷]]
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辨 證:
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本病以肢體癱瘓、麻木,[[排尿障礙]]為主要表現(xiàn),臨證時(shí)首先應(yīng)辨明[[虛實(shí)]],一般初期多為[[實(shí)證]],可見(jiàn)[[發(fā)熱]]、[[咽痛]]等,繼之出現(xiàn)肢體痿軟[[無(wú)力]],或肌膚麻木不仁,或小便不通。后期多為[[虛證]],可見(jiàn)肢體痿廢不用,[[肌肉萎縮]],肌膚干燥,麻木,[[遺尿]]等癥。臨床一般分為以下幾種證候類型。
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1.邪郁[[肺衛(wèi)]]
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主證:發(fā)熱,[[頭痛]],咽喉[[腫痛]],熱后突然出現(xiàn)[[肢體無(wú)力]],肌膚麻木不仁,或見(jiàn)疾病由下向上擴(kuò)展,四肢癱瘓,甚至[[舌肌]]痿弱,嗆咳,[[吞咽困難]],小便短澀,[[大便秘結(jié)]],舌質(zhì)紅,苔薄黃,[[脈浮]]數(shù)。
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分析:本證由溫?zé)嵝岸荆址阜涡l(wèi)所致。熱郁肺衛(wèi),故見(jiàn)發(fā)熱、咽痛。[[肺主氣]]而朝百脈,邪[[熱傷]]肺,肺熱津傷,肌膚失潤(rùn),故見(jiàn)肌膚麻木不仁。筋脈失養(yǎng),故見(jiàn)肢體無(wú)力,癱瘓。[[肺氣]]閉郁,聚液為痰,阻于氣道,故見(jiàn)嗆咳、吞咽困難。
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2.[[濕熱]]內(nèi)盛
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主證:身熱不揚(yáng),嗜臥懶言,胸脘[[痞滿]],肢體痿弱無(wú)力,肌膚麻木不仁,或刺痛、[[瘙癢]],[[小便不利]],甚至[[癃閉不通]],大便秘結(jié),舌質(zhì)紅,苔黃,[[脈滑]]數(shù)。
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分析:本證由外感溫?zé)嵝岸荆疤N(yùn)脾胃所致。脾失健運(yùn),濕濁內(nèi)生,濕熱交阻,故見(jiàn)身熱不揚(yáng),胸脘痞滿。濕熱內(nèi)蘊(yùn),氣血不暢,[[絡(luò)脈]]痹阻,故見(jiàn)肢體痿弱無(wú)力。氣血不能溫煦濡養(yǎng),故見(jiàn)肌膚麻木或頑癢或刺痛。濕熱下注膀胱,[[氣化不利]],故見(jiàn)小便不利或癃閉不通。
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3.[[氣虛]][[血滯]]
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主證:肢體癱瘓,痿軟不用,[[面色萎黃]],[[神疲乏力]],遺尿或小便不通,舌質(zhì)淡,[[苔薄白]],脈細(xì)澀。
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分析:本證屬虛中挾實(shí),見(jiàn)于病程偏長(zhǎng)者。病久[[正氣]]受損,氣虛則不能運(yùn)血,血行不暢,痹阻脈絡(luò),筋脈失養(yǎng),則見(jiàn)肢體痿廢不用。病及膀胱,[[氣化]]失司,故見(jiàn)遺尿或小便不通。
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4.[[肝腎陰虛]]
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主證:肢體癱瘓,肌肉萎縮,屈曲拘攣,肌膚干燥,麻木不仁,或見(jiàn)遺尿,伴[[頭暈]][[耳鳴]],[[潮熱]][[盜汗]],舌質(zhì)紅,少苔,[[脈細(xì)數(shù)]]。
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分析:本證見(jiàn)于病程遷延,[[肝腎]]不足者。病久不愈,損傷肝腎,肝腎精血不足,筋骨失其濡養(yǎng),故見(jiàn)肢體癱瘓,肌肉萎縮。[[經(jīng)脈]][[拘急]]不利,故見(jiàn)肢體屈曲拘攣。[[陰虛火旺]],故見(jiàn)潮熱盜汗,[[心煩]][[口渴]]等癥。
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西醫(yī)診斷
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體 征:
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1.[[運(yùn)動(dòng)障礙]]:主要表現(xiàn)為病變節(jié)段以下的上[[運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元]]性[[麻痹]]。但在急性起病者,早期可為一過(guò)性弛緩性癱瘓,稱為脊髓休克。數(shù)日至數(shù)周后逐漸出現(xiàn)腱反射亢進(jìn),肌張力增高及[[病理反射]]等典型[[體征]]。病變節(jié)段相應(yīng)的[[肌肉]]表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性麻痹,但大多無(wú)典型體征。運(yùn)動(dòng)障礙大多對(duì)稱,也可累及一側(cè),或雙側(cè)病情程度不一。若病變部位較高,可出現(xiàn)[[呼吸肌麻痹]]、吞咽困難等。
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2.[[感覺(jué)障礙]]:病變節(jié)段以下感覺(jué)減退或喪失。深淺感覺(jué)均有不同程度受累,但雙側(cè)嚴(yán)重程度不一定對(duì)稱。若僅一側(cè)脊髓受累,則表現(xiàn)為病變水平以下對(duì)側(cè)肢體痛、[[溫覺(jué)]]缺失,同側(cè)深感覺(jué)缺失。于感覺(jué)正常與感覺(jué)缺失的交界區(qū)常有一[[痛覺(jué)過(guò)敏]]區(qū)。
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3.[[植物神經(jīng)]]癥狀:急性期多有[[尿潴留]]或[[便秘]],脊髓休克期過(guò)者逐漸出現(xiàn)[[尿失禁]],部分病例最終成為自主性膀胱。隨損害節(jié)段的不同,可出現(xiàn)其他植物神經(jīng)功能障礙,如Horner[[綜合征]]、[[血管]]舒縮異常、汗液分泌及營(yíng)養(yǎng)障礙以及[[內(nèi)臟]]功能異常等。
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影象診斷:
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1.[[脊髓造影]]:常見(jiàn)脊髓彌漫性腫脹,或可為正常。主要用于[[臨床表現(xiàn)]]不典型的病例,與其他疾病鑒別。急性期檢查可致病情加重。
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2.脊髓CT:常與脊髓造影結(jié)合應(yīng)用??梢?jiàn)脊髓輕度增粗,密度不均勻等。
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3.脊髓MRI:可見(jiàn)脊髓腫脹,多有不均勻的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。
