老年人急進(jìn)性腎炎
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急進(jìn)性腎炎也叫急進(jìn)性腎小球腎炎(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN)，是1942年由Ellis首先提出，在臨床上屬于急性腎炎綜合征，是一組臨床表現(xiàn)，病理改變相似，但病因各異的腎小球腎炎。臨床表現(xiàn)為病情發(fā)展急驟，蛋白尿、血尿迅速發(fā)展，幾個(gè)月甚至幾周內(nèi)出現(xiàn)腎功能衰竭。預(yù)后惡劣的腎小球腎炎。本病的病理改變?yōu)?a href="/index.php?title=%E8%82%BE%E5%B0%8F%E7%90%83%E5%9B%8A&action=edit&redlink=1" class="new" title="腎小球囊（尚未撰寫）" rel="nofollow">腎小球囊內(nèi)細(xì)胞增生，纖維蛋白沉著，故又稱為新月體型腎炎。這組疾病發(fā)病率雖較低，但及時(shí)的診斷，充分的治療可有效地改變該病的預(yù)后，因此，引起臨床上的高度的重視。
目錄 |
老年人急進(jìn)性腎炎的病因
(一)發(fā)病原因
急進(jìn)性腎炎的病因有4類：①原發(fā)性腎小球疾病;②與感染性疾病有關(guān);③與多系統(tǒng)疾病有關(guān);④與藥物的應(yīng)用有關(guān)。與感染性疾病、多系統(tǒng)疾病及藥物應(yīng)用有關(guān)的急進(jìn)性腎炎本文不討論，本章著重介紹原發(fā)性腎小球疾病引起的急進(jìn)性腎炎。在這種情況下，急進(jìn)性腎炎可以是首發(fā)疾病，也可以在另一種原發(fā)性腎小球疾病慢性過程中出現(xiàn)。按免疫病理分類，急進(jìn)性腎炎可分為3型：①免疫復(fù)合物介導(dǎo)的急進(jìn)性腎炎;②抗腎小球基膜(GBM)抗體介導(dǎo)的急性腎炎;③抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關(guān)性急進(jìn)性腎炎。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.抗腎小球基底膜抗體型腎炎(Ⅰ型) 占本病10%～30%。免疫熒光檢查可見腎小球基底膜(GBM)上有彌漫性細(xì)線狀沉積，主要成分為IgG，偶為IgA常伴C3，亦有人觀察到C3可呈顆粒狀沉積，甚至IgG亦可變?yōu)轭w粒狀沉積，并伴電鏡下電子致密物沉積形成。目前已公認(rèn)這是抗腎小球基底膜(GBM)抗體與腎小球相應(yīng)抗原結(jié)合的結(jié)果。
2.免疫復(fù)合物型腎炎(Ⅱ型) 占本病30%左右。在我國則主要為本型。筆者等總結(jié)20例中17例為Ⅱ型?；颊?a href="/index.php?title=%E8%A1%80%E6%B8%85%E5%85%8D%E7%96%AB&action=edit&redlink=1" class="new" title="血清免疫（尚未撰寫）" rel="nofollow">血清免疫復(fù)合物可呈陽性。免疫熒光證實(shí)腎小球基底膜及系膜區(qū)呈彌漫性顆粒狀沉積，主要成分為IgC、IgM，偶有IgA，伴有C3。本型的病理及免疫病理特別類似于免疫復(fù)合物介導(dǎo)的動物實(shí)驗(yàn)性腎炎，提示本型與抗原(感染性或自身抗原)抗體形成的循環(huán)免疫復(fù)合物和(或)原位免疫復(fù)合物有關(guān)。
3.其他機(jī)制(Ⅲ型) 約50%本病患者腎組織經(jīng)免疫熒光及電鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)或僅微量免疫沉積物，循環(huán)抗GBM抗體及免疫復(fù)合物亦陰性。可能系非免疫機(jī)理或細(xì)胞介導(dǎo)免疫致病。近年發(fā)現(xiàn)70%～80%本型患者是小血管炎腎損害或稱為單純累及腎臟的小血管炎。有學(xué)者認(rèn)為，由于腎活檢所見只是病變動態(tài)過程的一個(gè)階段，本型病人可能在發(fā)病早期有免疫球蛋白沉著，但繼而被浸潤的中性白細(xì)胞單核細(xì)胞所吞噬或消化而轉(zhuǎn)為陰性或微量。
