新生兒Rh血型不合溶血病
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新生兒溶血病(hemolytic disease of newborn)屬于同族免疫性溶血性貧血(iso-immune hemolytic anemia)的一種，是指由血型抗體所致的免疫性溶血性貧血，它是由母嬰血型不合所致，由血型抗原所致的新生兒高膽紅素血癥往往多見于幾種抗原性強(qiáng)的血型，如ABO系統(tǒng)及Rh系統(tǒng)等，由ABO血型抗體所致者為ABO溶血病，由Rh血型抗體所致者為Rh溶血病。是新生兒高膽紅素血癥中最常見的病因之一。且發(fā)病早，進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者可致核黃疸，故是一種很值得重視的疾病。
目錄 |
新生兒Rh血型不合溶血病的病因
(一)發(fā)病原因
人類有15個(gè)以上的在遺傳上各自獨(dú)立的血型系統(tǒng)，從理論上來說，只要母嬰血型不合，母親缺乏胎兒所具有的紅細(xì)胞抗原，就可能由于上述機(jī)制而使新生兒得病，但由于各血型的抗原性強(qiáng)度不同，抗原性強(qiáng)者往往“優(yōu)先”得到免疫刺激而產(chǎn)生抗體，而對(duì)其他的血型抗原就不產(chǎn)生免疫抗體。
按照Fisher的CDE命名法，Rh有6種抗原，即C、c、D、d、E、e，其中d抗原目前尚無血清，故能測出的只有5種，按抗原性的強(qiáng)弱排列，5種抗原性為D>E>C>c>e>d。所謂Rh陽性，是指有D抗原的紅細(xì)胞，包括DD或Dd，由于缺乏d抗體，所以凡報(bào)道為有D抗原者均為陽性;Rh陰性是指缺乏D抗原的紅細(xì)胞，即表現(xiàn)為dd。
一般正常人血清中沒有Rh抗體，除極個(gè)別人有Rh天然抗體外，其余的Rh抗體都是通過免疫產(chǎn)生的，如不同Rh血型輸血或不同Rh血型的妊娠引起。
Rh抗體的產(chǎn)生與個(gè)體的敏感性有很大關(guān)系，大部分接受不同Rh血型的血液輸注后，并不產(chǎn)生Rh抗體。許多Rh陰性的婦女，生了幾個(gè)Rh陽性的孩子也不產(chǎn)生抗D抗體。只是那些比較敏感的人或胎盤組織不致密，受了抗原的刺激后才產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。這種敏感的個(gè)體在人群中是少數(shù)。
盡管胎盤作為屏障可阻止胎血進(jìn)入母體血循環(huán)，但仍可發(fā)生少量的滲透(經(jīng)胎盤失血)，一旦胎兒紅細(xì)胞抗原與母親不合，使母親產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體，經(jīng)胎盤輸入胎兒體內(nèi)，作用于胎兒紅細(xì)胞，就可能產(chǎn)生新生兒溶血病。
(二)發(fā)病機(jī)制
Rh溶血病是由于Rh陰性的婦女，懷孕了Rh陽性的胎兒(此時(shí)胎兒Rh血型與父親Rh陽性同型)，接受胎兒Rh陽性紅細(xì)胞的刺激，產(chǎn)生了抗D IgG，此抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，發(fā)生同族免疫反應(yīng)，即抗D抗體與Rh陽性(具有D抗原)紅細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，從而發(fā)生溶血。
第一胎發(fā)病可能性機(jī)制：由于產(chǎn)婦致敏抗體的產(chǎn)生，必須由Rh陽性紅細(xì)胞刺激，又由于胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體的時(shí)期主要在妊娠后期，特別是在分娩過程中，而第一次妊娠產(chǎn)生的抗體速度慢，數(shù)量少，整個(gè)過程需要8～9周甚至6個(gè)月，因此第一孕胎兒往往不受侵害。如果孕婦在懷孕前有過Rh陽性紅細(xì)胞輸血史、流產(chǎn)史，或其母親(外祖母學(xué)說)為Rh陽性，則有可能在第一胎發(fā)病。
其以后的胎兒發(fā)病可能性機(jī)制：分娩過Rh溶血病患兒的婦女，其以后的胎兒是否發(fā)病，則取決于其丈夫是Rh陽性純合子還是雜合子，
