肢端肥大癥性心肌病
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肢端肥大癥(acromegaly)為腺垂體分泌生長(zhǎng)激素過(guò)多，導(dǎo)致全身組織增生、肥大及代謝紊亂的一組臨床癥候群。晚近報(bào)道，本病涉及心血管損害頗多，隨病程延長(zhǎng)，心臟增大加著，尤其多見(jiàn)50歲的患者，受累明顯者可診斷為肢端肥大癥性心臟病(acromegalic heart disease)。
目錄 |
肢端肥大癥性心肌病的病因
(一)發(fā)病原因
肢端肥大癥的病因不明，主要病理為垂體生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤或增生，分泌生長(zhǎng)激素旺盛，引起軟組織、骨骼及內(nèi)臟的增生肥大，以及內(nèi)分泌代謝紊亂。99%以上的肢端肥大癥由垂體生長(zhǎng)激素細(xì)胞瘤引起，極少數(shù)是由下丘腦的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤分泌過(guò)多的生長(zhǎng)激素釋放激素引起;由外周組織分泌的異位生長(zhǎng)激素釋放激素或生長(zhǎng)激素的腫瘤導(dǎo)致肢端肥大癥更為罕見(jiàn)。
(二)發(fā)病機(jī)制
肢端肥大癥患者大多由生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤，少數(shù)由增生和腺癌所致，但亦可有混合瘤存在。瘤直徑一般在2cm左右或更小，大者可達(dá)4cm。蝶鞍常擴(kuò)大，鞍周?chē)M織常受壓迫侵蝕，有時(shí)可引起顱內(nèi)壓增高。晚期瘤內(nèi)有出血及囊性變使功能從亢進(jìn)急劇減退。生長(zhǎng)激素(GH)過(guò)多的分泌作用于全身各組織和器官，通過(guò)信號(hào)傳遞系統(tǒng)，刺激細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成和增殖。在內(nèi)臟各器官病變中，骨骼系統(tǒng)病變最為明顯。對(duì)心臟的作用隨著病程的進(jìn)展分為兩個(gè)階段。
1.形成期 在這一階段的主要表現(xiàn)是心肌細(xì)胞增殖，心臟體積增大，心室壁增厚，整個(gè)心臟表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性肥厚，而心腔狹小，舒張功能減退。
2.衰退期 隨著病程進(jìn)展到衰退期，心力衰竭則為主要表現(xiàn)，此時(shí)心肌收縮力減弱，心排血量減少。
肢端肥大患者可在臨床上表現(xiàn)為亞臨床心臟病的證據(jù)，尤其是心臟舒張功能障礙。據(jù)此可指示，肢端肥大患者之心室壁肥厚是在缺乏任何可致室壁張力增加的情況下發(fā)生的，主要表現(xiàn)為向心性肥厚，不同于單純性向心性肥厚，它不引起心室內(nèi)徑的變化，除非已至病程晚期出現(xiàn)心力衰竭者。此類(lèi)病人左、右心室多同時(shí)肥厚，且雙心室舒張充盈均受損。于休息時(shí)，收縮功能無(wú)甚變化，但在運(yùn)動(dòng)時(shí)則左心室射血分?jǐn)?shù)未有相應(yīng)增加，提示心功能儲(chǔ)備受損。