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血象:多無(wú)異常改變,急性期及合并感染者可見(jiàn)[[白細(xì)胞計(jì)數(shù)]]增高,[[中性粒細(xì)胞]]比例上升。壓力大多正常,若脊髓腫脹明顯造成不全梗阻則壓力降低。[[蛋白]]定量常輕度增高,γ[[球蛋白]]增多。細(xì)胞數(shù)輕度增多或正常,分類以[[單核細(xì)胞]]為主。上述改變多見(jiàn)于急性期。
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鑒別診斷
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1.[[脊髓腫瘤]]:可壓迫脊髓,引起運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙,嚴(yán)重者出現(xiàn)脊髓橫斷綜合征。但多數(shù)病例病情進(jìn)展較緩慢,脊髓休克多不明顯,腦脊液蛋白常明顯升高,易見(jiàn)[[髓腔]]梗阻。脊髓造影、CT等檢查可明確。
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2.[[椎管]]內(nèi)髓外占位性病變:局部[[血腫]]、[[腫瘤]]、[[膿腫]]等均可壓迫脊髓而引起與脊髓炎類似的臨床表現(xiàn)。但根性痛較明顯,易見(jiàn)[[脊柱]]異常彎曲,癥狀體征多明顯不對(duì)稱,或可伴有原發(fā)病的表現(xiàn),如[[硬膜外膿腫]]的[[高熱]]等。[[影像學(xué)]]檢查可確診。
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3.格林-[[巴利綜合征]]:運(yùn)動(dòng)障礙與脊髓炎急性期呈脊髓休克時(shí)的表現(xiàn)相似。但感覺(jué)障礙相對(duì)較輕且短暫,尿潴留多不明顯,常無(wú)痛覺(jué)過(guò)敏帶。腦脊液細(xì)胞數(shù)正常。1~2周后出現(xiàn)蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。
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4 部分病例,脊髓炎是[[多發(fā)性硬化癥]]的首發(fā)表現(xiàn)。因此,要重視對(duì)脊髓炎病人的全面檢查,特別是眼底和腦部體征。必要時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)影像學(xué)檢查。  
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==疾病分類==
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1.病因分類
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(1)[[感染性]]脊髓炎
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①[[病毒]]性脊髓炎:急性脊髓[[前角]][[灰質(zhì)]]炎。
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②[[細(xì)菌]]性脊髓炎:[[化膿性脊髓炎]],[[結(jié)核性脊髓炎]]。
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③[[螺旋體]]脊髓炎:[[梅毒]]性脊髓炎,脊髓[[鉤端螺旋體病]]。
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④[[寄生蟲(chóng)]]性脊髓炎:[[瘧疾]]、[[血吸蟲(chóng)]]、旋[[纖毛]]蟲(chóng)、[[弓形體]]蟲(chóng)等。
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⑤感染和[[預(yù)防接種]]后脊髓炎。
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(2)原因不明性脊髓炎。
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2.[[臨床類型]]分類
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(1)急性脊髓炎
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①急性脊髓前角灰質(zhì)炎
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②急性非特異性脊髓炎:[[急性橫貫性脊髓炎]]、急性上升脊髓炎、[[急性播散性腦脊髓炎]]。
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(2)慢性脊髓炎:[[慢性病]]毒脊髓炎、結(jié)核性脊髓炎、梅毒性脊髓炎、[[肉芽腫]]性脊髓炎、[[亞急性壞死性脊髓炎]]等。  
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==疾病治療==
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現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)脊髓炎[[辨證]]施治的報(bào)道,始見(jiàn)于1962年。嗣后,又有[[麻疹]]或[[帶狀皰疹]]并發(fā)之脊髓炎的辨治資料,在[[病機(jī)]]方面提出了“濕熱搏結(jié)而成疾”的觀點(diǎn)。在治療上,各地治法不盡相同,有的根據(jù)病變的程度劃分為四個(gè)階段治療,也有的從腎[[論治]],或以[[玉女煎]]、[[黃芪桂枝五物湯]]為主進(jìn)行治療。近年來(lái),隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)的滲入,有人主張?jiān)诩毙云?,選用具有抗病毒作用的[[黃柏]]、[[蒼術(shù)]]、[[黃芩]]、[[板藍(lán)根]]、[[虎杖]]、[[金銀花]]及[[蒲公英]]等藥,在恢復(fù)期加用[[丹參]]、[[川芎]]、[[當(dāng)歸]]等[[活血]]藥以助神經(jīng)營(yíng)養(yǎng),無(wú)疑是為中醫(yī)治療開(kāi)拓了思路。
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[一般治療]
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1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),進(jìn)食高蛋白質(zhì)高維生素食物。
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2.注意保暖,避免受寒。
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3.保持[[皮膚]]清潔、干燥,保持床單干燥、柔軟、平坦;勤翻身;癱瘓肢體保持在功能位置,盡早做[[被動(dòng)運(yùn)動(dòng)]];在骶、踝、肩胛等部位墊以氣圈或軟墊,并經(jīng)常[[按摩]],然后用紅花[[酒精]]外搽。
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4.保持[[呼吸道]]通暢,及時(shí)清除[[呼吸道分泌物]]。對(duì)于[[呼吸困難]]者,盡早吸氧;[[咳嗽]]無(wú)力而不能排出痰液者,及時(shí)[[氣管切開(kāi)]],必要時(shí)用人工[[呼吸機(jī)]]。對(duì)于已用[[人工呼吸機(jī)]]的患者,吸痰要及時(shí),不得超過(guò)15秒/次,兩次之間要間隔3~5分鐘;[[氣管]]內(nèi)要滴入[[濕化]]液,2~5ml/次,每隔15分鐘1次;內(nèi)套管更換2次/日,外套管更換每半個(gè)月1次,紗布?jí)|更換2次/日。