如果其丈夫是Rh陽性純合子(DD)，則其子女均基因均含有D;為Rh雜合子(Dd)，發(fā)病率100%，而且病情會(huì)越來越重;
如果其丈夫是Rh陽性雜合子(Dd)，則其子女有一半可能為Rh陽性雜合子，另一半則為Rh陰性，發(fā)病率50%;只有Rh陽性雜合子的發(fā)病，癥狀也是越來越重。
新生兒Rh血型不合溶血病的癥狀
本病的主要癥狀及體征為水腫、出血、黃疸、貧血和肝脾腫大。其癥狀嚴(yán)重程度與母親抗體量多少、抗體與胎兒紅細(xì)胞結(jié)合程度和胎兒代償造血能力有關(guān)。
活產(chǎn)兒癥狀表現(xiàn)：水腫為全身性，皮膚蒼白，面部因水腫受壓迫而變形，并可出現(xiàn)胸腔積液、腹水、心包積液。胎盤外觀蒼白、增厚、量重而脆。這種患兒如不及時(shí)搶救，生后不久即死亡，程度輕者經(jīng)積極治療有治愈的可能。
嚴(yán)重水腫胎兒常為死胎。
2.出血
輕型病例癥狀表現(xiàn)：出生數(shù)小時(shí)后常可見瘀點(diǎn)和紫癜，推測是膽紅素毒性致血小板形態(tài)學(xué)改變和缺氧對(duì)毛細(xì)血管損傷引起，是預(yù)后不良因素之一。
嚴(yán)重病例癥狀表現(xiàn)：顱內(nèi)出血及肺出血常見，這些病兒除血小板減少外，還有復(fù)雜的凝血障礙如DIC，也可能是肝功能不良引起維生素K依賴因子合成缺陷所致。
3.黃疸 胎兒的膽紅素主要通過母體代謝，故出生時(shí)常無明顯黃疸，黃疸出現(xiàn)早、上升快是Rh溶血病患兒的特點(diǎn)。生后24h內(nèi)：(常在4～5h)出現(xiàn)黃疸并迅速加深;
生后第3、4天：黃疸達(dá)峰值，超過340μmol/L(20mg/dl)者不少。
一般而言血清膽紅素以未結(jié)合膽紅素為主，但有少許患兒在病程恢復(fù)期結(jié)合膽紅素明顯升高，出現(xiàn)“膽汁淤積綜合征”。
4.貧血 Rh溶血病貧血出現(xiàn)早而嚴(yán)重，因組織缺氧可致心臟擴(kuò)大，甚至發(fā)生心力衰竭，患兒表現(xiàn)心率加速，肝脾腫大，呼吸增快，伴明顯黃疸。
另一種情況是晚期貧血：在生后2～6周發(fā)生明顯貧血，一般不伴高膽紅素血癥。
5.肝脾腫大 與疾病嚴(yán)重有關(guān)，重癥患兒肝脾腫大明顯。
肝癥狀：腫大明顯;肝大與貧血引起骨髓外造血活躍有關(guān)。
脾癥狀：由于復(fù)蘇和換血療法的機(jī)械損傷，或本身止血缺陷，偶有脾破裂發(fā)生。
［診斷］
1.產(chǎn)前診斷 Rh陰性孕婦應(yīng)檢查其丈夫血型，如有不合，則應(yīng)在妊娠16周時(shí)測孕婦抗體。
抗體檢測：首次致敏產(chǎn)生的抗體(IgM)，在鹽水或更敏感的酶處理紅細(xì)胞檢測中發(fā)現(xiàn)，因其不能通過胎盤，在母血中的滴度不具診斷價(jià)值;增強(qiáng)刺激后第1次產(chǎn)生抗體(IgG)，可用間接Coombs試驗(yàn)檢出。一般妊娠20周起每隔2～4周做1次檢測，34周后每隔1～2周1次，母親當(dāng)間接Coombs反應(yīng)滴度達(dá)1∶32時(shí)，胎兒重度受累，有診斷價(jià)值。
羊水檢查：采用分光光度計(jì)測光密度(OD)對(duì)胎兒受累情況更具參考價(jià)值，OD值隨胎齡上升。重度胎兒水腫并發(fā)腹水時(shí)B超可檢出胎兒腹部有液性暗區(qū)，其中間可見飄動(dòng)腸曲、肝等臟器;胎兒水腫時(shí)則胎兒周身皮膚包括頭皮厚度增加，呈雙線回聲。
2.產(chǎn)后診斷
(1)血型：檢查母、嬰ABO、Rh血型是否不相合。
(2)嬰兒血清學(xué)檢查：
①紅細(xì)胞抗體釋放試驗(yàn)：此法極敏感，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性的患兒可得陽性結(jié)果?；純褐旅艏t細(xì)胞通過加熱使抗體釋放，然后再加入酶處理的成人相應(yīng)紅細(xì)胞使其致敏，充分洗滌后用抗人球蛋白促進(jìn)凝集反應(yīng)的發(fā)生。
