胸導管損傷
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胸導管位于后胸壁胸膜外，無論胸部穿透傷或鈍性創(chuàng)傷均可損傷胸導管。
目錄 |
胸導管損傷的病因
(一)發(fā)病原因
1.頸胸部開放性損傷 頸、胸部的刀刺傷、子彈、彈片的穿通傷可造成胸導管損傷，較少見且往往合并更嚴重的其他損傷，早期被掩蓋不易發(fā)現(xiàn)。
2.頸胸部閉合性損傷 胸部鈍挫傷、爆震傷、擠壓傷或劇烈咳嗽，均可損傷胸導管。由于胸導管相對地固定于脊柱前方，當脊柱突然過度伸展，或脊柱骨折時可以造成胸導管撕裂或斷裂;炎癥、血絲蟲病或腫瘤侵襲造成胸導管梗阻或飽食脂肪餐后胸導管過度充盈，胸部閉合傷或劇烈運動、劇烈咳嗽均可使右膈肌腳猛烈收縮，以剪力損傷胸導管;另外，鎖骨、肋骨或脊柱骨折的斷端也可損傷胸導管。
3.手術損傷 胸導管附近的手術操作均有可能損傷胸導管主干及其分支而導致術后乳糜胸。術后乳糜胸主要發(fā)生于頸、胸手術后;由于心胸手術的增多，損傷胸導管造成乳糜胸的報告較多;近年來由于對胸導管解剖的認識加深，手術操作改進，胸導管損傷有下降趨勢。
(二)發(fā)病機制
胸導管損傷后，乳糜液外漏積聚需要時間，在早期可無癥狀，一般在外傷3～4天后，才逐漸形成明顯的乳糜胸，此時大多數(shù)病例均按單純胸腔積液處理。直至恢復飲食，胸腔內(nèi)積聚的淋巴液變?yōu)榘咨豢紤]到此病。病人因喪失脂肪和蛋白質(zhì)而產(chǎn)生營養(yǎng)不良，很快消瘦，體重減輕，皮下水腫;每天喪失500～1000ml乳糜液，引起脫水癥狀，口渴及尿少。血漿蛋白迅速下降;大量乳糜液積壓肺和縱隔器官，引起呼吸困難，阻礙靜脈回流，導致頸靜脈怒張和心排血量減少。病人可能有低熱，乳糜液有抗菌的特性，除多次胸穿污染外，繼發(fā)感染罕見。后期，持久的乳糜胸可引起纖維胸。
胸導管損傷的癥狀
1.外傷性胸導管損傷 開放性胸外傷造成胸導管損傷往往同時有嚴重的重要臟器損傷，有時來不及救活即死亡，有時在剖胸手術處理內(nèi)臟損傷后被掩蓋，術后發(fā)現(xiàn)乳糜胸才明確診斷有胸導管損傷。閉合性損傷所致的胸導管裂傷部位多在膈肌上方，乳糜液先聚積于后縱隔，繼而破入胸膜腔;常為右側乳糜胸，也可為左側或雙側乳糜胸。因此傷后常有一個數(shù)天或數(shù)周不等的潛伏期，有時長達數(shù)月。一般來講，潛伏期越短，胸導管損傷程度越重;反之，損傷程度較輕;在個別情況下，縱隔乳糜腫可以自愈。潛伏期過后，病人突然發(fā)生氣短、呼吸困難，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，心率增快，脈搏變?nèi)酰?a href="/w/%E8%A1%80%E5%8E%8B" title="血壓">血壓降低等類似休克的癥狀。繼而表現(xiàn)為胸腔大量積液，穿刺抽液最初為血性液體，然后逐步變?yōu)榈湫偷娜榘咨槊右?穿刺抽液后，病人氣短、呼吸困難迅速緩解，但不久后癥狀又復發(fā)，需反復胸穿抽液。病人迅速消耗，出現(xiàn)進行性脫水，電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)不良;最后造成全身衰竭而死亡，也可因全身抵抗力極度低下而發(fā)生嚴重感染，敗血癥而死亡。