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5.對(duì)尿潴留者,要保留[[導(dǎo)尿管]],每3~5小時(shí)開(kāi)放1次。并用o.1%[[呋喃西林]]或3%[[硼酸液]]沖洗膀胱,1~2次/日,250ml/次,保留半小時(shí)后放出。
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[中醫(yī)治療]
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治法與方藥:
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本病初期以邪實(shí)為主,治療宜以[[祛邪]]為要,治當(dāng)解表[[清熱]],[[疏風(fēng)]]利濕。后期邪毒漸去,但正氣已傷,治療則以扶正補(bǔ)虛為主,宜[[益氣健脾]],[[滋補(bǔ)肝腎]],佐以活血通絡(luò)。
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辨證選方
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1.邪郁肺衛(wèi)
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治法:疏風(fēng)解表,清肺潤(rùn)燥。
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方藥:[[葛根芩連]]湯合[[清燥救肺湯]]加減。[[葛根]]、黃芩、[[桑葉]]各12g,[[麥冬]]、[[沙參]]、[[玉竹]]各10g,[[生地]]、[[黃連]]各6g。身熱明顯加[[知母]]、[[青黛]];肢體無(wú)力加[[牛膝]]、[[絲瓜絡(luò)]];嗆咳、吞咽困難加[[遠(yuǎn)志]]、[[菖蒲]]、[[桑白皮]]。
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2.濕熱內(nèi)盛
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治法:[[清熱利濕]],[[通經(jīng)]][[活絡(luò)]]。
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方藥:[[三妙丸]]合[[羌活勝濕湯]]加減。牛膝、[[羌活]]、[[獨(dú)活]]各12g,黃柏、[[防已]]、[[萆薢]]各10g,蒼術(shù)、[[木瓜]]各6g。發(fā)熱身重加[[生石膏]]、[[薏苡仁]];肌膚瘙癢加[[苦參]]、[[白鮮皮]];小便癃閉不通加[[竹葉]]、[[木通]]。
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3.氣虛血滯
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治法:[[益氣養(yǎng)血]],活血通絡(luò)。
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方藥:[[補(bǔ)陽(yáng)還五湯]]加減。[[黃芪]]、[[赤白芍]]各15g,當(dāng)歸、生地、[[雞血藤]]各12g,[[桃仁]]、紅花、牛膝各6g。[[上肢癱瘓]]加[[桑枝]]、[[五加皮]];下肢無(wú)力加木瓜、[[杜仲]];肌肉萎縮加[[黨參]]、山藥。
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4.肝腎陰虛
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治法:[[補(bǔ)益肝腎]],強(qiáng)筋壯骨。
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方藥:[[虎潛丸]]加減。知母、[[龜板]]、[[白芍]]各12g,[[熟地]]、牛膝、當(dāng)歸各10g,[[枸杞子]]、黃柏各6g。肢體屈曲拘攣加[[伸筋草]]、絲瓜絡(luò);遺尿加[[桑螵蛸]]、[[益智仁]];肌膚麻木不仁加雞血藤、紅花。
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[[中藥]]:
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成藥
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1.[[清熱解毒口服液]]:具有清熱透表,[[解毒]][[生津]]之功效。適于本病初起邪熱較盛者。3~6
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歲每服10ml,6~9歲服15ml,9歲以上每服20ml,日服2次。
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2.二妙丸:功能清利下焦?jié)駸?。適用于本病初起下肢痿軟無(wú)力,屬濕熱下注者。3~6歲
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每服3g,6~9歲服6g,9歲以上每服9g,每日~3次。
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3.[[滋腎丸]]:功能[[滋陰]]清熟,化濕通關(guān)。適用于本病屬濕熱蘊(yùn)結(jié)而熱較盛者。6歲以下每
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服1/2丸,6歲以上每服1丸,日服2次。
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4.[[知柏地黃丸]]:具有滋陰[[降火]]之功效。適用于本病屬陰虛火旺者。6歲以下每服1/2丸,6歲以上每服1丸,每日2次。
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5.[[縮泉丸]]:功能[[溫腎]]縮尿。適用于本病[[小便失禁]],屬[[腎虛不固]]者。3~6歲服3g,6~ 9歲服6g,9歲以上每服9g,每日2次。
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專方驗(yàn)方
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1.[[鹿角膠]]丸:鹿角膠30g,[[鹿角霜]]15g,熟地15g,當(dāng)歸12g,[[人參]]9g,牛膝9g,[[菟絲子]]9g,[[茯苓]]9g,[[白術(shù)]]9g,杜仲9g,虎[[脛骨]]3g,龜板3g。先將鹿角膠用無(wú)灰酒熔化,[[虎骨]] (犬脛骨代之)及龜板炙酥,共為細(xì)末,煉蜜為丸,如梧子大。每次丸,[[空腹]]鹽姜湯送服.用于脊髓炎恢復(fù)期。
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2.起痿湯:黨參、炒白術(shù)、黃芪、茯苓、[[桂枝]]、當(dāng)歸、白芍、[[川斷]]、牛膝、枸杞子、杜仲 (鹽水炒)、[[紫河車]]粉 (吞服)、[[甘草]]。上藥酌情調(diào)整用量,水煎,每日劑。適于脊髓炎病程較長(zhǎng),肢體癱瘓者。
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3.[[茅術(shù)]]湯:[[茅蒼術(shù)]]、防已、薏苡仁、[[浮萍]]。水煎服,每日劑。適用于脊髓炎初、中期階段。痰濕重加[[半夏]]、遠(yuǎn)志、菖蒲;[[經(jīng)絡(luò)]]不通加絲瓜絡(luò)、伸筋草。