4.細(xì)胞免疫介導(dǎo)炎癥 通過腎毒血清腎炎模型及病人材料對本病的細(xì)胞免疫介導(dǎo)炎癥機(jī)理得到比較充分的研究。巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞在病人和實(shí)驗(yàn)動物的腎小球和腎間質(zhì)都有肯定的浸潤。腎小球中巨噬細(xì)胞是主要的浸潤細(xì)胞。
浸潤于腎臟的巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞主要通過產(chǎn)生細(xì)胞因子而起致病作用。如巨噬細(xì)胞可以產(chǎn)生IL-1、IL-6、TNF-α。轉(zhuǎn)化生長子(TGF)、血小板源生長因子(PDGF)及血小板活化因子(PAF)等，近年研究表明本病患者的腎小球培養(yǎng)液中IL1活性升高伴組織學(xué)檢查巨噬細(xì)胞浸潤;而應(yīng)用IL1受體拮抗劑于實(shí)驗(yàn)性新月體腎炎后蛋白尿減少，腎功能得以維持，組織學(xué)病變減輕，也伴有巨噬細(xì)胞浸潤的明顯減少。T淋巴細(xì)胞可以產(chǎn)生干擾素(IFN-y)、IL-2、IL-4及集落刺激因子(CM-CSF)等。此外，這2種細(xì)胞又都可以起抗原呈遞細(xì)胞(APC)的作用，特別是T細(xì)胞吸引和激活其他炎癥細(xì)胞的作用是其在腎小球炎癥中主要的作用機(jī)制。
中性白細(xì)胞于本病早期炎癥發(fā)生過程中的作用也已得到證實(shí)。除吞噬作用外，中性白細(xì)胞產(chǎn)生蛋白酶及活化氧分子均對腎臟造成嚴(yán)重?fù)p傷。但是動物實(shí)驗(yàn)顯示中性白細(xì)胞浸潤中發(fā)生于本病的初12h左右。
綜上所述，本病是由多種病因和不同發(fā)病機(jī)制引起的包括多種疾病的綜合征。
新月體形成的基本機(jī)制與腎小球基底膜破有關(guān)，使得血漿成分及血管中的單核巨噬細(xì)胞大量逸出至腎小囊，后者為組成新月體的主要細(xì)胞成分之一。能釋放較大量多肽細(xì)胞生長因子，如IL1、PDGF，刺激壁層上皮細(xì)胞增生，分化。在新月體的形成過程中巨噬細(xì)胞對于纖維蛋白的沉積起著關(guān)鍵作用。實(shí)驗(yàn)研究證明耗竭巨噬細(xì)胞后，可防止纖維蛋白的沉積。新月體的細(xì)胞于1～2天開始表達(dá)膠原的基因，同時(shí)，間質(zhì)的成纖維細(xì)胞通過斷裂的腎小囊壁進(jìn)入，分泌膠原形成纖維化，已證實(shí)腎小囊壁斷裂的程度與新月體纖維化程度成正比。
5.病理改變：急性期腎臟腫大，表面光滑，呈蒼白或暗色?？捎悬c(diǎn)狀或片狀出血點(diǎn)，故稱“蚤咬腎”和“大彩腎”切面可見腎皮質(zhì)增厚，髓質(zhì)淤血。
(1)光學(xué)顯微鏡所見：
①充塞于腎小囊的新月體，受累腎小球占50%～70%以上，可達(dá)100%，為本型腎炎的特征性形態(tài)學(xué)改變。腎小囊壁細(xì)胞在2～3層以上。受累腎小囊的病變程度可有不同，輕者僅少量細(xì)胞于腎小囊中，嚴(yán)重者充填整個(gè)腎小囊，使之閉塞，并壓迫腎小球血管襻，甚至形成“環(huán)形體”診斷本病的標(biāo)準(zhǔn)不一，一般認(rèn)為新月體超過腎小囊面積的50%，受累腎小球數(shù)量超過50%。低于此標(biāo)準(zhǔn)者稱“少量小新月體形成”不列入本病之診斷。
發(fā)病初期，新月體主要由細(xì)胞成分所組成叫細(xì)胞新月體，新月體的細(xì)胞成分與病變程度相一致，病變嚴(yán)重而廣泛，腎小囊基膜斷裂者，巨噬細(xì)胞浸潤為主;病變輕，腎小囊及腎小球基底膜完整性保持者，以壁層上皮細(xì)胞增生為主。膠原成分于發(fā)病第2天內(nèi)即出現(xiàn)，所以本病硬化發(fā)展很快。以膠原纖維沉著為主叫纖維新月體。繼而新月體內(nèi)可出現(xiàn)裂隙，使封閉的腎小囊呈現(xiàn)部分再通現(xiàn)象。