②改良直接抗人球蛋白試驗(yàn)： ABO溶血病患兒紅細(xì)胞上抗體結(jié)合焦點(diǎn)少，直接法常為陰性或弱陽性，須用改良法(一種是以適合稀釋度的抗人球蛋白抗體與充分洗滌后的患兒紅細(xì)胞鹽水懸液混合;另一種是用菠蘿蛋白酶處理患兒紅細(xì)胞，可提高陽性率。) 。檢測嬰兒致敏紅細(xì)胞，做抗人球蛋白間接試驗(yàn)，測出抗體類型，明確患兒系RhD、RhE或其他Rh溶血病。Rh溶血病常為陽性，可確診。
③游離抗體測定試驗(yàn)：患兒血清中游離抗體測定對(duì)Rh溶血病診斷有意義。游離抗體高度對(duì)判斷換血效果也有幫助。若換血后游離抗體仍高，提示病情重，有需要再次換血的可能。應(yīng)密切觀察。
有不配合抗體：
A若母嬰ABO血型不合，嬰兒紅細(xì)胞可能被致敏，有一定診斷意義。
B母嬰ABO血型相合，游離抗體亦可增高，系母體受自然ABO血型抗原刺激所致，無診斷意義。
④檢測膽紅素：并定期復(fù)查，了解病情變化。
(3)一般實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞及血紅蛋白下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，有核紅細(xì)胞增加，血小板可能減少。
新生兒Rh血型不合溶血病的診斷
新生兒Rh血型不合溶血病的檢查化驗(yàn)
1.常規(guī) 做X線、B超檢查，必要時(shí)做腦CT等檢查。
2.血型鑒定 要對(duì)母嬰分別進(jìn)行ABO及Rh血型鑒定，典型的Rh溶血病，母嬰ABO血型常相同。
A新生兒父親為Rh陽性，如母嬰D抗原性相同，應(yīng)注意是否Rh系統(tǒng)中其他抗原(如E，C或c等)或少見血型抗原所致的同族免疫性溶血性貧血。
B母為Rh陰性，嬰為Rh陽性，有時(shí)由于抗D抗體太多，將新生兒紅細(xì)胞幾乎全部覆蓋，因此可能誤將Rh陽性紅細(xì)胞判為Rh陰性。
3.血糖 不少Rh溶血病新生兒，由于胎內(nèi)時(shí)期胰島細(xì)胞增生，生后斷絕了來自母體的葡萄糖(葡萄糖可通過胎盤)，故可發(fā)生低血糖。所以要注意檢測血糖高低。
4.血象檢查
(1)紅系檢查：根據(jù)病情輕重紅細(xì)胞與血紅蛋白有不同程度的下降，有核紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增多。出生時(shí)紅細(xì)胞與血紅蛋白可有不同程度的改變，一般取臍帶血比毛細(xì)血管血較準(zhǔn)確，因后者得出的數(shù)值可因局部血液淤滯而偏高。
血紅蛋白：檢測臍帶血血紅蛋白水平：本病各型的值如下：輕型110～145g/L;中型40～110g/L;重型<40g/L。但一般以低于145g/L為貧血指征。
紅細(xì)胞：形態(tài)多正常，可有不同程度的嗜多染及大小不等紅細(xì)胞，毛細(xì)血管采血時(shí)，可見較多的棘細(xì)胞。本病不出現(xiàn)球形紅細(xì)胞。
核紅細(xì)胞：周圍血中有核紅細(xì)胞明顯增多，可達(dá)25%～100%，可見各階段的幼稚細(xì)胞，甚至原始紅細(xì)胞。有核紅細(xì)胞數(shù)目多少對(duì)病情的估計(jì)報(bào)道還不一致，有認(rèn)為它與疾病的嚴(yán)重性無關(guān)，因在短期內(nèi)波動(dòng)很大，即使無溶血，其他的急性刺激，也可動(dòng)員骨髓中這些細(xì)胞進(jìn)入周圍血。但亦有人認(rèn)為，其數(shù)目大致與疾病的嚴(yán)重性相一致。
網(wǎng)織紅細(xì)胞：檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞增多比較可靠，網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)的變化，?？勺鳛榕袛囝A(yù)后的一個(gè)指標(biāo)。本病網(wǎng)織紅細(xì)胞在中型患兒為15%～20%;嚴(yán)重患兒可達(dá)80%。
血小板：計(jì)數(shù)一般正常，但嚴(yán)重患者常偏低，其減少程度與溶血有關(guān)，可能為血小板在脾停滯的結(jié)果。如用庫存血換血，則可發(fā)生醫(yī)源性血小板減少。
白細(xì)胞：常有中等增多，加上有核紅細(xì)胞在白細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)計(jì)入白細(xì)胞內(nèi)，故白細(xì)胞總數(shù)常明顯增加。分類以中性粒細(xì)胞為主，可見左移，甚至出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞。