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4.牛膝[[馬錢子]]丸:[[川牛膝]]9g,馬錢子0.2g。馬錢子用油炸黃,與川牛膝共研細(xì)末,[[蜂蜜]]調(diào)之成丸,每丸重3g。每服1丸,日服2~3次。用于脊髓炎恢復(fù)期或[[后遺癥期]],肢體弛緩性癱瘓者。
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[[針灸]]:
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上肢癱瘓取[[大椎]]、肩俞、[[曲池]]、[[外關(guān)]]、頸5~7[[夾脊穴]];下肢癱瘓取[[命門]]、[[環(huán)跳]]、[[秩邊]]、[[足三里]]、[[陰陵泉]]、[[委中]]、腰1~5夾脊穴;小便不通取[[關(guān)元]]、[[氣海]]、陰陵泉、[[三陰交]]。病初行瀉法,不留針或少留針,每日1次。病久體弱者行平補(bǔ)平瀉法,留針15~20分鐘,隔日1次,14~20次為1療程。
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[[推拿]]、按摩:
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病初起者開(kāi)天門,運(yùn)太陽(yáng),清天河水,退[[六腑]],清板門,清補(bǔ)[[脾經(jīng)]],運(yùn)內(nèi)[[八卦]]。每日1次,7次為1療程;病程遷延者補(bǔ)脾經(jīng),補(bǔ)腎經(jīng),揉大椎,拿[[肩井]],按揉肩俞、曲池、[[肝俞]]、[[腎俞]],拿委中、[[承山]],搖[[解溪]]。每日或隔日1次,10次為1療程。
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[[貼劑]]:
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貼劑就是利用藥物分子的滲透性,是藥物分子通過(guò)皮膚等已知病灶,要求藥物具有[[分子]]小,能直達(dá)病灶,高活性等,是最安全的治療,而一般的口服藥物很難到達(dá)患處。
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[西醫(yī)治療]
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無(wú)特效治療。
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一、一般治療
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1.急性期應(yīng)臥床休息、給予富含熱量和維生素的飲食?;蚪o予ATP、[[輔酶A]]、[[腺苷]]、[[胞二磷膽堿]]等藥物,以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。少量多次輸注健康人新鮮[[血漿]]也有助于提高病人的[[免疫功能]],有益于預(yù)防感染和恢復(fù)。
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2.勤翻身,保持皮膚清潔、干燥,注意按摩受壓部位,防止褥瘡的發(fā)生。
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3.尿潴留嚴(yán)重者需導(dǎo)尿,可留置[[無(wú)菌]]導(dǎo)尿管,每3~4小時(shí)放尿1次,以防[[膀胱攣縮]]。留置導(dǎo)尿期間要注意預(yù)防泌尿系感染。對(duì)[[排便]]困難者,應(yīng)及時(shí)[[清潔灌腸]],或選用緩瀉劑。
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二、[[腎上腺皮質(zhì)激素]]
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目前認(rèn)為脊髓炎與自身免疫有關(guān),可試用腎上腺皮質(zhì)激素治療。用[[氫化可的松]]每日~10mg/kg,加入5~10%[[葡萄糖]]溶掖中[[靜脈滴注]],每日1次。1~2周后酌情減量,或改為[[強(qiáng)的松]]口服,并逐漸減停。
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三、其他[[療法]]
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1.血漿置換:能去除病人血漿中的自身循環(huán)[[抗體]]和[[免疫復(fù)合物]]等有害物質(zhì),對(duì)危重病人可緩解癥狀,[[激素]]治療無(wú)效者也可能奏效。一般每日1次,7天為一個(gè)療程。
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2.[[紫外線]]照射充氧自血回輸:取病人自己全血150~200m1,經(jīng)充氧紫外線照射后回輸。每周1~2次,連用3~5周。可促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)。
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四、恢復(fù)期治療
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1.盡早開(kāi)始功能鍛煉,注意保持肢體處于功能位,以防患肢攣縮或[[畸形]]。
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2.已發(fā)生攣縮或畸形的病人應(yīng)給予[[理療]]、體療等,進(jìn)一步加強(qiáng)訓(xùn)練,或可給予小劑量[[安定]]或[[安坦]]口服,以緩解肌張力。  
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==[[流行病學(xué)]]==
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[[兒科]]病例以學(xué)齡兒童多見(jiàn)。  
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==預(yù) 后==
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預(yù)后一般良好。  
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==歷史考證==
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中醫(yī)典籍對(duì)本病雖無(wú)系統(tǒng)論述,但對(duì)其證候多有類似記載?!杜R證指南[[醫(yī)案]]》中指出“[[痿證]]之旨,不外乎肝、腎、肺、胃四經(jīng)之病”。為后世治療本病奠定了辨證分類基礎(chǔ)。脊髓炎是脊髓之病變,在中醫(yī)理論中雖有“髓”之名稱,諸如《[[難經(jīng)]]本義》曰:“髓自腦下注于[[大杼]],大杼滲人脊心,下貫尾骶。”對(duì)髓的解剖有所認(rèn)識(shí),但對(duì)髓病尚無(wú)專用病名。僅根據(jù)本病之臨床表現(xiàn),其下肢癱瘓者,一般歸于“痿躄”范疇,有排尿障礙者,可診為“[[癃閉]]”,有排便困難者,又歸屬于“便秘”,還未將此諸病名綜合形成脊髓炎之概念。
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[[分類:疾病]][[分類:病理學(xué)]]
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在2018年10月14日 (日) 11:01所做的修訂版本