新月體可以分成3種類型：①細(xì)胞性新月體;②纖維細(xì)胞性新月體;③纖維性新月體。細(xì)胞性新月體是新月體形成的起始階段，當(dāng)腎小球周圍的成纖維細(xì)胞通過腎小囊壁的破損處進(jìn)入腎小囊腔后，就逐漸演變?yōu)槔w維細(xì)胞性和纖維性新月體。細(xì)胞性新月體時(shí)，腎小囊內(nèi)主要是細(xì)胞積聚，沒有或很少有膠原沉積。目前對于細(xì)胞性新月體的組成仍有爭議，一些研究顯示了其主要成分是上皮細(xì)胞，而另一些實(shí)驗(yàn)則證明了其主要成分是巨噬細(xì)胞，這說明細(xì)胞性新月體是高度異源性的。細(xì)胞性新月體有時(shí)可以自發(fā)溶解，尤其是腎小囊結(jié)構(gòu)完整，囊腔內(nèi)以上皮細(xì)胞積聚為主時(shí)，自發(fā)溶解的機(jī)會更大。但是如果腎小囊內(nèi)的巨噬細(xì)胞持續(xù)積聚，那么細(xì)胞性新月體就進(jìn)一步發(fā)展，以后腎小球周圍的成纖維細(xì)胞和T細(xì)胞也進(jìn)入腎小囊腔，導(dǎo)致膠原沉積，此時(shí)即成為纖維細(xì)胞性新月體。隨著膠原沉積的進(jìn)一步增加，囊腔內(nèi)的細(xì)胞逐漸減少，消失，成為纖維性新月體。
②腎小球毛細(xì)血管襻受新月體擠壓血管襻本身變化程度不一，小血管炎引起者有節(jié)段性纖維素樣壞死、缺血及血栓形成，甚至血管襻節(jié)段性硬化;抗基底膜腎炎者腎小球毛細(xì)血管基底膜斷裂，腎小球毛細(xì)血管襻細(xì)胞增生很輕微;但感染后急性腎炎(Ⅱ型)毛細(xì)血管襻細(xì)胞增生明顯，伴有中性白細(xì)胞浸潤及上皮下嗜復(fù)紅蛋白廣泛沉積。
系膜基質(zhì)常增生，有時(shí)呈假小葉分隔腎小球。應(yīng)用單抗免疫組化技術(shù)鑒定腎小球細(xì)胞成分，發(fā)現(xiàn)本病腎小球中CD4+、CD8+T細(xì)胞增多，單核巨噬細(xì)胞數(shù)目明顯增多。
③腎小管：腎小管病與腎小球及腎間質(zhì)的病變嚴(yán)重程度有相應(yīng)關(guān)系，腎小管上皮細(xì)胞可出現(xiàn)滴狀變性、脂肪變性及萎縮等變化，有人發(fā)現(xiàn)這型腎炎常有抗腎小管基底膜抗體存在，所以腎小管上皮細(xì)胞常常大量剝脫，甚至部分腎小管呈現(xiàn)壞死變化。
④腎間質(zhì)及腎血管：本病常伴廣泛腎間質(zhì)病變。疾病初期腎間質(zhì)常見多少不等的中性白細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，疾病進(jìn)展則有彌漫性或局灶性的單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞以及漿細(xì)胞的浸潤。間質(zhì)水腫和纖維化在病變腎小球周圍尤為明顯。
⑤腎纖維化：發(fā)展很快，臨床及動物實(shí)驗(yàn)均表明，本病時(shí)腎小球膠原纖維增生開始于炎癥性增生之際，一旦發(fā)生新月體很快即發(fā)展為腎小球硬化、間質(zhì)纖維化、小管萎縮。
(2)電鏡：腎小球毛細(xì)血管基膜和系膜區(qū)依病因不同可在不同的部位出現(xiàn)電子致密或無電子致密物，并常見纖維素沉積及微血栓形成。在Ⅲ型原發(fā)性新月體性腎炎中，系膜區(qū)或毛細(xì)血管壁無電子致密物。Ⅱ型原發(fā)性新月體性腎炎可見電子致密物布于整個(gè)系膜區(qū)并不規(guī)則分布于內(nèi)皮下。腎小球毛細(xì)血管壁增寬和毛細(xì)血管內(nèi)皮下區(qū)皮細(xì)胞與基節(jié)段性分離，毛細(xì)血管腔內(nèi)有纖維蛋白，并直接附于基膜及腎小囊內(nèi)與細(xì)胞混雜。毛細(xì)血管叢部分或全部塌陷，基膜可出現(xiàn)裂隙，局部或廣泛分離。這些損害可見于各型原發(fā)性新月體性腎炎，但以第Ⅰ型多見。沉積物的范圍和定位對原發(fā)性和繼發(fā)性新月體性腎小球腎炎;如果沉積物主要在上皮下，并有駝峰狀結(jié)構(gòu)，則提示了有感染后的致病因素存在;上皮下致密物伴基膜樣物質(zhì)“釘突狀”改變是潛在的膜性腎病的指征;大量內(nèi)皮下沉積物的機(jī)化結(jié)構(gòu)(“指印”)，提示IgG/IgM冷球蛋白血癥或系統(tǒng)性紅斑狼瘡;腎小球膜的電子致密物沉積提示膜增生性腎小球腎炎Ⅱ型(致密沉積物病)。
