脊肋角膨隆
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對腹膜后膿腫診斷，體檢發(fā)現(xiàn)腎周膿腫，脊肋角膨隆有觸痛，腰肌痙攣，腰部皮膚有凹陷性水腫。 腹膜后膿腫(retroperitoneal abscess)是指發(fā)生在腹膜后間隙的局限性化膿性感染。它的發(fā)生常繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器、腹膜后器官、脊柱或第十二肋的感染、盆腔腹膜后腔膿腫、以及菌血癥等疾病。膿腫可向上侵及縱隔、向下沿股疝孔流入大腿，亦可穿破進(jìn)入腹腔、胃腸道、胸膜、支氣管，甚至形成慢性持續(xù)性瘺管。腹膜后膿腫在臨床上遠(yuǎn)較腹腔膿腫少見，如不能得到及時診斷和有效治療，往往可誘發(fā)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)而致病人死亡。
目錄 |
脊肋角膨隆的原因
(一)發(fā)病原因
一般繼發(fā)于腹膜后臟器的炎癥或穿孔，尤其是腹膜后前間隙內(nèi)的消化道部分。部分繼發(fā)于血源性感染，少數(shù)發(fā)病原因不明。
1.膽道穿孔 膽總管下2/3段位于腹膜后間隙，結(jié)石嵌頓壓迫膽總管壁導(dǎo)致其壞死，或膽囊切除、膽總管探查取石時損傷膽總管，可使膽汁漏出并引起膽源性腹膜后膿腫。
2.十二指腸外傷或后壁潰瘍穿孔 十二指腸大部分位于腹膜后位，遭受損傷或潰瘍穿孔后如診斷治療延誤，大量消化液可積聚在腹膜后間隙并繼發(fā)感染引起腹膜后膿腫。手術(shù)探查對十二指腸損傷的漏診以及對十二指腸破裂手術(shù)處理不當(dāng)，可引起十二指腸瘺并導(dǎo)致腹膜后間隙的嚴(yán)重感染。此外內(nèi)鏡檢查或插管時(包括鼻膽管引流)也有可能造成十二指腸后側(cè)的微創(chuàng)，尤其內(nèi)鏡檢查時難免要發(fā)生扭轉(zhuǎn)、壓迫等現(xiàn)象，更易造成十二指腸不同程度的創(chuàng)傷，十二指腸液就有可能滲漏到腹膜后，導(dǎo)致腹膜后間隙感染。
3.結(jié)腸炎、損傷穿孔 升結(jié)腸和降結(jié)腸位于腹膜后，其炎癥、外傷穿孔均可引起腹膜后感染并常形成腹膜后膿腫。
4.闌尾炎 尤其闌尾位于回結(jié)腸系膜后或盲腸后位者，闌尾炎癥狀不典型，易延誤診治形成闌尾周圍膿腫，繼而擴(kuò)散形成腹膜后膿腫。
5.腎周炎、腎周膿腫擴(kuò)散或腎外傷尿外滲等引起腹膜后感染，繼而形成腹膜后膿腫。
6.急性壞死性胰腺炎 胰腺及胰腺周圍組織壞死繼發(fā)感染后，極易向胰周侵犯，可到達(dá)小網(wǎng)膜囊、腸系膜根部、雙側(cè)腎周間隙、結(jié)腸后區(qū)、骼窩，乃至整個腹膜后間隙，是腹膜后膿腫最常見原因之一。雷道雄等報告在1993～2000年收治經(jīng)B超或CT檢查證實(shí)的腹膜后膿腫約23例，其中急性壞死性胰腺炎18例，約占78.3%。
致病菌多來自大腸和泌尿系，主要為大腸桿菌、變形桿菌，其次為葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌等感染。
(二)發(fā)病機(jī)制
由于腹膜后間隙的解剖特點(diǎn)，腹膜后感染和化膿易于擴(kuò)散，而且抵抗細(xì)菌的能力較腹膜腔為差，是腹膜后膿腫發(fā)生的生理因素。腹膜后間隙感染的途徑歸納起來主要有3條。
1.直接侵入 如腎癰、腎表面膿腫等直接侵入腹膜后間隙的周圍組織導(dǎo)致的膿腫。
2.周圍組織或器官感染的蔓延，如直腸感染引致的骨盆直腸間隙膿腫，可以沿腹膜后間隙向上蔓延。
3.經(jīng)血行和淋巴途徑擴(kuò)散到腹膜后間隙的感染如敗血癥。但很少見。
脊肋角膨隆的診斷
1.病史提問
應(yīng)詢問有無前述相關(guān)臟器或部位病史或外傷史，有無發(fā)生菌血癥的病因。不明原因的寒戰(zhàn)、高熱、出汗、軟弱及體重減輕等全身中毒癥狀。最突出的癥狀是腹部或腰背痛，直接與膿腫部位有關(guān)，有時彎曲大腿或向健側(cè)臥位疼痛可減輕?？砂橛?a href="/w/%E5%B0%BF%E9%A2%91" title="尿頻">尿頻、尿急、尿痛等癥狀。
2.體檢發(fā)現(xiàn)
體溫呈稽留熱，體檢時可呈被動屈曲位。腹部觸診、肛門或陰道指診可捫到觸痛腫塊腹壁一般無強(qiáng)直。如有腎周膿腫，則脊肋角膨隆有觸痛，腰肌痙攣，腰部皮膚有凹陷性水腫。如累及腰髂肌，則有脊柱彎曲和病變同側(cè)大腿屈曲，伸直時有痛感。偶可見引流竇道、皮下氣腫。感染彌漫而嚴(yán)重時，則腹張明顯，甚至發(fā)生神志錯亂、嗜睡、黃疸和休克。