感染毒素侵及脊髓所致的疾病。因在脊髓的病變常為橫貫性,故又稱橫貫性脊髓炎。病毒感染所致的急性脊髓炎多發(fā)生在青壯年,無(wú)性別差異,散在發(fā)病,起病較急。多有輕度前驅(qū)癥狀,如低熱、全身不適上呼吸道感染的癥狀 。

目錄

疾病名稱

脊髓炎 英文:myelitis 拼音:ji sui yan

疾病癥狀

受涼、過(guò)勞、外傷等常為發(fā)病誘因。脊髓癥狀急驟發(fā)生,多為雙下肢的麻木和麻刺感、病變相應(yīng)部位的背痛。病變節(jié)段圍繞軀體的束帶狀感覺(jué)。在2~3天內(nèi)進(jìn)展至高峰,病變水平以下肢體癱瘓、感覺(jué)缺失和括約肌障礙。若起病急且病變廣泛而嚴(yán)重,則癱瘓肢肌張力低,腱反射消失,是為脊髓休克。一般休克期約為2~4周。如發(fā)生肺炎、泌尿系感染褥瘡則可延長(zhǎng)至數(shù)月,影響預(yù)后。如無(wú)重要合并癥,3~4周后進(jìn)入恢復(fù)期。通常自發(fā)病后3~6個(gè)月可基本恢復(fù),少數(shù)病例有程度不等的后遺癥?! ?/p>

疾病病因

中醫(yī)病因

本病由外感時(shí)邪所致,又以感受自身免疫反應(yīng),或因中毒、過(guò)敏等原因所致的脊髓炎癥。其病原主要有流感病毒帶狀皰疹病毒、狂犬病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒等,近年來(lái)有由肝炎病毒所導(dǎo)致脊髓炎的報(bào)告。尚有一部分患者原因不明,但病前常有某些上呼吸道感染的癥狀。臨床上以橫斷性脊髓炎最為常見(jiàn),其病變以胸段為主,其次為頸段,腰段及骶段病變較為少見(jiàn)。表現(xiàn)為脊髓病變水平以下的肢體癱瘓、感覺(jué)缺失和膀胱、直腸功能障礙?! ?/p>

疾病病理

病理改變?yōu)?a href="/w/%E7%82%8E%E7%97%87" title="炎癥">炎癥和變性,主要表現(xiàn)為軟脊膜脊髓水腫、變性、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出、神經(jīng)細(xì)胞腫脹,嚴(yán)重者出現(xiàn)脊髓軟化、壞死、出血,慢性期神經(jīng)細(xì)胞萎縮神經(jīng)髓鞘脫失、軸突變性,神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生。本病急性期腦脊液檢查可有白細(xì)胞數(shù)及蛋白含量輕度增高?! ?/p>

疾病診斷

中醫(yī)診斷

辨 證:

本病以肢體癱瘓、麻木,排尿障礙為主要表現(xiàn),臨證時(shí)首先應(yīng)辨明虛實(shí),一般初期多為實(shí)證,可見(jiàn)發(fā)熱、咽痛等,繼之出現(xiàn)肢體痿軟無(wú)力,或肌膚麻木不仁,或小便不通。后期多為虛證,可見(jiàn)肢體痿廢不用,肌肉萎縮,肌膚干燥,麻木,遺尿等癥。臨床一般分為以下幾種證候類型。

1.邪郁肺衛(wèi)

主證:發(fā)熱,頭痛,咽喉腫痛,熱后突然出現(xiàn)肢體無(wú)力,肌膚麻木不仁,或見(jiàn)疾病由下向上擴(kuò)展,四肢癱瘓,甚至舌肌痿弱,嗆咳,吞咽困難,小便短澀,大便秘結(jié),舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。

分析:本證由溫?zé)嵝岸荆址阜涡l(wèi)所致。熱郁肺衛(wèi),故見(jiàn)發(fā)熱、咽痛。肺主氣而朝百脈,邪熱傷肺,肺熱津傷,肌膚失潤(rùn),故見(jiàn)肌膚麻木不仁。筋脈失養(yǎng),故見(jiàn)肢體無(wú)力,癱瘓。肺氣閉郁,聚液為痰,阻于氣道,故見(jiàn)嗆咳、吞咽困難。

2.濕熱內(nèi)盛

主證:身熱不揚(yáng),嗜臥懶言,胸脘痞滿,肢體痿弱無(wú)力,肌膚麻木不仁,或刺痛、瘙癢,小便不利,甚至癃閉不通,大便秘結(jié),舌質(zhì)紅,苔黃,脈滑數(shù)。

分析:本證由外感溫?zé)嵝岸?,邪蘊(yùn)脾胃所致。脾失健運(yùn),濕濁內(nèi)生,濕熱交阻,故見(jiàn)身熱不揚(yáng),胸脘痞滿。濕熱內(nèi)蘊(yùn),氣血不暢,絡(luò)脈痹阻,故見(jiàn)肢體痿弱無(wú)力。氣血不能溫煦濡養(yǎng),故見(jiàn)肌膚麻木或頑癢或刺痛。濕熱下注膀胱,氣化不利,故見(jiàn)小便不利或癃閉不通。

3.氣虛血滯

主證:肢體癱瘓,痿軟不用,面色萎黃,神疲乏力,遺尿或小便不通,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)澀。

