十二指腸損傷
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十二指腸損傷是一種嚴(yán)重的腹內(nèi)傷，約占腹內(nèi)臟器傷的3～5％。十二指腸與肝、膽、胰及大血管毗鄰，因此，十二指腸損傷常合并一個(gè)或多個(gè)臟器損傷?！ ?/p>
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診斷
上腹部穿透性損傷，應(yīng)考慮十二指腸損傷的可能性。鈍性十二指腸損傷術(shù)前診斷極難，究其原因：①十二指腸損傷發(fā)生率低，外科醫(yī)生對(duì)其缺乏警惕，中山醫(yī)院6例術(shù)前雖診斷外傷性胃腸道穿孔，但均未考慮十二指腸損傷。②十二指腸除第一部外均位于腹膜后，損傷后癥狀和體征不明顯，有些病人受傷后無(wú)特殊不適，數(shù)日后發(fā)生延遲性破裂，才出現(xiàn)明顯癥狀和體征。中山醫(yī)院曾收治3例指腸損傷在受傷后僅表現(xiàn)右上腹輕度疼痛，仍能繼續(xù)活動(dòng)和進(jìn)食，分別于傷后12小時(shí)、29小時(shí)和4天后腹痛加劇，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。雖然十二指腸破裂后，多立即出現(xiàn)劇烈的腹痛和腹膜刺激征，實(shí)屬腹內(nèi)臟器傷的共同表現(xiàn)，并非十二指腸損傷所特有，而合并腹內(nèi)多臟器損傷更增加診斷的困難。因此術(shù)前確診的關(guān)鍵在于應(yīng)考慮到十二指腸損傷的可能，尤其對(duì)于下胸部或上腹部鈍性傷后，出現(xiàn)劇烈腹痛和腹膜炎，或病人在上腹部疼痛緩解數(shù)小時(shí)后又出現(xiàn)右上腹或腰背部痛，放射至右肩部、大腿內(nèi)側(cè)。由于腸內(nèi)溢出液刺激腹膜后睪丸神經(jīng)和伴隨精索動(dòng)脈的交感神經(jīng)，可伴有睪丸痛和陰莖勃起的癥狀。伴低血壓、嘔吐血性胃內(nèi)容物，直腸窩觸及捻發(fā)音時(shí)，應(yīng)懷疑有十二指腸損傷。
腹腔穿刺和灌洗：是一種可靠的輔助診斷方法，倘若抽得腸液、膽汁樣液體、血液表明有臟器傷，但非十二指腸損傷的特征，腹穿陰性也不能摒除十二指腸損傷，我們?cè)?例反復(fù)穿刺5次均陰性。
X線檢查：腹部X線平片如發(fā)現(xiàn)右膈下或右腎周圍有空氣積聚、腰大肌陰影消失或模糊、脊柱側(cè)凸，則有助于診斷。口服水溶性造影劑后拍片，如見(jiàn)造影劑外滲就可確診?！ ?/p>
治療措施
腹部損傷只要有剖腹探查指征就應(yīng)立即手術(shù)。重要的是術(shù)中詳盡探查，避免漏診。
十二指腸損傷的治療方法，主要取決于診斷的早晚、損傷的部位及其嚴(yán)重程度。Lucos（1977）將十二指腸損傷分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)：十二指腸挫傷，有十二指腸壁血腫，但無(wú)穿孔和胰腺損傷；Ⅱ級(jí)：十二指腸破裂，無(wú)胰腺損傷；Ⅲ級(jí)：十二指腸損傷伴輕度胰腺挫裂傷；Ⅳ級(jí)：十二指腸損傷合并嚴(yán)重胰腺損傷。十二指腸撕裂傷按其大小可分為①穿孔傷；②透壁損傷小于20%周徑；③透壁損傷占20～70%周徑；④透壁損傷大于70%周徑。十二指腸損傷局部的處理方法為：
1.十二指腸壁內(nèi)血腫而無(wú)破裂者，可行非手術(shù)治療，包括胃腸減壓，靜脈輸液和營(yíng)養(yǎng)，注射抗生素預(yù)防感染等。多數(shù)血腫可吸收，經(jīng)機(jī)化而自愈。若2周以上仍不吸收而致梗阻者，可考慮切開(kāi)腸壁，清除血腫后縫合或作胃空腸吻合。
