急診醫(yī)學(xué)/血清病
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血清病的經(jīng)典定義為：注射異種血清（馬血清）治療疾病1～2周后出現(xiàn)以發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹或血管性水腫為表現(xiàn)的一種綜合性反應(yīng)?，F(xiàn)除偶用馬血清抗毒素治療破傷風(fēng)、狂犬病、肉毒桿菌感染外，該病已甚罕見。大多數(shù)此種反應(yīng)是應(yīng)用藥物而引起，稱為血清病樣反應(yīng)。主要由青毒素、痢特靈、磺胺、硫氧嘧啶、保太松、對氨基水楊酸鈉、鏈霉素、ACTH、胰島素、各種酶制劑、抗淋巴細胞血清等引起。
一、發(fā)病機理
為典型的由血循環(huán)中免疫復(fù)合物（circulating immune compound,CIC）引起的第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)機制所引起。抗原為異性血清蛋白或藥物的結(jié)合性抗原。抗體主要為IgG、IgM。當免疫原初次進入機的體后，要經(jīng)1～3周的致敏潛伏期，包括后期已有小量抗體形成的時期。此期由于抗原的量大，抗原抗體的比例處在抗原顯著高于抗體的情況下，所形成的CIC甚小，能溶于血，但無結(jié)合補體的能力，因此不引起臨床癥狀。此后，抗體產(chǎn)生的量逐漸增多，當達到比例為抗原中等度過量時，CIC即可達到中等度大小。此期的CIC既能溶于血中又具有結(jié)合補體的能力，同時又不能被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)很快地清除。因此，可較長時期地存在于血液循環(huán)內(nèi)到達機體各處而具有廣泛性、強致病性的潛在能力。由于血液動力學(xué)及局部血管解剖學(xué)等因素的影響，CIC最易于沉積在血流湍急而具有分叉處的血管壁上，如皮膚毛細血管及靜脈、關(guān)節(jié)滑膜、葡萄膜、腎小球等處的血管壁。在一些介質(zhì)的影響下，如組胺等，使內(nèi)皮組織出現(xiàn)收縮，CIC隨之可沉積在內(nèi)皮細胞下方與基底膜之間，并在該處結(jié)合并激活補體系統(tǒng)，引起具有活性的補體碎片的產(chǎn)生。C3b可將CIC粘在中性多核粒細胞及大吞噬細胞膜的特異性受體上，引起免疫性吞噬CIC的作用；C5a為中性粒細胞的強趨化性因子，可將炎性細胞匯集到有C5a的沉積之處；C3a、C5a為過敏性毒素，有使肥大細胞脫粒的作用，使之釋出多種介質(zhì)，包括平滑肌痙攣及血管活性物質(zhì)，如組胺、緩激肽、SRS-A（主要為白三烯）、血小板激活因子等。后者又再激活血小板釋放5-HT等。這些介質(zhì)都有使血管擴張及內(nèi)皮細胞收縮能力，導(dǎo)致血管通透性增強，血漿自內(nèi)皮細胞間隙溢出。臨床上即可出現(xiàn)大片風(fēng)團或水腫損害。中性粒細胞在進行免疫性吞噬的過程中可釋放出大量溶酶體酶，包括膠原蛋白酶、彈力蛋白酶、凝血激酶激活因子、陽離子蛋白、激肽激活因子等，導(dǎo)致局部血管組織的損傷，引起血管的出身及栓塞。臨床上即可出現(xiàn)血管炎的不同癥狀。這些介質(zhì)中，特別是三烯，為體內(nèi)產(chǎn)生的熱原，可引起發(fā)燒。此后，若無抗原的繼續(xù)進入，則大部抗原已與抗體形成CIC而沉積在血管外，血流中抗原量已甚少。當繼續(xù)形成的抗體量達到與抗原量相等或顯著高于抗原量時，CIC的體積變得很大而自血中沉淀下來，很快可被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除。該時疾病的癥狀與體征即可逐步好轉(zhuǎn)而緩解。若再次應(yīng)用致敏原時，則在12～35h之內(nèi)可出現(xiàn)同樣的臨床表現(xiàn)。
二、臨床表現(xiàn)
（一）潛伏期 首次接觸異種血清7～12天，接觸致敏藥物1～3周后發(fā)病；再次接觸者，可在12～36h內(nèi)發(fā)生反應(yīng)。
（二）皮膚表現(xiàn) 主要為泛發(fā)全身性大片風(fēng)團及（或）血管性損害，伴瘙癢。另外尚可有麻疹樣紅斑、丘疹及紫癜性損害。
（三）全身癥狀 在發(fā)疹的同時或1～2天前可出現(xiàn)輕、中或重度發(fā)熱，四肢多發(fā)性關(guān)節(jié)痛或紅腫，全身淺表淋巴結(jié)腫大。有時可出現(xiàn)支氣管哮喘、腹痛、末梢神經(jīng)炎，偶有腎小球腎炎出現(xiàn)。病程1～3周。
三、實驗室檢查
早期可有白細胞總數(shù)增高，嗜酸粒細胞比例增高；晚期可減少?？捎幸贿^性蛋白尿及管型尿。
四、診斷
根據(jù)血清病有用藥或注射異種血清抗毒素史，初次接觸有一定潛伏期，全身性風(fēng)團性損害并伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎及全身淺表淋巴結(jié)腫大等特點，即可予以診斷。
五、治療
（一）對輕型患者 如只有低熱、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹者，可給予H1受體抗組胺藥，如賽庚啶每次mg，每日3次；或安他樂每次mg，每日2次，50mg睡前服。阿司匹林有緩解關(guān)節(jié)疼痛的作用。
（二）中度以上全身反應(yīng)者 對中度以上發(fā)熱，全身癥狀較著或較嚴重的蕁麻疹時，應(yīng)首選糖皮質(zhì)激素治療。以強的松為例，1mg/kg?d，總量不超過60mg，或靜脈點滴氫化可的松，100～200mg于5%葡萄糖500～1000mg內(nèi)，6～8h滴完。
（三）嚴重反應(yīng)者 當出現(xiàn)喉頭水腫或過敏性休克等嚴重反應(yīng)時，要立即皮下或肌內(nèi)注射1:1000腎上腺素水劑0.3～0.5ml，進行搶救（詳見蕁麻疹治療）。
（王洪?。?/p>
參考文獻
［1］Yancy KB:Circulating immune complexes;their immunochemistry bilogy anddetection in sele-cted dermatologic and systemic disease.J Am Acad Dermatol1984.10:711
［2］Yancy KB & Lawley J:Circulating immue complexes and dermatologic disease.AmJ Dermato-Pathol 1983;5:401
［3］Fitzpatrick,TB. et al: Dermatology in general medicine,3rd ed.1987 p 1296.Mcgraw-Hill Book Company
參看
 藥疹 | 多形性紅斑  |
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