電鏡下，新月體在早期階段可見較多的巨噬細(xì)胞、中性多形核粒細(xì)胞，并有纖維素沉積;后期可見上皮細(xì)胞增生，基膜樣物質(zhì)形成，伴有成纖維細(xì)胞增生，膠原纖維形成。
(3)免疫熒光：免疫熒光發(fā)現(xiàn)對鑒別原發(fā)新月體性腎炎的致病機(jī)制有很大價(jià)值。在Ⅰ型原發(fā)性新月體性腎炎中，多數(shù)顯示光滑的線狀I(lǐng)gG(少數(shù)為IgA)沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積，偶爾伴有C3以同樣方式沉積。但在嚴(yán)重?fù)p傷的腎小球中，很難辨認(rèn)沉積物的形態(tài)，C3沉積物也可能是不規(guī)則的，甚至是顆粒狀的。也有一些患者表現(xiàn)為線狀I(lǐng)gG沉積和清晰的顆粒狀C3沉積，C3與電子致密物有關(guān)。另外，線狀I(lǐng)gG沉積物也可能發(fā)展成顆粒狀，使其與其他形式的原發(fā)性新月體性腎炎混淆。Ⅱ型原發(fā)性新月體性腎炎免疫熒光下顯示散在的系膜區(qū)和周圍毛細(xì)血管壁的IgG和IgM沉積物，但不一樣定伴有C3沉積。若有廣泛的IgG、IgM和IgA沉積物，特別是伴有C1q，C4和C3則應(yīng)高度懷疑SLE;若沉積物以IgA為主則應(yīng)歸入IgA腎病或過敏性紫癜病例;系膜區(qū)或周圍毛細(xì)血管的孤立的C3沉積物應(yīng)懷疑膜增生性腎小球腎炎的存在。Ⅲ型原發(fā)性新月體性腎炎熒光下沒有或僅有微量免疫球蛋白沉積物。所有的新月體性腎炎免疫熒光下均可證明新月體內(nèi)有纖維蛋白相關(guān)抗原的存在。
老年人急進(jìn)性腎炎的癥狀
本病占腎穿病人中的2%～5%，我國占2%，男女比例2∶1。有青年和中老年2個(gè)發(fā)病高峰，急進(jìn)性腎炎臨床標(biāo)志是急性腎功能衰竭和活動性腎炎。可急驟起病，但多數(shù)隱襲發(fā)病，初診時(shí)常可見氮質(zhì)血癥，常以虛弱、疲勞和發(fā)熱為最顯著的癥狀。惡心、食欲不振、嘔吐、關(guān)節(jié)痛、腹痛也常見半數(shù)人在發(fā)病前有流感樣癥狀，發(fā)病后幾周或幾個(gè)月，腎功能惡化非常迅速，需要透析治療。
主要癥狀：
1.尿液改變 患者尿量顯著減少，出現(xiàn)少尿或無尿，部分患者出現(xiàn)肉眼血尿，鏡下血尿持續(xù)存在。最終常出現(xiàn)蛋白尿，尿蛋白質(zhì)可以是大量的(>3g/d)。
2.水腫 約半數(shù)患者起病時(shí)即出現(xiàn)水腫。水腫部位以面部及雙下肢為主;25%～30%的患者出現(xiàn)高度水腫，大量蛋白尿，表現(xiàn)為腎病綜合征。水腫出現(xiàn)后常持續(xù)存在，不易消退。
3.高血壓 部分患者可出現(xiàn)高血壓，且血壓持續(xù)升高，在短期內(nèi)即可出現(xiàn)心和腦的并發(fā)癥。
4.腎功能損害 進(jìn)行性持續(xù)性腎功能損害是本病的特點(diǎn)。腎小球?yàn)V過率在短期內(nèi)顯著下降。尿濃縮功能障礙，血清肌酐、尿素氮持續(xù)增高，最后出現(xiàn)尿毒癥綜合征。
5.全身癥狀 依據(jù)不同的病因可以出現(xiàn)一些不同的全身表現(xiàn)，如紫癜、咯血、糞便隱血、皮損等，有助于臨床鑒別診斷。
呈急性腎炎綜合征的表現(xiàn)(急性起病、尿少、水腫、高血壓、蛋白質(zhì)、血尿)而以嚴(yán)重的血尿、突出的少尿及進(jìn)行性腎功能衰竭為表現(xiàn)者應(yīng)考慮本病。凡懷疑本病者應(yīng)盡早腎活檢，如50%腎小球有大新月體診斷則可成立。
老年人急進(jìn)性腎炎的診斷
老年人急進(jìn)性腎炎的檢查化驗(yàn)
1.尿常規(guī)檢可見大量紅細(xì)胞或呈肉眼血尿，常見紅細(xì)胞管型及少量或中等量蛋白。尿中白細(xì)胞亦常增多(>3萬/ml)，為中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞、輔助性及抑制性T細(xì)胞。尿比重一般不降低。
2.常呈嚴(yán)重貧血，有時(shí)存在著微血管病性溶血性貧血。有時(shí)伴白細(xì)胞及血小板增高，與C-反應(yīng)蛋白陽性共同存在則提示急性炎癥。