肢端肥大癥早期，心臟收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，外周血管阻力下降，呈現(xiàn)高動(dòng)力狀態(tài)，其時(shí)心臟無(wú)明顯形態(tài)學(xué)改變。隨病程進(jìn)展，心肌肥厚、間質(zhì)增生、心室舒張功能減退、心輸出量下降、周?chē)M織灌注減少，臨床可出現(xiàn)勞累性呼吸困難。更嚴(yán)重者，心室舒張功能減退，心輸出量顯著減少，組織學(xué)檢查示心肌廣泛纖維化，部分心肌壞死，伴淋巴及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。
肢端肥大癥性心肌病的癥狀
本病起病緩慢，病程長(zhǎng)達(dá)20年以上，其病程可分為兩期。
1.形成期 一般自20～30歲起病，最早表現(xiàn)為手足厚大，面貌粗陋，頭痛疲乏，腰背酸痛以及糖尿病癥狀。然后典型面貌逐漸出現(xiàn)，頭部軟組織增生，頭皮、臉皮增粗變厚，額多褶皺，口唇增厚，耳鼻長(zhǎng)大，舌大而厚，言語(yǔ)模糊，音調(diào)低沉。繼而發(fā)生頭部骨骼增生，以致臉形增大，下頜增長(zhǎng)，眼眶上跨，前額骨、顴骨弓均增大、突出，同時(shí)四肢加粗，手指足趾短粗，手背足背厚而寬。
此期病程較長(zhǎng)，可達(dá)5～10年。
2.衰退期 當(dāng)病情發(fā)展至高峰后漸現(xiàn)精神萎靡，精神變態(tài)，隨后開(kāi)始出現(xiàn)多器官功能減退。垂體及其四周壓迫癥狀在后期較多見(jiàn)，視野有障礙者占半數(shù)，下丘腦受壓后有嗜睡、肥胖、尿崩癥等表現(xiàn)，但顱壓增高者少見(jiàn)。晚期常因垂體功能減退、代謝紊亂、糖尿病并發(fā)癥、心力衰竭或繼發(fā)感染而死亡。
(1)充血性心力衰竭：約占20%肢端肥大癥患者出現(xiàn)充血性心力衰竭，有心悸、氣促、下肢水腫，心濁音界增大，心尖區(qū)及肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞收縮期雜音，肺部檢查獲濕性啰音，系心臟肥厚及間質(zhì)纖維化引起收縮及舒張功能障礙所致，尤以后者為著。
(2)心律失常：心悸、胸悶、頭暈，嚴(yán)重者可有暈厥。高達(dá)50%肢端肥大癥患者可檢出異常心電圖，系與竇房結(jié)及房室結(jié)炎癥及變性有關(guān)。另ST段壓低也較多見(jiàn)，伴或不伴T(mén)波異常。左心室肥厚，室內(nèi)傳導(dǎo)異常，尤其是束支傳導(dǎo)阻滯及室上性或室性異位心律，發(fā)生率隨病程延長(zhǎng)而增多。一組對(duì)照研究顯示，肢端肥大癥組檢獲復(fù)雜性室性心律失常占48%，而對(duì)照正常組僅為12%。
(3)高血壓：多見(jiàn)年長(zhǎng)患者，發(fā)病率為25%～50%，若采用24h血壓檢測(cè)記錄者，則檢出率更高。病情與病程久暫有關(guān)，多為輕度升高，且無(wú)甚并發(fā)癥。
首先確定肢端肥大癥的診斷;在此基礎(chǔ)上明確心臟的改變，如心臟擴(kuò)大、心律失常、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心功能不全等，并除外其他類(lèi)型的心臟病。
美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①確診為肢端肥大癥。②心臟有以下表現(xiàn)：心臟增大;高血壓;心力衰竭;心電圖和超聲心動(dòng)圖呈左室肥大。
肢端肥大癥性心肌病的診斷
肢端肥大癥性心肌病的檢查化驗(yàn)
1.生長(zhǎng)激素測(cè)定增高 白天血清生長(zhǎng)激素濃度明顯升高。正常生長(zhǎng)激素放免測(cè)定的上限為5μg/L。近來(lái)尿生長(zhǎng)激素測(cè)定是一種最近發(fā)展起來(lái)的無(wú)創(chuàng)性生長(zhǎng)激素測(cè)定技術(shù)。一般本病患者的尿生長(zhǎng)激素為正常人的50～100倍。