5.血清膽紅素 出生時(shí)血清膽紅素即已增高，以間接膽紅素為主，少數(shù)患兒直接膽紅素也增高。生后血清膽紅素上升的速度可快可慢，依溶血的速度和程度而定。
有學(xué)者檢查1770例正常新生兒臍帶血膽紅素值，其直接膽紅素值為3.4～20.4μmol/L(0.20～1.20mg/dl)，間接膽紅素值為0.68～37.4 μmol/L(0.04～2.20mg/dl)。總膽紅素值為4.08～57.8μmol/L(0.24～3.40mg/dl)。
本病輕型患兒臍帶血總膽紅素值為<68μmol/L(4mg/dl); 輕型上升速度較慢，生后2～3天達(dá)高峰，其最高值不超過136～179μmol/L(8～10mg/dl)，8～10天降到正常。
中型臍帶血總膽紅素值為68～119μmol/L(4～7mg/dl); 中型一般以每小時(shí)5.1～17μmol/L(0.3～1.0mg/dl)的速度增加。約于生后72～96h，膽紅素超過危險(xiǎn)閾值［成熟兒>342μmol/L(20mg/dl)，未成熟兒>306μmol/L(18mg/dl)］，而于生后1周達(dá)最高濃度。個(gè)別患兒開始增加時(shí)可能速度較慢，而在生后第3～4天加速增高。
重型臍帶血總膽紅素值為119μmol/L(7mg/dl)以上。重型患兒生后膽紅素進(jìn)展特別快，可于生后24h達(dá)到上述危險(xiǎn)閾值。
除輕型者外，本病膽紅素增高持續(xù)的時(shí)間均較長，一般當(dāng)間接膽紅素下降時(shí)，直接膽紅素可有暫時(shí)性上升［34～68μmoL/L(2～4mg/dl)］，這是由于肝功能成熟后，間接膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯幽懠t素的速度超過了直接膽紅素的排泄能力所致。
在嚴(yán)重患兒，特別是兼有肝功能損害者，直接膽紅素可以增加到很高的程度［342～684μmol/L(20～40mg/dl)］，但隨著肝功能的進(jìn)步，直接膽紅素也就下降到正常。尿中尿膽原增高，尿膽紅素陰性(在血清直接膽紅素也增高時(shí)，尿膽紅素可陽性)。
6.Coombs試驗(yàn)(Coombs test) Rh溶血病發(fā)病與否，與來自母體的抗D抗體量關(guān)系密切，發(fā)病者其抗體濃度足可以為直接Coombs試驗(yàn)所檢出。本病多呈直接Coombs試驗(yàn)陽性，只要紅細(xì)胞表面被覆有IgG抗體，直接Coombs試驗(yàn)均呈陽性，偶有來自母體的抗體濃度太弱，則Coombs試驗(yàn)可呈陰性，但這不會(huì)影響對(duì)本病的診斷。
另一種是經(jīng)過宮內(nèi)輸血后，完全抑制了其本身的紅細(xì)胞生成，新生兒血中幾乎都是輸入的。Rh陰性紅細(xì)胞，這時(shí)直接Coombs試驗(yàn)陰性，而新生兒血清中有IgG抗D抗體，故間接Coombs試驗(yàn)則呈陽性。
新生兒Rh血型不合溶血病的鑒別診斷
1.胎兒水腫 是一種極易致死的胎兒異常。發(fā)生在胎兒和嬰兒早期，表現(xiàn)為全身軟組織高度水腫，可有胸腔和腹腔大量液體積聚，心肝脾增大，嚴(yán)重者致胎兒死亡或出生后出現(xiàn)溶血、核黃疸等癥狀。圍生兒死亡率很高，而且胎兒水腫、胎盤巨大、子宮緊張度增高，容易引起孕婦妊娠高血壓疾病、產(chǎn)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。
應(yīng)與非免疫性胎兒水腫相鑒別，特別是α-地中海貧血、Hb Barts胎兒水腫綜合征，其他還應(yīng)考慮先天性腎病、胎-母輸血、宮內(nèi)感染、先天性畸形等因素，這些都能通過臨床檢驗(yàn)血清學(xué)檢查等予以鑒別。