3.血尿素氮、肌酐均進(jìn)行性增高?？?a href="/w/%E5%9F%BA%E5%BA%95%E8%86%9C" title="基底膜" class="mw-redirect">基底膜型補(bǔ)體各成分基本正常，免疫復(fù)合物型補(bǔ)體成分下降。抗基底膜型患者起病早期，血液抗基底膜抗體陽性。應(yīng)用人腎小球基底膜作抗原進(jìn)行放免測定，早期Ⅰ型患者中陽性率可達(dá)95%以上，抗體多為IgG型，偶有報(bào)告IgA抗體。免疫復(fù)合物型患者可出現(xiàn)循環(huán)免疫復(fù)合物及冷球蛋白血癥?？怪行园准?xì)胞胞漿抗體(ANCA)與小血管炎型RPGN密切有關(guān)。
4.免疫球蛋白IgG類ANCA在75%～90%的ANCA相關(guān)性急進(jìn)性腎炎患者中發(fā)現(xiàn)，P-ANCA，多見C-ANCA較少。血清學(xué)檢查對于疾病的鑒別診斷非常有用，不同的病因可以出現(xiàn)一些特異性的陽性結(jié)果，如抗DNA、IgA、纖維連接蛋白、溶血、血小板減少、ASO升高等。
腹部平片及腎臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腎臟增大或正常大小而輪廓整齊，但皮、髓質(zhì)交界不清(與腎臟水腫有關(guān))。
老年人急進(jìn)性腎炎的鑒別診斷
在作診斷時(shí)需除外以下疾病。
(1)急性腎小管壞死：本病有以下特點(diǎn)：①常有明確的發(fā)病原因，如中毒因素(藥物、魚膽中毒等)休克、擠壓傷、異型輸血等。②病變主要在腎小管，故尿不而且尿比重低于1.010腎小管回吸收鈉功能受損，尿鈉常超過20～30mEq/L(急進(jìn)性腎炎時(shí)因原尿生成少，尿鈉排出很少)?？梢娞卣餍缘拇罅磕I小管上皮細(xì)胞。
(2)尿路梗阻性腎衰竭(腎后性尿毒癥)：常見于腎盂或輸尿管雙側(cè)性結(jié)石，或一側(cè)無功能腎伴另側(cè)結(jié)石梗阻，膀胱或前列腺腫瘤壓迫或血塊梗阻等。本病特點(diǎn)為：①如原來尿量正常而驟減以至無尿者，以梗阻可能性大。②有腎絞痛或明顯腰痛史。③超聲波檢查發(fā)現(xiàn)膀胱或腎盂積水;X線平片可有結(jié)石及腎臟增大;同位素腎圖有排泌段障礙。④膀胱鏡及逆行腎盂造影可發(fā)現(xiàn)梗阻病損與部位。
(3)急性間質(zhì)性腎炎：亦可以急性腎功能衰竭起病，但常伴發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增高等過敏表現(xiàn)。尿中嗜酸性粒細(xì)胞增高。?？刹槌?a href="/w/%E8%8D%AF%E7%89%A9%E8%BF%87%E6%95%8F" title="藥物過敏">藥物過敏原因。
(4)腎髓質(zhì)壞死(腎乳頭壞死)：多見于糖尿病或長期服用止痛藥發(fā)生泌尿系感染的患者，在少尿、無尿及尿毒癥發(fā)生前，先有暴發(fā)性腎盂腎炎及菌血癥的表現(xiàn)(高熱、腰痛、膿尿)，尿沉渣可見脫落的組織片塊。靜脈腎盂造影有助鑒別。
(5)急性腎靜脈血栓：有引起血液濃縮、血小板黏著性增高的病史;嚴(yán)重的背痛、腹伴有消化道癥狀;超聲波及腎掃描可見腎臟明顯增大;腎靜脈造影可以確診。
(6)腎動脈栓塞：發(fā)生于老年人，有動脈硬化表現(xiàn)或腎動脈損傷史。
(7)腎動脈粥樣斑塊栓塞：見于老年高脂血癥動脈粥樣硬化病人，呈急性腎衰伴血尿、低補(bǔ)體血癥及嗜酸性粒細(xì)胞增多。確診要靠腎活檢。
2.急性腎小球腎炎重型 急性腎炎有個(gè)別情況下亦可出現(xiàn)新月體，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性腎功能損害。但仍有急性腎炎的典型臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)所見，而且腎功能損害有可能自愈。臨床鑒別有困難時(shí)及早行腎穿刺病理確診。
一旦診為本病后，應(yīng)進(jìn)一步判定病免疫類型、疾病的發(fā)展階段以及病變是否活動等，以利選擇合理治療、評價(jià)預(yù)后及權(quán)衡療法利弊和風(fēng)險(xiǎn)。