2.十二指腸裂口較小，邊緣整齊可單純縫合修補(bǔ)，為避免狹窄，以橫形縫合為宜，80%的十二指腸裂傷，可用這種方法治療。損傷嚴(yán)重不宜縫合修補(bǔ)時(shí)，可切除損傷腸段行端端吻合，若張力過(guò)大無(wú)法吻合，可半遠(yuǎn)端關(guān)閉，近端與空腸作端側(cè)吻合。
3.對(duì)于十二指腸缺損較大，裂傷邊緣有嚴(yán)重挫傷和水腫時(shí)可采用轉(zhuǎn)流術(shù)。目的在于轉(zhuǎn)流十二指腸液，腸腔減壓以利愈合。轉(zhuǎn)流方法分兩種：一種是空腸十二指腸吻合，即利用十二指腸破口與空腸作端側(cè)或側(cè)側(cè)Roux-en-Y吻合術(shù)，為最簡(jiǎn)便和可靠的方法；另一種方法是十二指腸憩室化，即在修補(bǔ)十二指腸破口后，切除胃竇，切斷迷走神經(jīng)，作胃空腸吻合和十二指腸造口減壓，使十二指腸曠置，以利愈合。適用于十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷或伴有胰腺損傷者。中山醫(yī)院3例采用這種方法，效果滿意，但操作復(fù)雜費(fèi)時(shí)，應(yīng)用受到限制。有的作者提出不切除胃竇，而切開(kāi)胃竇大彎側(cè)，用腸線吸收前食物暫時(shí)不能進(jìn)入十二指腸，腸線吸收后幽門功能重新恢復(fù)，故稱暫時(shí)性十二指腸憩室化。對(duì)于十二指腸缺損較大，也可用帶蒂空腸片修復(fù)其缺損，稱之為“貼補(bǔ)法”。
4.對(duì)于診斷較晚，損傷周圍嚴(yán)重感染或膿腫形成者，不宜縫合修補(bǔ)，可利用破口作十二指腸造瘺術(shù)，經(jīng)治療可自行愈合。如不愈合，待炎癥消退后可行瘺管切除術(shù)。
5.十二指腸、胰腺嚴(yán)重合并傷的處理最為棘手。一般采用十二指腸憩室化或胰十二指腸切除術(shù)，后者的死亡率高達(dá)30～60%，只有在十二指腸和胰頭部廣泛損傷，無(wú)法修復(fù)時(shí)采用。
無(wú)論選用何種手術(shù)，有效的十二指腸減壓，對(duì)傷口的愈合極為重要。Stone報(bào)告237例指腸損傷在修復(fù)裂傷后常規(guī)應(yīng)用十二指腸減壓者，僅1例發(fā)生十二指腸瘺。而23例未做十二指腸減壓者，7例發(fā)生十二指腸瘺，可見(jiàn)十二指腸減壓的重要性。十二指腸減壓的方法主要有鼻胃管減壓或用胃造瘺或通過(guò)十二指腸修復(fù)處造瘺和經(jīng)空腸造瘺逆行插管等。近年來(lái)主張三管減壓，即經(jīng)胃造瘺插管和經(jīng)空腸上段造瘺插兩根導(dǎo)管，一根導(dǎo)管逆行插入十二指腸內(nèi)減壓，另一根導(dǎo)管插入空腸遠(yuǎn)端作營(yíng)養(yǎng)支持。
充分的腹膜外引流和早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)十二指腸損傷具有重要意義。
手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為十二指腸瘺、腹腔及膈下膿腫、十二指腸狹窄等。
發(fā)病機(jī)理
十二指腸損傷分為穿透性、鈍性和醫(yī)源性損傷三種。國(guó)外以穿透?jìng)?/a>居多，國(guó)內(nèi)主要是鈍性損傷。鈍性損傷引起十二指腸破裂的機(jī)制或是直接暴力將十二指腸擠向脊柱；或因暴力而致幽門和十二指腸空腸曲突然關(guān)閉，使十二指腸形成閉襻性腸段，腔內(nèi)壓力驟增，以致發(fā)生破裂，引起腹膜后嚴(yán)重感染。損傷部位以十二指腸第二、三部最為多見(jiàn)，中山醫(yī)院所見(jiàn)83%位于該處。其中1例上腹部擠壓傷引起十二指腸在幽門遠(yuǎn)側(cè)及十二指腸第二、三部交界處完全斷裂和十二指腸水平部壞死的特殊類型，可見(jiàn)其損傷的嚴(yán)重性。倘若十二指腸損傷只限于粘膜下層的血管破裂則形成十二指腸壁內(nèi)血腫，比較罕見(jiàn)。