2.貧血 指全身循環(huán)血液中紅細(xì)胞總量減少至正常值以下。但由于全身循環(huán)血液中紅細(xì)胞總量的測定技術(shù)比較復(fù)雜，所以臨床上一般指外周血中血紅蛋白的濃度低于患者同年齡組、同性別和同地區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)的正常標(biāo)準(zhǔn)比國外的標(biāo)準(zhǔn)略低。沿海和平原地區(qū)，成年男子的血紅蛋白如低于12.5g/dl，成年女子的血紅蛋白低于11.0g/dl，可以認(rèn)為有貧血。12歲以下兒童比成年男子的血紅蛋白正常值約低15%左右，男孩和女孩無明顯差別。海拔高的地區(qū)一般要高些。
主要與各種原因引起的失血性貧血相鑒別，如胎-母輸血、胎-胎輸血、顱內(nèi)出血和內(nèi)臟破裂等。
3.黃疸 又稱黃膽，俗稱黃病，是一種由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。某些肝臟病、膽囊病和血液病經(jīng)常會(huì)引發(fā)黃疸的癥狀。通常，血液的膽紅素濃度高于2-3mg/dL(34-51)時(shí)，這些部份便會(huì)出現(xiàn)肉眼可辨別的顏色。
生理性黃疸出現(xiàn)晚，進(jìn)展慢、程度輕、無貧血和肝脾腫大，外周血中少見有核紅細(xì)胞。敗血癥有中毒癥狀，體溫不穩(wěn)，血培養(yǎng)陽性有助鑒別。其他如G-6-PD缺乏癥等先天性溶血性疾病也應(yīng)予以鑒別。
新生兒Rh血型不合溶血病的并發(fā)癥
胎兒水腫 是一種極易致死的胎兒異常。發(fā)生在胎兒和嬰兒早期，表現(xiàn)為全身軟組織高度水腫，可有胸腔和腹腔大量液體積聚，心肝脾增大，嚴(yán)重者致胎兒死亡或出生后出現(xiàn)溶血、核黃疸等癥狀。圍生兒死亡率很高，而且胎兒水腫、胎盤巨大、子宮緊張度增高，容易引起孕婦妊娠高血壓疾病、產(chǎn)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。
溶血性貧血 系指紅細(xì)胞破壞加速，而骨髓造血功能代償不足時(shí)發(fā)生的一類貧血。如果骨髓能夠增加紅細(xì)胞生成，足以代償紅細(xì)胞的生存期縮短，則不會(huì)發(fā)生貧血，這種狀態(tài)稱為代償性溶血性疾病?！叭苎载氀保^少見;常伴有黃疸，稱為“溶血性黃疸”。
膽紅素腦病 新生兒發(fā)生高非結(jié)合膽紅素血癥時(shí)，游離膽紅素通過血腦屏障，沉積于基底神經(jīng)核、丘腦、丘腦下核、頂核、腦室核、尾狀核、以及小腦、延腦、大腦皮質(zhì)及脊髓等部位，抑制腦組織對(duì)氧的利用，導(dǎo)致腦損傷，稱膽紅素腦病。過去稱核黃癥。
其他如心力衰竭、新生兒高膽紅素血癥、肺出血、膽汁淤積綜合征等。
另外膽紅素腦病存活的小兒,可遺留高頻神經(jīng)性耳聾，手、足徐動(dòng)，腦癱等。
新生兒Rh血型不合溶血病的預(yù)防和治療方法
(一)預(yù)防
1.Rh陽性婦女 既往有娩出新生兒嚴(yán)重黃疸、貧血史者，應(yīng)做除D抗體外的其他Rh血型抗體檢查。
2.Rh陰性婦女
(1)如需要輸血則應(yīng)先檢驗(yàn)Rh血型，最好是輸Rh同型血;如輸入血型不同血，立即肌注Rh(D)IgG，按輸入1ml血用20μg計(jì)算。
(2)羊膜穿刺術(shù)后均肌注抗Rh(D)IgG 100μg。
(3)懷孕8周后引產(chǎn)或分娩Rh陽性嬰兒后，3天內(nèi)肌注抗Rh(D)IgG 300μg，如有使胎兒血流入母體增加的特殊情況，如多胎、前置胎盤等，劑量加倍。
(4)宮內(nèi)輸血 胎兒未滿33周，當(dāng)B超或羊水測定發(fā)現(xiàn)胎兒有嚴(yán)重受累時(shí)，可做宮內(nèi)輸血以挽救胎兒，輸Rh陰性“O”型濃縮紅細(xì)胞血至胎兒腹腔，量如下：
20～22周 輸20ml，
24周輸 輸40ml，
32周 輸100ml，每隔1.5～3周輸1次。
(5)Rh陰性孕婦在預(yù)產(chǎn)期前1～2周開始服用苯巴比妥，每天30～60mg，分～3次口服。
(6)測定羊水L/S比值，若肺已成熟可考慮提前使胎兒娩出。
(1)積極采取各種措施降低血中游離膽紅素，預(yù)防早產(chǎn)及宮內(nèi)生長落后;
(2)出生后應(yīng)注意保暖，糾正缺氧、酸中毒，預(yù)防感染;
(3)供給營養(yǎng)時(shí)防止游離脂肪酸過高;
(5)避免高滲性藥物輸注。