老年人急進(jìn)性腎炎的并發(fā)癥
短期內(nèi)血壓持續(xù)升高，可出現(xiàn)心、腦的并發(fā)癥等。
老年人急進(jìn)性腎炎的西醫(yī)治療
(一)治療
盡管急進(jìn)性腎炎預(yù)后較差，如不治療很快死于尿毒癥，但亦并非完全沒有緩解恢復(fù)的可能，治療越早，腎功能恢復(fù)的可能性越大。由于急進(jìn)性腎炎必須創(chuàng)造條件盡早進(jìn)行腎活檢，以便及早診斷，及時(shí)選擇合理的治療方案，最大限度地挽救患者的腎功能。治療開始時(shí)的血清肌酐水平是臨床最好的預(yù)測治療結(jié)果的指標(biāo)，即肌酐水平越低，治療效果好的機(jī)會越多。
急進(jìn)性腎炎既有急性腎炎綜合征，又有急性尿毒癥綜合征，故治療原則基本上也與兩者相同。
1.急性期治療 本階段的關(guān)鍵在于盡早診斷，充分治療，及時(shí)給予針對免疫反應(yīng)用炎癥過程的強(qiáng)化抑制措施。
具體治療方法如下：
(1)皮質(zhì)激素與免疫抑制藥物：在類固醇激素及細(xì)胞毒藥物常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)1g靜脈滴注，1次/d或隔天1次，3～4次為1個(gè)療程，間歇3～4天后可再用1～2個(gè)療程。再改為服潑尼松(強(qiáng)的松)1mg/(kg.d)。本治療方案應(yīng)該用于血肌酐低于707μmol/L(8mg/dl)時(shí)，過晚則影響療效，上述沖擊治療比單純口服潑尼松(強(qiáng)的松)及細(xì)胞毒類藥療效明顯提高。于Ⅱ、Ⅲ型患者，70%病人可以脫離透析，維持正常腎功能，療效可維持2年以上。近年有報(bào)告應(yīng)用環(huán)磷酰胺靜脈注射治療(每月1次，0.5～1g/m2體表面積)共6個(gè)月(6次)，伴甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)500～1000mg/d，共3天其后口服潑尼松(強(qiáng)的松)60～100mg/d，3個(gè)月后漸減為30mg/d再逐漸撤下。經(jīng)此治療后不僅腎功能好轉(zhuǎn)、尿蛋白減少，而且細(xì)胞新月體數(shù)量減少。
甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松)沖擊療法對于免疫復(fù)合物型(Ⅱ型)及第Ⅲ型(小血管炎)療效較好，對于Ⅰ型效果不明顯。
還有學(xué)者主張激素沖擊療法是用甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)靜脈沖擊。30mg/kg，單次劑量不超過1g，或每天200～1000mg甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)20～30min內(nèi)靜脈滴注，每天或隔天1次，總量不超過3g。然后口服潑尼松(強(qiáng)的松)(每天1mg/kg)持續(xù)至少3～6個(gè)月。口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素對Ⅰ型急進(jìn)性腎炎相對無效，在Ⅱ型和Ⅲ型急進(jìn)性腎炎中療效不亞于血漿置換。合并應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)，不僅可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量和持續(xù)時(shí)間，而且更重要的是對減慢腎功能惡化的速率似乎更有效。尤其在ANCA相關(guān)性急性腎炎患者，單純應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后6個(gè)月腎功能衰竭的發(fā)生率是50%，而用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療的發(fā)生率僅為25%。
