小兒腎結核
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腎結核(tuberculosis of kidney)是指結核桿菌自肺部或其他器官結核灶，經血行播散到腎臟，引起的繼發(fā)性感染。本病發(fā)病緩慢，早期無明顯癥狀，嚴重者以頑固性尿路刺激癥為主要臨床表現，多見于20～40歲的中青年，男性發(fā)病多于女性。腎結核是泌尿系統(tǒng)及男性生殖系統(tǒng)結核病的初發(fā)病灶，結核病從腎臟開始可以逐漸蔓延到輸尿管、膀胱和尿道，含有結核菌的尿液,經尿道、射精管和前列腺管蔓延到生殖系。
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小兒腎結核的病因
(一)發(fā)病原因腎結核的主要原發(fā)病灶為肺結核,少數來自于骨、關節(jié)、腸、淋巴結的結核病灶。偶有從生殖道蔓延到腎臟。
2.少見的病原體 其他少見病原體包括牛型結核桿菌及未定型分枝桿菌等。
(二)發(fā)病機制腎結核的主要原發(fā)病灶為肺結核，少數來自于骨、關節(jié)、腸、淋巴結的結核病灶。偶有從生殖道蔓延到腎臟。腎臟結核的基本病理改變?yōu)?a href="/w/%E7%BB%93%E6%A0%B8%E7%BB%93%E8%8A%82" title="結核結節(jié)">結核結節(jié)或結核性肉芽腫形成。結核結節(jié)的中心為干酪樣壞死組織，周圍為類上皮細胞及l(fā)augharis巨細胞，外圍為淋巴細胞及纖維組織。結核桿菌經血路侵入雙腎，先在雙側腎臟的腎小球毛細血管叢中形成微結核病灶(病理性腎結核)，在機體抵抗力正常的情況下，微結核病灶可痊愈或長期處于靜止狀態(tài)，不出現臨床癥狀，但未痊愈的微結核病灶可引起結核菌尿。初起病變是一個腎小球結核結節(jié)，以后可發(fā)生壞死性損害，并且蔓延到小管。大多數病例從隱匿到再活動10～40年，一旦形成干酪樣壞死損害，極少能自愈。發(fā)生壞死性乳頭炎到腎實質空洞形成、鈣沉積;感染繼續(xù)播散，腎盂炎癥到纖維化，影響集合系統(tǒng)，形成狹窄和腎盂積水。如果實質纖維化進展，腎內血管狹窄，致纖維化，最終腎結構破壞。若“種植”到尿，可發(fā)生尿道炎、膀胱炎(伴有潰瘍形成、纖維化及壁增厚)。
小兒腎結核的癥狀
未進入臨床腎結核階段的患者，臨床上無顯著癥狀，但尿液結核菌可陽性。輕度臨床腎結核患者，也可只有尿沉渣的異常，在結核菌尿的基礎上，伴膿尿、血尿及輕度蛋白尿。
1.尿路刺激癥狀 尿頻、尿急、尿痛是腎結核的典型而突出的臨床癥狀，尿頻常最早出現，初發(fā)病時尿頻可不伴尿痛，應用一般抗生素治療無效，嚴重的患者可發(fā)生尿失禁，排尿困難和夜尿，這與膀胱受累有關。
2.血尿 腎、輸尿管或膀胱結核病變都可導致血尿。由膀胱三角區(qū)結核性潰瘍所致者，多為終末血尿。全程血尿多數由于膀胱以上尿路血管損傷所致。
3.膿尿 鏡下有大量膿細胞，有時可發(fā)現壞死組織。嚴重的患者尿液可呈“米湯樣”
4.腎區(qū)疼痛及腫物 腎結核局部癥狀不明顯，壓痛及腎腫塊(積水)較少見。結核性膿腎繼發(fā)感染(多數為大腸埃希桿菌)時，或腎周圍寒性膿腫時可有局部叩壓痛，甚至出現腰部竇道。因結石、凝塊、碎屑可引起尿路絞痛。
5.全身癥狀 嚴重患者或有其他器官結核時，可出現消瘦、乏力、潮熱、盜汗、食欲減退也是常見的。雙腎功能嚴重障礙者可出現尿毒癥。 如有肺結核史或有密切結核接觸史，未接種過卡介苗者，有助于本病診斷，結合上述臨床表現分析確診。
小兒腎結核的診斷
小兒腎結核的鑒別診斷
腎結核常需與非特異性尿路感染、腎腫瘤、腎結石等相鑒別。 1.慢性腎盂腎炎(表1)。
2.腎結石 腎結石靜止時僅有腎區(qū)鈍痛或無癥狀，結石活動期間可引起腎絞痛與血尿，但無腎結核頑固性尿路刺激癥狀，X線陽性結石影位于腎盂腎盞。
小兒腎結核的并發(fā)癥