分析:本證屬虛中挾實(shí),見(jiàn)于病程偏長(zhǎng)者。病久正氣受損,氣虛則不能運(yùn)血,血行不暢,痹阻脈絡(luò),筋脈失養(yǎng),則見(jiàn)肢體痿廢不用。病及膀胱,氣化失司,故見(jiàn)遺尿或小便不通。

4.肝腎陰虛

主證:肢體癱瘓,肌肉萎縮,屈曲拘攣,肌膚干燥,麻木不仁,或見(jiàn)遺尿,伴頭暈耳鳴,潮熱盜汗,舌質(zhì)紅,少苔,脈細(xì)數(shù)。

分析:本證見(jiàn)于病程遷延,肝腎不足者。病久不愈,損傷肝腎,肝腎精血不足,筋骨失其濡養(yǎng),故見(jiàn)肢體癱瘓,肌肉萎縮。經(jīng)脈拘急不利,故見(jiàn)肢體屈曲拘攣。陰虛火旺,故見(jiàn)潮熱盜汗,心煩口渴等癥。

西醫(yī)診斷

體 征:

1.運(yùn)動(dòng)障礙:主要表現(xiàn)為病變節(jié)段以下的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹。但在急性起病者,早期可為一過(guò)性弛緩性癱瘓,稱為脊髓休克。數(shù)日至數(shù)周后逐漸出現(xiàn)腱反射亢進(jìn),肌張力增高及病理反射等典型體征。病變節(jié)段相應(yīng)的肌肉表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性麻痹,但大多無(wú)典型體征。運(yùn)動(dòng)障礙大多對(duì)稱,也可累及一側(cè),或雙側(cè)病情程度不一。若病變部位較高,可出現(xiàn)呼吸肌麻痹、吞咽困難等。

2.感覺(jué)障礙:病變節(jié)段以下感覺(jué)減退或喪失。深淺感覺(jué)均有不同程度受累,但雙側(cè)嚴(yán)重程度不一定對(duì)稱。若僅一側(cè)脊髓受累,則表現(xiàn)為病變水平以下對(duì)側(cè)肢體痛、溫覺(jué)缺失,同側(cè)深感覺(jué)缺失。于感覺(jué)正常與感覺(jué)缺失的交界區(qū)常有一痛覺(jué)過(guò)敏區(qū)。

3.植物神經(jīng)癥狀:急性期多有尿潴留便秘,脊髓休克期過(guò)者逐漸出現(xiàn)尿失禁,部分病例最終成為自主性膀胱。隨損害節(jié)段的不同,可出現(xiàn)其他植物神經(jīng)功能障礙,如Horner綜合征血管舒縮異常、汗液分泌及營(yíng)養(yǎng)障礙以及內(nèi)臟功能異常等。

影象診斷:

1.脊髓造影:常見(jiàn)脊髓彌漫性腫脹,或可為正常。主要用于臨床表現(xiàn)不典型的病例,與其他疾病鑒別。急性期檢查可致病情加重。

2.脊髓CT:常與脊髓造影結(jié)合應(yīng)用??梢?jiàn)脊髓輕度增粗,密度不均勻等。

3.脊髓MRI:可見(jiàn)脊髓腫脹,多有不均勻的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。

血象:多無(wú)異常改變,急性期及合并感染者可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,中性粒細(xì)胞比例上升。壓力大多正常,若脊髓腫脹明顯造成不全梗阻則壓力降低。蛋白定量常輕度增高,γ球蛋白增多。細(xì)胞數(shù)輕度增多或正常,分類以單核細(xì)胞為主。上述改變多見(jiàn)于急性期。

鑒別診斷

1.脊髓腫瘤:可壓迫脊髓,引起運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙,嚴(yán)重者出現(xiàn)脊髓橫斷綜合征。但多數(shù)病例病情進(jìn)展較緩慢,脊髓休克多不明顯,腦脊液蛋白常明顯升高,易見(jiàn)髓腔梗阻。脊髓造影、CT等檢查可明確。

2.椎管內(nèi)髓外占位性病變:局部血腫腫瘤、膿腫等均可壓迫脊髓而引起與脊髓炎類似的臨床表現(xiàn)。但根性痛較明顯,易見(jiàn)脊柱異常彎曲,癥狀體征多明顯不對(duì)稱,或可伴有原發(fā)病的表現(xiàn),如硬膜外膿腫高熱等。影像學(xué)檢查可確診。

3.格林-巴利綜合征:運(yùn)動(dòng)障礙與脊髓炎急性期呈脊髓休克時(shí)的表現(xiàn)相似。但感覺(jué)障礙相對(duì)較輕且短暫,尿潴留多不明顯,常無(wú)痛覺(jué)過(guò)敏帶。腦脊液細(xì)胞數(shù)正常。1~2周后出現(xiàn)蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。

4 部分病例,脊髓炎是多發(fā)性硬化癥的首發(fā)表現(xiàn)。因此,要重視對(duì)脊髓炎病人的全面檢查,特別是眼底和腦部體征。必要時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)影像學(xué)檢查。  