(2)血漿置換療法：應(yīng)用此療法時(shí)常需伴用類固醇激素及細(xì)胞毒藥物，以防止免疫、炎癥過程“反跳”。常用劑量為潑尼松(強(qiáng)的松)60mg/d，環(huán)磷酰胺3mg/(kg.d)或硫唑嘌呤2mg/(kg.d)。于50歲以上者免疫抑制劑減量。
目前資料表明血漿置換療法對于本病Ⅰ型有較好療效，特別是在疾病早期、未發(fā)展成為少尿性腎功能衰竭，血肌酐<530μmol/L(6mg/dl)之前開治療，則大部分病人可獲好轉(zhuǎn)，而且循環(huán)中抗體于1～2周內(nèi)消失?？贵w陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)用潑尼松(強(qiáng)的松)治療數(shù)月后撤下。本療法雖對Ⅱ型亦有肯定療效，但因目前應(yīng)用甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)沖擊更為方便、安全、價(jià)廉，故已不采用血漿置換。
(3)四聯(lián)療法(又稱雞尾酒療法)：皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物、抗凝與抑制血小板聚集藥物聯(lián)合使用。
臨床上，澳大利亞Kincaidsmith曾用以治療19例本病患者(13例以上是腎小球有新月體病變，其中8例以上腎小球受累)，收到利尿及改善腎功能的效果，存活5個(gè)月～5年9個(gè)月。其中17例在治療后曾復(fù)查腎活檢，有15例新月體消失，2例大部分吸收。類似結(jié)果雖還有一些報(bào)道，但其他大部分未能得到如此肯定效果，故對這一方案尚難作出結(jié)論性評價(jià)。
具體方法是：①肝素加入200～500ml 5%葡萄糖液中滴入，以凝血時(shí)間延長1倍或尿FDP量下降為調(diào)節(jié)藥量指標(biāo)，全天總量5000～20000U，5～10天后改用口服抗凝藥(如華法林等)治療。②口服抗血小板聚集藥物，如雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、磺吡酮(苯磺唑酮)、鹽酸賽庚啶(cyproheptadine hydrochlofide)等。③環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤用法同前述。④潑尼松60～120mg，隔天1次，或加用甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)靜脈滴注。
2.復(fù)發(fā)與加重的治療 本病中Ⅰ型及Ⅲ型均有臨床緩解后病情又復(fù)發(fā)的可能性，可于數(shù)月至數(shù)年內(nèi)復(fù)發(fā)。再用上述治療可獲再次緩解。治療過程中病情加重常與感染有關(guān)，應(yīng)積極控制感染。
3.慢性期治療 必需認(rèn)識到本病活動性病變控制后并不能阻止病變向慢性化(腎小球硬化、小管萎縮、間質(zhì)纖維化)發(fā)展。
對于本病慢性期的判斷不能依靠病程，因?yàn)橛械牟∪嗽跀?shù)周內(nèi)病情就發(fā)展至終末期;也不取決于臨床是否出現(xiàn)少尿及腎衰，因?yàn)?a href="/w/%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E8%A1%A8%E7%8E%B0" title="臨床表現(xiàn)">臨床表現(xiàn)與病理改變并不一致。因此，是否是進(jìn)入病程慢性期，取決于病理改變中慢性變化是否占優(yōu)勢。
(1)停止上述免疫炎癥抑制治療：對于慢性期病人長期大量應(yīng)用免疫炎癥抑制藥物副作用是同樣嚴(yán)重的，但Ⅲ型在有部分慢性病變時(shí)仍可試用強(qiáng)化治療，有可能取得一定效果。此時(shí)一般應(yīng)改為針對降低腎小球?yàn)V過壓、保護(hù)殘余腎功能的慢性期治療。
(2)血液透析：于急性期血肌酐>530μmol/L(≥6mg/dl)應(yīng)盡早開始血液透析治療，為上述免疫炎癥抑制治療“保駕”。如腎小球?yàn)V過功能不能恢復(fù)者則必將長期依賴于透析治療。