補(bǔ)充:
用藥原則
1.十二指腸損傷以手術(shù)治療為主，并需用各種藥物輔助治療，其中主要有液體療法和抗生素治療。 2.術(shù)前必須補(bǔ)液，必要時(shí)輸血，以防治休克及水電解質(zhì)、酸堿紊亂，提高病人的抵抗力和手術(shù)耐受性。 3.術(shù)后禁食、胃腸減壓期間，也需經(jīng)靜脈輸入液體、電解質(zhì)、葡萄糖和維生素等，一般需4-5天，以維持熱量和水電解質(zhì)平衡。 4.病情重，術(shù)后不能進(jìn)食或發(fā)生并發(fā)癥的病人，需要積極給予營(yíng)養(yǎng)支持，此類病人有必要選用用藥框限“B”中的營(yíng)養(yǎng)藥物。 5.如胰腺同時(shí)受傷，術(shù)后發(fā)生胰瘺并發(fā)癥，就必須應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物，根據(jù)病情，可從用藥框限“A”、“B”和“C”中選用此類藥物。 6.術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均需應(yīng)用抗生素，特別是腹膜炎嚴(yán)重或合并有其他內(nèi)臟損傷者，更需聯(lián)合用藥，術(shù)前和術(shù)中可先選用用藥框限“A”中的抗生素藥物。 7.術(shù)后繼續(xù)抗生素治療，定期檢查血尿常規(guī)，直到體溫、血象恢復(fù)正常后2-3天為止。若術(shù)后3-4天，體溫不是逐漸下降而是逐漸上升，應(yīng)查明原因并作相應(yīng)的處理，不能盲目應(yīng)用抗生素。 8.根據(jù)剖腹探查情況及腹腔污染程度，術(shù)后滲液、引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，術(shù)后對(duì)用藥框限“A”中之抗生素效果不佳，特別是發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者，可從用藥框限“B”和“C”中選擇更為有效的抗生素?！ ?/p>
輔助檢查
1.一般十二指腸損傷，應(yīng)用檢查框限“A”檢查專案為主，多可確診； 2.檢查框限“B”，必要時(shí)也可選用?？梢赃M(jìn)一步確診十二指腸損傷。又因十二指損傷約29％伴有胰腺損傷，疑有胰腺合并癥時(shí)，血、尿及腹穿和灌洗液淀粉酶的測(cè)定，具有識(shí)別的意義； 3.檢查框限“C”對(duì)單純十二指的損傷的診斷幫助不大，如果為了瞭解有無(wú)合胰、肝等實(shí)質(zhì)性臟器損傷，病人的條件允許時(shí)，才考慮作此項(xiàng)檢查?！ ?/p>
療效評(píng)價(jià)
1.治愈：經(jīng)手術(shù)治療后，癥狀體征消失，傷口愈合，無(wú)并發(fā)癥。 2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)手術(shù)后，一般情況好轉(zhuǎn)，傷口感染或竇道形成。 3.未愈：遺留十二指腸瘺、腹腔嚴(yán)重感染等，需二期手術(shù)處理者。
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