2.胸部手術后乳糜胸 主要臨床表現(xiàn)為術后胸腔引流液異常增多。由于胸液即時被引出，無明顯的壓迫癥狀。有些病人則為胸腔引流管拔除后，或開始進食后出現(xiàn)大量胸腔積液，出現(xiàn)不同程度的氣短、心慌、胸悶、胸痛、心動過速、血壓偏低等壓迫造成的呼吸、循環(huán)功能紊亂，嚴重病人可以有休克表現(xiàn);隨著胸液的丟失增多，和支持治療的情況不同，逐步可以表現(xiàn)出脫水、低鈉、低鉀、酸中毒等消耗癥狀，嚴重者發(fā)生衰竭而死亡。通常胸部手術后病人，術后第3天的胸腔引流量仍不少于500ml，若除外了其他原因，絕大多數(shù)為合并了乳糜胸。
當病人在胸部創(chuàng)傷幾天后，因嚴重呼吸困難來急診，查體并直立位X線胸片證實傷側大量胸腔積液，診斷性胸穿，抽出乳白色液體，送顯微鏡檢查排除膿胸后，就應高度懷疑乳糜胸。還可行胸腔積液蘇丹Ⅲ染色等幫助確診。
胸導管損傷的診斷
胸導管損傷的檢查化驗
乳糜液色白、堿性、無菌生長，所含淋巴細胞計數(shù)增高，明顯高于多核細胞，蛋白質(zhì)含量可達40～50g/L，顯微鏡檢可見許多可折射的脂肪小珠。放置后分為3層，上層為黃色奶油狀的脂肪層，加入乙醚可以澄清，或蘇丹Ⅲ染色找到脂肪滴，細胞計數(shù)以淋巴細胞為主，即可確立乳糜胸的診斷。如將乳糜液放人試管中，加進乙醚搖混后，乳白色的液體即變?yōu)闊o色液體，可發(fā)現(xiàn)一層脂肪漂浮于液體上面。茶紅試驗可進一步確診?？梢酝瑫r做胸液和血液中脂檢查，若胸液中的膽固醇和三酰甘油中脂的含量顯著超過血液中的含量，也可幫助確立乳糜的診斷。
一些特殊檢查方法可以作為外傷和術后乳糜胸的輔助診斷方法，但操作比較復雜，臨床應用不大方便，僅在特殊病例才予應用。
1.淋巴造影 通過下肢或精索淋巴管造影，可以顯示腰淋巴管、乳糜池、胸導管的走行和形狀，可以幫助確定乳糜胸病人胸導管裂口的位置和乳糜漏的嚴重程度。通常采用經(jīng)淋巴管直接穿刺造影法，先在足趾趾蹼注射染料混合液，常用的染料有0.5%靛胭脂(indigecarmine)和0.5%伊文思藍(Evans blue)等。然后在足背找到藍染的淋巴管，切開皮膚，將淋巴管分離出來，直接用細針(25～27號)進行淋巴管穿刺，以每分鐘0.2ml的速度注入造影劑(30%myodil或37%ethiodol)6～9ml，于注射完畢時立即攝片，觀察淋巴管的圖像，16～24h后攝片觀察淋巴結圖像。
2.染料注射法 于股部皮下注射靚脂性藍染料后，連續(xù)抽取胸液檢查其是否藍染，若有藍染可協(xié)助確定乳糜胸的診斷。
3.放射性核素檢查 口服用131I標記的脂肪，然后在胸部進行放射性掃描檢查，放射性記數(shù)明顯增高，也可明確乳糜胸的診斷。
胸導管損傷的鑒別診斷
在某些胸膜的感染和腫瘤性疾病時，可以出現(xiàn)大量渾濁類似乳糜的胸液，即假性乳糜液。假性乳糜胸液含有卵磷脂蛋白復合物，外觀也呈牛奶狀，主要由細胞變性分解造成，但細胞變性物質(zhì)中脂肪含量很少，蘇丹Ⅲ染色陰性，比重<1.012，此種胸液沉渣中有大量細胞，但淋巴細胞較少，蛋白和膽固醇水平也低于真正之乳糜液。某些結核性胸膜炎，膽固醇胸膜炎之胸液外觀也易與乳糜混淆，但其中脂肪含量均較低，蘇丹Ⅲ染色即可鑒別，且發(fā)生在外傷和手術后也屬罕見。