疾病分類

1.病因分類

(1)感染性脊髓炎

病毒性脊髓炎:急性脊髓前角灰質(zhì)炎。

細(xì)菌性脊髓炎:化膿性脊髓炎結(jié)核性脊髓炎。

螺旋體脊髓炎:梅毒性脊髓炎,脊髓鉤端螺旋體病。

寄生蟲(chóng)性脊髓炎:瘧疾、血吸蟲(chóng)、旋纖毛蟲(chóng)、弓形體蟲(chóng)等。

⑤感染和預(yù)防接種后脊髓炎。

(2)原因不明性脊髓炎。

2.臨床類型分類

(1)急性脊髓炎

①急性脊髓前角灰質(zhì)炎

②急性非特異性脊髓炎:急性橫貫性脊髓炎、急性上升脊髓炎、急性播散性腦脊髓炎。

(2)慢性脊髓炎:慢性病毒脊髓炎、結(jié)核性脊髓炎、梅毒性脊髓炎、肉芽腫性脊髓炎、亞急性壞死性脊髓炎等?! ?/p>

疾病治療

現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)脊髓炎辨證施治的報(bào)道,始見(jiàn)于1962年。嗣后,又有麻疹帶狀皰疹并發(fā)之脊髓炎的辨治資料,在病機(jī)方面提出了“濕熱搏結(jié)而成疾”的觀點(diǎn)。在治療上,各地治法不盡相同,有的根據(jù)病變的程度劃分為四個(gè)階段治療,也有的從腎論治,或以玉女煎、黃芪桂枝五物湯為主進(jìn)行治療。近年來(lái),隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)的滲入,有人主張?jiān)诩毙云冢x用具有抗病毒作用的黃柏、蒼術(shù)黃芩、板藍(lán)根虎杖、金銀花蒲公英等藥,在恢復(fù)期加用丹參、川芎當(dāng)歸活血藥以助神經(jīng)營(yíng)養(yǎng),無(wú)疑是為中醫(yī)治療開(kāi)拓了思路。

[一般治療]

1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),進(jìn)食高蛋白質(zhì)高維生素食物。

2.注意保暖,避免受寒。

3.保持皮膚清潔、干燥,保持床單干燥、柔軟、平坦;勤翻身;癱瘓肢體保持在功能位置,盡早做被動(dòng)運(yùn)動(dòng);在骶、踝、肩胛等部位墊以氣圈或軟墊,并經(jīng)常按摩,然后用紅花酒精外搽。

4.保持呼吸道通暢,及時(shí)清除呼吸道分泌物。對(duì)于呼吸困難者,盡早吸氧;咳嗽無(wú)力而不能排出痰液者,及時(shí)氣管切開(kāi),必要時(shí)用人工呼吸機(jī)。對(duì)于已用人工呼吸機(jī)的患者,吸痰要及時(shí),不得超過(guò)15秒/次,兩次之間要間隔3~5分鐘;氣管內(nèi)要滴入濕化液,2~5ml/次,每隔15分鐘1次;內(nèi)套管更換2次/日,外套管更換每半個(gè)月1次,紗布?jí)|更換2次/日。

5.對(duì)尿潴留者,要保留導(dǎo)尿管,每3~5小時(shí)開(kāi)放1次。并用o.1%呋喃西林或3%硼酸液沖洗膀胱,1~2次/日,250ml/次,保留半小時(shí)后放出。

[中醫(yī)治療]

治法與方藥:

本病初期以邪實(shí)為主,治療宜以祛邪為要,治當(dāng)解表清熱,疏風(fēng)利濕。后期邪毒漸去,但正氣已傷,治療則以扶正補(bǔ)虛為主,宜益氣健脾滋補(bǔ)肝腎,佐以活血通絡(luò)。

辨證選方

1.邪郁肺衛(wèi)

治法:疏風(fēng)解表,清肺潤(rùn)燥。

方藥:葛根芩連湯合清燥救肺湯加減。葛根、黃芩、桑葉各12g,麥冬、沙參玉竹各10g,生地黃連各6g。身熱明顯加知母青黛;肢體無(wú)力加牛膝絲瓜絡(luò);嗆咳、吞咽困難加遠(yuǎn)志、菖蒲桑白皮。

2.濕熱內(nèi)盛

治法:清熱利濕通經(jīng)活絡(luò)。

方藥:三妙丸羌活勝濕湯加減。牛膝、羌活獨(dú)活各12g,黃柏、防已、萆薢各10g,蒼術(shù)、木瓜各6g。發(fā)熱身重加生石膏、薏苡仁;肌膚瘙癢加苦參、白鮮皮;小便癃閉不通加竹葉、木通

3.氣虛血滯

治法:益氣養(yǎng)血,活血通絡(luò)。

方藥:補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。黃芪、赤白芍各15g,當(dāng)歸、生地、雞血藤各12g,桃仁、紅花、牛膝各6g。上肢癱瘓桑枝、五加皮;下肢無(wú)力加木瓜、杜仲;肌肉萎縮加黨參、山藥。

4.肝腎陰虛

治法:補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)筋壯骨。

方藥:虎潛丸加減。知母、龜板、白芍各12g,熟地、牛膝、當(dāng)歸各10g,枸杞子、黃柏各6g。肢體屈曲拘攣加伸筋草、絲瓜絡(luò);遺尿加桑螵蛸、益智仁;肌膚麻木不仁加雞血藤、紅花。

中藥

成藥

1.清熱解毒口服液:具有清熱透表,解毒生津之功效。適于本病初起邪熱較盛者。3~6

歲每服10ml,6~9歲服15ml,9歲以上每服20ml,日服2次。

2.二妙丸:功能清利下焦?jié)駸帷_m用于本病初起下肢痿軟無(wú)力,屬濕熱下注者。3~6歲

每服3g,6~9歲服6g,9歲以上每服9g,每日~3次。

3.滋腎丸:功能滋陰清熟,化濕通關(guān)。適用于本病屬濕熱蘊(yùn)結(jié)而熱較盛者。6歲以下每

服1/2丸,6歲以上每服1丸,日服2次。

4.知柏地黃丸:具有滋陰降火之功效。適用于本病屬陰虛火旺者。6歲以下每服1/2丸,6歲以上每服1丸,每日2次。

5.縮泉丸:功能溫腎縮尿。適用于本病小便失禁,屬腎虛不固者。3~6歲服3g,6~ 9歲服6g,9歲以上每服9g,每日2次。

專方驗(yàn)方

1.鹿角膠丸:鹿角膠30g,鹿角霜15g,熟地15g,當(dāng)歸12g,人參9g,牛膝9g,菟絲子9g,茯苓9g,白術(shù)9g,杜仲9g,虎脛骨3g,龜板3g。先將鹿角膠用無(wú)灰酒熔化,虎骨 (犬脛骨代之)及龜板炙酥,共為細(xì)末,煉蜜為丸,如梧子大。每次丸,空腹鹽姜湯送服.用于脊髓炎恢復(fù)期。