(3)腎移植：移植后再復(fù)發(fā)是本病(特別是Ⅰ型)中應(yīng)注意的問題，Ⅰ型中移植后復(fù)發(fā)率達(dá)10%～30%。因此，應(yīng)在病情穩(wěn)定后半年再進(jìn)行腎移植。于Ⅰ型患者應(yīng)監(jiān)測血抗GBM抗體滴度，抗體滴度降至正常后再繼續(xù)用藥數(shù)月，可使復(fù)發(fā)率減低至10%以下。同樣對Ⅲ型亦應(yīng)監(jiān)測血ANCA水平以決定停藥移植是時(shí)機(jī)。
新療法主張IL-1受體拮抗劑及Ⅰ型TNF-α受體，可溶性二聚體P55鏈，能抑制新月體形成。
有報(bào)道抗GBM和ANCA相關(guān)急進(jìn)性腎小球腎炎患者，大量靜脈注射人血丙種球蛋白有效，但還存在爭議。
4.擇優(yōu)方案 該病起病迅速，病情進(jìn)展快，選擇方案主要依靠腎活檢。如腎活檢提示是細(xì)胞新月體形，老年人多屬于Ⅰ型或Ⅲ型，Ⅲ型的病人可用甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)1.0g/d，連續(xù)3天，然后用口服的潑尼松(強(qiáng)的松)0.5～1mg/(kg.d)，服用3～6個(gè)月后逐漸減量，或靜脈點(diǎn)滴環(huán)磷酰胺1.0g/d，共6個(gè)月。Ⅰ型的病人適用血漿置換，每周1次，同時(shí)，加用口服的潑尼松(強(qiáng)的松)30～50mg/d，環(huán)磷酰胺100mg/d。待血循環(huán)中抗體消失后1～2個(gè)月，將潑尼松(強(qiáng)的松)逐漸撤下，環(huán)磷酰胺總量6～8g，該治療方案費(fèi)用昂貴，病理的診斷為纖維新月體，則只能進(jìn)行血液透析。
5.康復(fù)治療 因此病變化非常兇險(xiǎn)，預(yù)后較差，50%～60%的病人因腎衰而死亡，既使存活的病人也可能處在透析治療中，老年人不愿接受腎活檢，故易失去治療效果好的機(jī)會。如果病人進(jìn)行的規(guī)律透析，也就進(jìn)入了慢性腎功能不全的治療期。
(二)預(yù)后
隨著近20年來對本病認(rèn)識、診斷及治療水平的提高，對影響預(yù)后因素的看法也起變化：①一般認(rèn)為臨床上出現(xiàn)少尿、血肌酐≥707.2μmol/L(≥5.1～8.0mg/dl)、肌酐清除率<5ml/min是預(yù)后不好的指標(biāo)。但亦有報(bào)告經(jīng)治療后腎功能可逆，特別是Ⅲ型小血管炎引起本病者，甚至有報(bào)告原需依賴透析者，經(jīng)過4～14個(gè)月后有3例自行緩解，脫離透析。②一般認(rèn)為病理上新月體的廣泛程度與嚴(yán)重程度影響預(yù)后，但近些年隨著應(yīng)用早期的強(qiáng)化治療，屢有細(xì)胞新月體程度不影響預(yù)后的報(bào)告。
目前較肯定的影響預(yù)后因素有：①與病理變化的關(guān)系：嚴(yán)重而廣泛的腎小球硬化、小管萎縮、間質(zhì)纖維化及小動脈硬化預(yù)后差。②與疾病類型的關(guān)系：與前驅(qū)感染有關(guān)的Ⅱ型預(yù)后好;由小血管炎引起的Ⅲ型患者在同樣的臨床病理改變情況下預(yù)后較Ⅰ型好;Ⅰ型預(yù)后與血清中抗GBM抗體的滴度無關(guān)。③其他：有報(bào)告組織相容抗原HLL DR2和B7同時(shí)出現(xiàn)的抗GBM腎炎(Ⅰ型)患者病情嚴(yán)重。有報(bào)告免疫病理染色腎小管IgG著染者預(yù)后不佳。有報(bào)告臨床上呈緩慢起病的腎病綜合征者預(yù)后不良。以上均有待更多的觀察。
老年人急進(jìn)性腎炎的護(hù)理
注意保護(hù)殘存腎功能。如避免應(yīng)用損害腎臟的藥物;糾正使腎血流量減少的各種因素(如低蛋白血癥、脫水、低血壓等)以及預(yù)防感染，都是治療中不可忽視的重要環(huán)節(jié)。
老年人急進(jìn)性腎小球腎炎預(yù)后很差，可能與老年人腎老化腎功能減退有關(guān)，尤其強(qiáng)調(diào)一旦懷疑急進(jìn)性腎炎，有條件盡早做腎穿，盡快進(jìn)行激素沖擊療法，有助于腎小球恢復(fù)。避免喪失治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致不良預(yù)后。
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