胸導管損傷的并發(fā)癥
胸導管損傷、斷裂后，乳糜液漏出;若積累于胸膜腔即造成乳糜胸，聚積于縱隔即為縱隔乳糜腫，聚積于頸部或胸壁即可形成胸壁或頸部乳糜腫;若有傷口與外界相通則可形成乳糜瘺。若不即時治療，則會造成嚴重病理障礙。
1.乳糜胸 大量乳糜液由胸導管漏出積聚于胸膜腔，首先造成大量乳糜液丟失。若胸導管內(nèi)乳糜液流率按2ml/min計算，每天可丟失乳糜液2000～3000ml。有人報道，在6個月中為一病人反復胸腔穿刺抽出乳糜液158L，18個月達500L。如此大量的體液丟失，若不及時補充，必然迅速導致機體嚴重的代謝紊亂，包括嚴重脫水、低鈉、低鉀、酸中毒;嚴重營養(yǎng)障礙;低蛋白、低血脂;以及各種維生素缺乏，凝血因子減少等。大量淋巴細胞丟失且主要為T細胞，不能再循環(huán)回到血循環(huán)中;蛋白丟失，補體大量喪失，則可導致機體免疫能力下降。
大量液體積于胸膜腔，壓迫肺組織，造成肺萎陷，肺活量降低，氣體交換減少;縱隔移位，心臟大血管受壓，靜脈回流受阻，產(chǎn)生一系列的呼吸循環(huán)功能紊亂。日久乳糜液中纖維蛋白析出，形成大量纖維凝塊，也可嚴重影響呼吸功能。
上述各種障礙需要及時處理和積極的支持治療;若處理不及時，或支持治療失敗，則上述障礙將是災難性的，不可避免地導致死亡。胸部手術后乳糜胸，對于剛剛做過大手術，各器官功能已受較大影響的術后病人來講，是一種十分嚴重和較難處理的合并癥。
胸導管有豐富的側支循環(huán)，任何水平結扎胸導管，一般不致發(fā)生近、遠端乳糜液漏。胸導管結扎后3h，血中脂肪含量下降，16天以后恢復正常。結扎胸導管后其近端內(nèi)壓暫升高，可達6.67kPa(50mmHg)，隨著側支循環(huán)的開放和建立而逐步恢復正常，這個過程通常需要15天以上，如果在此期間，進食大量高脂肪飲食，乳糜液形成大增，也可能造成結扎腹側端胸導管淤脹而發(fā)生破裂。
2.縱隔與胸膜外乳糜腫 乳糜液積于縱隔或胸膜外疏松組織中，可以對心臟大血管、肺造成壓迫，產(chǎn)生胸悶、氣短、胸痛、呼吸困難等一系列呼吸循環(huán)功能紊亂。由于縱隔與胸膜外無明顯的游離體腔，一般不會造成大量乳糜液的丟失，但乳糜積聚過多，必將突破胸膜則進入胸腔，造成乳糜胸。
3.頸胸乳糜性軟組織水腫 為胸導管損傷后的嚴重病理現(xiàn)象之一。多在胸膜廣泛嚴重粘連，或胸膜剝脫術后無游離胸膜腔，胸導管嚴重損傷，斷裂伴嚴重梗阻，乳糜液無法從側支循環(huán)回流的病人。此時，乳糜液在胸壁肌間隙，皮下疏松組織中廣泛滲漏，在胸壁、頸部形成嚴重的非可凹性淋巴水腫。使胸廓順應性降低。呼吸困難。并可產(chǎn)生多種壓迫癥狀，造成頭頸上肢靜脈回流障礙，形成一種嚴重的病理狀態(tài)。
4.乳糜外瘺 乳糜經(jīng)傷口漏到外界，多見于頸部開放性損傷或手術后，伴有頸段胸導管損傷時。此時，傷口經(jīng)久不愈并有乳糜液持續(xù)外滲或漏出。根據(jù)漏出的量多少，造成不同的病理生理障礙。
胸導管損傷的預防和治療方法
(一)治療