2.起痿湯:黨參、炒白術(shù)、黃芪、茯苓、桂枝、當(dāng)歸、白芍、川斷、牛膝、枸杞子、杜仲 (鹽水炒)、紫河車粉 (吞服)、甘草。上藥酌情調(diào)整用量,水煎,每日劑。適于脊髓炎病程較長(zhǎng),肢體癱瘓者。

3.茅術(shù)湯:茅蒼術(shù)、防已、薏苡仁、浮萍。水煎服,每日劑。適用于脊髓炎初、中期階段。痰濕重加半夏、遠(yuǎn)志、菖蒲;經(jīng)絡(luò)不通加絲瓜絡(luò)、伸筋草。

4.牛膝馬錢子丸:川牛膝9g,馬錢子0.2g。馬錢子用油炸黃,與川牛膝共研細(xì)末,蜂蜜調(diào)之成丸,每丸重3g。每服1丸,日服2~3次。用于脊髓炎恢復(fù)期或后遺癥期,肢體弛緩性癱瘓者。

針灸

上肢癱瘓取大椎、肩俞、曲池外關(guān)、頸5~7夾脊穴;下肢癱瘓取命門、環(huán)跳秩邊、足三里陰陵泉、委中、腰1~5夾脊穴;小便不通取關(guān)元氣海、陰陵泉、三陰交。病初行瀉法,不留針或少留針,每日1次。病久體弱者行平補(bǔ)平瀉法,留針15~20分鐘,隔日1次,14~20次為1療程。

推拿、按摩:

病初起者開(kāi)天門,運(yùn)太陽(yáng),清天河水,退六腑,清板門,清補(bǔ)脾經(jīng),運(yùn)內(nèi)八卦。每日1次,7次為1療程;病程遷延者補(bǔ)脾經(jīng),補(bǔ)腎經(jīng),揉大椎,拿肩井,按揉肩俞、曲池、肝俞、腎俞,拿委中、承山,搖解溪。每日或隔日1次,10次為1療程。

貼劑

貼劑就是利用藥物分子的滲透性,是藥物分子通過(guò)皮膚等已知病灶,要求藥物具有分子小,能直達(dá)病灶,高活性等,是最安全的治療,而一般的口服藥物很難到達(dá)患處。

[西醫(yī)治療]

無(wú)特效治療。

一、一般治療

1.急性期應(yīng)臥床休息、給予富含熱量和維生素的飲食?;蚪o予ATP、輔酶A、腺苷胞二磷膽堿等藥物,以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。少量多次輸注健康人新鮮血漿也有助于提高病人的免疫功能,有益于預(yù)防感染和恢復(fù)。

2.勤翻身,保持皮膚清潔、干燥,注意按摩受壓部位,防止褥瘡的發(fā)生。

3.尿潴留嚴(yán)重者需導(dǎo)尿,可留置無(wú)菌導(dǎo)尿管,每3~4小時(shí)放尿1次,以防膀胱攣縮。留置導(dǎo)尿期間要注意預(yù)防泌尿系感染。對(duì)排便困難者,應(yīng)及時(shí)清潔灌腸,或選用緩瀉劑。

二、腎上腺皮質(zhì)激素

目前認(rèn)為脊髓炎與自身免疫有關(guān),可試用腎上腺皮質(zhì)激素治療。用氫化可的松每日~10mg/kg,加入5~10%葡萄糖溶掖中靜脈滴注,每日1次。1~2周后酌情減量,或改為強(qiáng)的松口服,并逐漸減停。

三、其他療法

1.血漿置換:能去除病人血漿中的自身循環(huán)抗體免疫復(fù)合物等有害物質(zhì),對(duì)危重病人可緩解癥狀,激素治療無(wú)效者也可能奏效。一般每日1次,7天為一個(gè)療程。

2.紫外線照射充氧自血回輸:取病人自己全血150~200m1,經(jīng)充氧紫外線照射后回輸。每周1~2次,連用3~5周??纱龠M(jìn)脊髓功能的恢復(fù)。

四、恢復(fù)期治療

1.盡早開(kāi)始功能鍛煉,注意保持肢體處于功能位,以防患肢攣縮或畸形。

2.已發(fā)生攣縮或畸形的病人應(yīng)給予理療、體療等,進(jìn)一步加強(qiáng)訓(xùn)練,或可給予小劑量安定安坦口服,以緩解肌張力?! ?/p>

流行病學(xué)

兒科病例以學(xué)齡兒童多見(jiàn)。  

預(yù) 后

預(yù)后一般良好?! ?/p>

歷史考證

中醫(yī)典籍對(duì)本病雖無(wú)系統(tǒng)論述,但對(duì)其證候多有類似記載?!杜R證指南醫(yī)案》中指出“痿證之旨,不外乎肝、腎、肺、胃四經(jīng)之病”。為后世治療本病奠定了辨證分類基礎(chǔ)。脊髓炎是脊髓之病變,在中醫(yī)理論中雖有“髓”之名稱,諸如《難經(jīng)本義》曰:“髓自腦下注于大杼,大杼滲人脊心,下貫尾骶?!睂?duì)髓的解剖有所認(rèn)識(shí),但對(duì)髓病尚無(wú)專用病名。僅根據(jù)本病之臨床表現(xiàn),其下肢癱瘓者,一般歸于“痿躄”范疇,有排尿障礙者,可診為“癃閉”,有排便困難者,又歸屬于“便秘”,還未將此諸病名綜合形成脊髓炎之概念。

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