(6)不少Rh溶血病新生兒，由于胎內(nèi)時(shí)期胰島細(xì)胞增生，生后斷絕了來自母體的葡萄糖(葡萄糖可通過胎盤)，故可發(fā)生低血糖;由于低血糖不利于膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)，故Rh溶血病兒，應(yīng)早期給予葡萄糖靜脈滴注，以防由于未與白蛋白結(jié)合的間接膽紅素過多而致核黃疸。
(二)預(yù)后
預(yù)后與母親抗體量的多少，抗體與胎兒紅細(xì)胞結(jié)合程度和胎兒代償造血能力有關(guān)。產(chǎn)前34周后母親的Coombs反應(yīng)滴度達(dá)1∶32時(shí)，胎兒即為重度受累;羊水檢查，采用分光光度計(jì)測光密度(OD)對(duì)胎兒受累情況更具參考價(jià)值，OD結(jié)果在區(qū)3亦為嚴(yán)重溶血;出生時(shí)有嚴(yán)重水腫，明顯貧血，重癥高膽紅素血癥，明顯肝脾腫大，或出現(xiàn)心力衰竭等并發(fā)癥者病死率高。如能早期得到診斷，在產(chǎn)前即得積極治療，尤其是治療方法的提高，已使病死率大大下降。
新生兒Rh血型不合溶血病的西醫(yī)治療
(一)治療方法
1.產(chǎn)前治療 根據(jù)母親過去有無輸血史，前次妊娠史，父親的血型及母親在妊娠16、28周抗體滴度以及羊膜囊穿刺羊水膽紅素含量，確定胎兒在宮內(nèi)受累程度，輕者最好等到38周引產(chǎn);如有胎兒水腫或死亡危險(xiǎn)，33周前可給宮內(nèi)輸血，至33～34周，羊水卵磷脂/鞘磷脂比率>1.5時(shí)引產(chǎn)，33周以后則可早期引產(chǎn)。
2.產(chǎn)后治療
(1)光照療法：對(duì)確定為Rh溶血病者，一旦出現(xiàn)黃疸(未結(jié)合膽紅素增高)立即進(jìn)行光療，但不能替代換血療法。
①光療方法：
A毯式光纖黃疸治療儀：近年來國內(nèi)外均已開始用。適用于母嬰同室母乳喂養(yǎng)的早期新生兒或家庭治療。光墊直接貼于嬰兒的胸部或背部，其外包裹衣被，不妨礙喂奶、輸液和護(hù)理。雖然光墊直接與皮膚接觸，但幾乎不產(chǎn)生熱，也不直接照射臉部。
設(shè)備：治療儀包括一個(gè)主機(jī)(體積24cm×10cm×21cm，移動(dòng)方便，可置于嬰兒床外)和一個(gè)光墊(由一條1.2米長的纖維光纜連接)組成。
優(yōu)點(diǎn)：，副作用很小。
缺點(diǎn)：是照射面積較小。
B.雙光治療：適用于膽紅素已達(dá)高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)治療用。
設(shè)備：藍(lán)光箱治療，箱內(nèi)上下均有6只熒光管，排列同上。
操作：上方距患兒35cm，便于對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理和操作，下方距患兒25cm，患兒睡在箱中央有機(jī)玻璃板上。因上下方均可受到光照射，而且下方距離縮短。
優(yōu)點(diǎn)：照射到皮膚的強(qiáng)度明顯增加，療效優(yōu)于單光治療。
C.單面光療法(簡稱單光)：適用于預(yù)防性治療。
設(shè)備：用20W或40W藍(lán)色或綠色熒光燈6～8只，呈弧形排列于上方。
操作：燈管間距約2.5cm，燈管距患兒正面皮膚35cm左右，患兒裸體睡于中央，每隔2～4h翻身1次，周圍環(huán)境維持在30℃左右。
②光療照射時(shí)間：分連續(xù)照射和間歇照射兩種。歇照射方法各異，有的照6～12h停2～4h，有的照8h停16h，有的照射12h停12h。療程一般2～3天，發(fā)病早，程度重，病因未消除者需適當(dāng)延長。膽紅素降至220.5μmol/L以下可以停止光療。
近年來有的資料報(bào)道間歇照射效果與連續(xù)照射效果并無差別，認(rèn)為也可用于治療，并可減少副作用，尚未取得一致看法。
③光療注意事項(xiàng)：
A.光療時(shí)不顯性失水增加，所以要及時(shí)補(bǔ)水分，每天液體入量應(yīng)增加15%～20%，并應(yīng)監(jiān)測尿量。
B.應(yīng)詳密切觀察全身情況、嘔吐、發(fā)紺、皮疹及大便性狀。細(xì)記錄箱溫、體溫、呼吸、脈搏、進(jìn)食量、大小便次數(shù)。做好數(shù)據(jù)整理。
C.因光療時(shí)通過體表接受光的照射而使體表組織間隙中的膽紅素得到光分解，從而降低膽紅素，所以必須充分暴露小兒皮膚，使之有較大接觸面積。