可并發(fā)尿失禁，可繼發(fā)細菌感染，可發(fā)生寒性膿腫，可發(fā)生尿毒癥等。此外，5%～10%發(fā)生高血壓，可有精囊炎、附睪炎。10%～25%病人腎功能減退。
小兒腎結核的預防和治療方法
1.接種卡介苗 對未感染結核者接種卡介苗，是預防結核病的根本措施。
2.積極治療，防止擴散 如發(fā)生了結核感染，應積極治療，防止擴散病情。
3.加強營養(yǎng)，避免過勞。
4.腎結核的預防 腎結核多來自肺結核,如果肺結核已經治愈，雖說結核菌不從呼吸道傳播，但是仍然可從尿液傳染。為了防止腎結核傳染，應當注意以下幾點：
(1)便具專用：病人的便具要單獨使用病人的小便要加入等量生石灰或適量的漂白粉，放置1h后倒去，以便殺滅尿液中的結核桿菌。
(2)洗刷用具專用：病人要有專用的洗刷用具，不要與別人共享。
(3)單獨的房間：病人最好有一個單獨的房間，起碼應單獨一床。被褥要經常曝曬，衣物不要與家人互相穿用。
小兒腎結核的西醫(yī)治療
(一)治療 1.治療原則 腎結核是全身性疾病，治療方面必須重視以下4條原則：
(1)全身治療與局部治療相結合：即在治療腎結核的同時，還要注意引起腎結核原發(fā)病灶的情況。
(2)抗結核治療與支持療法相結合：注意加強營養(yǎng)，提高患者免疫力與組織修復能力。
(3)內科治療與外科治療相結合：對于嚴重復雜的腎結核患者，尤其是發(fā)生閉合性腎膿腫、內科治療不能解除的尿路梗阻、或發(fā)生嚴重膀胱攣縮者，要內科治療與外科治療相結合。
(4)男性患者治療療程要適當延長：因為男性患者易并發(fā)生殖系統(tǒng)結核，所以男性患者藥物治療的療程要比女性適當延長。
2.一般治療 要加強營養(yǎng)、改善生活環(huán)境、適當休息、合理的運動、保持良好的心態(tài)。
3.藥物治療 不論是否需要手術治療，所有患者都要先使用抗結核藥物以控制結核的播散。根據精確的細菌學診斷指導用藥，不主張單一化療。典型的三聯(lián)方案是異煙肼(300mg/d)、乙胺丁醇(每天15～20mg/kg)、環(huán)絲氨酸(250mg，2次/d,成人劑量)，療程2年。近年用利福平、異煙肼、乙胺丁醇或吡嗪酰胺聯(lián)合應用，療程6個月，無一例復發(fā)。短程療法可減少治療反應(如黃疸、食欲減退、惡心、嘔吐、轉氨酶升高等)。
(1)常用的抗結核藥：抗結核藥物分殺菌劑與抑菌劑兩大類。殺菌劑可在短期內殺滅大量繁殖或半休止的結核菌。常用的殺菌劑有： ①異煙肼：是目前最有效的結核殺菌劑，它可以殺滅細胞內外結核桿菌，還能滲透到干酪樣病灶中，是目前各種化療方案的基礎用藥。70%從腎臟排泄，其中部分為原形，在腎小管內因為尿液濃縮的原因，實際有效成分可高于血漿濃度的若干倍。一般用法是成人每天0.3g，一次口服，重度結核可用0.1～0.6g加于5%葡萄糖或等滲鹽水20～40ml內緩慢靜脈推注;或加入5%葡萄糖或等滲鹽水250～500ml內靜脈滴注。主要副作用有：精神興奮、感覺異常、周圍神經炎等。老年患者宜同時給予小劑量維生素B6，以防止視神經炎導致失明。長期服用可導致血清轉氨酶升高，一般程度較輕，停藥可恢復。 ②利福平：對細胞內外繁殖期及靜止期的結核菌都有殺滅作用，與異煙肼有協(xié)同抗結核作用。對氨水楊酸及胃腸道內容物可影響其吸收，所以一般在早晨空腹時服用，盡量避免與對氨水楊酸聯(lián)合應用。30%經腎臟排泄，所以尿中可達到有效治療濃度。腎功能不全時，利福平在體內無蓄積作用。偶可引起皮疹、藥物熱及肝損害。肝病患者、老年人、同時使用異煙肼或對氨水楊酸的患者，肝毒性作用增強。成人每天0.45～0.6g，一次口服。 ③吡嗪酰胺：吡嗪酰胺對細胞內的結核菌有效，結核菌對它易產生耐藥性，必須與其他抗結核藥聯(lián)合應用。有肝臟毒性作用，偶可引起急性痛風發(fā)作。一般給予35mg/(kg.d)，每天總劑量≤2.0g，分～4次口服，孕婦禁用。 ④鏈霉素：能殺滅空洞內或細胞外結核桿菌，抗結核作用的強度與異煙肼相似，在堿性環(huán)境內作用較好，當pH低于6.0時療效顯著下降。正常人尿pH為6.0左右，所以使用鏈霉素治療腎結核，最好加用碳酸氫鈉，以堿化尿液。最重要的不良反應是對第8對腦神經的毒性作用，長期應用可出現前庭功能失調及永久性耳聾。成人第1個月～1.00g/d，1次/d,肌注，以后每周3次肌注。