在胸導管結扎手術開始在臨床應用以前，人們采用保守療法治療外傷性和手術后乳糜胸，認為不存在胸導管惡性梗阻或上腔靜脈壓力無異常的病人，其損傷的胸導管都會自愈。可試用重復穿刺吸引，每次抽液不應超過1000ml，隔日穿刺，要嚴格無菌技術。抽液當天，最少經(jīng)靜脈輸入血漿400ml或人血白蛋白(白蛋白)20g。穿刺抽液是為了減少對肺和縱隔的壓迫，使肺復張，導致臟層與壁層胸膜黏合，封閉胸膜腔，有利于胸導管裂口的愈合。為補償喪失的蛋白質(zhì)，給予靜脈營養(yǎng)，但對一般病人可給予高蛋白質(zhì)、低糖類和低脂肪的食物，間斷輸血，補液，以維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)的平衡。臨床資料顯示死亡率達50%，而非外傷性乳糜胸無一例生存。近年來，由于治療方法的改進，療效明顯提高。國內(nèi)報道死亡率為19.2%。后來有人將乳糜胸的胸液經(jīng)靜脈回輸，結果發(fā)生嚴重反應，此方法很快被廢棄不用。直到1948年Lamp-son全面報道了胸導管結扎術治療乳糜胸成功的經(jīng)驗，才使乳糜胸的治療效果大大提高，使其死亡率降到10%左右。20世紀50年代，F(xiàn)ernandes等發(fā)現(xiàn)中、短鏈脂肪酸由門靜脈直接吸收，而不經(jīng)胸導管吸收入血;Blomstrand，Hashim等應用中鏈甘油三酸酯口服治療乳糜胸取得良好效果，增加了保守治療的方法。
1.保守治療 當前普遍認為新鮮的外傷性乳糜胸和術后乳糜胸首先考慮非手術治療，保守治療的原則為：①減少乳糜液流量;②補充乳糜液丟失的營養(yǎng)物質(zhì)，糾正和防止代謝紊亂;③吸除或引流胸液，促使肺膨脹，糾正呼吸循環(huán)障礙;④嚴密監(jiān)護，密切觀察病情發(fā)展。一定期限內(nèi)若保守治療無效則進行手術治療。常用方法：
(1)中鏈三酰甘油(medium chaintriglyc-eride，MCT)飲食療法：進食高蛋白與普通低脂肪飲食，可以減少乳糜液的漏出量，但乳糜瘺口較大者療效不清。就用MCT飲食療法則可明顯減少乳糜液的流量，又可保證病人代謝所需之熱量。根據(jù)Frazer腸道吸收脂肪的理論，中鏈脂肪酸分子量較小，易于通過細胞基底膜擴散，迅速由門靜脈系統(tǒng)吸收，而不需再進行脂化和乳化為乳糜微粒進入乳糜池。中鏈中三酰甘油食入后，在腸脂肪酶的作用下水解成游離的中鏈脂肪酸和甘油，迅速吸收進入門靜脈，這樣就大大地減少了乳糜的生成，使胸導管處于休息狀態(tài)。目前，治療飲食多采用低脂肪、高蛋白、高碳水化合物，其中脂肪以MCT供給。中鏈脂肪酸不易在組織中聚集，能迅速地完全氧化和利用，是一種理想的熱量來源，對于不少脂質(zhì)代謝障礙疾病也有較廣闊的用途。通常應用MCT按每天所需熱量35kcal/kg，分6次入即可。MCT飲食療法簡單易行，沒有感染的危險，價格低廉，易于推廣。但胸導管嚴重損傷，在MCT飲食療法的情況下，乳糜液漏出仍較多，則應考慮使用靜脈內(nèi)高營養(yǎng)即全胃腸道外營養(yǎng)(TPN)。