應(yīng)付對(duì)策：用黑布遮住雙眼，防止損傷視網(wǎng)膜;用尿布遮蓋生殖器，防止損傷生殖器功能;
遮蓋面積勿過大，否則影響療效。
D.因患兒需裸體，夏季防止過熱，冬季注意保暖。光療箱的溫度要求30℃左右，濕度50%;箱內(nèi)應(yīng)有降溫及保暖設(shè)備，每2～4小時(shí)測體溫及箱溫1次，以便隨時(shí)調(diào)整。
E.藍(lán)色熒光管照射強(qiáng)度比白色熒光管衰減快，20W比40W衰減更快，使用2000h減弱45%，因此每次照射后應(yīng)做記錄，超過2000h應(yīng)更換新管，以免影響療效。也可用藍(lán)光輻照計(jì)測功率<200μW/cm2 時(shí)必須換管。
F.光療的作用部位在皮膚的淺層組織，光療可降低皮膚黃疸的可見度，不代表血膽紅素相應(yīng)下降程度，需每12～24小時(shí)監(jiān)測血膽紅素1次。
④光療副作用：目前認(rèn)為光療相當(dāng)安全，雖有副作用，但一般并無危險(xiǎn)。
A.核黃素缺乏與溶血：光療超過24h，可以造成機(jī)體內(nèi)核黃素缺乏。核黃素吸收高峰在450nm，這正是藍(lán)光對(duì)膽紅素起作用的最大光譜。因此膽紅素與核黃素同時(shí)分解，造成核黃素缺乏。由于核黃素水平降低，影響了黃素腺嘌呤二核苷酸(FAD)的合成，導(dǎo)致紅細(xì)胞谷胱甘肽還原酶(GR)活性降低(GR是以FAD為輔酶的黃素蛋白酶)，可使溶血加重。已有報(bào)道證實(shí)，光療使紅細(xì)胞GR活性下降，溶血加劇。
應(yīng)付對(duì)策：光療同時(shí)和光療后短期補(bǔ)充維生素B2(核黃素)可防止繼發(fā)于紅細(xì)胞GR活性降低所致的溶血。劑量為光療時(shí)維生素B2(核黃素)5mg，3次/d，口服，直到光療結(jié)束，改為1次/d，連服3天。
B.青銅癥：當(dāng)血清結(jié)合膽紅素高于68.4μmol/L(4mg/dl)且血清ALT、堿性磷酸酶升高時(shí)，光療后可使皮膚呈青銅色，應(yīng)停止光療。當(dāng)光療停止后，青銅癥可以逐漸消退，但時(shí)間較長。
青銅癥原因：可能是由于膽汁淤積，照光后阻止了膽管對(duì)膽紅素光氧化產(chǎn)物的排泄。光療并不損害肝功能，青銅癥在光療前就有肝功能障礙。
C.貧血：母嬰血型不合溶血癥照光后可能繼續(xù)有貧血現(xiàn)象，是因抗體的繼續(xù)存在。亦有報(bào)道，光療可使G-6-PD缺陷患兒貧血加重，這可能是光療時(shí)核黃素被氧化，使紅細(xì)胞內(nèi)核黃素水平降低，從而使輔酶Ⅱ的產(chǎn)生受抑制，導(dǎo)致G-6-PD及谷胱甘肽還原酶活性減低加重溶血。
D.腹瀉：亦為常見，大便稀薄呈綠色，每天4～5次，稀便可使體液減少，應(yīng)注意適量補(bǔ)充水分。最早于光療3～4h即可出現(xiàn);但光療結(jié)束后不久即停止，其主要原因是光療分解產(chǎn)物經(jīng)腸道排出時(shí)刺激腸壁引起。
E.皮疹：有時(shí)會(huì)出現(xiàn)斑點(diǎn)皮疹，有時(shí)為瘀點(diǎn)，綠光光療時(shí)皮膚瘀點(diǎn)較藍(lán)光少見。可持續(xù)到光療結(jié)束，這在血清膽紅素高的情況下經(jīng)常見到，常分布于面部、軀干和下肢，消退后不留痕跡，原因不明。
F.發(fā)熱或者低溫：為最常見現(xiàn)象之一，這是由于熒光燈的熱能所致。體溫常達(dá)38～39℃，亦有在39℃以上者。天熱更易產(chǎn)生此種現(xiàn)象，解決方法是：在設(shè)計(jì)光療裝置時(shí)應(yīng)考慮到光療裝置的通風(fēng)問題。
相反在冬季或有些低出生體重兒，光療時(shí)由于保暖不夠，可引起體溫偏低。
G.低血鈣：光療中可引起低血鈣的發(fā)生，但一般并無臨床癥狀;值得注意的是低鈣嚴(yán)重者可以引起呼吸暫停、抽搐、青紫甚至危及生命。發(fā)生機(jī)制尚未明確。
應(yīng)付對(duì)策：只要使用鈣劑或者停止光療，低鈣一般可以得到恢復(fù)。