白細(xì)胞記數(shù)和中性粒細(xì)胞分類常明顯增高。尿常規(guī)正常，但腎周膿腫時可有膿尿、蛋白尿和菌尿。X線腹部平片可在受累側(cè)顯示一軟組織塊影，腎影模糊不清和腰大肌邊緣模糊，有時見膿腫處有氣液平，脊柱彎曲，腸麻痹。也可見腰椎或肋骨破壞，橫膈抬高，胸腔積液。鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)鋇外流入膿腔，從而發(fā)現(xiàn)瘺管或竇道。B超及CT檢查可明確發(fā)現(xiàn)腹膜后積液，必要時可在B超定位或引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽液，可明確診斷。
脊肋角膨隆的鑒別診斷
脊肋角膨隆的鑒別診斷：
1、腹膜炎：腹膜炎是腹腔壁層腹膜和臟層腹膜的炎癥，可由細(xì)菌、化學(xué)、物理損傷等引起。按發(fā)病機(jī)制可分為原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔稱為急性彌漫性腹膜炎。
2、膈下膿腫凡是膿液積聚在橫膈下的任何一處均稱為膈下膿腫。膈下膿腫是腹腔內(nèi)膿腫最為重要的一種。是腹膜炎的嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)感染一經(jīng)在膈下形成膿腫都必須通過外科引流才能治療。 膈下腹膜淋巴網(wǎng)豐富，故感染易于引向膈下，膈下膿腫可以因體內(nèi)任何部位的感染而繼發(fā)。大部分為腹腔膿性感染的并發(fā)癥。常見于急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔，以及肝膽等的急性炎癥，這些常并發(fā)右膈下感染。腹膜外的膈下膿腫，多來自肝膿腫的破入，據(jù)統(tǒng)計約25～30%之膈下感染會發(fā)展成為膿腫，余者多可自行消散，這是由于腹腔上部之腹膜具有強(qiáng)大的抵抗力。引起膿腫的病原菌多數(shù)來自胃腸道，其中大腸桿菌，厭氧菌的感染約占40%，鏈球菌的感染占40%，葡萄球菌感染約占20%。但多數(shù)是混合性感染。
3、盆腔膿腫：盆腔位于腹膜最低部位，腹腔內(nèi)炎性滲出物易積于此間，為腹腔內(nèi)感染最常見的并發(fā)癥。
1.病史提問
應(yīng)詢問有無前述相關(guān)臟器或部位病史或外傷史，有無發(fā)生菌血癥的病因。不明原因的寒戰(zhàn)、高熱、出汗、軟弱及體重減輕等全身中毒癥狀。最突出的癥狀是腹部或腰背痛，直接與膿腫部位有關(guān)，有時彎曲大腿或向健側(cè)臥位疼痛可減輕?？砂橛?a href="/w/%E5%B0%BF%E9%A2%91" title="尿頻">尿頻、尿急、尿痛等癥狀。
2.體檢發(fā)現(xiàn)
體溫呈稽留熱，體檢時可呈被動屈曲位。腹部觸診、肛門或陰道指診可捫到觸痛腫塊腹壁一般無強(qiáng)直。如有腎周膿腫，則脊肋角膨隆有觸痛，腰肌痙攣，腰部皮膚有凹陷性水腫。如累及腰髂肌，則有脊柱彎曲和病變同側(cè)大腿屈曲，伸直時有痛感。偶可見引流竇道、皮下氣腫。感染彌漫而嚴(yán)重時，則腹張明顯，甚至發(fā)生神志錯亂、嗜睡、黃疸和休克。
白細(xì)胞記數(shù)和中性粒細(xì)胞分類常明顯增高。尿常規(guī)正常，但腎周膿腫時可有膿尿、蛋白尿和菌尿。X線腹部平片可在受累側(cè)顯示一軟組織塊影，腎影模糊不清和腰大肌邊緣模糊，有時見膿腫處有氣液平，脊柱彎曲，腸麻痹。也可見腰椎或肋骨破壞，橫膈抬高，胸腔積液。鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)鋇外流入膿腔，從而發(fā)現(xiàn)瘺管或竇道。B超及CT檢查可明確發(fā)現(xiàn)腹膜后積液，必要時可在B超定位或引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽液，可明確診斷。
脊肋角膨隆的治療和預(yù)防方法
關(guān)鍵在于早期診斷，疑診期間，一方面應(yīng)進(jìn)行加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，另一方面加強(qiáng)抗感染、抗休克治療，同時完善各項(xiàng)檢查。腹膜后間隙手術(shù)放置引流物是防止繼發(fā)性感染在腹膜后間隙擴(kuò)散的有效措施。
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