(2)禁食與全胃腸道外營養(yǎng)(TPN)治療：飲水、進食、胃腸道蠕動均可增加胸導管內(nèi)乳糜液的流量。有些嚴重乳糜胸的病人需要完全禁食以使胸導管內(nèi)乳糜液流量降低，壓力減少，以促進其瘺口的愈合。此時應考慮使用TPN治療，通過中心靜脈導管，輸入氨基酸-高葡萄糖脂肪營養(yǎng)液，水、電解質(zhì)、多種維生素、各種微量元素。既可控制乳糜液的漏出量，又可補充乳糜胸丟失的營養(yǎng)物質(zhì)，保持病人處于良好的營養(yǎng)狀態(tài)，糾正和防止代謝紊亂。靜脈高營養(yǎng)療法對乳糜胸有良好的療效，甚至一些經(jīng)手術治療失敗的病例，也可經(jīng)過較長時間的胃腸道外營養(yǎng)治療而痊愈。但TPN治療有一定的并發(fā)癥，需要嚴密的生化監(jiān)測和嚴格的管理，費用較高。
(3)補充蛋白質(zhì)及淋巴細胞，或少量輸入新鮮血或成分輸血，以減輕免疫因素的損失。
(4)清除胸腔積液：多次胸穿抽出胸膜腔聚集的乳糜液，或放置閉式引流，保持引流管通暢，保持肺的良好膨脹，以免乳糜液聚集和凝固在胸膜腔內(nèi)，造成晚期的纖維化;保持縱隔的正常位置，免除對心臟大血管的壓迫，如有呼吸循環(huán)障礙，應針對原因予以處理。
(5)密切監(jiān)護：非手術治療期間應密切觀察，進行呼吸循環(huán)監(jiān)測，每天記錄胸液引流量，連續(xù)監(jiān)測水、電解質(zhì)的平衡狀態(tài)，定期檢查血糖、血漿蛋白、血脂等生化指標，酸堿平衡，血氣分析及腎功能，尿量，BUN等，觀察病人的一般狀態(tài)和營養(yǎng)狀況;并注意防止感染，及各種治療方法的合并癥。
胸骨正中切口心臟手術后乳糜胸，絕大多數(shù)可經(jīng)非手術療法治愈。此類乳糜胸的產(chǎn)生機制多為損傷了前縱隔和胸腺周圍淋巴管所致，而損傷胸導管主干的機會較小，在這些病例中，術后心功能不全，尤其是右心衰竭，造成體循環(huán)靜脈高壓，阻礙胸導管的回流，使乳糜液漏出量增多，影響其瘺口的愈合。因此，在這些病例加強強心、利尿治療，降低體循環(huán)靜脈壓是一項十分重要的治療措施。
另外，過去曾采用的胸膜腔閉鎖療法已逐步減少或不用。有人報道，胸膜腔內(nèi)注入各種刺激物質(zhì)，使高滲葡萄糖、四環(huán)素、滑石粉、小兒麻痹疫苗、纖維蛋白膠等，以促進胸膜壁層和臟層的粘連，消除胸膜腔，使乳糜胸不復存在。此種方法有時可發(fā)生嚴重的反應，如高熱等，且療效不可靠，應慎用。
2.手術治療 損傷性乳糜胸病人短期保守治療，若無效則采用手術治療外傷性和手術后乳糜胸。有下列指征者應考慮手術：①因失掉含高蛋白質(zhì)的大量液體，使病人一般情況惡化，例如每天乳糜引流量成人超過1500ml，兒童超過100ml/歲;②經(jīng)2～4周保守治療無效;③已形成纖維胸使肺萎陷，無法膨脹復張。④食管癌病人多為老年，術前營養(yǎng)狀況差，術后禁食時間長，一旦發(fā)生乳糜胸，營養(yǎng)及代謝狀況多迅速惡化，支持療法比較難以長期維持平衡，若拖延過久，則可能失去手術治療的機會;因此應積極采用胸導管結扎術治療此類乳糜胸。
(1)術前準備：除積極支持療法，加強胸液的引流，防止感染等措施外，為了便于術中顯示胸導管瘺口，術前3～4h服用牛奶200ml，或植物油50ml，或經(jīng)胃管注入混有靚染料的橄欖油等;必要時也可經(jīng)股部皮下注射偶氮藍(Evans藍)或進行淋巴管造影等，以幫助顯示胸導管或其瘺口。
(2)胸導管結扎術：