H.其他：有人證明光療可使紅細(xì)胞膜引起光敏感氧化性損傷，從而使溶血加重。有人研究認(rèn)為，光療后部分患兒外周血淋巴細(xì)胞姐妹染色單體交換(SCE)率增高，說明已有DNA損傷。其意義尚待進(jìn)一步探討。Rh溶血病時(shí)，因光療不能阻止溶血，一旦膽紅素達(dá)換血指征時(shí)，必須立即換血。
(二)藥物療法：藥物療法起效慢，效果差，只能作為輔助治療。
①高結(jié)合膽紅素血癥：新生兒溶血病光療后有血清結(jié)合膽紅素增高可用?；悄懰徕c，50mg/次，1～3次/d，口服。
②酶誘導(dǎo)劑：尼可剎米100mg/(kg.d)，分3次口服;苯巴比妥5mg/(kg.d)，分～3次口服。
③膽紅素吸附劑：光療時(shí)應(yīng)用，療效佳。10%藥用炭(活性炭)，每次喂奶前服5ml;瓊脂每次～250mg，每4小時(shí)1次口服。
④減少游離未結(jié)合膽紅素：人血白蛋白1.0g/kg加入血漿每次ml或10%葡萄糖滴注，1次/d。
⑤腎上腺皮質(zhì)激素：能阻止抗原抗體反應(yīng)，減少溶血，感染者慎用;用潑尼松(強(qiáng)的松)1～2mg/(kg.d)口服或地塞米松0.5～1.0mg/(kg.d)靜注。
⑥減少膽紅素產(chǎn)生：錫-原卟啉尚在試驗(yàn)階段。
(2)換血療法：新生兒Rh血型不合溶血病的癥狀較ABO溶血病嚴(yán)重許多，一旦溶血必須治療，新生兒換血是非常重要的一種治療手段。換血可移去致敏紅細(xì)胞，糾正貧血，移去體內(nèi)過高的間接膽紅素，使降至安全水平，避免核黃疸發(fā)生。換血效果比光療、藥物好，但花費(fèi)人力物力大，并有一定危險(xiǎn)性，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。
是否換血要據(jù)患兒病情 盡管換血療法可有效治療新生兒溶血病，但是否換血仍要根據(jù)患兒實(shí)際情況，因?yàn)镽h新生兒溶血病臨床癥狀輕重差異很大，與母親產(chǎn)生抗-D的數(shù)量、亞類、胎兒紅細(xì)胞被致敏數(shù)量、巨細(xì)胞吞噬能力、新生兒代償能力等多種因素相關(guān)。
患兒病情重時(shí)需盡快換血 新生兒Rh溶血病是一種新生兒期間特有的疾病，及時(shí)確診并得到妥善處理很重要。
在孕婦懷孕期間需要連續(xù)監(jiān)測，包括抗體濃度、胎兒情況，有時(shí)需要特殊手段，如血漿置換術(shù)和胎兒宮內(nèi)輸血術(shù)，有的甚至需要提前終止妊娠。治療此病醫(yī)院的輸血科不僅要能準(zhǔn)確進(jìn)行溶血3項(xiàng)檢查，還要有能提供安全稀有血型的獻(xiàn)血員。如果患兒病情較重，則需要盡快換血治療。其目的是預(yù)防核黃疸后遺癥的發(fā)生，降低血清膽紅素濃度，去除已經(jīng)被抗體致敏的紅細(xì)胞，減少嬰兒體內(nèi)的不相容的抗體。一般認(rèn)為，嬰兒出生后的最初幾小時(shí)，臍血的血紅蛋白<120g/L、膽紅素>30μmol/L時(shí)應(yīng)該換血。
溶血診斷明確要立即治療 溶血診斷明確，要立即進(jìn)入實(shí)質(zhì)性治療。只要不發(fā)生核黃疸，患兒預(yù)后一般良好。治療包括4個(gè)面：
1.換血療法目的是換出抗體和結(jié)合了抗體的紅細(xì)胞，減輕溶血，降低膽紅素濃度，糾正貧血。
2.阻斷療法Rh溶血病患者靜脈滴注丙種球蛋白，可以抑制溶血過程，減少膽紅素生成，減少交換輸血。
3.光照療法采用藍(lán)光照射，將導(dǎo)致黃疸的物質(zhì)膽紅素變成一種可溶于水的異構(gòu)體，然后通過糞便和尿內(nèi)排出，從而減輕黃疸的程度。
4.糾正貧血患兒早期的重度貧血，通過換血可以得到部分糾正;晚期的貧血可以用促紅細(xì)胞生成素治療，可減少輸血。
(3)大劑量人血丙種球蛋白(IVIG)療法：近年來國內(nèi)外學(xué)者提出在光療、人血白蛋白輸注基礎(chǔ)上給予IVIG治療;其機(jī)制是：大劑量IVIG可以封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的FC受體，抑制溶血，減少紅細(xì)胞破壞，從而達(dá)到降低膽紅素作用。
用藥：首次1g/kg，以后每次mg/kg，1次/d，共2～4次，可替代換血療法。
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