2.血中IGF-I測(cè)定明顯增高 血清中IGF-I的水平能夠反應(yīng)生長(zhǎng)激素的水平，而且IGF-I半衰期長(zhǎng)，血清濃度比較穩(wěn)定。IGF-I正常值為0.38～26.0μg/ml。
3.生長(zhǎng)激素釋放激素測(cè)定 用于鑒別垂體生長(zhǎng)激素腺瘤和下丘腦或外周的內(nèi)分泌過(guò)量的生長(zhǎng)激素釋放激素導(dǎo)致垂體生長(zhǎng)激素細(xì)胞增生。這兩類(lèi)患者均有肢端肥大癥的表現(xiàn)。
4.葡萄糖抑制試驗(yàn) 口服葡萄糖100g后1h測(cè)定血漿GH，測(cè)值10μg/L者可診斷。
5.CT及MRI 可以有效地檢出肢端肥大癥患者的垂體異常。絕大多數(shù)患者有體積較大的垂體瘤，因此幾乎所有的患者均可發(fā)現(xiàn)垂體腫瘤;并有1/3的患者出現(xiàn)蝶鞍外的擴(kuò)張。
6.心電圖 S-T段上升，可有T波異常。左室肥厚、勞損;室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(束支傳導(dǎo)阻滯)等。
7心臟超聲圖 室間隔呈不對(duì)稱(chēng)性肥厚，左右心室肥大或單純性室間隔肥厚，左室射血時(shí)間(LVET)縮短，射血前(PEP)時(shí)間延長(zhǎng)，PEP/LVET比值增大。
肢端肥大癥性心肌病的鑒別診斷
需與原發(fā)性高血壓、冠心病、肥厚型心肌病等鑒別。
1.原發(fā)性高血壓 原發(fā)性高血壓患者，起病多較緩慢，早期多無(wú)癥狀，偶由體格檢查查獲。有時(shí)可有頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、心悸等癥狀，后期血壓持續(xù)于高水平，并心、腦、腎等靶器質(zhì)性病變。但原發(fā)性高血壓病人無(wú)肢端肥大癥的特征性臨床體征。無(wú)血生長(zhǎng)激素升高，且生長(zhǎng)激素可為葡萄糖所抑制。
2.冠心病 尤其需與缺血性心肌病鑒別。系冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，心肌長(zhǎng)期供氧障礙，心肌變性壞死，由纖維組織取代所致。心臟可逐漸增大，并反復(fù)心肌梗死。臨床表現(xiàn)為心絞痛、心律失常和(或)充血性心力衰竭。但冠心病無(wú)肢端肥大癥的特征性外貌，且無(wú)生長(zhǎng)激素升高。然而，肢端肥大癥可因代謝紊亂易于發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化而合并冠心病，遇此情況，則可行冠狀動(dòng)脈造影鑒別之。
3.肥厚型心肌病 系常染色體顯性遺傳疾病?；颊叨嘤?a href="/w/%E8%83%B8%E7%97%9B" title="胸痛">胸痛、心悸和勞力性呼吸困難等癥狀。超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷具有重要價(jià)值，顯示心室間隔非對(duì)稱(chēng)性肥厚，舒張期室間隔厚度與后壁之比大于1∶1.3。梗阻性者流出道狹窄，左心室腔較正常者小，二尖瓣前葉于收縮時(shí)前移。肢端肥大癥性心臟病超聲心動(dòng)圖有類(lèi)似肥厚型心肌病之處。然而，按特征性外貌及生長(zhǎng)激素升高，可資鑒別。
肢端肥大癥性心肌病的并發(fā)癥
在疾病的晚期可并發(fā)垂體功能減退、代謝紊亂、糖尿病、高血壓、心律失常、心力衰竭或繼發(fā)感染等并發(fā)癥。
肢端肥大癥性心肌病的預(yù)防和治療方法