①手術經(jīng)路：單側乳糜胸時，可經(jīng)同側第6或7肋間后外側切口入胸;雙側乳糜胸時可先經(jīng)右胸途徑手術，必要時再次經(jīng)左胸途徑手術;術后乳糜胸則經(jīng)同側原手術切口進胸。
②手術要點：進胸后，先吸盡乳糜液，清除蛋白凝塊及纖維素沉著物，用生理鹽水沖洗胸腔，吸凈并用紗布拭凈;移開紗布觀察后縱隔有無乳白色液體漏出處;循著乳白色液體的流出部位尋找胸導管瘺口;找到瘺口后，顯露瘺口上下兩端胸導管，予以雙重縫扎;由于纖維素沉著和組織水腫，顯露胸導管困難的，此時胸導管充盈不滿意，且很脆，在這種情況下，最好是靠近椎體超越瘺口處兩端，連同周圍組織一并雙重縫扎，注意不要傷及食管;縫扎后，以紗布拭凈縱隔，移開紗布進行觀察是否仍有乳糜液漏出，以確定胸導管結扎是否奏效，然后于膈上低位結扎胸導管，有時瘺口尋找比較困難，不必強求，單純結扎膈上胸導管也可奏效。若從左側進胸，將食管拉向前方，將降主動脈下段向后壓，在主動脈和奇靜脈之間，第7、8胸椎椎體前方即可找到胸導管，游離一段，通常此處胸導管寬3mm左右，以絲線在兩端雙重結扎，中間切除一段約0.5mm胸導管，進行病理檢查即可證明結扎的準確性。若從右側進胸，則胸導管較易顯露和結扎。若顯露困難時，也可在胸導管解剖部位將其連同周圍組織一起縫扎。電凝是不可靠的，不宜應用。由于前縱隔和胸腺周圍淋巴管也可涉及右淋巴管，胸導管結扎術有時也可無效。
(3)胸導管瘺口修補術。
(4)胸導管端-端吻合術。
以上兩種手術合乎生理，但操作困難，需要局部組織條件良好，有較熟練的顯微外科技術，只能在條件許可時選擇性應用。
(5)胸導管靜脈吻合術：將胸導管斷裂處的近端以7-0、8-0的單絲縫線與就近的靜脈，如奇靜脈、半奇靜脈、肋間靜脈等進行端-側吻合，斷端的遠側予以結扎;將乳糜液引流回到靜脈系統(tǒng)。此類手術較為精細和困難，同樣需要一定的條件和顯微外科熟練的技巧。
(6)胸膜剝脫術：目的也在于清除胸膜腔，從而治愈乳糜胸，類似胸膜腔閉鎖療法，目前臨床也很少采用;除非在多次胸導管結扎術失敗，或發(fā)生胸膜彌漫性淋巴瘺時應用，不適于一般的外傷性和手術后乳糜胸。此手術近期效果尚可，遠期可合并胸壁軟組織與皮下乳糜腫，更難以處理。
(7)胸腹腔分流術：1988年Azizkham提出用胸腹腔分流術治療乳糜胸，使用Hakim-Cardis分流導管系統(tǒng)，治療了5例患兒，4例獲得成功。該分流導管系統(tǒng)由輸入管、泵(包括1個～2.5mmHg開放壓的瓣膜和兩個用于壓縮的泵室)和輸出管構成。其手術要點為：消毒胸腹部，術側抬高30°，將泵室置于皮下，輸入導管經(jīng)第8肋間腋后線戳口放入胸腔;于肋緣與臍連線做一腹直肌分裂切口，輸出管由皮下引至該處置入腹腔;泵則埋于肋緣下部皮下，輸出口以荷包縫線固定于腹直肌后鞘和腹膜。在置入腹腔導管之間，隨著正壓通氣可見胸腔液自動流出，壓縮泵可使胸液流出增多。
術后每小時壓縮泵室100次，隨臨床情況改善逐步減少壓縮次數(shù)，乳糜液不斷分流入腹腔，由腹膜吸收。分流導管系統(tǒng)的工作情況可用超聲心動圖儀，胸部X線照片，以及99mTc放射性核素顯像進行觀察和評價。外傷與術后乳糜胸通常不必應用此法多可治愈，若胸導管結扎術失敗的病例可考慮應用此胸腹分流術。