(2)常用的抑菌藥： ①乙胺丁醇：結核桿菌對乙胺丁醇及其他抗結核藥物之間無交叉耐藥性，同時結核菌對乙胺丁醇產生耐藥性緩慢。故常作為聯(lián)合抗結核治療的輔助用藥。主要由尿排泄，腎功能減退時有蓄積中毒的危險。用藥期間應定期檢查視野及辨色力，出現視覺異常時立即停藥。開始2個月的使用劑量為25mg/(kg.d)，以后改為15mg/(kg.d)，頓服。 ②對氨基水楊酸鈉：對結核桿菌只有弱的抑制作用，但產生耐藥性的速度比鏈霉素慢得多，主要與鏈霉素或異煙肼聯(lián)合應用。有時有胃腸道反應，5%～10%的患者可發(fā)生過敏反應，也可引起白細胞及血小板減少?？诜看巍?g，每天8～12g，飯后服。也可靜滴，成人每天4～12g(從小劑量開始)，以等滲鹽水或5%葡萄糖液體配成3%～4%濃度滴注。靜滴一般用于嚴重患者，應注意避光，并在5h內用完。如必須與利福平聯(lián)合應用，則兩者的給藥時間最好間隔6～8h。
(3)治療方案：腎結核常用3種藥物(如異煙肼、利福平、對氨水楊酸或吡嗪酰胺)聯(lián)合治療6個月，再聯(lián)合2種藥物(如異煙肼、利福平)治療1～1.5年。也有人主張使用2～3種殺菌劑聯(lián)合治療9個月。如結核累及一個以上器官系統(tǒng)，則需治療2年以上。如為耐藥菌所致，則至少應聯(lián)合應用3種殺菌劑。
(4)動態(tài)觀察：藥物治療期間，每月復查尿結核桿菌培養(yǎng)，3～6個月做靜脈腎盂造影1次。療程結束后至少隨訪1年，定期查尿常規(guī)、尿結核菌培養(yǎng)(共3次)及靜脈腎盂造影。如有復發(fā)，再按藥敏結果聯(lián)合化療。
(5)療效評價：臨床實踐表明泌尿生殖系統(tǒng)抗結核療法的效果比肺結核要好，這是因為： ①腎結核的結核桿菌含量無肺結核多。 ②尿內抗結核藥濃度比血液高。 ③腎血供豐富，異煙肼、利福平和鏈霉素等藥物滲入空洞后都能達到殺菌的有效濃度。 4.手術治療 外科手術、腎切除僅用在有并發(fā)癥和手術指征的患者。
(1)手術方法與指征： ①腎臟病變切除術：全腎切除術適用于一側腎病變嚴重，而對側腎功能無明顯損害者。一側腎臟病變嚴重，同時有膀胱攣縮及對側腎盂積水，腎功能正常者，仍可先行腎切除，若有腎功能不全，可先做簡單的尿引流手術，使腎功能恢復正常，然后再做腎切除術。對局限于腎臟一部分的病變，且與腎盂相溝通者，藥物治療大多能治愈，極少或只需要做部分腎切除。 ②腎病灶清除術：適用于腎結核的閉合性膿腔，由導管注入異煙肼(5%)、利福平(1%)或鏈霉素(1g)，1次/d，共2周。最大限度地保留功能性腎組織。 ③糾正上尿路梗阻：經化療梗阻仍持續(xù)存在，可行腎盂成形術或輸尿管再植術等。 ④膀胱攣縮的手術處理：嚴重膀胱攣縮可行腸、盲腸或結腸膀胱成形術。 ⑤雙腎結核引起終末期腎衰竭：血液凈化或腎移植。
(2)手術禁忌證： ①雙腎嚴重病變。 ②全身情況不良，或有腎外結核仍處于進展期。 ③單側腎結核可由化療治愈者。
(二)預后決定于下列幾個因素：
1.全身情況和泌尿系以外的結核病狀況(因為男性患者常并發(fā)生殖系統(tǒng)結核，所以女性患者一般較男性預后好)。
2.膀胱結核病變的輕重。
3.對側腎臟病變與功能狀況。
4.治療時機和治療的正確性。抗結核藥物問世之前，腎結核的治療主要是切除感染的腎臟;抗結核藥物廣泛應用于腎結核之后，不僅可以治愈早中期患者，而且也顯著改善了嚴重及晚期腎結核患者(如雙腎結核、孤立腎腎結核、腎結核對側腎積水、膀胱攣縮、結核性膀胱陰道瘺、結核性膀胱直腸瘺、結核性尿道瘺等)的預后，使需要外科手術治療的患者大大減少，極大地保護了腎功能。近年的報道總病死率為2%～50%。早期治療效果明顯，晚期治療預后不良。
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