本病的心血管系統(tǒng)損害來(lái)自于垂體疾病，所以積極治療原發(fā)病是預(yù)防本病的關(guān)鍵所在。
肢端肥大癥性心肌病的西醫(yī)治療
(一)治療
分基本治療和對(duì)癥治療兩部分，前者針對(duì)垂體瘤及增生所引起的功能亢進(jìn)采取以下3種方法。
1.藥物治療
(1)溴隱亭：溴隱亭能刺激正常人分泌生長(zhǎng)激素，但能抑制本病患者分泌生長(zhǎng)激素及泌乳素。抑制GH需大劑量，為了避免不良反應(yīng)，必須從極小劑量(1.25mg)開(kāi)始，于睡前、進(jìn)餐時(shí)與食物同服，起初1次/d，數(shù)天后能適應(yīng)者可隔3～7天增加1.25～2.5mg，逐漸達(dá)到需要量，有時(shí)每天需60～70mg，一般在15mg以上，分～3次口服。約2周后開(kāi)始見(jiàn)癥狀減輕，壓迫癥減少。2～3個(gè)月后可見(jiàn)明顯療效甚至腫瘤縮小，生長(zhǎng)激素和泌乳素明顯下降者占2/3左右。此藥系多巴胺增強(qiáng)劑，對(duì)GH分泌僅起抑制作用，必須持續(xù)治療數(shù)年，但停藥后仍易復(fù)發(fā)，如無(wú)效或復(fù)發(fā)者常需輔以手術(shù)或放射治療。常見(jiàn)反應(yīng)有惡心、嘔吐、便秘、頭暈、低血壓、雷諾現(xiàn)象、紅斑肢痛等。此藥可用于小腺瘤或大腺瘤已有鞍外壓迫癥者，不論術(shù)前、術(shù)后或治療前后均可見(jiàn)效，為目前首選。
(2)其他藥物：近年來(lái)合成的八肽衍生物SMS201-995，具有抑制GH作用，每天劑量為200μg，分～3次皮下注射，數(shù)月后可見(jiàn)效。賽庚定為5-HT受體拮抗藥，可降低GH水平，但長(zhǎng)期療效未明。α受體阻滯藥(如酚妥拉明、烏拉地爾)可暫降GH水平，但長(zhǎng)期療效不佳。
2.放射治療 有外照射和內(nèi)照射兩種，生長(zhǎng)激素細(xì)胞對(duì)照射60%～90%較敏感，可于形成期或有活動(dòng)進(jìn)展者采用。其指征為：①腫瘤未完全切除者。②術(shù)后GH仍較高者。③年老體弱全身情況不允許手術(shù)治療，且瘤體小而GH升高不多者。采用劑量大多為40～50Gy，總有效率可達(dá)85%。
3.手術(shù)治療 若經(jīng)放射治療后視力障礙加深，視野縮小繼續(xù)惡化，其他病變亦無(wú)好轉(zhuǎn)?；蛭唇?jīng)放療而視野已嚴(yán)重?fù)p害，加之已有頑固性嚴(yán)重頭痛、顱內(nèi)壓增高、垂體卒中和胰島素抵抗性糖尿病者為手術(shù)減壓及切瘤指征。手術(shù)療效為60%～80%。尤其是大瘤雖經(jīng)開(kāi)顱手術(shù)，療效仍較差。手術(shù)禁忌證為：①老年體弱伴其他疾病不能承擔(dān)手術(shù)麻醉。②嚴(yán)重蝶竇感染。
4.糾正心血管并發(fā)癥 通常肢端肥大癥伴心血管損害者，對(duì)用為糾正高血壓、心力衰竭及心律失常的常規(guī)治療及方法，奏效頗佳，但遇下述者，應(yīng)予注意：
(1)伴高血壓者：可予限鈉，并給利尿藥，以減少血容量，奏效顯著，甚至超過(guò)原發(fā)性高血壓者，所給劑量宜謹(jǐn)慎。
(2)伴充血性心力衰竭：肢端肥大癥心肌病者對(duì)常規(guī)治療有抵抗。有報(bào)道，頑固性心力衰竭可考慮心臟移植術(shù)治療。
(二)預(yù)后
肢端肥大癥患者的死亡率約為正常人群的2倍，男性與心血管病損有關(guān);女性者通常由惡性病變所致，晚期病人多系呼吸道繼發(fā)感染致死。
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