3.頸部皮膚乳糜瘺的治療 治療原則與上述相同，保守治療無效則進行手術，在頸部和左鎖骨上部顯露乳糜瘺的部位，予以結扎及縫扎;若條件許可進行胸導管一頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈吻合術，更為合乎生理。
4.胸壁及頸部乳糜腫的治療 由于胸導管的側支循環(huán)受到破壞，胸導管本身也可能結扎或梗阻，乳糜液無法回流至靜脈系統(tǒng)，向軟組織及皮下滲漏，造成淋巴水腫;治療十分困難。此時應進行淋巴造影，明確胸導管梗阻部位及主要滲漏區(qū)域，在淋巴流向梗阻近端施行胸導管靜脈吻合術，將乳糜液回納靜脈系統(tǒng)，可取得一定療效。其他方法如：淋巴腫切除、皮膚成形術、帶蒂大網(wǎng)膜移植術等也可能對合適病例有效。本病例數(shù)很少，治療比較困難。
(二)預后
胸導管損傷的護理
手術或其他醫(yī)療操作造成胸導管損傷，發(fā)生手術后乳糜胸、乳糜瘺的病例約占所有胸導管損傷的90%以上;因此，必須重視防止胸導管的醫(yī)源性損傷。手術醫(yī)師必須熟悉胸導管的外科解剖，在可能造成胸導管損傷的危險區(qū)域，操作要仔細，分離組織均應結扎;在縫合切口前，應仔細檢查組織剝離面，有無淋巴液滲漏，若可疑乳糜漏出，則應將漏出部位加以縫扎。下列手術時應提高警惕，避免損傷胸導管。
1.食管癌手術 最常合并乳糜胸的手術是食管癌切除術，已在病因部分中詳述。在腫瘤床和主動脈弓上下進行手術分離時，應將所有切斷之組織牢固結扎;在行吻合前仔細檢查剝離面，縫扎可疑滲漏之部位;必要時行低位預防性胸導管結扎術。
2.胸主動脈手術，動脈導管未閉切斷縫合術，后縱隔腫瘤手術，胸多感神經(jīng)節(jié)切除術，胸膜剝脫術，膈疝修復術，主動脈縮窄手術等。
3.一般普胸手術中如左肺切除，也應警惕可能損傷胸導管，有時遠離胸導管解剖部位的操作，也可損傷其分支或變異部位的胸導管。
4.胸骨正中切口心內(nèi)直視手術時預防術后乳糜胸的措施：①分離胸腺時，切斷之組織應妥善結扎;②在分離升主動脈，上下腔靜脈時，注意切開心包后葉時不宜過深，以免損傷變異走行的胸導管或其分支;③術后加強利尿及強心治療，防止腔靜脈壓力過高。
5.頸和鎖骨上淋巴結切除術，前斜肌切斷術，胸廓出口綜合征松解左第1肋切除，頸動脈、頸靜脈手術等，應注意避免損傷頸段胸導管。
6.其他 如中心靜脈置管引起上腔靜脈梗阻、食管靜脈曲張注射硬化劑等操作等也可造成乳糜胸，也應適當注意。
7.關于預防性胸導管結扎術 胸部手術中，如發(fā)現(xiàn)胸導管損傷，乳糜液漏出，或高度懷疑胸導管損傷，可低位結扎胸導管，對預防術后發(fā)生乳糜胸。若無明顯損傷胸導管的跡象，不主張結扎胸導管。王云杰總結了72例中段食管癌切除時行預防性胸導管結扎術的病例，其乳糜胸發(fā)生率為9.7%(7例)，且高位結扎者乳糜胸發(fā)生率高于低位結扎者。高位結扎胸導管造成梗阻，術后近期胸導管內(nèi)壓力升高;如此時進食高脂肪飲食，使乳糜流量增加，反而導致胸導管破裂而發(fā)生乳糜胸。因此，如無有胸導管可疑損傷征象，不主張進行預防性胸導管結扎，更應避免高位結扎術。
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